Curadores naturais: uma revisão da terapia e atividades assistidas por animais como tratamento complementar de doenças crônicas

Reed, Reiley; Ferrer, Lilian; Villegas, Natalia

doi:10.1590/S0104-11692012000300025

Resumos

O objetivo desta revisão é descrever a literatura existente sobre o uso de terapia e atividades assistidas por animais (AAT/A) como terapia adjuvante em pessoas vivendo com doenças crônicas e discutir a possível aplicação desta prática em crianças que vivem com HIV. A informação foi buscada em bancos de dados entre 10 de março e 11 de abril de 2011, usando as palavras: terapia assistida por animais ou tratamento e condições crônicas ou doenças. Trinta e um artigo foram encontrados e 18 seguiram os critérios de inclusão e exclusão. A pesquisa sugere que AAT/A é eficaz para pacientes com diferentes perfis, especialmente para crianças. Descobriu-se que a interação com cães incrementa comportamentos positivos como aumento da sensibilidade e atenção nas crianças com deficiência social. A redução nos níveis de dor também foi relatada em crianças como resultado da AAT/A. Mais pesquisas devem ser feitas na área de crianças que vivem com doenças crônicas que exigem adesão rigorosa ao tratamento, tais como HIV, e o uso prospectivo da AAT/A como uma ferramenta educacional para ensinar às crianças sobre a importância do autocuidado para suas condições médicas.

The primary objective of this review is to synthesize the existing literature on the use of animal-assisted therapy and activity (AAT/A) as complementary treatment among people living with chronic disease and to discuss the possible application of this practice among children living with HIV. Relevant databases were searched between March 10 and April 11, 2011, using the words: animal assisted therapy or treatment and chronic conditions or diseases. Thirty-one articles were found and 18 followed the inclusion and exclusion criteria. Research suggests that AAT/A is effective for different patient profiles, particularly children. Interaction with dogs has been found to increase positive behaviors, such as sensitivity and focus, in children with social disabilities. Decreased levels of pain have also been reported among child patients as a result of AAT/A. More research should be done in the area of children living with chronic diseases that require strict adherence to treatment, such as HIV, and on AAT/A's prospective use as an educational tool to teach children about the importance of self-care for their medical conditions.

Animal Assisted Therapy; Complementary Therapies; Chronic Disease

El objetivo de esta revisión fue describir la literatura existente sobre el uso de terapia y actividades asistidas por animales (AAT/A), como terapia coadyuvante en personas viviendo con enfermedades crónicas, y discutir la posible aplicación de esa práctica en niños que viven con SIDA. La información fue buscada en bancos de datos entre 10 de marzo y 11 de abril de 2011, usando las palabras: terapia asistida por animales o tratamiento y condiciones crónicas o enfermedades. Treinta y uno artículos fueron encontrados y 18 siguieron los criterios de inclusión y exclusión. La pesquisa sugiere que AAT/A es eficaz para pacientes con diferentes perfiles, especialmente para niños. Se descubrió que la interacción con perros incrementa comportamientos positivos como aumento de la sensibilidad y atención en los niños con deficiencia social. La reducción en los niveles de dolor también fue relatada en niños como resultado de la AAT/A. Más investigaciones deben ser hechas en el área de niños que viven con enfermedades crónicas que exigen adhesión rigurosa al tratamiento, tales como SIDA, y el uso prospectivo de la AAT/A como herramienta educacional para enseñar los niños sobre la importancia del autocuidado para sus condiciones médicas.

ARTIGO DE REVISÃO INTEGRATIVA

^IBacharel, Pesquisador Assistente, Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

^IIPhD, Professor Associado, Escuela de Enfermería, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

^IIIDoutoranda, School of Nursing and Health Studies, University of Miami, Estados Unidos

Endereço para correspondência

RESUMO

O objetivo desta revisão foidescrever a literatura existente sobre o uso de terapia e atividades assistidas por animais (AAT/A), como terapia adjuvante em pessoas vivendo com doenças crônicas, e discutir a possível aplicação dessa prática em crianças que vivem com HIV. A informação foi buscada em bancos de dados entre 10 de março e 11 de abril de 2011, usando as palavras: terapia assistida por animais ou tratamento e condições crônicas ou doenças. Trinta e um artigos foram encontrados e 18 seguiram os critérios de inclusão e exclusão. A pesquisa sugere que AAT/A é eficaz para pacientes com diferentes perfis, especialmente para crianças. Descobriu-se que a interação com cães incrementa comportamentos positivos como aumento da sensibilidade e atenção nas crianças com deficiência social. A redução nos níveis de dor também foi relatada em crianças como resultado da AAT/A. Mais pesquisas devem ser feitas na área de crianças que vivem com doenças crônicas que exigem adesão rigorosa ao tratamento, tais como HIV, e o uso prospectivo da AAT/A como ferramenta educacional para ensinar as crianças sobre a importância do autocuidado para suas condições médicas.

Descritores: Terapia Assistida por Animais; Terapias Complementares; Doença Crônica.

Introdução

Os animais são conhecidos pelo seu comportamento criador, motivo pelo qual muitas vezes ocupam papel importante na vida humana, como animais de estimação ou trabalhando como animais treinados para acompanhamento. Em anos recentes, a capacidade dos animais para irem além do papel de bicho de estimação e atuarem como curadores dos seus guardiões humanos foi demonstrada na pesquisa, ainda que com literatura limitada. Apesar de as atividades (AAA) e a terapia (AAT) assistida por animais não serem tipos comuns de tratamentos complementares, usados em pessoas com condições crônicas, foram investigadas e consideradas valiosas em vários contextos, tais como hospitalares, terapêuticos, educacionais e de moradia assistida, particularmente entre crianças e idosos^(1-3). Isso não é surpreendente diante dos efeitos notáveis da interação com animais no desenvolvimento social das crianças^(4-5). Além disso, demonstrou-se que a AAT ajuda a reduzir o medo e diminuir a pressão sanguínea sistólica nas crianças hospitalizadas, mais do que a interação humana⁽⁶⁾, revelando seus potenciais efeitos fisiológicos.

De acordo com a Sociedade Delta, organização que apoia a conexão entre a saúde humana e animal, existem dois tipos de programas que oferecem interação facilitada com animais treinados em contextos de assistência à saúde. Apesar de ambos incluírem a visitação de animais, há algumas diferenças importantes. A terapia assistida por animais (AAT) é um tipo de terapia com metas e planos de tratamento específicos para os pacientes, de acordo com o perfil do paciente. Na AAT, a evolução do paciente é documentada, e as visitas e sua duração são agendadas com base nas necessidades do paciente. As atividades assistidas por animais (AAA) são mais casuais e sem esquema fixo. As atividades são espontâneas, não há metas por sessão e o progresso do paciente não é registrado. O sucesso de ambos os programas foi demonstrado em diferentes contextos⁽⁷⁾.

Apesar da existência de pesquisas que atestam a eficácia da AAA/T (Atividades e Terapia Assistidas por Animais) em pessoas de qualquer idade, essas pesquisas ainda são limitadas. A maioria dos estudos sobre AAA/T foi conduzida com adultos, particularmente idosos^(8-11). Porém, há literatura que demonstra os diferentes efeitos positivos da interação com animais em ambientes assistenciais entre crianças com diferentes perfis. Por exemplo, o êxito da terapia equestre foi demonstrado no aumento de comportamentos sociais positivos, tais como a sensibilidade, a concentração e a motivação social entre crianças que vivem com |Desordem do Espectro Autista (DEA)⁽¹²⁾. Outra comprovação dos efeitos positivos da interação com animais é que a mera presença de um animal em uma clínica odontológica pediátrica reduziu a ansiedade inicial dos pacientes entre as crianças na sala de espera⁽¹³⁾. Finalmente, mostrou-se que a presença de um animal terapêutico reduziu o estresse e facilitou a aceitação entre pacientes pediátricos com câncer, hospitalizados⁽¹⁴⁾.

Apesar das pesquisas, contudo, existem poucos programas de AAA/T, mesmo que também tenham papel potencial importante entre os profissionais da saúde. O principal objetivo desta revisão foi sintetizar a literatura existente sobre o uso da terapia assistida por animais (AAT), como tratamento complementar entre as pessoas em condições crônicas, e discutir a possível aplicação dessa prática entre crianças que vivem com o HIV.

Métodos

As seguintes etapas foram percorridas para completar a presente revisão: definição da terapia assistida por animais, determinação dos critérios de inclusão e exclusão, busca nas principais bases de dados e revisão dos artigos com base nos critérios para análise. Para fins do presente estudo, a atividade e a terapia assistidas por animais foram definidas como qualquer tipo de interação regular com animais no intuito de criar alterações positivas comportamentais, emocionais ou físicas relacionadas a condições crônicas. Os critérios de inclusão foram estabelecidos como segue: estudos originais, estudos de caso, estudos clínicos, estudos-piloto ou metanálises, elaborados em inglês ou espanhol, publicados nos últimos 10 anos, desde 2001, relacionados à terapia assistida por animais, conforme definição anterior, entre participantes em condições crônicas, inclusive doenças mentais. Os critérios de exclusão abrangeram estudos com amostras de participantes idosos e doenças geriátricas, com vistas à análise da aplicação da AAT em outras áreas.

A busca nos principais bancos de dados: ScienceDirect, MEDLINE, PubMed, PsychINFO, EBSCO, CINAHL and SAGE foi realizada entre os dias 10 de março de 2011 e 11 de abril de 2011, mediante os descritores animal assisted therapy or treatment e chronic conditions or diseases. Os títulos e resumos dos artigos encontrados em cada base de dados foram revisados fundamento nos critérios de inclusão e exclusão. Foram identificados 31 artigos, 12 dos quais foram eliminados por não atenderem os critérios de inclusão. Ademais, a maioria desses não se referia a pesquisas e incluía participantes idosos. O método matricial foi usado para acompanhar os resultados dessa busca. Três revisões da literatura, uma metnálise e 12 artigos originais foram localizados ao término das buscas nos bancos de dados, além de dois artigos adicionais, identificados dentro das três revisões da literatura e da metnálise^(15-18). Ao total, 18 artigos atenderam os critérios de inclusão para a presente revisão.

Resultados

Conforme mencionado anteriormente, 18 artigos cumpriam os critérios de inclusão para esta revisão. Com base nesses, foi construída uma tabela para sintetizar o desenho e nível de evidência de cada estudo, com vistas a organizar claramente todas as informações. De acordo com os resultados desta revisão integradora, foram identificadas três áreas, a primeira, os efeitos sociais da AAT/A, a segunda os efeitos físicos da AAT/A e a terceira a perspectiva dos cuidadores.

Efeitos Sociais da Interação com Animais

Os efeitos sociais positivos do uso da terapia assistida por animais são comprovados em crianças com transtornos sociais e incapacidades^(18-20). Por exemplo, confirmou-se que a interação regular com cães treinados em terapia aumenta os comportamentos sociais positivos, tais como a sensibilidade e o foco, e diminui os comportamentos negativos em crianças com incapacidades^(21-22). Pesquisas sugerem que essa interação é capaz de aumentar a capacidade de concentração e de uso de habilidades comunicativas ensinadas em crianças, além de aumentar a consciência social e promover habilidades sociais desejáveis entre crianças que possam enfrentar dificuldades para atingir essas habilidades em outras condições^(20-21).

Ademais, dois estudos demonstraram o uso potencial da AAT entre pacientes hospitalizadas para reduzir os sentimentos negativos relacionados à hospitalização^(22-23). Demonstrou-se que, enquanto a interação entre pacientes cardiológicos pediátricos e cães de terapia não produziu nenhum efeito fisiológico significativo, os participantes relataram sentimentos positivos após estarem com os animais, positivamente correlacionados ao contato positivo com o animal⁽²³⁾. Além disso, os pais também interpretaram a interação dos seus filhos com o animal de forma até mais positiva que as próprias crianças, apesar de que poucos pais tiveram contato físico com os cães. A visitação animal foi referida como boa distração e experiência normalizadora do ambiente hospitalar para as crianças.

Os potenciais benefícios da terapia assistida por animais para fins de intervenção social entre crianças foram investigados como parte de um programa de terapia ocupacional para crianças autistas, com e sem o uso de um animal de terapia. Os resultados de um estudo sugerem que a incorporação do contato animal no programa aumentou a interação social e o uso da linguagem entre os participantes infantis, quando comparada ao uso dos métodos tradicionais de terapia ocupacional sem animais⁽²⁴⁾. Esses resultados coincidem com outros estudos que atribuem o incremento no comportamento social positivo à capacidade de os animais influenciarem as crianças, mais do que conseguem influenciar os adultos^(15,25).

Também foram relatados benefícios do trabalho com animais de terapia nas esferas social, emocional e psicológica para adultos, em várias condições médicas^(25-29). Por exemplo, após a investigação do uso da AAT entre pacientes com câncer, revelou-se que, enquanto os participantes relataram que as sessões de AAT lhes ajudaram a aliviar a ansiedade e serviram como boa distração do ambiente hospitalar, não foi encontrada significância estatística para esses resultados em comparação com sessões de leitura e visitas humanas⁽²⁷⁾. Esses resultados estão de acordo com um estudo qualitativo que examinou o uso da AAT entre pacientes com câncer, revelando que os participantes com câncer muitas vezes preferiram a AAT à interação com visitantes humanos⁽²⁸⁾.

Vários estudos demonstraram os resultados positivos na experiência de adultos com doenças mentais, após sua participação em intervenções com animais de terapia. Por exemplo, encontrou-se o sucesso da AAT no incremento da motivação pessoal e capacidade de sentir prazer em participantes esquizofrênicos⁽²⁵⁾. Além disso, pacientes que anteriormente haviam se mostrado socialmente desconectados se tornaram mais socialmente envolvidos na presença do cão de terapia e revelaram sentimentos de ligação perante o animal. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo, em que participantes adultos com esquizofrenia, transtorno comportamental e transtornos de ansiedade, que tiveram a oportunidade de trabalhar com animais da fazenda, vivenciaram aumentos significativos na autoeficácia, capacidade de enfrentamento e qualidade de vida, ao final de um período de acompanhamento de seis meses após a intervenção, enquanto o grupo controle, com participação em sessões terapêuticas regulares, não vivenciou alterações⁽²⁶⁾.

Efeitos Físicos da Interação com Animais

O fascínio natural das crianças pelos animais se mostrou útil, já que a interação com animais pode ser usada como distração de eventos causadores de ansiedade, como hospitalização ou outros episódios traumáticos^(22,30). Em um estudo sobre o efeito da AAT nos níveis de dor, entre pacientes pediátricos hospitalizados, a percepção dos cuidadores sobre os níveis de dor dos seus filhos mostraram níveis inferiores de dor entre os participantes no grupo intervenção com AAT, quando comparados ao grupo controle, em que os participantes relaxaram em silêncio durante 15 minutos sem animal de terapia⁽³⁰⁾. Esses resultados demonstraram significância, porque, na média, a diminuição nos níveis de dor dos pacientes foi parecida àquela alcançada com a ingestão do acetaminofen. Os pacientes infantis do grupo intervenção relataram sensações de maior bem-estar, causado pelo aumento na liberação de endorfinas e linfócitos, que, por sua vez, incrementa a resposta imune⁽³⁰⁾. Em outro estudo qualitativo, também se encontrou menor percepção de dor entre crianças hospitalizadas com o uso da AAT⁽³¹⁾. Porém, de acordo com entrevistas com os participantes, o consolo, contato físico e sensações do lar que o animal de terapia conseguiu passar à criança hospitalizada explicaram esse resultado positivo. Apesar de esses estudos fornecerem explicações diferentes para a diminuição na percepção de dor da criança, os resultados e conclusões são bastante parecidos, atestando a menor probabilidade de solicitação de medicamentos contra dor entre crianças expostas regularmente à AAT.

Finalmente, também foi mostrada a redução do estresse em crianças com Desordens do Espectro Autista (DEA) devida à AAT. Foi encontrada redução significativa (de 58 a 10%) no Cortisol ao Despertar, como indicador dos níveis de estresse em 42 crianças com DEA, na presença de cães de serviço, demonstrando a capacidade dos cães para diminuír o nível de estresse nas crianças⁽¹⁹⁾. Esses resultados estão de acordo com outros estudos que sugerem que a participação em AAT reduz as sensações de estresse e ansiedade em crianças hospitalizadas^(22,30-31).

Perspectiva dos Profissionais da Saúde

As opiniões dos profissionais da saúde e da equipe administrativa, sobre a incorporação de um programa de AAT na unidade pediátrica do seu hospital, foram analisadas antes e após a implementação do programa⁽³²⁾. Os resultados mostram que, enquanto os participantes temiam a possível agressão e infecção dos animais, no início, foram receptivos ao programa e esperaram resultados positivos, relacionados à distração das crianças em um ambiente hospitalar assustador. Após a integração do programa de AAT, os profissionais relacionaram maior receptividade ao programa do que antes da sua implantação e a sensação de que os animais criaram clima mais amigável.

Discussão

O valor da terapia assistida por animais tem sido demonstrado em diferentes contextos e para vários perfis de pacientes, tais como crianças, adultos e idosos, apesar de não terem sido encontrados estudos com participantes adolescentes em programas de AAT. Quase todos os estudos incluídos na presente revisão relataram o uso de cães de terapia, mas não foram encontrados estudos que compararam os efeitos do uso de diferentes animais deterapia. Enquanto estudos existentes sobre a interação com cães de terapia relatam resultados positivos entre participantes adultos em condições crônicas, há poucas investigações sobre o uso da AAA/T entre crianças que vivem com doenças crônicas; não foram encontrados estudos sobre os efeitos da AAT entre crianças com HIV/AIDS. Há muitos estudos de caso, declarações pessoais e estudos-piloto em pequena escala, que consideram a AAA/T e a interação com animais em geral como uma terapia complementar eficaz em muitas condições, mas as grandes pesquisas clínicas que examinam o uso da AAA/T para o tratamento de uma condição específica são muito limitadas. Por exemplo, entre homens com HIV que possuem animais de estimação, foram relatados componentes emocionais importantes relacionados à propriedade desses animais, tais como ligação, companheirismo e sensação de responsabilidade pessoal, que reforçaram positivamente os hábitos saudáveis relacionados à sua condição médica⁽³³⁾. Apesar de que esse estudo demonstra a potencial importância da interação animal entre as pessoas com condições crônicas, esse efeito é mostrado entre as pessoas que já possuem animais de estimação, mas não entre participantes em AAA/T. São necessários maiores estudos na área da AAT entre pessoas com HIV, para determinar se esses resultados poderiam ser repetidos entre pacientes que não têm animais de estimação, mas que participam em um programa de AAA/T. Ademais, preocupações relacionadas às potenciais infecções causadas pela interação com animais devem ser respondidas e ponderadas contra os potenciais benefícios da propriedade de animais de estimação para pacientes.

Conforme foi discutido, as investigações existentes sobre AAA/T mostraram sua importância para fins de intervenção social em crianças. Crianças com Desordem do Espectro Autista e crianças hospitalizadas são dois grupos prevalentes com benefícios comprovados resultantes da participação em AAA/T^{(1,6,19,22-24,30,34)}. O autismo faz parte do Mental Health Gap Action Program da Organização Mundial da Saúde como condição prioritária, que recomenda a geração de muitas estratégias para fins de controle do autismo⁽³⁵⁾. Demonstrou-se que o uso da AAA/T em crianças autistas aumenta os comportamentos socialmente desejáveis, tais como interesse e motivação social, e também incrementa o interesse social entre os participantes em programas de AAA/T^(19,23). As atividades e a terapia assistidas por animais conseguem beneficiar crianças hospitalizadas com muitas condições diferentes, reduzindo o trauma da hospitalização, facilitando a adaptação ao ambiente hospitalar e reduzindo a ansiedade^{(1,6,23,30-31)}. Por esse motivo, é importante considerar as possibilidades de implementação de programas de AAA/T em ambas as populações, diante da eficácia e sustentabilidade do uso de animais de terapia.

Assim, deve-se investigar porque o acesso a programas de AAT é tão limitado. Possíveis explicações incluem a falta de interesse entre os profissionais da saúde, possivelmente devido ao medo de infecção, contaminação e agressão dos animais⁽³²⁾. Para enfrentar esse medo, o Santa Clara Valley Medical Center desenvolveu um protocolo rígido, especificamente distinguindo cães de serviço, animais de terapia e animais de estimação, com vistas a manter o programa de AAT e tranquilizar os profissionais da saúde sobre a improbabilidade do aumento das taxas de infecção hospitalar⁽³⁶⁾. Diante dos efeitos positivos da AAT em pacientes hospitalizados e o êxito da execução de regras rígidas para a visitação de animais, considerar sua implementação como alternativa de terapia complementar para os pacientes tornou-se uma opção viável.

Conclusões

Em conclusão, há numerosos benefícios potencias de se implementar maior número de programas de AAA/T em centros médicos e hospitais. Quando se considera a eficácia da AAA/T, em diferentes ambientes e entre pacientes de todas as idades, evidencia-se a necessidade de maiores pesquisas para determinar a possível função da AAA/T, nas terapias complementares, para condições crônicas. Particularmente importante é o papel potencial da AAA/T entre crianças, em contextos educacional e médico. Maiores investigações são necessárias na área de crianças que vivem com doenças crônicas, exigindo a adesão rigorosa ao tratamento, tais como o HIV e o uso prospectivo da AAT como ferramenta educativa para ensinar às crianças a importância do autocuidado sobre suas condições médicas. Essa terapia alternativa é de baixo custo, demonstra muitos resultados favoráveis e, se utilizada corretamente, pode melhorar a vida de muitas pessoas que vivem com diversas condições médicas e sociais.

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