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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.20 no.1 Ribeirão Preto jan./fev. 2012

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-11692012000100006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Aplicação de programa de exercícios domiciliares na reabilitação do ombro pós-cirurgia por câncer de mama

 

 

Eliana Louzada PetitoI; Afonso Celso Pinto NazárioII; Simone Elias MartinelliIII; Gil FacinaIV; Maria Gaby Rivero De GutiérrezV

IFisioterapeuta, Doutor em Ciências. E-mail: lica.sp@ig.com.br
IIMédico, Livre-Docente, Professor Associado, Departamento de Ginecologia, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: nazarioafonso@hotmail.com
IIIMédica, Pós-Doutora em Radiologia Clínica, Coordenadora da Casa da Mama, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: simoneelias3@yahoo.com.br
IVMédico, Doutor em Mastologia, Professor Adjunto, Departamento de Ginecologia, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: gilfacina@terra.com.br
VEnfermeira, Livre-Docente, Professor Associado, Escola de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, SP, Brasil. E-mail: gaby.gutierrez@unifesp.br.

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a efetividade de um programa de exercícios para recuperação da amplitude de movimento (ADM) do ombro. Foi usado o método experimental, e o estudo foi desenvolvido no Ambulatório de Mastologia da Universidade Federal de São Paulo, Brasil, de agosto de 2006 a junho de 2008, com 64 mulheres com câncer de mama, submetidas à cirurgia. A intervenção constou de: avaliação pré-operatória da ADM, orientação verbal e escrita, demonstração e execução dos exercícios e reavaliações nos retornos ambulatoriais até o 105º dia de pós-operatório (PO). Os resultados mostraram, a partir do 7º PO, acréscimo significante e contínuo na ADM, até o 105º PO. O tempo mínimo para recuperação foi de 105 dias para as mulheres mastectomizadas, e de 75 dias para aquelas submetidas à quadrantectomia. Houve adesão satisfatória de 78,6% das mulheres. Conclui-se que o programa domiciliar se mostrou efetivo para a recuperação da ADM na população estudada, beneficiando mulheres que não poderiam frequentar um programa presencial.

Descritores: Neoplasias da Mama; Reabilitação; Fisioterapia; Cuidados Pós-Operatórios; Enfermagem Oncológica.


 

 

Introdução

O câncer de mama é o segundo tipo mais frequente no mundo e a causa mais comum de morte por câncer em mulheres, em vários países(1). Entre as modalidades terapêuticas destaca-se a cirurgia, e, quanto maior sua extensão, maior a probabilidade de complicações pós-operatórias. A limitação da amplitude de movimento (ADM) do ombro é considerada uma das principais complicações pós-operatórias do tratamento do câncer de mama, e vem acompanhada de comprometimento e decréscimo da função do membro superior(2-7).

O ombro está sujeito a rápida instalação de rigidez e atrofia muscular após a cirurgia por câncer de mama, sendo os movimentos de flexão e abdução os mais acometidos(7-8). Tanto a imobilização prolongada, ocasionada pelo medo e/ou pela dor, quanto o tipo de cirurgia, o tamanho da incisão, a realização de linfonodectomia axilar, traumatismos no nervo torácico longo ou espasmo muscular em toda região cervical, decorrentes da reação de defesa muscular, são fatores que fazem com que a mulher desenvolva tendência a pouca movimentação do membro superior(9-10).

Para diminuir a incidência dessas complicações, estudos destacam que a realização de exercícios, logo após a cirurgia, traz resultados positivos tanto na esfera física como na psicológica, uma vez que propicia condições para que a mulher retorne às suas atividades de vida diária (AVD) num período de tempo mais breve(4,9,11).

Entre os estudos consultados, a maioria descreve programas de reabilitação em que as mulheres, submetidas à cirurgia, realizam exercícios no serviço de fisioterapia ou reabilitação do hospital, com frequência de duas a três vezes na semana, complementados em casa, com auxílio de manuais e/ou vídeos educativos(2,5-6,12-15). Poucos estudos, entretanto, relatam a realização de exercícios exclusivamente nos domicílios(2-3,13).

Em comum, todos os programas apresentam avaliação pré-operatória e progressão gradual dos exercícios, iniciados de forma precoce, a partir do 1º dia pós-operatório (PO)(2-3,6,9,12,14-15). Apenas um estudo recomenda o início do programa de exercícios após a retirada do dreno(13), e outro mais tardiamente, após a 6ª ou 26ª semana de PO(5).

Alguns pontos, no entanto, são controversos, não havendo consenso sobre quantos e quais são os exercícios mais indicados para promover a recuperação funcional do ombro, após a cirurgia. A ênfase é dada aos alongamentos de região cervical e à movimentação ativa do membro superior (flexão, extensão, abdução e rotação do ombro), porém, apenas três trabalhos descreviam, além do tipo, o número de exercícios propostos para o programa de reabilitação, sendo que esse variava de 13 a 19(3,6,14).

Além disso, o período de seguimento pós-operatório é variado, sendo encontrados acompanhamentos de duas semanas até dois anos(2-3,5-6,12-16). Cabe destacar que, para o alcance dos objetivos de um programa de reabilitação, há necessidade da adesão do paciente ao tratamento, bem como incentivo e apoio da família e da equipe de saúde.

O conhecimento dos benefícios, o menor nível de dificuldade dos exercícios, o reforço social, a confiança nos líderes do programa e a possibilidade de realização dos mesmos fora de centros especializados, após orientação prévia, são fatores determinantes para facilitar a adesão aos programas de exercícios(17-20). Entretanto, a falta de tempo, os afazeres domésticos e os efeitos colaterais do tratamento antineoplásico são barreiras ao seguimento dos exercícios(17,20).

Cabe destacar que a reabilitação do ombro em mulheres submetidas à cirurgia por câncer de mama, para ser efetiva, deve promover recuperação total ou parcial da ADM. Alguns autores(6,15) descrevem como aceitável déficit na recuperação da ADM entre 10 e 15% do valor considerado normal para cada movimento do ombro (flexão=180º, abdução=180º, extensão=45º)(21) , uma vez que essa diminuição não interfere na funcionalidade do membro superior para a realização das AVDs.

Além das limitações de âmbito funcional, as mulheres portadoras de câncer de mama estão expostas também a impactos na sua qualidade de vida, no que diz respeito aos ajustes psicossociais, decorrentes de diferentes estressores, entre eles a alteração da autoimagem, sensação de autossuficiência, medo em relação à evolução do quadro e ansiedade para retornar à atividade profissional(22). Neste trabalho, entretanto, a ênfase foi dada à funcionalidade do membro superior.

Pelo exposto, pode-se constatar que não há consenso em relação ao período ideal para o início dos exercícios, se de forma precoce, nos primeiros dias de pós-operatório, ou após a retirada do dreno, bem como por quanto tempo devem ser realizados. Outro aspecto que não está suficientemente claro é o que diz respeito ao número e ao tipo de exercícios necessários para promover a recuperação da ADM do ombro homolateral à cirurgia.

Mesmo conhecidos os benefícios da implantação formal de um programa de exercícios e acompanhamento pós-operatório, no Brasil, nem todos os serviços públicos de saúde que atendem mulheres com câncer de mama oferecem esse atendimento, e quando o possuem, as características socioeconômicas da população atendida nessas instituições constituem fator limitante para o seu comparecimento às sessões ambulatoriais.

Frente a essas considerações, o programa de exercícios testado foi realizado de forma extramuros, após orientação profissional, acompanhamento e encorajamento para a realização dos exercícios nos domicílios e complementado com manual explicativo, constituído por um conjunto de nove exercícios, selecionados a partir de revisão de literatura e validados por especialistas na área de reabilitação em mastologia(23).

Assim, o objetivo geral deste estudo foi avaliar a efetividade de um programa de exercícios, instituído precocemente e realizado no domicílio, para a recuperação da ADM do membro homolateral à cirurgia de mulheres submetidas à quadrantectomia ou mastectomia. Os objetivos específicos foram: verificar o tempo necessário para a recuperação dos movimentos de flexão, extensão e abdução dessa articulação, de acordo com o tipo de cirurgia e a adesão das pacientes ao referido programa.

 

Método

Pesquisa quase-experimental, tipo antes e depois(24), realizada no Ambulatório de Mastologia do Departamento de Ginecologia da Universidade Federal de São Paulo, no período de agosto de 2006 a junho de 2008, após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa dessa Universidade (CEP nº1488/05).

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa NCSS 2004 e PASS 2002, para um nível de significância de 5%, um poder de 90% e um tamanho de efeito de 1,15 entre as avaliações. Conforme estudo piloto, com 29 pacientes, obteve-se total mínimo de 60 pacientes.

No período estudado, a população submetida à cirurgia oncológica de mama, no Ambulatório de Mastologia do Hospital São Paulo, foi de 185 mulheres. Desse total, 94 não preenchiam os critérios de inclusão.

Os critérios de inclusão foram: indicação de quadrantectomia ou mastectomia por neoplasia de mama, com ou sem linfonodectomia axilar, conhecimento e concordância em participar da pesquisa, com assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), avaliação pré-operatória da ADM e condição de compreensão das orientações. Os critérios de exclusão foram: limitação da ADM do ombro homolateral a cirurgia maior que 10% da amplitude normal e realização imediata de reconstrução mamária.

Foram consideradas perdas de seguimento 22 pacientes (24,1%) que não compareceram à penúltima ou última avaliação (75º ou 105ºPO), impedindo a mensuração final da recuperação da ADM, e cinco mulheres que, durante o seguimento, necessitaram de reoperação. Sendo assim, 64 mulheres completaram o acompanhamento mínimo de 75 dias.

Cabe destacar que o agrupamento das pacientes em dois grupos deveu-se ao fato de que, entre as cirurgias não conservadoras, a mastectomia radical modificada foi prevalente (37/43-86%), seguida pela mastectomia simples (4/43-9,3%) e, por último, pela mastectomia radical (2/43-4,7%). Com relação à linfonodectomia, nesse mesmo grupo, 38 mulheres (88,4%) tiveram manipulação axilar. Assim sendo, decidiu-se juntá-las num único grupo de mulheres mastectomizadas, e o outro foi constituído pelas mulheres submetidas à cirurgia conservadora (quadrantectomia).

O programa de exercícios testado foi composto por uma série de nove exercícios, com 10 repetições cada um, realizados extramuros, após orientação durante a internação, com reorientações nos retornos ambulatoriais(23). Os exercícios eram iniciados no 1ºPO, ainda com a presença do dreno de aspiração contínua, após conhecimento do estudo e assinatura do TCLE por parte das pacientes que aceitaram participar da pesquisa. As reavaliações ocorreram no 7º, 14º, 45º, 75º e 105ºPO. Todas as orientações, bem como as avaliações da ADMs e da adesão, foram realizadas pelo mesmo instrutor.

Para definir o período de seguimento, foi feita uma análise do tempo médio descrito na literatura, que mostrou que o período predominante para atingir resultados satisfatórios, em relação à ADM, de forma funcional, é de um a três meses(2-3,5-6,11-14). Por esse motivo, neste estudo, o período de seguimento estendeu-se do pré-operatório até o 75º ou 105ºPO, conforme Figura 1.

A coleta de dados pré-intervenção para avaliação das pacientes ocorreu no pré-operatório, incluindo dados de identificação clínicos e cirúrgicos, além de medidas da flexão, extensão e abdução da articulação do ombro homolateral à cirurgia, por meio da goniometria (goniômetro plástico transparente CARCI - Brasil). Para a avaliação desses movimentos, foi padronizado o posicionamento da paciente sentada, com apoio das costas, mantendo bom alinhamento postural, e a região do ombro descoberta. A extensão foi medida com o cúbito flexionado, e em todos os movimentos foram evitadas compensações com o tronco, elevação da escápula ou movimentos combinados(21).

Nesse momento, também eram explicados e demonstrados os exercícios pelo instrutor, repetidos pelas pacientes e entregue o manual de orientações elaborado para consulta no domicílio.

Com relação à ADM inicial dos exercícios, a mesma era livre, de acordo com a sensação de desconforto da paciente, apoiados em estudo anterior(15) que constatou não haver diferença estatisticamente significante na incidência de complicações em programas com ADM livre, desde o início ou ADM limitada a 90º, até a retirada do dreno. Os exercícios propostos foram validados em estudo prévio(23), e constavam de duas fases: FASE 1 (do 1ºPO até a retirada do dreno - exercícios realizados até o limite individual da paciente) - dois alongamentos para a região cervical, dois exercícios para movimentação da cintura escapular, um para flexão do ombro e um para extensão além da linha média; FASE 2 (acrescentados aos realizados na FASE 1, após a retirada do dreno, até o 105ºPO) - um para flexão e dois para abdução do ombro

No 1ºPO, na enfermaria, as mulheres realizavam os seis exercícios iniciais constantes do manual, sob supervisão da pesquisadora, e eram estimuladas a realizá-los diariamente, no domicílio, após a alta hospitalar, até o primeiro retorno ambulatorial (7º a 10ºPO). Após a retirada do dreno, eram orientadas quanto à realização dos três exercícios adicionais. Nesse retorno, e nos subsequentes, ocorridos no 14º, 45º, 75º e 105ºPO, em data e local coincidentes com os retornos médicos de rotina, eram efetuadas medidas da ADM do ombro, solicitada a demonstração dos exercícios pelas pacientes, correção dos movimentos quando necessário, e encorajamento para a continuidade da realização dos mesmos em casa.

Essa estruturação do programa teve como finalidade maximizar a adesão por parte das pacientes, a qual foi mensurada em cada avaliação, de acordo com o autorrelato das mesmas sobre a realização dos exercícios nos domicílios, no período imediatamente anterior à avaliação. Foi considerada adesão satisfatória a realização de exercícios durante cinco a sete dias na semana, pelo menos uma vez ao dia, e adesão não satisfatória frequência igual ou inferior a quatro vezes por semana.

Todas as análises foram realizadas utilizando o SPSS for Windows (versão 11.5). No que se refere à análise dos dados, as variáveis descritivas foram resumidas como número e porcentagem ou como média e desvio padrão. Para a ADM, foram construídos os perfis médios de cada um dos movimentos, de acordo com o tipo de cirurgia e o tempo de recuperação, e análise inferencial de variância (Anova) com medidas repetidas (SAS, v.9.2). A comparação entre os dois grupos foi realizada pelo teste t de Student ou pelo teste de Mann-Whitney. Em toda a análise estatística foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

 

Resultados

De agosto de 2006 a junho de 2008, 64 mulheres completaram o seguimento mínimo de 75 dias. As características demográficas e clínicas estão sintetizadas na Tabela 1, separadas de acordo com o tipo de cirurgia.

No que se refere à efetividade do programa, apresentam-se, na Tabela 2, os dados relativos às variações da ADM de flexão, abdução e extensão, além da linha média do ombro homolateral à cirurgia, separados de acordo com o tipo de cirurgia realizada e tempo de acompanhamento.

De acordo com os dados da Tabela 2, pode-se constatar que os três movimentos avaliados no 1ºPO apresentaram decréscimo nos valores médios, quando comparados à medida de base (pré-operatória), seguido por acréscimo contínuo do 7º até o 105ºPO, tanto nas mulheres submetidas à mastectomia quanto à quadrantectomia.

A comparação entre as médias obtidas em cada avaliação demonstrou comportamento diferente nos movimentos de flexão e abdução, em ambos os tipos de cirurgia, ao longo do tempo, ou seja, até o 14ºPO para a flexão (p=0,001) e até o 45ºPO para a abdução (p=0,006). Nas mulheres mastectomizadas, as médias finais desses movimentos foram menores do que aquelas observadas antes da cirurgia em todas as avaliações (flexão: p=0,526; abdução: p=0,044). No movimento de flexão, houve diferença estatisticamente significante entre a medida de base e as medidas subsequentes, até o 75ºPO (p<0,001), enquanto que na abdução essa diferença permaneceu até a última avaliação (p=0,044).

Nas mulheres submetidas à quadrantectomia, a média desses movimentos não apresentou diferença estatisticamente significante em comparação com a medida de base, ao final do acompanhamento (flexão: p=0,890; abdução: p=0,721). A flexão apresentou diferença estatisticamente significante até o 7ºPO (p<0,001), enquanto que a abdução manteve essa diferença até o 45ºPO (p=0,014).

O comportamento da extensão não apresentou diferença estatisticamente significante de acordo com o tipo da cirurgia, entretanto, nas mulheres mastectomizadas, esse movimento mostrou-se recuperado na avaliação no 45ºPO (p=0,164), e naquelas submetidas à quadrantectomia, a partir do 7ºPO (p=0,273).

Em relação à adesão ao programa relatada pelas pacientes, as duas modalidades cirúrgicas apresentaram comportamento semelhante, sem diferença estatisticamente significante entre o percentual de mulheres que relataram adesão satisfatória (realização de exercícios igual ou maior que cinco vezes na semana) e não satisfatória (realização de exercícios em frequência inferior a cinco vezes na semana) em cada tipo de cirurgia. Frente a isso, a análise da adesão é apresentada como em um grupo único, apresentado na Figura 2.

 

 

A análise da adesão permite verificar que a adesão satisfatória no 7ºPO até o 75ºPO variou de 75,8 a 91,2%. Além disso, pôde-se verificar que a adesão foi decaindo de acordo com a recuperação da ADM.

Cabe destacar que, na comparação entre o grupo que concluiu o programa e as perdas de seguimento, não houve diferença significante em relação à média de idade (p=0,480), tipo de cirurgia (p=0,556), ou ADM pré-operatória (flexão: p=0,071, extensão: p=0,419, abdução: p=0,164).

 

Discussão

A efetividade do programa de exercícios foi analisada com base na recuperação funcional da ADM do ombro homolateral à cirurgia, nos movimentos de flexão, extensão além da linha média e abdução.

Nas mulheres submetidas à quadrantectomia, a recuperação do movimento de flexão do ombro foi verificada no 14ºPO (164,7±6,4), e o de abdução no 75ºPO (167,8±3,2), quando os valores médios desses movimentos não apresentaram diferença estatisticamente significante com a medida de base (flexão: p=0,059; abdução: p=0,143). Esse resultado corresponde ao conceito de recuperação funcional(6,15), que aceita déficit de até 10% da ADM inicial como movimento reabilitado. O tempo de recuperação encontrado foi menor do que o relatado em outros estudos(2,6,12-15). O rápido restabelecimento desses movimentos pode ser atribuído ao fato de ser modalidade cirúrgica com ressecção da cunha mamária contendo o tumor e margens de segurança laterais, maior conservação da pele e sem manipulação da musculatura adjacente(7), resultando em menor prejuízo da função do membro superior.

Já nas mulheres submetidas à mastectomia, esses movimentos demandaram maior tempo para sua recuperação. Do ponto de vista funcional, na última avaliação, tanto a flexão quanto a abdução apresentavam déficit menor que 10% do valor inicial (flexão=167,2±2,6, abdução=164,3±3,1). Entretanto, a abdução final ainda apresentava diferença estatisticamente significante em comparação com a medida pré-operatória (p=0,044), enquanto que a flexão não apresentava diferença significante (p=0,079). Esses dados são condizentes com trabalhos sobre tempo de recuperação do movimento em mulheres com câncer de mama(11-12). O maior tempo para restabelecimento da ADM funcional nas mulheres submetidas à mastectomia pode ser explicada pela extensão da cirurgia, realização de linfonodectomia axilar e ressecção de um ou dois músculos peitorais em parte dos casos, o que culmina em prejuízo da função do membro superior no pós-operatório, devido à dor decorrente da movimentação desse membro. Além disso, a manipulação dos músculos peitorais e serrátil anterior ocasiona perda generalizada de suas funções, com prejuízos aos movimentos de flexão e abdução do braço(7).

O movimento de extensão, entretanto, não apresentou prejuízos após a realização da cirurgia, sendo considerado recuperado funcionalmente após o 7ºPO nas mulheres submetidas à quadrantectomia (p=0,272) e após o 45ºPO nas mastectomizadas (p=0,164). Esse dado confirma os achados de pesquisadores(14), com relação ao tempo para recuperação, e mostra período inferior ao citado em outros estudos, que mencionavam de um a três meses(2,12). O rápido restabelecimento desse movimento se deve ao fato de o mesmo ocorrer no plano sagital, após o retorno do movimento da flexão, e corresponder a apenas de 50 a 70º graus da amplitude desse plano além da linha média.

Outro aspecto analisado no estudo foi a adesão ao programa de exercícios, que é pouco citada nos trabalhos de reabilitação, após a cirurgia oncológica de mama(12,15,17,20). Quando mencionada, a forma de avaliação está associada ao comparecimento às sessões, e não incluem o autorrelato da realização dos exercícios em casa. Mesmo assim, nesses trabalhos há referência de que a adesão é maior nos períodos iniciais de pós-operatório, diminuindo com o passar dos dias - resultados semelhantes aos encontrados no presente estudo.

A análise da adesão ocorreu a partir do autorrelato das pacientes, de acordo com a frequência semanal de realização dos exercícios nos domicílios. Por não haver diferença na adesão de acordo com o tipo de cirurgia, essa análise foi realizada conjuntamente. Nas duas primeiras semanas, a grande maioria das pacientes referiu adesão satisfatória ao programa. No entanto, a partir do 45ºPO, houve diminuição gradativa da porcentagem de pacientes que referiam realizar os exercícios em pelo menos cinco dias na semana, chegando a 54,5% na última avaliação, quando o valor médio da ADM do ombro já era considerado recuperado funcionalmente. Esse fato pode ser explicado devido à sensação de melhora gradativa diminuir a percepção de necessidade da realização de exercícios. Além disso, a característica do programa também é determinante de sua prática, visto que atividades moderadas estão associadas a menores níveis de desistências quando comparadas a atividades intensas(17).

Como implicação prática, pode-se destacar que a implantação de um programa extramuros, estruturado de modo a oferecer à mulher as condições necessárias para a realização dos exercícios no domicílio é viável e efetivo para a recuperação funcional do membro superior. Destaca-se o baixo custo para implantação do programa, com benefícios para mulheres que, devido a características socioeconômicas, não poderiam frequentar um programa presencial. Cabe ressaltar a importância do seguimento por, no mínimo, 75 dias para as mulheres submetidas à quadrantectomia e 105 dias para as mulheres submetidas à mastectomia, para promover a recuperação funcional da ADM, o que implica na participação e apoio da família e da equipe multiprofissional envolvida, no intuito de estimular a adesão dessas mulheres ao programa implantado.

A limitação principal deste estudo foi a ausência de um grupo controle, a fim de comparar a efetividade do programa extramuros com a modalidade ambulatorial. No entanto, os resultados alcançados, em termos de recuperação dos movimentos, foram semelhantes aos realizados em ambiente ambulatorial, descritos na literatura(2,5-6,12-15,18).

 

Conclusão

Os resultados deste estudo mostraram que o número e o tipo de exercícios que constituíram o programa extramuros foram efetivos para a recuperação dos movimentos de flexão, abdução e extensão do ombro homolateral à cirurgia, na população estudada. O tempo de recuperação desses movimentos ocorreu em diferentes momentos do programa, desde o 7º até o 105ºPO, sendo que o seguimento mínimo após a quadrantectomia é de 75 dias, e, para a mastectomia, de 105 dias. Confirma-se, assim, o benefício do início precoce da reabilitação funcional, com seguimento contínuo até, pelo menos, três meses após a cirurgia.

Considera-se, ainda, que esse programa poderá beneficiar populações com características semelhantes à estudada, que frequentam serviços públicos de saúde.

 

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Endereço para correspondência:
Maria Gaby Rivero de Gutiérrez
Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Enfermagem
Rua Napoleão de Barros, 754, Sala 212
Vila Clementino
CEP: 04020-002, São Paulo, SP, Brasil
E-mail: gaby.gutierrez@unifesp.br

Recebido: 13.5.2011
Aceito: 9.1.2012