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Revista Latino-Americana de Enfermagem

On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.22 no.2 Ribeirão Preto Mar./Apr. 2014

https://doi.org/10.1590/0104-1169.3172.2405 

ArtÍculo Original

Protocolo de evaluación y clasificación de riesgo de pacientes en unidad de emergencia1

Michele de Freitas Neves Silva 2  

Gabriela Novelli Oliveira 3  

Aline Maino Pergola-Marconato 4  

Rafael Silva Marconato 5  

Eliete Boaventura Bargas 6  

Izilda Esmenia Muglia Araujo 7  

2MSc, Enfermera, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

3Enfermera, Hospital Universitário, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil

4Estudiante de doctorado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

5Estudiante de mestrado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Enfermero, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

6MSc, Enfermera, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

7PhD, Profesor Doctor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil


RESUMEN

OBJETIVO:

elaborar, validar el contenido y verificar la confiabilidad de un protocolo de clasificación de riesgo para Unidad de Emergencia.

MÉTODO:

desarrollada en un Hospital Universitario del interior paulista, la validación de contenido fue elaborada en dos etapas: la primera con la evaluación individual de los especialistas y la segunda con reunión entre las investigadoras y los especialistas. La aplicación del protocolo siguió guión específico. En la confiabilidad, se utilizó el método de concordancia o equivalencia entre observadores.

RESULTADOS:

el protocolo elaborado mostró validez de contenido y, después de efectuar las alteraciones sugeridas, la confiabilidad alcanzó resultados excelentes.

CONCLUSIÓN:

el diagrama del flujo de atención se mostró de aplicabilidad fácil, facilitando la búsqueda por la queja en cada prioridad de atención.

Palabras-clave: Triaje; Enfermería de Urgencia; Servicios Médicos de Urgencia

ABSTRACT

OBJECTIVE:

to develop, validate the contents and verify the reliability of a risk classification protocol for an Emergency Unit.

METHOD:

the content validation was developed in a University Hospital in a country town located in the state of Sao Paulo and was carried out in two stages: the first with the individual assessment of specialists and the second with the meeting between the researchers and the specialists. The use of the protocol followed a specific guide. Concerning reliability, the concordance or equivalent method among observers was used.

RESULTS:

the protocol developed showed to have content validity and, after the suggested changes were made, there were excellent results concerning reliability.

CONCLUSION:

the assistance flow chart was shown to be easy to use, and facilitate the search for the complaint in each assistance priority.

Key words: Triage; Emergency Nursing; Emergency Medical Services

RESUMO

OBJETIVO:

elaborar e validar o conteúdo e verificar a confiabilidade de um protocolo de classificação de risco para Unidade de Emergência.

MÉTODO:

desenvolvido em um hospital universitário do interior paulista. A validação de conteúdo realizou-se em duas etapas: a primeira com a avaliação individual dos especialistas e a segunda com reunião entre as pesquisadoras e os especialistas. A aplicação do protocolo seguiu roteiro específico. Na confiabilidade utilizou-se o método de concordância ou equivalência entre observadores.

RESULTADOS:

o protocolo elaborado apresentou validade de conteúdo e, após a realização das alterações sugeridas, obtiveram-se resultados de confiabilidade excelentes.

CONCLUSÃO:

o fluxograma de atendimento mostrou-se de fácil aplicabilidade, sendo facilitador para a busca, pela queixa, em cada prioridade de atendimento.

Palavras-Chave: Triagem; Enfermagem em Emergência; Serviços Médicos de Emergência

Introducción

Los servicios de emergencia representan parcela importante de la porta de entrada al sistema de salud, ya que parte de la población busca estas unidades para solucionar problemas de menor complejidad, causando ocasionando hacinamiento en esos servicios. Esta realidad está presente en el escenario internacional y en Brasil( 1 - 2 ).

Para atender esta demanda de las unidades de emergencia( 3 - 4 ) , una de las acciones de la PNH y del QualiSUS abarca la implementación en los hospitales del acogimiento y clasificación de pacientes, priorizando la atención según la gravedad del caso y no más por orden de llegada( 1 ), que identifica pacientes en condiciones de urgencia, aumenta la satisfacción del usuario, disminuye la congestión y organiza el flujo de atención( 5 ).

La clasificación de pacientes se originó con los militares en los campos de batalla en 1800. El concepto formal de clasificación de pacientes fue introducido en los Departamentos de Emergencia de los Estados Unidos al final de la década de 50, cuando aumentó significativamente el número de pacientes que buscaban estos servicios( 6 ).

Ante el expuesto y ante las necesidades de implantación de la clasificación de riesgo en las unidades de salud de Brasil, el Consejo Federal de Enfermería determinó en la Resolución no. 423/2012 que la clasificación de riesgo es privativa del enfermero, quien debe poseer conocimientos, competencias y habilidades que garanticen rigor técnico-científico al procedimiento( 7 ). Pocas instituciones disponen de protocolos y las publicaciones sobre el tema todavía son escasas.

Las finalidades de este estudio fueron elaborar, validar el contenido y verificar la confiabilidad de un protocolo de clasificación de riesgo para la Unidad de Emergencia Referenciada (UER) de un Hospital Universitario.

Método

Estudio de aproximación cuantitativa, desarrollado en una UER de un Hospital Universitaria del interior del estado de São Paulo que atiende en promedio 400 pacientes/día. El estudio fue dividido en cinco etapas: evaluación del perfil/demanda de los pacientes de la unidad; evaluación de los protocolos de clasificación de riesgo de la literatura; elaboración del protocolo de clasificación de riesgo según el perfil de la población atendida; validación de contenido y verificación de la confiabilidad del protocolo. La primera etapa fue discutida en otro artículo, en el cual se desarrolló un análisis retrospectivo del perfil de la población y de la demanda de atención, con base en los datos presentes en las fichas de atención de la Unidad( 8 ).

Para la etapa evaluación de los protocolos de clasificación de riesgo fueron analizados los siguientes protocolos: Manchester/Inglaterra( 9 ), AST/Australia( 10 ), CTAS/Canadá( 11 ), ESI/Estados Unidos( 12 ), Acogimiento y Clasificación de Riesgo del Hospital Conceição/Porto Alegre-RS( 4 ), Proyecto Acogimiento del Hospital Municipal Mário Gatti/Campinas-SP( 13 ), Hospital Odilon Behrens/Belo Horizonte-MG)( 14 ) y el Protocolo de Acogimiento con Evaluación y Clasificación de Riesgo del MS/Brasil( 15 ).

Para la elaboración del protocolo de clasificación de riesgo, se elaboró una división en cuatro prioridades de atención: rojo (Grupo 1), amarillo (Grupo 2), verde (Grupo 3) y azul (Grupo 4). Cada uno de los grupos contiene las quejas, los señales y síntomas principales de los pacientes y fue subdividido en puntos, según presentado en la Figura 1 (Grupo 1), Figura 2 (Grupo 2) y Figura 3 (Grupos 3 y 4). La misma queja se puede incluir en más de un grupo, según la evaluación del enfermero. El formato original del diagrama en flujo está disponible en la disertación de maestría de una de las autoras.

Figura 1 Protocolo de clasificación de riesgo para el Grupo 1 (Rojo). Campinas, SP, Brasil, 2010 

Figura 2 Protocolo de clasificación de riesgo para el Grupo 2 (Amarillo). Campinas, 2010 

Figura 3 Protocolo de clasificación de riesgo: Grupos 3 (Verde) y 4 (Azul). Campinas, SP, Brasil, 2010 

En la etapa de validación de contenido, el protocolo fue encaminado para la apreciación de siete especialistas. Para la evaluación, se utilizó un guión con los puntos del protocolo y los criterios de evaluación: organización, alcance, objetividad y pertinencia. Después del regreso de las evaluaciones, las respuestas y sugestiones fueron compiladas y a continuación se realizó una reunión del comité de especialistas con las investigadoras, a los cuales fueron presentadas las sugestiones de alteraciones propuestas y cada participante manifestó su opinión con relación a los puntos hasta alcanzar el consenso.

En la etapa de verificación de confiabilidad fue utilizado el método de concordancia o equivalencia, de la cual participaron cuatro enfermeros de la Unidad. Para incluir los mismos, se consideró el tiempo de experiencia con clasificación de riesgo en la Unidad de al menos un año y aceptación en participar del estudio. Antes de iniciar la aplicación del protocolo, una de las investigadoras capacitó individualmente cada enfermero, incluso la aclaración de las dudas y la aplicación práctica del protocolo.

Para la aplicación del protocolo se siguió un guión de recolecta de datos desarrollado por las investigadoras. Durante la recolecta, los observadores (obs) llenaron, además del guión, el protocolo, en el cual indicaban la queja que determinó la clasificación y los sub-puntos de estas queja. En la descripción de la evaluación de la confiabilidad, la investigadora fue llamada de observador-investigador y los enfermeros de obs-1, 2, 3 y 4. Además de estos instrumentos, fue entregue a los enfermeros un diagrama del flujo de atención para facilitar la elección de la prioridad de la atención.

Los datos fueron tabulados en el programa Excel y analizados por el Servicio de Estadística de la institución de origen de las autoras, aplicando el programa Statistical Analysis System (SAS), versión 9.2. Para el test de confiabilidad, fue utilizado el Coeficiente de Kappa Ponderado y los valores superiores a 0,75 representaron concordancia excelente, inferior a 0,40 concordancia baja y entre 0,40 y 0,75 concordancia mediana( 16 ).

La investigación fue aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la institución bajo el dictamen nº 1114/2008.

Resultados

En la etapa de validación, respecto al criterio organización, la mayoría de los 35 puntos evaluados alcanzó 100,0% de concordancia entre los especialistas. En el criterio alcance, 21 puntos fueron evaluados con 100,0% de concordancia, cuatro alcanzaron 83,3 %, siete 66,6%, dos 50,0% y uno 33,3%. Por lo tanto, 32 de los 35 puntos alcanzaron niveles de concordancia iguales o superiores al 66,6%.

Con relación a la objetividad, 14 puntos recibieron 100,0%, cinco alcanzaron 83,3%, otros cinco 66,6%, ocho 50,0%, dos 33,3% y uno 16,7% de concordancia. Respecto a la pertinencia, alcanzaron los siguientes resultados: 11 puntos 100,0%; otros 11, 83,3%; ocho, 66,6% y cinco 50,0% de concordancia.

Con estos resultados y antes las propuestas de los especialistas, fueron trabajados los puntos en que ocurrieron mayores porcentajes de discordancias. La versión del protocolo modificado después de la reunión del comité fue sometida a la evaluación de confiabilidad.

En la etapa de confiabilidad, se observa que el observador-investigador y el obs-1 concordaron sobre la clasificación de riesgo de los diez pacientes evaluados. Con los obs-2 y 4, fueron encontradas ocho evaluaciones concordantes y con el obs-3 nueve.

Aunque los obs-2 y 4 muestran el mismo número de evaluaciones concordantes, los Coeficientes de Kappa fueron diferentes para ambos (0,79 y 0,60, respectivamente), pues fue encontrada mayor diferencia en la clasificación de prioridad entre el investigador y el obs-4.

Aunque no se observó discordancia en la prioridad de atención de la clasificación de riesgo entre el observador-investigador y el obs-1, hubo divergencias en el punto de la clasificación en tres casos; con los obs-2 y 4 esta divergencia ocurrió en dos casos y con el obs-3 en un caso.

Se observó además que, para cada prioridad de atención, el número de evaluaciones concordantes varió: 11/40 (27,5%) amarillas, 20/40 (50,0%) verdes y 4/40 (10,0%) azules, con Coeficiente de Kappa ponderado de 0,81. Las evaluaciones discordantes correspondieron a 5/40 (12,5%).

Discusión

En la validez de contenido, 31 de los 35 puntos fueron considerados organizados y, respecto al alcance, 32 puntos alcanzaron concordancia entre los especialistas igual o superior al 66,6%, lo que demostró que el protocolo es organizado y capaz de abarcar la diversidad de casos atendidos en la unidad.

En el punto objetividad, 24 de los puntos alcanzaron concordancias iguales o superiores al 66,6%, lo que sugiere que el protocolo contenía muchos sub-puntos para cada queja, resultando en confusión durante la evaluación y, por lo tanto, cambio en la priorización de la atención. Después de las alteraciones del protocolo, ante las sugestiones individuales y del comité, se observó que, en la etapa de confiabilidad, alcanzó grado de concordancia excelente.

En el criterio pertinencia, la evaluación de los especialistas fue positiva, ya que el juzgamiento de los 30 puntos alcanzó porcentajes iguales o superiores al 66,6%. Se observó que los especialistas comprendieron la mayoría de los puntos y que el contenido puede ser entendido por los enfermeros. Se considera que el instrumento presenta validez de contenido.

Entre las prioridades de atención, el rojo y el amarillo fueron los que más recibieron sugestiones de alteraciones después de la reunión. La retirada de puntos que no harían diferencia en la evaluación de los pacientes fue favorable, manteniéndose solamente aquellos considerados de extrema importancia.

En los puntos relacionados a valores de señales vitales (SSVV), se intentó uniformizarlos, considerando: presión arterial (PA) aumentada si >140/90mmHg, PA disminuida si <100/70mmHg, frecuencia respiratoria (FR) aumentada si >20 rpm, taquicardia si frecuencia cardíaca (FC)>100bpm y fiebre si temperatura (T)>37,8ºC.

En el parámetro adoptado para la PA, dos jueces se posicionaron contrarios, considerando que estos valores pueden sobrestimar la queja de algunos pacientes, aumentando el número de pacientes amarillos y causando dificultad en la atención. Sin embargo, se utilizó como base las Directivas Brasileñas de Hipertensión Arterial( 17 ).

El punto dolor torácico fue bastante modificado por los jueces. En el grupo rojo fueron mantenidos los sub-puntos importantes para la identificación precoz del dolor en los casos de síndromes coronarios agudos, disección de aorta y neumotórax, los cuales necesitan de atención inmediata, según recomendado en las directivas sobre Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del Segmento ST( 18 ). En los grupos amarillo y verde continuaron los sub-puntos que no caracterizan atención inmediata, tales como los potencialmente de riesgo (Grupo 2 - amarillo) y aquellos característicos de otros dolores, tales como las musculares por ejemplo (Grupo 3 - verde).

En la hipertensión arterial, fueron mantenidos en el rojo los sub-puntos característicos de emergencia hipertensiva ya que, en estos cados, existe riesgo de lesión orgánica grave e inminente de muerte( 18 ). En el Grupo 2, el paciente está hipertenso, pero sin riesgo de lesión orgánica aguda. En el punto parada cardiorrespiratoria (PCR) fueron mantenidos los sub-puntos que identifican el evento, de acuerdo con las Directivas Internacionales sobre PCR( 19 ).

Respecto a la cefalea, siguieron en el rojo síntomas que identifican las emergencias como traumatismos craneoencefálicos, hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y meningitis. En el amarillo, los casos de cefalea tensional, migraña, hipertensión arterial y, en el verde, las cefaleas leves y no incapacitantes. Según un estudio brasileño(20), la migraña fue responsable por el 56,4% de los casos de cefalea en los pacientes que procuraron la emergencia y, de estos, el 77,0% fue de cefalea primaria, siendo los pacientes encaminados para la resolución del dolor y no para procedimientos diagnósticos.

En el punto déficit motor, se mantuvo el sub-punto que identifica los casos de accidente vascular cerebral (AVC) isquémico o hemorrágico. El tiempo de déficit definido por los especialistas para el grupo rojo fue menor de tres horas, ya que este es el tiempo indicado para la realización de la trombólisis para AVC isquémico( 21 ).

La disnea puede ser causada por diversas patologías: asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)( 22 ), crisis hipertensiva( 17 ), infecciones, entre otras. En el rojo, fueron mantenidos los síntomas que caracterizan insuficiencia respiratoria aguda. En el amarillo, los asociados a los casos de EPOC y asma sin señales de insuficiencia respiratoria y, en el verde, los que no sugieren riesgo de deterioración del estado clínico.

Respecto a la confiabilidad, el nivel de concordancia entre el observador-investigador y el obs-1 fue excelente para todas las categorías de clasificación de riesgo, demostrando buena asimilación de la comprensión del protocolo. Aunque las clasificaciones fueron concordantes entre ellas, hubo discordancia en el punto de clasificación en tres casos, pero sin cambio en la prioridad de atención o riesgos al paciente. Ejemplificando una de las evaluaciones, la prioridad de atención fue considerada amarilla por ambos, siendo la queja confusión mental con alteraciones de SSVV. El observador-investigador consideró el punto alteración del estado mental (2.2) y el obs-1 la alteración de los SSVV (2.1). Este ejemplo indica que una misma queja puede ser interpretada de diferentes formas y llegar a la misma prioridad.

Los resultados alcanzados de las evaluaciones entre el observador-investigador y el obs-1 indican que el conocimiento y la experiencia son factores esenciales para la decisión de en cual prioridad clasificar el paciente, hecho también indicado en estudio australiano( 23 ).

Entre el observador-investigador y los obs-2 y 3, el nivel de concordancia también fue excelente. Con el obs-2 fue encontrada una discordancia en el punto dentro de la misma clasificación y dos discordancias de prioridad de atención. En el caso de discordancia de puntos, la queja fue disuria/lumbalgia, con alteración de la presión arterial. El investigador consideró el punto alteración de SSVV (2.1) y el obs-2 el punto hipertensión arterial (2.11), lo que culminó con la misma prioridad de atención.

Sin embargo, en la discordancia de prioridad, el observador-investigador clasificó el paciente como verde y el obs-2, azul, siendo la queja dolor de oído desde hace 15 días. La investigadora consideró el punto dolor leve a moderado con SSVV normales (3.6) y el obs-2 el punto dolor leve a moderado con duración superior a una semana (4.2). La diferencia en la priorización de la atención no causó riesgos al paciente, ya que las quejas no eran emergencias.

En otra evaluación en que hubo discordancia en la prioridad, el paciente fue clasificado amarillo por la investigadora y azul por la obs-2. La queja fue dolor en el miembro superior desde hace una semana. Aunque a priori parece error grave de una de las evaluadoras, se destaca que una leve alteración de la frecuencia cardíaca (106 bpm) causó que la investigadora clasificara el paciente en el punto alteraciones de SSVV (2.1), parámetro que no fue considerado por la obs-2, llevándole a clasificar en el punto dolor leve a moderado con duración superior a una semana (4.2). Por lo tanto, es necesario reconsiderar los valores de corte de los SSVV.

Entre el investigador y el obs-3 fueron encontradas dos discordancias en el punto dentro de la misma clasificación y una discordancia de prioridad de la atención. Para la misma clasificación y puntos divergentes, uno de los casos fue clasificado como amarillo, siendo la queja del paciente fiebre y mialgia con T=38ºC y FC=124bpm. La investigadora consideró el punto fiebre (2.9) y el obs-3 alteraciones de SSVV (2.1), indicando comprensión adecuada del protocolo. En el segundo caso, azul, en el cual la queja era dolor de oído desde hace dos meses, la investigadora utilizó el punto dolor leve a moderado superior a una semana (4.2) y el obs-3 el punto queja crónica (4.1). En este caso, puede ser necesario especificar queja crónica, aunque este hecho no comprometió la priorización de la atención.

Respecto a la discordancia en la prioridad de la atención, el observador-investigador clasificó el paciente como azul y el obs-3 verde, siendo la queja dolor torácico tras actividad física. La consideración prioridad azul fue debida al hecho de que, en el momento de la evaluación, el paciente estaba asintomático. El obs-3 le clasificó en el punto dolor torácico con SSVV normales (3.7). Se observa la necesidad de inclusión de un punto adicional en el protocolo: paciente asintomático en el momento de la evaluación.

Con el obs-4 no ocurrieron discordancias en el punto dentro de la misma clasificación, pero dos discordancias de prioridad de atención. En una de las clasificaciones, el investigador utilizó la prioridad amarilla y el obs-4 la verde. La queja presentada era mialgia, fiebre y cefalea. La investigadora consideró el punto alteraciones de SSVV (2.1), ya que la FC=109bpm; el obs-4 clasificó el usuario en el punto dolor leve a moderado (3.6), sin considerar esta alteración de la FC, como en el caso ocurrido con el obs-2.

Los hallazgos demuestran que será necesaria amplia capacitación de los enfermeros para la práctica de la clasificación de riesgo y aplicación/evaluación del protocolo para mejorar su especificidad. La capacitación de los enfermeros se muestra extremamente necesaria, ya que estudios( 22 - 23 ) demostraron que, cuanto mayor la clasificación profesional y mayor número de horas practicadas en la clasificación de riesgo, mejores serán los resultados en la priorización de la atención.

Se cree que será necesaria la capacitación de todos los enfermeros antes de la implantación del protocolo en la Unidad estudiada. Además, la aplicación del protocolo más veces propiciará conocerlo adecuadamente y se habituar a su utilización.

Los hallazgos subrayan la necesidad de revisión de los valores de corte de los parámetros vitales, sugerida anteriormente, y traen el alerta a los enfermeros para considerar importantes alteraciones discretas que podrán avanzar hacia graves repercusiones hemodinámicas mientras el paciente aguarda la atención médica.

Se debe destacar que los observadores que alcanzaron menor Coeficiente Kappa y, por lo tanto, menor concordancia en la clasificación, poseían menos tiempo de actuación en la UER y en la actividad de clasificación de riesgo, mientras aquellos con mayor coeficiente practicaban esta actividad desde hace más tiempo. Este hecho sugiere que, cuanto mayor la experiencia del profesional en la actividad, las chances de divergencias parecen disminuir, como demostrado en un estudio americano( 24 ).

Aunque haya diferencia en la experiencia con la clasificación de riesgo y la capacitación ofrecida por la investigadora haya sido breve, la confiabilidad del protocolo fue excelente, lo que demuestra que es claro y objetivo, siendo posible aplicarlo a la realidad de la Unidad. Otro factor importante es la necesidad de ejercitar su utilización para mejorar la habilidad en la aplicación y evitar errores, y también poder indicar dificultades y sugerir mejoras.

Conclusión

El protocolo de evaluación y clasificación de riesgo elaborado mostró validez de contenido y, después de realizar las alteraciones sugeridas, la confiabilidad alcanzó resultados excelentes. El diagrama del flujo de atención se reveló de aplicación fácil por los enfermeros, siendo importante para facilitar la búsqueda por la queja en cada prioridad.

La utilización del protocolo y del diagrama de flujo elaborados en esta investigación se mostró de aplicación fácil por los enfermeros, con resultados satisfactorios en la clasificación de riesgo, lo que facilitará el proceso de implantación.

Serán necesarios nuevos estudios con muestras mayores de pacientes para evaluar el impacto de la aplicación de este protocolo en otras Unidades de Emergencia. Se cree que la utilización traerá innúmeros beneficios para los usuarios y el equipo, debido a la estandarización de la atención, disminución de los riesgos causados a los pacientes durante la espera y mayor seguridad para aquellos que lo utilicen. La aplicación del protocolo un mayor número de veces indicará problemas posibles, que podrán ser modificados, con vistas a la adecuación a la realidad.

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1 Artículo parte de la disertación de maestría "Triage protocol of an emergency unit" presentada a la Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil

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1 Artículo parte de la tesis de doctorado "Evaluation of the Fuzzy Kitten software as a methodology for teaching diagnostic reasoning in nursing", presentada a la Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoyo financiero del Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX).
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1 Artículo parte de la tesis de doctorado "Evaluation of the Fuzzy Kitten software as a methodology for teaching diagnostic reasoning in nursing", presentada a la Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil. Apoyo financiero del Fundo de Apoio ao Ensino, à Pesquisa e à Extensão (FAEPEX) y de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, proceso nº 2010/10158-2.
218 Eliete Boaventura Bargas6
6 PhD, Profesor Asociado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.
Eliete Boaventura Bargas6
6MSc, Enfermera, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

Recibido: 10 de Marzo de 2013; Aprobado: 10 de Diciembre de 2013

Correspondencia: Rafael Silva Marconato Rua Pedro João Walter Vannucci, 516 Residencial Vitória Ropole Caixa Postal: 6584 CEP: 13082-826, Campinas, SP, Brasil E-mail: rafamarcc@yahoo.com.br

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