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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.16 no.2 Ribeirão Preto Mar./Apr. 2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692008000200004 

ARTIGO ORIGINAL

 

La capacitación de enfermeros para la atención pre-hospitalaria1

 

 

Rosana Chami GentilI; Laís Helena RamosII; Iveth Yamaguchi WhitakerIII

IEnfermera, Maestría en Enfermería, e-mail: enfair@uol.com.br
IIDoctor en Enfermería, Profesor Adjunto
IIIDoctor en Enfermería, Profesor Adjunto. Universidad Federal de São Paulo, Brasil

 

 


RESUMEN

La actuación del enfermero en el área de atención pre-hospitalaria (APH) presupone la adquisición de competencias específicas. Los objetivos de este estudio fueron verificar la opinión de los enfermeros sobre conocimientos teóricos y habilidades de enfermería necesarias para el ejercicio en la APH y analizarlas conforme su práctica clínica. En este estudio descriptivo, la opinión de los enfermeros de los servicios públicos de la APH del Municipio de San Pablo fue recolectada por medio de un cuestionario y los datos de la práctica clínica en un formulario. La resucitación cardiopulmonar fue más citada como conocimiento básico (84%) y el procedimiento más frecuente fue la oxigenoterapia (15,5 %). El análisis de las opiniones de los enfermeros reveló que los temas considerados básicos estaban relacionados a las situaciones que exigen una toma de decisión, rapidez y destreza bajo estrés o atención de una población específica, lo que refuerza la importancia de la capacitación en esa área.

Descriptores: enfermería en emergencia; educación; servicios médicos de emergencia; formación de recursos humanos


 

 

INTRODUCCIÓN

El reconocimiento de la efectividad de la asistencia inmediata a las personas que se encuentran en situación de emergencia, sea por un mal súbito, accidentes o violencia, resultó en la creación de varios servicios de salud, públicos y privados, como los de atención pre-hospitalaria (APH) y de remoción del paciente.

El desarrollo de esos servicios culmina con la necesidad de tener un profesional calificado que atienda las especificidades del cuidado de enfermería a ser realizado, durante la APH o de la remoción del paciente, con el objetivo de preservar, proteger y recuperar la salud.

Entre las competencias importantes para el ejercicio de la práctica de enfermería en la APH, están el raciocinio clínico para la toma de decisión y la habilidad para ejecutar con rapidez las intervenciones.

En los Estados Unidos, la formación, la experiencia y las habilidades exigidas del enfermero para actuar en la APH varían de estado a estado; los cursos son generalmente extensos y con un contenido diversificado. La obtención de la licencia para actuar en la APH incluye la experiencia mínima de 1 a 3 años de prestación de asistencia en servicios de emergencia a los pacientes críticos, incluyendo la certificación en cursos específicos para el desarrollo de las habilidades requeridas en esos servicios(1).

En Francia, el sistema de atención a emergencias, "Services d´Aide Medicále Urgente", está compuesto por enfermeros especializados en anestesiología. La adquisición de competencia en la atención a las emergencias, por el enfermero francés, se inicia en el curso de graduación en enfermería, en unidades de cuidados intensivos y en prácticas de soporte avanzado de vida(2).

En Brasil, los cursos de especialización en emergencia o en la APH son recientes. A diferencia de los enfermeros americanos y franceses, el enfermero brasileño comienza a calificarse en esa área, por medio de cursos de especialización (lato sensu) en emergencia o en APH, lo que atiende las directrices del Ministerio de la Educación y del Consejo Federal de Enfermería(3).

La atención a las emergencias en la ciudad de San Pablo, actualmente, es realizada por el Servicio de APH de la Secretaría de Salud del Municipio y por el Servicio de la Secretaría de la Salud, en conjunto con la Secretaría de Seguridad Pública del Estado(4). En esos Servicios, la atención a los pacientes graves y que necesitan de procedimientos invasivos es realizado por médicos y enfermeros que tripulan los vehículos de soporte avanzado.

Las normas de la estructura y funcionamiento de los servicios móviles de APH, en Brasil, fueron creadas en el año de 2002, más de una década después de su implantación, por medio de la Ley 2.048 del Ministerio de la Salud, siendo este el primer reglamento propuesto por medio de temas, contenidos, habilidades y cargas horarias mínimas, referentes a la capacitación específica para enfermeros en APH(5). La ley del Ministerio de la Salud también propone crear Núcleos de Educación en Emergencias, "que deben organizarse como espacios de saber interinstitucionales de formación, capacitación, y habilitación continuada de recursos humanos para las emergencias".

Considerando que, en Brasil, la APH es un área emergente para actuación de enfermeros, encontramos escasez de programas o cursos de capacitación que atiendan la necesidad de formación específica, calificada y adaptada al estándar brasileño. En este estudio se pretende verificar la opinión de los enfermeros sobre los conocimientos teóricos y las habilidades de enfermería necesarias para el ejercicio en APH y analizarla conforme la práctica clínica vivenciada por ellos en los servicios públicos de APH. De esta forma, la finalidad de este trabajo es ofrecer subsidios para la construcción y la planificación de programas de formación y capacitación de enfermeros en APH.

 

CASUÍSTICA Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo, exploratorio y transversal; la población está constituida de enfermeros de los servicios públicos de atención pre-hospitalario de la ciudad de San Pablo, Servicio de Móvil de Emergencia - Ambulancia de Soporte Avanzado - (SAMU 192- ASA) y Servicio de Atención Médico de Emergencia - Unidad de Soporte Avanzado - (SAMU 193 - USA), que concordaron en participar del estudio.

Las fichas de APH respondidas por los enfermeros de la ASA-192 y USA -193, en el período de enero a diciembre de 2004 y que estaban disponibles, fueron otra fuente de datos.

Después de obtener la aprobación del proyecto por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de San Pablo, Escuela Paulista de Medicina - UNIFESP / EPM y, de la autorización para la recolección de datos de los Servicios de Atención pre-hospitalaria de la ciudad de San Pablo - SAMU 192/193, se inicio el estudio.

Dos instrumentos de recolección de datos fueron utilizados. A los enfermeros se les entregó un cuestionario compuesto por preguntas cerradas y abiertas relativas a los datos sociodemográficos (edad, sexo, formación profesional), a la experiencia profesional, a los conocimientos y habilidades.

Las cuestiones sobre conocimientos y habilidades para actuar en APH fueron fundamentadas en el Reglamento de la Ley 2.048(5). Cada ítem de la Ley fue clasificado como: básico y complementario para verificar si esos contenidos teóricos y habilidades son propios del ejercicio de los enfermeros que actúan en APH. La opción "no se", también, fue presentada como una posibilidad de respuesta. Además de los ítems de la ley, se incluyeron cuestiones abiertas para que los enfermeros indicasen otros contenidos teóricos y habilidades básicas y complementarias necesarias para la práctica en APH.

Se entiende por básico lo que sirve de base fundamental, principal o esencial, y por complementario lo que sirve de complemento a lo elemental.

Para la obtención de datos de la ficha de atención, cuyos registros son de los enfermeros del SAMU 192/193, se elaboró otro instrumento. Los datos extraídos de la ficha de atención fueron: la edad y el sexo del paciente; el tipo de ocurrencia (clínica o traumática) tipos de lesión; procedimientos realizados; evolución del paciente y tipo de transporte utilizado.

La recolección de los datos se inició con la entrega del cuestionario que fue dejado en un sobre cerrado en el local de trabajo. La obtención de las respuestas de los enfermeros fue un proceso difícil y se extendió por cinco meses.

Los enfermeros que aceptaron participar de la investigación firmaron un término de consentimiento informado, que atiende lo dispuesto en la Resolución 196/96 del Consejo Nacional de Salud / Ministerio de la Salud, Art.25.

El procedimiento de recolección de los datos de las fichas de APH y del SAMU 192/193 fue hecho con base a una muestra aleatoria de 15 días en cada mes. La selección de los días de cada mes, en los cuales las fichas eran separadas, fue hecha por medio de un sorteo del día de la semana, a partir del cual se seleccionaron 15 días alternados. Después de la selección de las fechas, las fichas de cada día fueron ordenadas cronológicamente y, por medio de sorteo, se retiró una ficha y los datos fueron recolectados.

Los datos obtenidos de los cuestionarios sobre los conocimientos y habilidades "básicas y complementarias" fueron tabulados manualmente, despreciando las respuestas repetidas. Los datos demográficos de los enfermeros, los referentes a las cuestiones cerradas y a los datos de las fichas de APH, fueron organizados en planillas electrónicas (Microsoft Excel®) y analizados en números absolutos y en porcentajes.

 

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Del total de los cuestionarios (101) disponibles, retornaron 25 (24,7%). Entre los enfermeros que respondieron el cuestionario, la mayoría (76,0%) era del sexo femenino, con edad entre 40 y 44 años (37,5%), con tiempo de graduación entre 17 y 21 años (37,5%); siendo 84,0% con especialización; 20% con maestría y 8,0% con doctorado; 84,0% con experiencia en las áreas de pronto socorro de adultos y 60,0% en unidad de terapia intensiva de adultos; la mayoría tenía de uno a cinco años de actuación en el SAMU 193 (54,5%) y en el SAMU 192 (61,1%) y, trabajaba en más de un empleo.

La totalidad de los enfermeros (25) clasificaron como básico o complementario el contenido teórico y las habilidades necesarias para la práctica clínica en APH, fundamentadas en la Ley 2.048 del Ministerio de la Salud.

Del total de 23 ítems, relacionados al contenido teórico y a las habilidades propuestas por la Ley 2.048, 21 fueron considerados básicos por la mayoría de los enfermeros, sobre el 64,0%, para la capacitación adecuada de esos profesionales en APH.

Las maniobras de reanimación cardiorrespiratoria básica y el manejo de los equipos necesarios para la atención de urgencia circulatoria fueron apuntados como básicos por 84% de los enfermeros.

Otras cuestiones consideradas básicas por 80,0% de los enfermeros se refieren a las medidas para controlar la disfunción respiratoria grave, incluyendo aquellas de reanimación de soporte básico y manejo de los equipos de soporte ventilatorio básico y avanzado; señales de disfunción respiratoria que prevalece en el niño; urgencias traumáticas en pacientes adultos, gestantes, ancianos y en niños, señales de gravedad de la víctima traumatizada, disfunción ventilatoria, respiratoria y circulatoria; atención inicial y técnicas de manejo del paciente traumatizado grave; atención a la gestante, en trabajo de parto normal, distocia y complicaciones obstétricas.

Las cuestiones relacionadas a las medidas para controlar y tratar inicialmente los cuadros de intoxicación exógena y conocimiento y habilidades psicomotoras para la realización de salvamentos terrestres, acuáticos y en alturas no fueron considerado básicas y si complementarias por 52,0% y 76,0% de los enfermeros, respectivamente.

Al preguntar sobre los otros conocimientos teóricos que los enfermeros consideraban básicos para la práctica en APH, además de aquellos definidos en la Ley 2048, 21 (84%) de los enfermeros se manifestaron de la siguiente forma.

El contenido teórico básico más indicado por los enfermeros (cinco) fue "alteraciones fisiopatológicas en las urgencias clínicas".

A pesar de la baja frecuencia, varios otros contenidos teóricos básicos fueron señalados por los enfermeros: farmacología en la emergencia, drogas y conductas en atención pre-hospitalaria, prevención de accidentes, señalización y cuidados con la seguridad, legislación (límite de actuación del profesional, en caso de abuso contra niños, ancianos y mujeres), heridas causadas por animales venenosos y actuación del profesional en el vehículo de atención pre-hospitalaria.

Es importante resaltar que, excluyendo los temas sobre legislación y heridas por animales venenosos, los demás ítems están previstos en el contenido teórico de la Ley 2.048, y constituyen partes o ítems de los temas.

Por otro lado, como contenido teórico complementario, sugerido por los enfermeros, además de aquellos definidos en la Ley, se verificó que los más citados fueron: capacitación para identificar señales de enfermedades cardiológicas agudas por ECG (lectura e interpretación); seguridad individual y del equipo, atención a víctimas múltiples; uso de equipos específicos (EPI); uso de criterios de evaluación de la gravedad de las víctimas - utilización de escalas/ índices de trauma (Escala de coma de Glasgow y Revised Trauma Score) y gestión del servicio y de la asistencia en APH.

Conviene, también, resaltar los siguientes temas, que solamente fueron citados una única vez por los enfermeros, por ser relevantes: conocimiento de los códigos civil y penal; conocimiento de la ética médica y de enfermería (derechos del cliente/paciente); nociones de epidemiología de las enfermedades y causas de muerte; uso de monitor no invasivo, desfibrilador eléctrico y marcapasos; conocimiento de equipos de emergencia y riesgos sobre equipos para remover pacientes de lugares difíciles; conocimiento sobre comunicación y relación interpersonal como estrategia de atención a la salud, acceso a la vía aérea intermediaria y a la telemedicina para uso de medicaciones en situación de emergencia, en la ausencia del profesional médico.

En el SAMU 192, existen unidades de atención de soporte intermediario, cuyo equipo está compuesto por un enfermero, un técnico o auxiliar de enfermería y un chofer: algunos vehículos son equipados con material de soporte básico y otros con material de soporte avanzado. Esos enfermeros reciben un entrenamiento específico para actuar en ese tipo de atención. En ese contexto, el uso de la telemedicina tiene un papel importante, así como el establecimiento de protocolos de atención, para garantizar la eficiencia y la calidad de la atención(6-7).

Entre las habilidades técnicas sugeridas por los enfermeros, además de las previstas en la Ley, la de preparar y administrar medicamentos, incluyendo la técnica de acceso venoso periférico, intra-óseo y femoral, manipulación y preparación de drogas, fue citada como una habilidad básica por doce de los veinte y tres enfermeros. Es importante resaltar que la adquisición de esas habilidades por parte del enfermero implica realizar actividades prácticas.

Una vez más, los temas "reconocimiento de ritmos cardíacos" y "conocimiento e interpretación de ECG y utilización de marcapasos transcutáneo" fueron sugeridos, tanto como habilidad básica como complementaria por los enfermeros.

A pesar de que los enfermeros consideraron como habilidad complementaria el conocimiento de las técnicas de algunos procedimientos invasivos, tales como, entubación orotraqueal y nasotraqueal, punción (de alivio) y drenaje toráxico, flebotomía, punción cricoide y utilización de marcapasos transcutáneo, es importante resaltar que la ejecución de esos procedimientos es exclusivamente de dominio médico.

Considerando que la preparación de los enfermeros debe estar de acuerdo con su práctica clínica en APH, además de la opinión de ellos, fueron recolectados también datos de las fichas de atención, con la finalidad de caracterizar la práctica, teniendo como base los tipos de ocurrencia y procedimientos realizados.

Datos de 1.359 fichas de atención pre-hospitalaria, de los dos servicios, SAMU 192/193, seleccionadas de forma aleatoria, fueron recolectados, siendo 892 (65,6%) del SAMU 192 y 467 (34,4%) del SAMU 193.

Del total de fichas, 860 (65,0%) estaban relacionadas con la atención a pacientes del sexo masculino, siendo que 400 (29,4%) tenían entre 15 y 29 años de edad, 284 (20,9%) entre 30 y 44 años y 200 (14,7%) entre 45 y 59 anos. Se destaca que 24,8% de las personas atendidas tenían más de 60 años. La atención de niños de 0 a 14 años fue menos frecuente (5,7%).

Estos datos apuntan la necesidad de contar con conocimiento teórico y con habilidades técnicas en la formación de los enfermeros, de todas las edades, dada la especificidad de cada ciclo de la vida, sin embargo con mayor énfasis en el adulto joven.

Considerando que la ficha de atención presenta el registro de diferentes tipos de ocurrencia, se verificaron 777 registros de ocurrencias clínicas y 764 de ocurrencias de trauma.

Entre las ocurrencias clínicas, las más frecuentes fueron las cardiológicas, totalizando 205 (26,4%), seguidas de las neurológicas y respiratorias, con 184 (23,7%) y 112 (14,4%), respectivamente.

En el grupo de ocurrencias relacionadas a traumas, se puede observar que los accidentes automovilísticos y las caídas fueron las más frecuentes, siendo 218 (28,5%) y 213 (27,9%), respectivamente. De las 58 (7,6%) ocurrencias de violencia interpersonal, 28 (3,7%) se referían a agresiones, 20 (2,6%) a heridas por arma de fuego y 10 (1,3%) por arma blanca.

Se piensa que, en la formación de estos profesionales, la visión global sobre la atención de pacientes, tanto clínico como de trauma, deba ser contemplado en el contenido programático de los cursos de esa área.

Por los datos recolectados, se observa la incidencia de diferentes tipos de lesiones en las 764 ocurrencias de trauma, observándose el registro de 981 lesiones. Las heridas de corte/contusiones (FCC) y excoriaciones fueron las más frecuentes, totalizando 624 (63,6%), seguido del trauma de extremidades, con 127 (12,9%), y del trauma cráneo encefálico, con 93 (9,5%).

En el caso de la ocurrencia de paro cardiorrespiratorio (PCR), se observó que hubo mayor frecuencia, en los pacientes con patologías clínicas, 158 (11,6%) que en pacientes que sufrieron algún tipo de trauma 23(1,7%). El número de PCR atendidos en ese tipo de servicio indica que el enfermero debe tener, además de conocimientos científicos, rapidez y habilidad técnica para actuar en situaciones que contienen estrés y gravedad del paciente. Por esta razón, es necesario que el enfermero experimente situaciones semejantes repetidas veces.

El número de procedimientos realizados, durante la APH, a los 1.359 pacientes, totalizó 4.550. Los cinco procedimientos más realizados fueron: oxigenoterapia, (705 - 15,5 %) seguida de monitorización cardiaca (597 - 13,1%), colocación de plancha larga (548 - 12,0%), administración de medicamentos (503 - 11,0%) y acceso venoso periférico (502 - 11,0%). Fueron realizadas 67 maniobras de RCP (1,47%).

El análisis, de comparación de la opinión de los enfermeros y los datos de su práctica clínica por medio de las fichas de atención, fue realizado, observándose el conocimiento y las habilidades consideradas básicas por la mayoría y los eventos y procedimientos, más frecuentemente observados.

Los enfermeros que participaron de este estudio consideraron básico o necesario para la práctica clínica en APH prácticamente todos (91,30%) los temas presentados en la Ley 2.048.

Las maniobras de reanimación cardiorrespiratoria básica y el manejo de los equipos necesarios para la atención de emergencia circulatoria fueron señalados como conocimientos básicos por 84,0% de los enfermeros. Además de eso, ellos apuntaron la necesidad de contar con conocimiento teórico sobre maniobras y recursos utilizados en la reanimación cardiopulmonar (RCP), habilidad para identificar el ritmo cardíaco, y, preparación y administración de medicamentos. Podemos relacionar este dato con el número de PCR ocurridos y la importancia del conocimiento y entrenamiento en RCP. El registro sobre la ocurrencia de PCR en la fichas de atención reveló que, del total de 1359 pacientes, 181 (13,31%) tenían registro de PCR, de los cuales 67 (37,01%) recibieron las maniobras de RCP. Se trata de un contenido necesario, una vez que el enfermero debe ofrecer soporte básico y avanzado, en situaciones de máxima emergencia, que puede definir la sobrevivencia del paciente. Se destaca la necesidad de entrenamiento constante para la actualización teórica y práctica de los enfermeros para la realización de la RCP, conforme las directrices de la American Heart Asociation, que analiza y divulga, periódicamente, las evidencias que fundamentan las modificaciones relacionadas a las maniobras de RCP y al uso del desfibrilador para cualquier tipo de paciente(8).

Entre los contenidos teóricos y las habilidades consideradas básicas por 80% de los enfermeros, se destacaron medidas para controlar la disfunción respiratoria grave en adultos y en niños, medidas de reanimación de soporte básico y manejo de los equipos de soporte ventilatorio básico y avanzado. A pesar que las ocurrencias clínicas respiratorias fueron la 3ª más frecuente (14,4%), es importante resaltar que la necesidad de oxigenoterapia es frecuente en los diferentes tipos de ocurrencias, sea clínico o traumático. Entre los procedimientos realizados durante el APH, se constató que la oxigenoterapia fue el procedimiento registrado con mayor frecuencia (15,50%).

En lo que se refiere a la atención de niños y adolescentes, a pesar de que la frecuencia de atención en el APH fue baja (5,7%), se observó la preocupación de los enfermeros en garantizar la adquisición de conocimientos teóricos y de habilidades en esa área específica, considerando las diferencias anatómicas y fisiológicas de esa población. Así, temas relacionados a medidas para controlar la disfunción respiratoria grave en adultos y niños deben constar en los programas de capacitación de los profesionales que actúan en APH.

También fueron consideradas básicas, por 80% de los enfermeros, los contenidos teóricos y las habilidades que se refieren a las emergencias traumáticas en los pacientes adultos, gestantes, ancianos y niños.

Los temas como cinemática del trauma, técnica para acceso venoso difícil, manejo de equipos y disfunción respiratoria en traumas, sugeridas por la mayoría de los enfermeros como habilidades básicas, confirmaron la necesidad de capacitar a los enfermeros para que puedan dar asistencia en traumas, una vez que el número de ocurrencias traumáticas es elevado.

Quedó evidente que las habilidades deben ser exhaustivamente practicadas durante su formación, preparando al enfermero para actuar en situaciones de emergencia que exijan rapidez motora y destreza. Se considera que la forma más adecuada para administrar el contenido del proceso de enfermería es el abordaje de la teoría y de la práctica realizadas por el mismo docente, permitiendo la interrelación del tema, introducido en la teoría y aplicado en la práctica(9).

Otra cuestión que 80% de los enfermeros señalaron como contenido teórico y habilidad básica para el APH se relacionó con la atención a la gestante en trabajo de parto normal, distocia y complicaciones obstétricas. A pesar de haber sido considerado un contenido básico, en la práctica clínica, ese tipo de ocurrencia no fue frecuente (6,2%). Considerando que se trata de conocimientos y habilidades específicas, el enfermero que actúa en APH necesita estar capacitado para asistir la parturienta y el recién nacido.

A pesar de haber sido analizados los conocimientos y las habilidades de la Ley 2.048, que fueron considerados básicos por más de 80% de los enfermeros, se observó que, de manera general, las sugestiones presentadas por ellos están implícitas en los demás ítems de la Ley.

La constatación de la necesidad de desarrollar competencias específicas y diferenciadas refuerza la importancia de planificar los programas de capacitación y especialización dirigidos a los enfermeros que actúan en APH. Por esta razón, los datos epidemiológicos de la región deben ser observados. Además de eso, deben ser valorizados los métodos didácticos y pedagógicos que permiten el desarrollo del raciocinio clínico para la toma de decisión rápida, en situaciones de emergencia, y el desarrollo de habilidades para la realización de procedimientos con agilidad y rapidez(10).

Se destaca que "los contenidos cerrados y disociados de la práctica deben ser abandonados para integrarse al nuevo proceso de enseñanza, en que los conocimientos son compartidos e interrelacionados"(11).

 

CONCLUSIONES

Los resultados del estudio permitieron concluir que los contenidos teóricos y las habilidades propuestas por la Ley 2.048 son temas básicos para la capacitación de los enfermeros que actúan en APH.

El análisis de las opiniones de los enfermeros sobre las necesidades de conocimiento teórico y las habilidades técnicas, de acuerdo con su práctica en APH, mostró que los temas señalados por los enfermeros como básicos no se refirieron a las ocurrencias o procedimientos más frecuentes; estos se relacionaron a las situaciones que exigen toma de decisión, rapidez y destreza/habilidad, en momentos de elevado estrés o atención de una población específica, lo que refuerza la necesidad de contar con programas dirigidos para desarrollar competencias en esa área.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido em: 24.11.2006
Aprovado em: 11.12.2007

 

 

1 Trabajo extraído de Disertación de Maestría.