Posicionamento cirúrgico: evidências para o cuidado de enfermagem

Resumos

The goal of surgical positioning is to promote access to the surgical site. It should be carried out correctly to ensure patient safety and prevent complications. This integrative literature review aimed to search for and evaluate available evidences in literature about nursing care related to surgical positioning of adult patients in the intraoperative period. Pubmed, Cinahl and Lilacs databases were used for the selection of the articles. The sample consisted of 20 articles. The synthesis of the available evidence showed that included studies focused on three main topics: risk factors for developing complications, complications due to surgical positioning and nursing care related to surgical positioning. Among the gaps in the research theme, the need to conduct studies on effective devices for each type of surgical position is highlighted.

Perioperative Nursing; Nursing Care; Research

El posicionamiento quirúrgico tiene como principal finalidad promover el acceso al sitio quirúrgico y debe ser realizado de forma correcta para garantizar la seguridad del paciente y prevenir complicaciones. El presente estudio tuvo como objetivo buscar y evaluar las evidencias disponibles en la literatura sobre los cuidados de enfermería, relacionados al posicionamiento quirúrgico del paciente adulto en el período intraoperatorio. El método de investigación adoptado fue la revisión integradora de la literatura. Para la selección de los artículos, se utilizaron las bases de datos PubMed, Cinahl y Lilacs. La muestra se constituyó de 20 artículos. En la síntesis de las evidencias se constató que los artículos incluidos enfocaron tres tópicos principales, que son: los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones, las complicaciones provenientes del posicionamiento quirúrgico y los cuidados de enfermería relacionados al posicionamiento quirúrgico. Entre los vacíos del tema investigado, se destaca la necesidad de conducir estudios sobre dispositivos eficaces para cada tipo de posición quirúrgica.

Enfermería Perioperatoria; Atención de Enfermería; Investigación

ARTIGO DE REVISÃO

Camila Mendonça de Moraes Lopes^I; Cristina Maria Galvão^II

Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador da OMS para o Desenvolvimento da Pesquisa em Enfermagem, SP, Brasil:

^IEnfermeira, Mestre em Enfermagem, E-mail: [e-mail]

^IIEnfermeira, Professor Associado, E-mail: [e-mail]

Endereço para correspondência

RESUMO

O posicionamento cirúrgico tem como principal finalidade promover o acesso ao sítio cirúrgico e deve ser realizado de forma correta para garantir a segurança do paciente e prevenir complicações. O presente estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem, relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório. O método de pesquisa adotado foi a revisão integrativa da literatura. Para a seleção dos artigos, utilizaram-se as bases de dados PubMed, Cinahl e Lilacs. A amostra constitui-se de 20 artigos. Na síntese das evidências constatou-se que os artigos incluídos enfocaram três tópicos principais, a saber: os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações; as complicações decorrentes do posicionamento cirúrgico e os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico. Dentre as lacunas do tema investigado, destaca-se a necessidade de condução de estudos sobre dispositivos eficazes para cada tipo de posição cirúrgica.

Descritores: Enfermagem Perioperatória; Cuidados de Enfermagem; Pesquisa.

Introdução

O enfermeiro perioperatório é responsável pelo planejamento e implementação de intervenções de enfermagem que minimizam ou possibilitam a prevenção de complicações decorrentes do procedimento anestésico-cirúrgico, visando a segurança, conforto e a individualidade do paciente⁽¹⁾.

O posicionamento cirúrgico do paciente é procedimento importante na assistência de enfermagem no período perioperatório. O principal objetivo desse procedimento é promover a ótima exposição do sítio cirúrgico e, ao mesmo tempo, a prevenção de complicações, decorrentes do posicionamento cirúrgico. Para tal, é essencial o trabalho em equipe e a utilização de dispositivos e equipamentos de posicionamento específicos para cada paciente. O enfermeiro compartilha com a equipe (cirurgião, anestesista e pessoal de enfermagem) a decisão do melhor posicionamento do paciente para facilitar as atividades durante o ato anestésico-cirúrgico. Para isso, é necessária a identificação das alterações anatômicas e fisiológicas do paciente, associadas ao tipo de anestesia, tipo de procedimento e ao tempo cirúrgico a que será submetido, para que o posicionamento seja adequado e não ocasione complicações pós-operatórias⁽²⁾.

A condução do estudo ocorreu devido à escassez de pesquisas sobre os cuidados de enfermagem no posicionamento cirúrgico em âmbito nacional, a importância da construção de pesquisas que oferecem subsídios para a tomada de decisão dos enfermeiros que atuam no período perioperatório, uma vez que esses têm acesso limitado à literatura, devido à falta de tempo, bem como vivenciam dificuldades para buscar e analisar as evidências disponíveis e aplicá-las na prática clínica.

O referencial teórico adotado para o desenvolvimento deste estudo foi a Prática Baseada em Evidências (PBE). A PBE é abordagem que integra as melhores evidências provenientes de pesquisas com a competência clínica do profissional e as preferências do paciente e familiares, na tomada de decisão na assistência à saúde com qualidade alta⁽³⁾.

A implementação da PBE na enfermagem incentiva o enfermeiro a conduzir pesquisas direcionadas para as necessidades da prática clínica e/ou a utilização de resultados de pesquisas disponíveis na literatura⁽⁴⁾.

Objetivo

O presente estudo teve como objetivo buscar e avaliar as evidências disponíveis na literatura sobre os cuidados de enfermagem, relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório.

Procedimento metodológico

A revisão integrativa da literatura foi o método de pesquisa adotado. Esse método inclui a análise e síntese de pesquisas de maneira sistematizada, contribui para o aprofundamento do tema investigado, auxilia na tomada de decisão e, consequentemente, na melhoria da prática clínica, com base em resultados de pesquisas pré-existentes^(5-6).

Para a elaboração da presente revisão integrativa adotou-se as seguintes etapas: identificação do tema ou formulação da questão norteadora; amostragem ou busca na literatura dos estudos; categorização dos estudos; avaliação dos estudos incluídos na revisão; discussão e interpretação dos resultados e a síntese do conhecimento evidenciado nos artigos analisados ou apresentação dos resultados da revisão integrativa^(5,7).

A pergunta norteadora para a elaboração da revisão integrativa foi: quais são os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente adulto no período intraoperatório?

Para a busca dos artigos, utilizou-se a internet para acessar as bases de dados: PubMed (arquivos digitais biomédicos e de ciências da saúde do “US National Institutes of Health”), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) e LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde).

As palavras-chave que tinham relação com o tema foram selecionadas e verificadas nas bases de dados se essas eram descritores controlados de acordo com a indexação em cada base específica. Nesse contexto, na Tabela 1 estão apresentados os descritores estabelecidos para a condução da revisão integrativa.

Para promover ampla busca de artigos, realizaram-se todas as combinações possíveis entre os descritores em cada base de dados. Os critérios de inclusão dos artigos foram: artigos que abordavam o cuidado de enfermagem prestado ao paciente adulto no posicionamento cirúrgico, no período intraoperatório; publicados em inglês, espanhol e português de julho de 1998 a julho de 2008 e artigos sem distinção do delineamento de pesquisa empregado.

Os artigos foram selecionados pelo título e resumo de acordo com o objetivo do estudo, obedecendo aos critérios de inclusão. Na base de dados PubMed foram pré-selecionadas 600 referências de artigos, na LILACS encontraram-se 140 artigos e na CINAHL 754 artigos, totalizando 1494 artigos, que resultaram em amostra de 20 artigos, os quais foram analisados na íntegra. Para a extração dos dados, utilizou-se instrumento de coleta de dados publicado e já validado⁽⁸⁾. Para a análise do nível de evidência e do delineamento de pesquisa dos estudos incluídos na revisão, utilizaram-se os conceitos propostos por pesquisadores da área de enfermagem^(3,9).

A análise e síntese dos artigos foram realizadas na forma descritiva, possibilitando ao leitor avaliar a qualidade das evidências (nível de evidência) disponíveis na literatura sobre o tema investigado, fornecer subsídios para a tomada de decisão no cotidiano da enfermagem perioperatória, bem como a identificação de lacunas do conhecimento para o desenvolvimento de futuras pesquisas.

Resultados

Dos vinte artigos incluídos na revisão, constatou-se que dezenove foram publicados em inglês e um em português; dentre os países de origem das publicações, houve o predomínio dos Estados Unidos da América, com treze artigos. Em relação às revistas houve diversidade, com destaque para o AORN Journal (quatro artigos).

Em relação ao nível de evidência, apenas um estudo apresentou nível de evidência forte (nível II) com delineamento experimental, do tipo ensaio clínico randomizado controlado; um estudo foi considerado com nível de evidência moderada (nível III) com delineamento quase-experimental, do tipo avaliação (análise de processo) e oito estudos apresentaram evidências fracas (nível VI e VII), sendo três com delineamento não experimental, dois do tipo descritivo-transversal e um correlacional retrospectivo; dois do tipo opinião de especialistas e três relatos de experiência. Atrelado a essa situação, os outros 10 estudos (revisão narrativa de literatura) não têm classificação de acordo com o sistema hierárquico adotado. Nas Tabelas ², ³, ⁴ e ⁵ apresenta-se a síntese dos artigos analisados.

Discussão

Na síntese de dados dos estudos incluídos na revisão, constatou-se que esses enfocaram três tópicos principais, a saber: os fatores de risco para o desenvolvimento de complicações, as complicações decorrentes do posicionamento cirúrgico e os cuidados de enfermagem relacionados ao posicionamento cirúrgico do paciente.

A avaliação pré-operatória dos fatores de risco de cada paciente, submetido ao procedimento cirúrgico, e a consideração desses na elaboração do plano de cuidados pode contribuir para o não desenvolvimento de complicações no intraoperatório^(20-28). Todos os fatores de risco identificados devem ser documentados, bem como as orientações dadas ao paciente⁽²⁹⁾.

Os principais fatores de risco citados foram:

- anestesia geral - situação que o corpo perde a proteção fisiológica para os mecanismos compensatórios e fica suscetível a lesões musculares e/ou nervosas e dor. O uso de medicações como os relaxantes musculares e para dor podem mascarar e retardar o diagnóstico de lesões que aconteceram no intraoperatório^(20-28);

- idade - os pacientes em idade avançada ou muito jovens podem ter a pele mais sensível e maior probabilidade para desenvolver lesões de pele^{(20-21, 25, 27- 28)} ;

- peso - avaliar o índice de massa corporal, pois a obesidade e o sobrepeso podem potencializar as complicações decorrentes do posicionamento e o baixo peso acarreta a exposição acentuada de proeminências ósseas do paciente, regiões mais suscetíveis ao aparecimento de lesões de pele^{(20-22, 24-28)};

- imobilidade ou problemas de mobilização - além de dificultarem o posicionamento cirúrgico, podem propiciar a formação de trombos nos vasos e também pontos de pressão^{(20, 23--25, 27-28)};

- problemas no controle da temperatura corporal - a hipotermia faz com que estruturas do corpo dependam de mais oxigênio e, sem o aporte necessário, pode favorecer a formação de necrose ou morte de tecidos^{(20-21,26,28)};

- condições de saúde pré-existentes - diabetes mellitus, câncer, insuficiência renal, níveis baixos de hematócrito e hemoglobulina no pré-operatório, doenças vasculares, cardíacas, respiratórias e que afetam o sistema imunológico podem favorecer o desenvolvimento de complicações^{(20-22,24-28)};

- tempo cirúrgico prolongado:- cirurgia com mais de 2 horas de duração pode acometer a oxigenação dos tecidos comprimidos e favorecer a formação de úlceras por pressão^(20-28) .

Todos os estudos avaliados^(10-29) apontaram que o posicionamento cirúrgico do paciente causa algum impacto negativo nos sistemas do corpo e podem ocasionar várias complicações como: dor musculoesquelética, deslocamento de articulações, danos em nervos periféricos, lesões de pele, comprometimento cardiovascular e pulmonar e até síndrome compartimental.

Dentre os cuidados de enfermagem recomendados nos artigos analisados, salientam-se: respeitar o alinhamento corporal; implementar ações para as áreas de pressão; reduzir a fricção, cisalhamento e pressão; checar proeminências ósseas; selecionar e disponibilizar dispositivos de posicionamento de acordo com as necessidades de cada paciente e relacionar ao tipo e tempo cirúrgico; realizar a movimentação, transporte e posicionamento com número adequado de profissionais de saúde e com equipamentos adequados, para que não ocorra lesões ocupacionais, bem como aos pacientes; documentar todos os procedimentos de posicionamento^{(10,20-22,24,26-28)}.

As principais recomendações para as posições cirúrgicas são:

- supina - utilização de travesseiros ou apoios de cabeça e abaixo dos joelhos, os braços em ângulo máximo de 90º com o corpo, manter as pernas descruzadas, atenção para a hiperextensão dos pés;

- prona - proteger rosto, olhos e queixo, favorecer o acesso aos tubos e linhas de monitoramento, manter o alinhamento do pescoço, colocar coxins em formato de rolos da clavícula à crista ilíaca e sob as pernas e pés, deixar as genitálias livres, proteger os pés de hiperflexão;

- lateral - manter o alinhamento espinhal, observar orelhas, colocar um apoio sob a cabeça, região da axila e entre as pernas, manter a perna em contato com a mesa flexionada na região do quadril e a superior esticada;

- litotomia - manter os braços em braçadeiras num ângulo máximo de 90º, acolchoar quadril, nádegas e laterais do corpo, utilizar a menor elevação das pernas pelo menor tempo possível e minimizar o grau de abdução do quadril.

Conclusão

Com a conclusão da presente revisão integrativa fica evidente a importância da atuação do enfermeiro no posicionamento cirúrgico, seja na prevenção de complicações decorrentes desse procedimento, na avaliação das necessidades de cada paciente e na disponibilização de equipamentos e dispositivos adequados. É salutar que os enfermeiros se tornem consumidores de resultados de pesquisas e/ou conduzam estudos que respondam aos problemas vivenciados no cotidiano, bem como busquem estratégias de implementação das evidências disponíveis na prática clínica, o que, na opinião da autoria deste estudo, implicará na consolidação da Prática Baseada em Evidências.

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Posicionamento cirúrgico: evidências para o cuidado de enfermagem

¹

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Jun 2010
• Data do Fascículo
  Abr 2010

Histórico

• Aceito
  13 Ago 2009
• Recebido
  06 Maio 2009