Estratégias de implementação do processo de enfermagem para uma pessoa infectada pelo HIV

Estrategias de implementación del proceso de enfermería para una persona infectada por el HIV

Implementations strategies of nursing processes for an HIV-positive client

Artigo Original

ESTRATÉGIAS DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM PARA UMA PESSOA INFECTADA PELO HIV

Cristina Arreguy Sena¹

Emilia Campos de Carvalho²

Lídia Aparecida Rossi²

Márcia Caron Ruffino²

Buscando valorizar a utilização de estratégias como os métodos de ensino e de aprendizagem, a técnica de relaxamento e o "coping é relatado um estudo de caso de uma pessoa infectada pelo HIV e portadora da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) que se encontra hospitalizada. Adotou-se, como referencial teórico, o modelo conceptual de Dorothéia Orem (OREM, 1985), a proposta de Risner para a condução do raciocínio diagnóstico e a Uniformização do Diagnóstico de Enfermagem proposta pela NANDA (NANDA, 1996). Dos diagnósticos identificados foram selecionados três para exemplificar as fases de planejamento, implementação e avaliação do processo.

UNITERMOS: enfermagem, soropositividade para HIV, diagnóstico de enfermagem e estratégias

IMPLEMENTATION STRATEGIES OF NURSING PROCESSES FOR AN HIV-POSITIVE CLIENT

Aiming at valuing the use of strategies such as teaching and learning methods, the relaxation technique and coping are described in a case study concerning a hospitalized HIV-positive person presenting the Acquired Immuno-Defficiency Syndrome (AIDS). The Conceptual Model proposed by Dorothéia Orem (OREM, 1985), Risner's proposal for the conduction of diagnostic thinking and the Nursing Diagnostic Unifying System proposed by NANDA (NANDA, 1996) were use as theoretical framework. Among the identified diagnoses, three were selected in order to exemplify the planning, implementation and process evaluation phases.

KEY WORDS: nursing, HIV-positive, nursing diagnosis and strategies

ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA PARA UNA PERSONA INFECTADA POR EL HIV

Buscando valorizar la utilización de estrategias como los métodos de enseñanza y aprendizaje, la técnica de relajación y el "coping", es relatado un estudio de caso de una persona infectada por el HIV y portadora del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) que se encuentra hospitalizada. Se adoptó como referencial teórico el Modelo Conceptual de Dorothea Orem (OREM, 1985), la propuesta de Risner para la conducción del raciocinio diagnostico y la uniformidad en el Diagnostico de Enfermería propuesta por la NANDA (NANDA, 1996). De los diagnósticos identificados fueron seleccionados tres para ejemplificar las fases de planeación, implementación y evaluación del proceso.

TÉRMINOS CLAVES: enfermería, suero-positividad para HIV, diagnóstico de enfermería, estrategias

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento da prática assistencial de enfermagem com a utilização de um suporte teórico metodológico a lhe dar sustentação faz com que a atuação de tais profissionais tenha um caráter previsível e coerente quanto ao alcance de metas e padrões assistenciais mínimos para o desempenho profissional.

O processo de enfermagem norteia o raciocínio profissional, permitindo o resgate da cientificidade do cuidado e direcionando ações de enfermagem a serem executadas. A valorização e a aplicação dessa metodologia de assistência têm sido foco de estudiosos nacionais e internacionais (YURA & WALSH, 1978; HORTA,1979; GRIFFITH-KENNEY.& CHRISTESEN, 1986; FERNANDES, 1988; CAMPEDELLI et al., 1989; FERNANDES, 1989; CHRISTESEN & KENNEY,1990; CRUZ, 1990; MARIA, 1990; JESUS, 1992; ROSSI, 1992; DIAS, 1994; RODRIGUES & CARVALHO 1996, dentre outros).

As etapas do processo de enfermagem incluem: a coleta de dados, a elaboração de um julgamento a respeito do cliente a partir destes dados, a escolha, definição e implementação de conduta(s) terapêutica(s), a avaliação do impacto de tais decisões sobre a saúde do indivíduo e o estabelecimento de metas. Cada referencial teórico pode adotar uma nomenclatura, embora todos eles explicitem como deverá ser a atuação profissional, por trazer embutido concepções acerca do homem, do processo saúde-doença, da profissão e suas relações internas, das relações instituicionais e da interação desses elementos num contexto histórico, econômico, político e social no qual estão inseridos (CARPENITO, 1993; STREUBERT & CARPENTER, 1995).

Decidir pela utilização do processo de enfermagem e escolher um referencial teórico para subsidiá-lo na prática assistencial, no ensino ou na pesquisa implica também em identificar nossos paradigmas, distingüindo-o daqueles adotados por outras pessoas.

As propostas de implementação da sistematização da assistência de enfermagem em saúde precisam ser construídas coletivamente e conter a intencionalidade das metas institucionais pretendidas. Há necessidade que estas propostas contemplem também uma coerência com o perfil da clientela atendida, a disponibilidade e o comprometimento dos envolvidos.

A aproximação da pesquisa com a prática profissional, sua incorporação nas atividades assistenciais e o resgate do compromisso social das atividades acadêmicas junto a pessoas portadoras do HIV são preocupações mencionadas compartilhadas por ARREGUY-SENA (1991) e COLER & PÉREZ. (1994) com as quais concordamos. Atuando na assistência e no ensino, convivendo com pessoas infectados pelo HIV e doentes da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e refletindo sobre a possibilidade de inclusão de outras técnicas na implementação da assistência de enfermagem, inquietou-nos vislumbrar a oportunidade de beneficiar essa clientela com a aproximação de referenciais teóricos pertinentes às necessidades dos grupos vulneráveis. Assim sendo, pretendemos descrever a utilização da técnica do relaxamento, do ensino, da aprendizagem e do "coping" como estratégias que permitam viabilizar a aplicação do processo de enfermagem na perspectiva do referencial teórico do autocuidado em um estudo de caso de um cliente infectado pelo HIV e doente da AIDS em regime de internação convencional.

Tal fato justifica-se na medida em que: permite uma aproximação entre teoria e prática; individualiza a assistência; cria espaço para que o cliente exerça sua cidadania, participando das propostas terapêuticas disponíveis; subsidia a avaliação do impacto da assistência de enfermagem prestada e possibilita a criação de um sistema de registros detalhados no prontuário do cliente a respeito das ações da equipe de enfermagem.

REFERENCIAL TEÓRICO

Adotou-se como referencial teórico o modelo conceptual de Dorothea Orem, conforme apresentado por OREM (1985); GEORGE (1993) e MARRINER (1986), que considera graus distintos de dependência de uma pessoa para exercer o autocuidado, bem como as condições e os requisitos para que os mesmos sejam atendidos e reassumidos progressivamente. Esse referencial subsidiou a trajetória do processo de enfermagem neste estudo cuja construção do instrumento de coleta de dados contém os principais tópicos do mesmo; tais considerações também foram aplicadas na avaliação da assistência prestada ao cliente.

A construção do raciocínio diagnóstico de enfermagem foi estruturada nos parâmetros propostos de Risner conforme aplicado por CHRISTESEN & KENNEY (1995); CARVALHO (1992) e CARVALHO (1995). Os registros dos problemas de enfermagem foram descritos de acordo com a uniformização do diagnóstico de enfermagem segundo a Taxonomia I revisada da NANDA 1997-1998 (North American Nursing Diagnoses Association) que adota os padrões de resposta humana de competência profissional do enfermeiro (NANDA, 1996).

O termo estratégia é concebido, segundo VALLS (1996), como condutor da execução de uma atividade, objetivando alcançar determinadas metas, as quais se justificam como meios a serem atingidos. Sua característica é a flexibilidade, permitindo sua adaptação ao contexto em que será empregada. Adotamos as seguintes estratégias para facilitar a efetivação do processo de enfermagem e viabilizar um cuidado melhor: 1) o "coping"; 2) as técnicas de relaxamento; 3) o processo de ensino e 4) o processo de aprendizagem.

Embora existam muitas concepções para o "coping", destacam-se aquelas citadas por Lazarus & Folkman apud FERRAZ (1988, p.13) referente "aos esforços comportamentais e cognitivos para dominar, tolerar ou reduzir as demandas internas e externas e conflito entre eles". Ou seja o "coping" pode ser considerado como uma maneira através da qual um indivíduo controla as demandas da relação pessoa-ambiente consideradas estressantes e as emoções daí desencadeadas, enfatizando tarefas adaptativas rotineiras ou automatizadas. Acrescenta MILLER (1992) que o "coping" refere-se ao fato do indivíduo ser capaz de lidar com situações consideradas ameaçadoras para si, removendo sentimentos desconfortáveis como a ansiedade, o medo, o pesar e a culpa, através do enfrentamento de situações ou problemas que os desencadeiem e sendo essa a abordagem adotada neste estudo.

Dentre as técnicas de relaxamento divulgadas na literatura, adotamos o relaxamento guiado por imagem (RGI), proposto por Donovan na década de 80, que recomenda o uso da sugestão de imagens para se obter o relaxamento e o bem estar, conforme descrito por AURIOL (1985).

Já o processo de ensino, segundo DIAZ-BORDENAVE & PEREIRA (1998) é um processo intencional e deliberado, que visa facilitar que uma outra pessoa ou um grupo de pessoas possam crescer e aprender nas mais diversas dimensões de seu ser. A(s) atividade(s) utilizada(s) para esse fim deve(m) ser planejadas, proporcionando experiências relevantes ao aprendiz, a ponto de desencadear modificações desejáveis. Ainda segundo os mesmos autores, a aprendizagem consiste numa atividade que envolve múltiplas dimensões do ser humano através da qual uma pessoa amplia sua capacidade para compreender sua realidade e sente-se melhor preparada.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de intervenção obtido a partir do processo de enfermagem aplicado à prática assistencial de enfermagem tipo estudo de caso, desenvolvido em outubro de 1998, perfazendo uma carga horária de acompanhamento do caso de 96 horas atividades, sendo 44 delas de assistência direta ao cliente. De acordo com LÜDKE & ANDRÉ (1986, p.17), um estudo de caso é apresentado como uma alternativa metodológica qualitativa na qual:

o caso é sempre bem delimitado, devendo ter seus contornos claramente definidos no desenrolar do estudo. O caso pode ser similar a outros, mas é ao mesmo tempo distinto, pois tem um interesse próprio, singular (...) o interesse, portanto, incide, naquilo que ele tem de único, de particular, mesmo que posteriormente venham a ficar evidentes certas semelhanças com outros casos ou situações.

O estudo foi desenvolvido no contexto da prática assistencial de enfermagem com a integração das pesquisadoras à assistência multidisciplinar prestada pela Instituição às pessoas que se encontram no setor de internação. O local escolhido é uma Instituição hospitalar campo de atividades de ensino, assistência e pesquisa no Estado de Minas Gerais.

Para a coleta de dados foi elaborado um instrumento compatível com a teoria de OREM, usando o processo de enfermagem como referencial. Para a aplicação deste instrumento empregou-se a técnica da entrevista semi-estruturada com o cliente e seus familiares associada as técnicas semióticas para a efetivação do exame físico, além de consultas ao prontuário do paciente. O resultado dessa coleta de dados consta do Quadro 1. Como a instituição de ensino escolhida utiliza um modelo próprio para o levantamento de dados em suas atividades acadêmicas/assistenciais, os mesmos foram registrados no prontuário do cliente de acordo com o modelo institucional, visando respeitar o referencial adotado na instituição e, simultaneamente, democratizar as informações obtidas com a equipe multidisciplinar.

Buscou-se um cliente hospitalizado na referida Instituição que fosse portador de doença infecto contagiosa, especificamente AIDS.

ABORDAGEM ÉTICA

O projeto foi submetido ao Comitê de Ética da Instituição em que se pretendia desenvolver o estudo de caso, tendo sido aprovado o parecer consubstanciado em 12 de outubro de 1998.

Os pacientes de uma enfermaria de doenças infecto contagiosas receberam o convite para participar do estudo de caso, tendo sido informados dos objetivos do mesmo e em que consistiria a sua participação, conforme previsto na Resolução 196 (BRASIL, 1997). Após tais esclarecimentos, um deles externou sua aquiescência em participar, sendo o mesmo registrado por escrito conforme modelo de termo de aceite livre e esclarecido. Reconhecendo a importância da família no processo da assistência do paciente a mesma foi consultada, externando sua concordância verbal.

Atendendo ao anonimato previsto na Resolução 196, optou-se por substituir o nome da(s) pessoa(s) envolvidas no estudo (sejam elas o próprio informante ou outras pessoas/instituições que por ventura venham a ser mencionadas) por iniciais ou nomes aleatórios, tendo sido suprimidas outras informações da identificação possíveis de permitir o rompimento do anonimato institucional e pessoal e também por serem desnecessárias para a compreensão do caso em estudo. O projeto não envolveu gastos adicionais para a Instituição, uma vez que ocorreu de forma integrada com as atividades assistenciais do setor.

APRESENTAÇÃO DOS DADOS

Os dados serão apresentados paralelamente com o instrumento de coleta de dados no formato de quadro comparativo, visando facilitar a visualização do referencial teórico no processo de sua operacionalização (Quadro 1). Cabe destacar que, embora não conste do presente trabalho, tivemos a preocupação de, ao elaborarmos o instrumento destinado a nortear a coleta de dados, utilizar todas as etapas propostas pelo referencial teórico de Orem e listar, para cada tópico descrito, as possíveis modalidades semiotécnicas de um profissional enfermeiro obter tais informações.

ANÁLISE DOS DADOS: DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Tendo como referência os dados coletados pudemos chegar a alguns diagnósticos "primários", ou seja àqueles que se forem foco de intervenção das atividades do profissional da equipe de enfermagem poderão desencadear melhoras em outras situações que, a primeira vista, poderiam ser erroneamente priorizados no atendimento. Para efeito de apresentação do presente trabalho, destacamos apenas três diagnósticos para exemplificarmos a aplicação da proposta de Risner apud CHRISTESEN & KENNEY (1995), a descrição do planejando e implementando a assistência de enfermagem, nas quais utilizamos as técnicas de relaxamento, "coping", de ensino e de aprendizagem como estratégias. Esses diagnósticos são: 1) Dor relacionada a agentes de injúria físico caracterizada por comunicação verbal de dor, comportamento defensivo e protetor, focalização limitada (isolamento de contato social) e expressão facial de dor, 2) Déficit do conhecimento relacionado a falta de interesse em aprender caracterizado por comportamento inapropriado ou exagerado, verbalização do problema e desempenho incorreto de teste e 3) Estratégias ineficazes de resolução individual relacionada a cronicidade da condição e/ou a regimes complexos de auto-cuidado caracterizadas por verbalização da incapacidade de enfrentamento, uso inapropriado de mecanismo de defesa, alteração na participação social e doenças freqüentes.

Para se chegar ao diagnóstico "Dor relacionada a agentes de injúria físico caracterizada por comunicação verbal de dor, comportamento defensivo e protetor, focalização limitada (isolamento de contato social) e expressão facial de dor", utilizamos o raciocínio de Risner apud CHRISTESEN & KENNEY (1995), Quadro 2, e a técnica do relaxamento segundo AURIOL (1985) e GIFT (1992) como estratégia de implementação do processo de enfermagem, visando reduzir o impacto negativo das reações psicossomáticas sobre o organismo e favorecer a adoção de respostas mais adequadas às situações de dor vivenciada conforme o Quadro 3.

Para se firmar o diagnóstico "Déficit do conhecimento relacionado a falta de interesse em aprender caracterizado por comportamento inapropriado ou exagerado, verbalização do problema e desempenho incorreto de teste", utilizou-se o raciocínio de Risner apud CHRISTESEN & KENNEY (1995), Quadro 4 e a técnica do ensino e da aprendizagem (Pozo apud COLL et al., 1996) e (DÍAZ- BORDENAVE & PEREIRA, 1998). A aplicação dessas estratégias visa tornar pertinente um determinado conteúdo, pela adequação da forma de abordagem dele às características da população alvo (nível de abstração, de raciocínio e experiências prévias) e facilitar a apropriação dessas informações e conhecimentos (com possível incorporação das mesmas às dimensões do indivíduo com reflexos no comportamento e nas atitudes) desencadeados por um processo de análise crítica reflexiva, que será apresentado no Quadro 5.

 

Para a emissão do diagnóstico "Estratégias ineficazes de resolução individual relacionada a cronicidade da condição e regimes complexos de auto cuidado caracterizada por verbalização da incapacidade de enfrentamento, uso inapropriado de mecanismo de defesa, alteração na participação social e doenças freqüentes", utilizou-se o raciocínio de Risner apud CHRISTESEN & KENNEY (1995), apresentado no Quadro 6 e a técnica do "coping" (GORDON, 1994) como estratégia para implementação do processo de enfermagem. A técnica de "coping" auxilia no processo de enfretamento das situações vivenciadas, objetivando a adoção de comportamento adequado a cada situação, apresentado no Quadro 7.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo de caso focalizou a utilização das estratégias de relaxamento, do "coping" do ensino e da aprendizagem como estratégias viáveis para a aplicação do Processo de Enfermagem com um cliente infectado pelo HIV e doente da AIDS. A utilização do processo de enfermagem, segundo as diretrizes proposta por Risner para a identificação do diagnóstico de enfermagem e a aplicação da técnica do relaxamento, do "coping", do ensino e da aprendizagem exemplificadas em três diagnósticos de enfermagem distintos (apresentadas nos Quadros 2 a 7) possibilitou resgatar abordagens científicas que subsidiaram escolhas terapêuticas mais adequadas na implementação do processo de enfermagem.

 

^** A seringa foi escolhida a partir da utilização de quatro critérios: 1) por estar fazendo parte do contexto ambiental em que o cliente encontrava-se; 2) por ser bem aceita num primeiro momento por ele, 3) por constituir-se num instrumental pedagógico adequado a abordagem pedagógica e 4) por favorecer uma transposição da estrutura da seringa para a estrutura peniana.

A utilização do processo de enfermagem possibilita aos profissionais enfermeiros perceberem como, em sua dinâmica de atuação prática, tais conteúdo podem ser aplicados e como o raciocínio científico (atividade interna do profissional enfermeiro) é fundamental para tornar científico o processo do cuidar desenvolvido pela equipe de enfermagem.

No caso apresentado houve uma aproximação entre a teoria e a prática. O referencial teórico proposto por Orem mostrou-se adequado a situação analisada, uma vez que, em alguns momentos, permitiu explicitar como uma pessoa que está sendo assistida pode reassumir progressivamente a responsabilidade de cuidar-se. Acredita-se que no presente caso, o conceito de cidadania pôde ser resgatado a partir de uma abordagem ético-científica, uma vez que ao nortear a atuação profissional da equipe de enfermagem permitiu a um cliente tomar a consciência da necessidade de proteger-se e proteger outras pessoas numa possível relação sexual. A descrição do presente trabalho constitui numa contribuição para o ensino de graduação e pós graduação, uma vez que os discentes e profissionais de enfermagem têm dificuldade de encontrar na literatura descrições de atividades práticas, nas quais o processo de enfermagem é implementado em todas as suas etapas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Recebido em: 3.1.2000

Aprovado em: 31.7.2000

* Como os dados foram apresentados dentro do referencial teórico de OREM, torna-se desnecessário repetir a categorização. Entretando quando não há um referencial teórico norteando a coleta de dados esta fase é de fundamental importância no processo de ordenação dos dados. Assim sendo utilizar-se-á em todo o raciocínio diagnóstico o mesmo procedimento.

** A seringa foi escolhida a partir da utilização de quatro critérios: 1) por estar fazendo parte do contexto ambiental em que o cliente encontrava-se; 2) por ser bem aceita num primeiro momento por ele, 3) por constituir-se num instrumental pedagógico adequado a abordagem pedagógica e 4) por favorecer uma transposição da estrutura da seringa para a estrutura peniana.

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Como os dados foram apresentados dentro do referencial teórico de OREM, torna-se desnecessário repetir a categorização. Entretando quando não há um referencial teórico norteando a coleta de dados esta fase é de fundamental importância no processo de ordenação dos dados. Assim sendo utilizar-se-á em todo o raciocínio diagnóstico o mesmo procedimento.

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A seringa foi escolhida a partir da utilização de quatro critérios: 1) por estar fazendo parte do contexto ambiental em que o cliente encontrava-se; 2) por ser bem aceita num primeiro momento por ele, 3) por constituir-se num instrumental pedagógico adequado a abordagem pedagógica e 4) por favorecer uma transposição da estrutura da seringa para a estrutura peniana.

 

 

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Como os dados foram apresentados dentro do referencial teórico de OREM, torna-se desnecessário repetir a categorização. Entretando quando não há um referencial teórico norteando a coleta de dados esta fase é de fundamental importância no processo de ordenação dos dados. Assim sendo utilizar-se-á em todo o raciocínio diagnóstico o mesmo procedimento.

1

Docente da Faculdade de Enfermagem da UFJF, Doutoranda da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e Bolsista do PICDT-UFJF

2

Docentes do Departamento de Enfermagem Geral e Especializado da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Endereço: Av. Bandeirantes, 3900 - Monte Alegre - 14040-902 - Ribeirão Preto - São Paulo - Brasil

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  06 Abr 2005
• Data do Fascículo
  Jan 2001

Histórico

• Aceito
  31 Jul 2000
• Recebido
  03 Jan 2000