Atitudes pré-hospitalares adotadas por pacientes frente aos sintomas de infarto agudo do miocárdio

Resumos

This case series aimed to evaluate the behavior adopted by patients during the pre-hospital phase of acute myocardial infarction (AMI). A total of 115 AMI sufferers with ST-segment elevation were evaluated. The chi-square and Fisher's exact tests were applied. The individuals that did not associate the symptoms with cardiovascular disease most often attributed them to the following sources: gastrointestinal (38%), musculoskeletal (29.7%), food and/or medication poisoning (8.5%) and arising from the respiratory apparatus (6.3%). The proportion of major outcomes and of patients that arrived in the emergency department after 12 hours was higher among women, individuals with monthly income of up to one minimum wage, those who used analgesics and did not associate the symptoms with cardiovascular disease. It was found that individuals in unfavorable socioeconomic conditions, who interpreted the symptoms incorrectly, arrived later at the emergency department and had worse intra-hospital outcomes.

Myocardial Infarct; Symptoms; Health Knowledge, Attitudes, Practice

Esta serie de casos tuvo el objetivo de evaluar las conductas adoptadas por los pacientes durante la fase prehospitalaria del infarto agudo del miocardio (IAM). Se evaluaron 115 individuos portadores de IAM con el segmento ST supradesnivelado. Fue aplicada la prueba Chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Los individuos que no asociaron los síntomas a la enfermedad cardiovascular la atribuyeron más frecuentemente a los siguientes orígenes: gastrointestinal (38%), osteomuscular (29,7%), intoxicación alimentar y/o medicamentosa (8,5%) y provenientes del aparato respiratorio (6,3%). La proporción de resultados más graves y de pacientes que llegaron a la emergencia después de 12 horas fue más elevada entre mujeres, individuos con renta mensual de hasta un salario mínimo, que usaron analgésicos y no asociaron los síntomas a la enfermedad cardiovascular. Se constató que individuos en condiciones socioeconómicas desfavorables, que interpretaron los síntomas de forma incorrecta, llegaron más tarde a la emergencia y presentaron peores resultados intrahospitalarios.

Infarto del Miocardio; Síntomas; Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud

ARTIGO ORIGINAL

Atitudes pré-hospitalares adotadas por pacientes frente aos sintomas de infarto agudo do miocárdio¹

Viviane de Araújo Gouveia^I; Edgar Guimarães Victor^II; Sandro Gonçalves de Lima^III

^IEnfermeira, Mestre em Ciências da Saúde, Professor Assistente, Centro Acadêmico de Vitória, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIMédico, Doutor em Medicina, Professor Titular, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil. E-mail: [e-mail]

^IIIMédico, Doutor em Saúde Pública, Unidade de Terapia Intensiva, Hospital das Clínicas de Pernambuco, Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brasil. E-mail: [e-mail]

Endereço para correspondência

RESUMO

Esta série de casos teve o objetivo de avaliar as condutas adotadas pelos pacientes, durante a fase pré-hospitalar do infarto agudo do miocárdio (IAM). Avaliaram-se 115 indivíduos portadores de IAM, com supradesnivelamento do segmento ST. Foi aplicado o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher. Os indivíduos que não associaram os sintomas à doença cardiovascular atribuíram, mais frequentemente, às seguintes origens: gastrointestinal (38%), osteomuscular (29,7%), intoxicação alimentar e/ou medicamentosa (8,5%) e decorrentes do aparelho respiratório (6,3%). A proporção de desfechos maiores e de pacientes que chegaram à emergência após 12 horas foi mais elevada entre mulheres, indivíduos com renda mensal de até um salário mínimo, que usaram analgésicos e não associaram os sintomas à doença cardiovascular. Constatou-se que indivíduos em condições socio-conômicas desfavoráveis, que interpretaram os sintomas de forma incorreta, chegaram mais tardiamente à emergência e apresentaram piores desfechos intra-hospitalares.

Descritores: Infarto do Miocárdio; Sintomas; Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde.

Introdução

A fase pré-hospitalar, no atendimento do infarto agudo do miocárdio (IAM), compreende o início da dor e o reconhecimento da sintomatologia pelo paciente, até a procura pelos primeiros socorros, incluindo o deslocamento ao serviço hospitalar mais próximo^(1-2). Segundo dados da American Heart Association (AHA), o transporte para o hospital é a fase onde se perde mais tempo. Estima-se que o intervalo de tempo, entre o aparecimento dos sintomas até a chegada à emergência, varia de uma hora e meia a seis horas^(2-3). Para garantir bom prognóstico, é ideal que os pacientes não excedam mais de 45 minutos entre a interpretação dos sintomas e a busca pela assistência em saúde.

A apresentação do IAM abrange desde sintomas clássicos até os inespecíficos, o que pode interferir na escolha por condutas adequadas para o tratamento⁽⁴⁾. A correta interpretação dos sintomas resulta em diminuição do tempo de chegada à emergência. Entretanto, a falta de autonomia e a incapacidade progressiva, gerada pela instalação e evolução dos sintomas, podem colaborar para que o indivíduo torne-se cada vez mais passivo diante da situação, reduzindo as chances de sobrevida^(4-5).

A importância que o paciente atribui aos sintomas também influencia na escolha das condutas^(6-7). Em estudo realizado pela AHA, foi observado que a maioria dos pacientes não atribuiu grande importância aos sintomas de IAM, classificando-os como "sem relevância" e a conduta relacionada a essa interpretação foi a de ficar esperando o término dos mesmos⁽⁸⁾. Algumas características socioculturais como religião, gênero, nível de escolaridade, número de pessoas por domicílio também podem influenciar na escolha das condutas^(9-10). O objetivo deste estudo foi avaliar as atitudes pré-hospitalares frente aos sintomas sugestivos de IAM, em pacientes atendidos numa emergência cardiológica.

Método

Trata-se de estudo descritivo do tipo série de casos, realizado no período de fevereiro a junho de 2008, no Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco/Procape.

A amostra foi constituída por indivíduos internados com diagnóstico confirmado de IAM, com supradesnivelamento do segmento ST. Foram excluídos os indivíduos que não se encontravam em condições de fornecer informações, por serem portadores de transtornos mentais ou estarem em uso de fármacos que interferiam na cognição ou, ainda, devido às condições clínicas desfavoráveis como choque cardiogênico, edema agudo de pulmão, insuficiência respiratória e assistência ventilatória mecânica, entre outras.

A interpretação dos pacientes sobre os sintomas foi classificada como sendo de origem cardiovascular ou de origem em outros sistemas. Foram definidas como condutas benéficas para tratamento do IAM aquelas preconizadas pela III Diretriz Brasileira para o Tratamento do IAM⁽¹⁾. Foram considerados como desfechos maiores: cirurgia de revascularização miocárdica (RVM), angioplastia coronariana, recrudescência de angina durante o período de internação, acidente vascular cerebral (AVC) e óbito.

Para a coleta dos dados, foi utilizado um questionário acerca das condições socioeconômicas e demográficas, condutas pré-hospitalares tomadas pelos indivíduos frente aos sintomas preditores de IAM, passado mórbido e fatores de risco cardiovasculares. Os desfechos foram coletados através dos prontuários. Na intenção de minimizar o viés de memória, o tempo máximo para a aplicação do questionário foi 48 horas após a admissão à emergência cardiológica. Para a análise das variáveis foi aplicado o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, quando necessário. Todas as conclusões foram tomadas no nível de significância de 5%. Os softwares utilizados foram o Excel, versão 2000, e o SPSS, versão 8.0. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco (CCS/UFPE), conforme Parecer nº405/07.

Resultados

A amostra foi composta por 115 indivíduos. A maioria (94,8%) dos entrevistados residia em casa de alvenaria, com média de 3,8 habitantes por domicílio, fora do município do Recife e possuíam renda média mensal de 1,7 salários mínimos (Tabela 1).

Os indivíduos que interpretaram os sintomas como não relacionados à doença cardiovascular atribuíram, mais frequentemente, às seguintes origens: sistema digestório (38%), osteomuscular (29,7%), intoxicação alimentar e/ou medicamentosa (8,5%) e aparelho respiratório (6,3%). Um pequeno percentual (9,6%) optou por duas ou mais condutas simultâneas, ou em sequência, diante dos sintomas apresentados. Apenas 18,7% dos indivíduos escolheram, no mínimo, uma conduta que realmente resultaria em benefício para o seu quadro de saúde. Registrou-se variedade expressiva de condutas, tais como: uso de medicações sem efeitos cardiovasculares e chás, banho, massagem local, prática de exercícios físicos, orações, ingestão de água, indução de vômitos, aplicação tópica de álcool, ingestão de aguardente e aferição da pressão arterial.

Cerca de 90% da amostra possuía pelo menos um fator de risco para doença cardiovascular e 20% dos participantes possuíam pelo menos uma comorbidade. O tempo de chegada à emergência, após o início dos sintomas, variou de 30 minutos a cinco dias. Essa disparidade justifica a média de tempo de deslocamento de 53 horas, embora 61 pacientes (53%) tenham chegado até 12 horas após. A análise dos desfechos apresentados pelos indivíduos até a alta hospitalar revelou que 3,5% dos entrevistados apresentaram mais de um desfecho. Durante um curto período de tempo, no qual a instituição não dispunha de trombolíticos, alguns dos 86 pacientes que receberam alta hospitalar foram transferidos para outros hospitais ou receberam alta hospitalar para realizar o(s) procedimento(s), posteriormente (Tabela 2).

Embora sem associação estatisticamente significante, maior proporção de mulheres, baixa renda mensal e sem testemunhas, durante o IAM, apresentaram maior tempo de deslocamento até a emergência e maior proporção de desfechos maiores (Tabela 3).

A proporção de indivíduos que chegaram à emergência com mais de 12h foi significativamente maior entre aqueles que se automedicaram com analgésicos (p=0,040). Percentual maior de indivíduos que interpretou os sintomas como não decorrentes do coração e que não adotaram nenhuma conduta, diante dos sintomas apresentados, chegou mais tardiamente à emergência, apresentando maior proporção de desfechos maiores (Tabela 4).

Discussão

Fatores sociodemográficos e clínicos são capazes de interferir na interpretação e escolha de condutas por parte dos pacientes, influenciando, assim, o tempo pela busca de atendimento e o início da trombólise e, por conseguinte, o prognóstico e sobrevida dos indivíduos^(2,9-10).

O baixo nível de escolaridade e as restritas condições financeiras, identificadas nesta amostra, podem ter limitado o acesso desses indivíduos à educação em saúde, influenciando o tempo de busca pelo serviço de saúde de alta complexidade, corroborando os achados de outros autores⁽¹⁰⁾. Grande parte dos indivíduos interpretou os sintomas como problemas de origem gastrointestinal. Esses dados são concordantes com estudos realizados na Inglaterra e na Suécia, onde a maioria dos pacientes interpretou os sintomas como indigestão ou de origem musculoesquelética^(11-12).

Embora a maioria tenha chegado em até 12h à emergência, poucos adotaram condutas pré-hospitalares que resultariam em benefício ao quadro de IAM. Estudo qualitativo, realizado na Inglaterra, numa amostra de dez mulheres, avaliou a percepção dos sintomas de IAM. Os resultados mostraram haver coerência entre a interpretação dos sintomas e as condutas adotadas pelas pacientes⁽¹²⁾.

À semelhança dos achados do presente estudo, os homens e as pessoas mais jovens levaram menos tempo para buscar os serviços de saúde, quando comparados às mulheres e aos idosos que tiveram mais dificuldades para interpretar os sintomas como sendo um episódio de IAM e apresentam mais sintomas atípicos⁽¹³⁾. Esses dados podem, em parte, justificar a elevada mortalidade feminina intra-hospitalar, após as primeiras 24 horas de internamento por IAM, e a demora para instituir a trombólise^(14-15).

Mesmo sem associação estatisticamente significativa, a maioria dos pacientes que chegaram com menos de 12 horas à emergência eram moradores da cidade do Recife, de cor branca, com melhores condições financeiras. Esses achados se assemelham aos de estudos que avaliaram a diferença na percepção dos sintomas entre negros e brancos e entre pessoas de diferentes condições financeiras⁽¹⁶⁾. Estudo multicêntrico mostrou que pacientes da Austrália e da Nova Zelândia perdem menos tempo até a chegada à emergência, quando comparados com brasileiros e argentinos⁽¹⁷⁾. Entre os indivíduos que chegaram mais cedo à emergência, grande parte estava acompanhada por testemunhas sem vínculo de parentesco com os mesmos. Por outro lado, autores que estudaram a influência da interpretação dos sintomas, no tempo de deslocamento até o hospital, verificaram que familiares sugerem mais frequentemente atitudes que prolongaram o tempo de chegada à emergência, quando comparados às pessoas sem relação de parentesco com a vítima⁽¹⁸⁾.

A maioria dos pacientes que interpretaram os sintomas como doença cardiovascular (DCV) conseguiu chegar com menos de 12 horas à emergência. Esses dados se assemelham aos resultados de outros trabalhos, onde a maioria dos indivíduos que interpretaram os sintomas, como sendo de outra origem, perderam mais tempo para buscar socorro⁽¹⁹⁾. Em estudo multicêntrico que avaliou 228 pacientes foi verificado que apenas 25% deles reconheceram os sintomas como DCV, e que as decisões mais ágeis foram adotadas por aqueles que interpretaram os sintomas corretamente⁽¹⁹⁾. Outro estudo realizado no Japão mostrou que os pacientes que associaram os sintomas à DCV buscaram mais rapidamente o serviço de emergência e chegaram com mais chances de se submeterem à trombólise mecânica⁽²⁰⁾.

O retardo na procura de atendimento pode ser influenciado pela localização do IAM, idade, duração dos sintomas, experiência negativa com tratamentos hospitalares anteriores, medo, alterações na percepção da dor, deficiência na autonomia para cuidar da própria saúde, fatores culturais/crenças populares, dificuldades no acesso à educação e aos serviços de saúde devido à desfavorável localização geográfica e/ou condições financeiras limitadas, baixo nível de escolaridade, dentre outros^(14,21).

A maioria dos pacientes que usou nitratos e aspirina chegou com mais de 12 horas à emergência. Essas condutas podem ter contribuído, em parte, para o retardo na decisão de ir ao hospital. Essa hipótese pode ser confirmada pela associação estatisticamente significativa entre o uso de analgésicos e o tempo mais prolongado para chegar à emergência. Indivíduos que chegaram à emergência mais cedo tomaram menos condutas adequadas e talvez, por isso, tenham ido mais rápido à emergência, uma vez que as condutas adotadas não surtiram efeito benéfico ou até podem ter contribuído para a piora do quadro clínico.

Entre os pacientes que apresentaram desfechos maiores foi observada proporção mais elevada de indivíduos do sexo feminino, com faixa etária de até 60 anos, baixo nível de escolaridade, cor não branca, com renda mensal de até um salário mínimo e ausência de testemunhas durante o episódio. Alguns estudos mostraram que indivíduos com cor da pele branca, com melhores condições financeiras e maior grau de escolaridade apresentaram maior rapidez na busca de atendimento clínico em relação aos não brancos⁽²²⁾. Isso pode ter justificado o fato de indivíduos com condições sociais desfavoráveis levarem mais tempo para acessar os serviços de emergência, retardando o tempo para o início da trombólise.

É possível que o reduzido número da amostra possa ter influenciado na falta de associação estatisticamente significativa, e que tenha ocorrido viés de aferição em relação à variável desfecho, devido às deficiências do serviço que nem sempre oferecia todos os procedimentos, nos mais diferentes níveis de complexidade. Além disso, durante um curto período de tempo, a instituição não dispunha de trombolíticos. Dessa forma, alguns pacientes foram transferidos para outros hospitais ou receberam alta hospitalar para realizar o(s) procedimento(s) posteriormente.

A educação popular é uma das ferramentas fundamentais da promoção à saúde. O conhecimento acerca dos sintomas de uma doença pode interferir na interpretação desses e, consequentemente, a conduta adotada pelo paciente, na maioria das vezes, será coerente com a interpretação que o mesmo atribui aos sintomas. Portanto, faz-se necessário orientar a população, através de campanhas educativas, de maneira racional e respaldada em dados científicos, para divulgação dos sintomas de IAM, especialmente entre os idosos, mulheres, uma vez que esses grupos apresentaram maior retardo no tempo de busca pelo atendimento de saúde.

Durante a realização das atividades de educação em saúde, é importante que os profissionais adotem estratégias que possam encorajar e respeitar a noção de que o paciente, como indivíduo responsável pela sua própria saúde, possa iniciar o processo que o leve a ficar bem, reconhecendo em si a necessidade de mudança de atitude frente aos sintomas preditores da doença⁽²³⁾. Nessa perspectiva, os profissionais de saúde estão democratizando o saber, respeitando a autonomia e potencializando a capacidade do autocuidado nos pacientes, contribuindo para a redução da mortalidade por IAM.

Conclusão

Indivíduos com condições socioeconômicas desfavoráveis, que interpretaram os sintomas de forma incorreta e não adotaram nenhuma conduta diante dos sintomas apresentados, chegaram mais tardiamente à emergência e apresentaram piores desfechos intra-hospitalares.

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Article extracted from Master's Thesis "Atitudes pré-hospitalares de indivíduos atendidos em uma emergência cardiológica frente aos sintomas preditores de infarto agudo do miocárdio" presented to Universidade Federal de Pernambuco, PE, Brazil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  25 Out 2011
• Data do Fascículo
  Out 2011

Histórico

• Recebido
  24 Jul 2010
• Aceito
  14 Jul 2011