Avaliação da qualidade de vida de pacientes com e sem úlcera venosa

Resumos

OBJETIVOS:

comparar a qualidade de vida de pacientes com doença venosa crônica com e sem úlcera e identificar quais os aspectos mais afetados.

MÉTODO:

estudo com desenho transversal e amostra de 204 pacientes com doença venosa crônica. A qualidade de vida foi avaliada pelo questionário SF-36. Para comparação dos escores entre os grupos, utilizou-se o teste Mann-Whitney, considerando-se diferença estatisticamente significativa para p<0,05.

RESULTADOS:

o escore de qualidade de vida dos pacientes com úlcera foi menor, comparado ao escore dos pacientes sem úlcera, em todos os domínios e dimensões do SF-36, com destaque para os domínios aspecto físico e capacidade funcional, que foram muito baixos.

CONCLUSÃO:

todos os aspectos da qualidade de vida estavam mais comprometidos nas pessoas com úlcera. Estes achados podem contribuir para melhor compreensão dos efeitos da doença venosa crônica na qualidade de vida e melhor direcionamento das intervenções terapêuticas nessa população.

Qualidade de Vida; Úlcera Varicosa; Úlcera da Perna; Insuficiência Venosa; Enfermagem

OBJECTIVES:

to compare the quality of life of patients with chronic venous disease with and without ulcer and to identify the most affected aspects.

METHOD:

cross-sectional study with a sample of 204 patients with chronic venous disease. The quality of life was assessed with the help of the SF-36 questionnaire. To compare the scores between the groups, the Mann-Whitney test was used, considering a statistically significant difference when p<0.05.

RESULTS:

the quality of life score of patients with ulcer was lower when compared to that of patients without ulcer, in all domains and dimensions of the SF-36, particularly in the domains physical aspect and functional capacity, with very low scores.

CONCLUSION:

all aspects of quality of life were more compromised in people with ulcers. These findings can contribute towards a better understanding of the effects of chronic venous disease on the quality of life and towards a better orientation of therapeutic interventions in this population.

Quality of Life; Varicose Ulcer; Leg Ulcer; Venous Insufficiency; Nursing

OBJETIVOS:

comparar la calidad de vida de pacientes con enfermedad venosa crónica con y sin úlcera e identificar cuales los aspectos más afectados.

MÉTODO:

estudio con diseño trasversal y muestra de 204 pacientes con enfermedad venosa crónica. La calidad de vida fue evaluada mediante el cuestionario SF-36. Para comparar los scores entre los grupos, fue utilizada la prueba Mann-Whitney, considerando diferencia estadísticamente significativa para p<0,05.

RESULTADOS:

el score de calidad de vida de los pacientes con úlcera fue menor comparado al score de los pacientes sin úlcera, en todos los dominios y dimensiones del SF-36, destacándose los dominios aspecto físico y capacidad funcional, que fueron muy bajos.

CONCLUSIÓN:

todos los aspectos de la calidad de vida estaban más comprometidos en las personas con úlcera. Estos hallazgos pueden contribuir hacia la mejor comprensión de los efectos de la enfermedad venosa crónica en la calidad de vida y la mejor orientación de las intervenciones terapéuticas en esa población.

Calidad de Vida; Úlcera Varicosa; Úlcera de la Pierna; Insuficiencia Venosa; Enfermería

Introdução

A Doença Venosa Crônica (DVC) é provocada por incompetência valvular ou obstrução com interrupção do fluxo sanguíneo de retorno venoso nas veias profundas dos membros inferiores, fator que gera hipertensão venosa e compromete a irrigação sanguínea dos tecidos no membro afetado, podendo levar ao surgimento de uma Úlcera Venosa (UV)^{( 1 )}.

As manifestações clínicas decorrentes da DVC podem ser classificadas com base na classificação Clinical manifestations, Etiologic factors, Anatomic distribution of disease, Pathophysiologic findings (CEAP). De acordo com essa classificação, os sinais clínicos são categorizados em sete classes, sendo: Classe C0 - sinais de doença venosa não visíveis e não palpáveis; Classe C1 - telangectasias ou veias reticulares; Classe C2 - veias varicosas; Classe C3 - edema; Classe C4 - alterações da pele e tecido subcutâneo, decorrentes da doença venosa (4a - pigmentação ou eczema e 4b - lipodermatoesclerose ou atrofia branca); Classe C5 - alterações de pele com úlcera cicatrizada e Classe C6 - alterações de pele com úlcera ativa^{( 2 )}.

No Brasil, as UVs constituem um sério problema de saúde pública, devido ao grande número de doentes com alterações na integridade da pele, embora os registros desses atendimentos sejam escassos. O elevado número de pessoas com úlceras venosas contribui para onerar o gasto público no Sistema Único de Saúde (SUS), além de interferir na Qualidade de Vida (QV) da população em virtude de complicações que podem resultar em significativa morbidade^{( 3 - 5 )}.

Diversos fatores como dor, dificuldade de mobilidade, redução da autoestima, isolamento social, incapacidade para o trabalho, alteração da imagem corporal e depressão afetam a QV de pessoas com feridas crônicas em Membros Inferiores (MMII). Esses pacientes necessitam de atendimento integral e multiprofissional, além de acesso facilitado aos serviços de saúde^{( 6 )}. Uma avaliação cuidadosa e precisa de pessoas que se apresentam com UV é essencial para garantir o tratamento oportuno e adequado.

Alguns autores^{( 3 , 7 )} compararam a QV de pacientes com doença venosa leve (CEAP=1, 2 e 3) e doença venosa grave (CEAP=4, 5 e 6), mas não foram encontrados estudos comparando a QV das pessoas com úlcera (CEAP=6) àquelas sem úlcera ou com úlcera cicatrizada (CEAP=1, 2, 3, 4 e 5). Este estudo teve como objetivos comparar a qualidade de vida de pacientes com doença venosa crônica com e sem úlcera venosa e identificar quais os aspectos mais afetados.

Método

Foi realizado estudo comparativo, transversal, com abordagem quantitativa, durante o período de outubro de 2011 a julho de 2012. A amostra, não probabilística, foi composta por 204 pessoas com DVC atendidas por angiologista, que foram classificadas quanto à presença ou não da úlcera venosa com base no CEAP clínico, sendo grupo1 CEAP 6 (úlcera ativa) e grupo 2 CEAP 1 a 5 (presença de sinais de DVC sem úlcera).

O estudo foi realizado no ambulatório de angiologia de um hospital universitário em Natal, RN. Foram selecionados para participar do estudo pacientes que atenderam os seguintes critérios de inclusão: sinais de doença venosa crônica, idade acima de 18 anos, ser atendido no hospital de referência e ter condições cognitivas de responder aos instrumentos de pesquisa. Foram excluídos do estudo os pacientes com úlceras arteriais ou mistas. Antes da inclusão no estudo, os pacientes receberam informações sobre os objetivos do estudo e os que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Foram utilizados dois instrumentos de coleta de dados: um formulário estruturado de entrevista com características sociodemográficas e de saúde e um instrumento de Qualidade de Vida Relacionada à Saúde (QVRS), SF-36^{( 8 )}. Todos os participantes do estudo responderam o formulário sociodemográfico e o SF-36, por meio de entrevista realizada pelo pesquisador em ambiente tranquilo e privativo.

As variáveis de caracterização sociodemográfica e de saúde foram: sexo, idade, estado civil, escolaridade, renda, ocupação, doenças crônicas e sono. As características da assistência foram: uso de terapia compressiva, orientações, exames laboratoriais e específicos, referência e contrarreferência e documentação dos achados clínicos.

O SF-36 é um questionário multidimensional validado no Brasil e amplamente utilizado, formado por 36 itens englobados em oito componentes: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), e saúde mental (5 itens). E uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e de um ano atrás. Por meio desse instrumento avaliam-se tanto os aspectos negativos (doença) quanto os positivos (bem-estar)^{( 8 )}.

O estudo atendeu os princípios éticos contidos na Declaração de Helsinki da World Medical Association e apresenta-se de acordo com a Resolução 196/96^{( 9 )}. Em seguida, foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa, obtendo parecer favorável (Protocolo nº279/09).

Os dados coletados foram transferidos para um banco de dados na planilha do aplicativo Microsoft Excel 2007 e, após correção, foram exportados e analisados em um software estatístico, em que foram realizadas as análises descritivas com frequências absolutas e relativas, média, desvio-padrão e análise inferencial nos cruzamentos das variáveis, com nível de significância estatística de p-valor ≤0,05, e aplicação do teste de Mann-Whitney, para verificação da diferença significativa entre as médias dos domínios e dimensões da QV e os grupos de pacientes pesquisados (com e sem UV).

Resultados

Quanto às características sociodemográficas, predominaram no estudo pacientes procedentes da capital do Estado (66,2%), do sexo feminino (74,5%), casado/união estável (63,7%), com baixa escolaridade (75,0%), que possuem profissão/ocupação (63,7%) e com renda menor que um salário-mínimo (81,9%), conforme Tabela 1. Obtiveram-se, em relação à idade dos pacientes sem UV, média de 53,7 (±13,5), mínimo de 18 e máximo de 86 anos e, em relação aos pacientes com UV, a média de idade foi de 60,6 (±11,4), mínimo de 39 e máximo de 92 anos.

Tabela 1
Distribuição das pessoas com e sem úlcera venosa, segundo características sociodemográficas e de saúde. Natal, RN, Brasil

Características sociodemográficas e de saúde		Tipo de paciente					p-valor
		Com úlcera venosa			Sem úlcera venosa
		n	%		n	%
Sexo							0,054
	Feminino	69	33,8		83	40,7
	Masculino	31	15,2		21	10,3
Faixa etária							0,009
	A partir de 60 anos	55	27,0		39	19,1
	Até 59 anos	45	22,1		65	31,9
Estado civil							0,361
	Solteiro/viúvo/divorciado	38	18,6		36	17,6
	Casado/união estável	62	30,4		68	33,3
Escolaridade							0,007
	Até ensino fundamental	83	40,7		70	34,3
	Ensino médio e superior	17	8,3		34	16,7
Profissão/ocupação*							0,018
	Presente	56	27,5		74	36,3
	Ausente	44	21,6		30	14,7
Renda							0,025
	<1SM	76	37,3		91	44,6
	≥1SM	24	11,8		13	6,4
Doenças crônicas							0,006
	Presente	60	29,4		43	21,1
	Ausente	40	19,6		61	29,9
Sono							0,314
	<6 horas	25	12,3		22	10.8
	≥6 horas	75	36,8		82	40,2
Total		100	49,0		104	51,0

• ^*
  doméstica, motorista, caixa de supermercado, telefonista, artesão, cozinheiro
• ^†
  valor do salário-mínimo (SM) em reais no período do estudo: R$622,00; valor correspondente em dólar: U$282,72

A presença de úlcera venosa foi mais frequente entre pessoas com mais de 60 anos (p=0,009), com baixa escolaridade (p=0,007), ativas profissionalmente (p=0,018) e com renda menor que um salário-mínimo (p=0,025). Em relação às características de saúde, 50,5% dos pesquisados apresentavam doenças crônicas, sendo a presença dessas mais expressiva nos pacientes com UV (p=0,006). Não se encontrou diferença significativa entre os pacientes com e sem úlcera venosa e as horas de sono. Observou-se que a maior parte dos pacientes avaliados (77,7%) dormia mais de 6 horas/dia (Tabela 1).

A qualidade de vida dos pacientes com e sem úlcera venosa foi diferente nos oito domínios e nas duas dimensões do SF-36. As médias dos pacientes com UV foram inferiores em todas as dimensões e domínios do SF-36, comparados aos que não apresentavam UV, com destaque para as dimensões aspecto físico e capacidade funcional, nas quais a média foi muito baixa (4,75 e 14,85, respectivamente). Vale destacar também as médias baixas observadas na dimensão saúde física e no domínio aspectos sociais (Tabela 2).

Tabela 2
Distribuição das médias dos domínios e dimensões do SF-36 dos pacientes com e sem úlcera venosa. Natal, RN, Brasil

Domínios e dimensões da qualidade de vida	Com úlcera venosa (N=100) Média (dp*)	Sem úlcera venosa (N=104) Média (dp*)	p-valor
Capacidade funcional	14,85 (20,21)	38,51 (29,40)	<0,001
Aspecto físico	4,75 (16,16)	29,09 (42,97)	<0,001
Dor	33,97 (27,44)	45,83 (23,38)	0,001
Estado geral de saúde	36,01 (15,69)	44,21 (18,44)	0,002
Vitalidade	42,25 (23,91)	50,58 (24,54)	0,016
Aspectos sociais	27,38 (24,29)	62,08 (29,89)	<0,001
Aspecto emocional	32,00 (45,92)	57,37 (48,82)	<0,001
Saúde mental	55,84 (24,58)	70,88 (21,71)	<0,001
Dimensão saúde física	26,24 (13,71)	41,61 (21,68)	<0,001
Dimensão saúde mental	38,68 (19,52)	57,01 (21,30)	<0,001

• ^*
  dp=desvio-padrão; teste utilizado: Mann-Whitney

Discussão

A predominância do sexo feminino (74,5%) entre pessoas com insuficiência venosa, observada no presente estudo, foi relatada por outros autores^{( 3 , 10 )}. Entretanto, estudo realizado em Goiás encontrou maior predominância de UV em homens^{( 11 )}. Em relação à idade, este estudo mostra o aparecimento de características da insuficiência venosa, como telangiectasias ou veias reticulares, veias varicosas, edema, lipodermatoesclerose a partir dos 18 anos, sendo que a média de idade dos pacientes com úlcera venosa foi de 60,6 anos.

Em pesquisa realizada na Estratégia Saúde da Família (ESF), de um município de Goiás, avaliou-se a qualidade de vida de portadores de feridas crônicas em membros inferiores e mostrou que os pacientes tinham idade média de 62,7 anos^{( 6 )}. Outro estudo realizado em Maceió, AL, identificou predomínio da DVC na faixa etária entre 30 e 40 anos, no sexo masculino, e entre 50 e 60 anos, no sexo feminino^{( 12 )}.

Profissões semelhantes às dos pacientes deste estudo (doméstica, motorista, caixa, telefonista, artesão e cozinheiro) foram encontradas em outras pesquisas^{( 13 - 15 )}, nas quais predominam profissões que exigem pouca mobilidade, longos períodos em posição ortostática e um tempo curto de repouso, podendo ser esse um fator de risco para o desencadeamento da hipertensão venosa nos membros inferiores, surgimento e cronicidade das UVs.

A renda precária e escolaridade baixa, observadas na amostra estudada, são fatores constantes em pessoas com doença venosa^{( 3 , 6 , 13 , 16 )}, podendo indicar estilo de vida que favoreça o aparecimento de lesões ou, ainda, a falta de acesso a serviços de saúde especializados. Numa situação econômica deficitária, a presença da ferida e os cuidados que essa demanda constituem-se um fator desestabilizador no equilíbrio financeiro da família^{( 17 )}.

A relação entre doenças crônicas e a presença de úlcera venosa foi analisada e observou-se frequência maior entre os pacientes com UV (60,0%), confirmando relatos de outros autores. Em estudo realizado na Estratégia de Saúde da Família, em um município de Goiás^{( 6 )}, encontrou índice de 21,2% de hipertensos entre os pacientes acometidos com feridas crônicas em membros inferiores. Pesquisa realizada com portadores de UV^{( 11 )} mostrou que 36,2% apresentavam hipertensão e 17,2% diabetes. Em outro estudo^{( 3 )}, que analisou 50 pessoas portadoras de DVC, 26 apresentavam doenças crônicas associadas, sendo a hipertensão arterial a mais frequente.

A perturbação no padrão de sono é uma vivência relatada pelos portadores de UV, quase sempre associada à dor^{( 17 - 19 )}. Nesta investigação, no entanto, a maioria dos participantes (77,0%) tinha horas de sono satisfatórias.

Nesta investigação, a QV dos pacientes com doença venosa e úlcera foi mais baixa em todos os domínios, comparada aos pacientes sem UV, confirmando os resultados de outras pesquisas, nas quais o estágio mais avançado da doença venosa mostrou impacto significativo na qualidade de vida dos portadores de UV^{( 3 , 5 , 7 )}.

O prejuízo observado na qualidade de vida desses pacientes esteve relacionado, principalmente, ao aspecto físico e à capacidade funcional, domínios que mostraram os escores mais baixos, confirmando resultados de outro estudo^{( 3 )}. De fato, a presença da úlcera afeta a percepção que o indivíduo tem sobre o seu bem-estar físico e limita atividades de vida diária e atividades laborais. Atividades rotineiras, como subir ou descer escadas, deslocar-se até o banheiro, ir ao quintal, ou simplesmente o ato de permanecer em pé, sem apoio, durante um curto período de tempo, tornam-se tarefas difíceis de concretizar no dia a dia. A interferência na locomoção acarreta múltiplas limitações, obrigando as pessoas com UV a reestruturarem as atividades do seu cotidiano e, em alguns casos, a sentirem-se dependentes de outros, dificultando também as relações sociais^{( 17 )}.

A presença de úlcera venosa pode levar o paciente ao isolamento social, depressão e constrangimentos devido aos curativos, pois, geralmente, esses pacientes têm as pernas enfaixadas, fazendo com que se sintam envergonhados ao se aproximar de outras pessoas, o que pode dificultar a manutenção e o aumento de seu ciclo social de amizades^{( 15 )}. Outros estudos relatam o impacto social da UV, mostrando que os pacientes se sentem discriminados pela família, sociedade e até por si mesmos^{( 6 , 12 )}.

Os baixos escores de QV observados nos domínios aspecto emocional e saúde mental, entre os pacientes com UV, reforçam o fato de que a presença da úlcera também afeta a saúde mental desses pacientes. Revisão da literatura que analisou a qualidade de vida de pacientes com úlceras venosas concluiu que os aspectos que compreendem as dimensões saúde física e mental, como tristeza pela alteração da imagem corporal, limitação física e dor são frequentes nos estudos que avaliam QV das pessoas com úlcera venosa^{( 20 )}.

Pesquisas mostram a presença de dor como fator que provoca muito desconforto, além de limitar as atividades de vida diária^{( 5 , 20 )}. Nessa mesma perspectiva, pesquisa realizada por enfermeiros do Reino Unido verificou que os participantes descreveram a dor como um lembrete constante de sua úlcera, que foi incansável e contribuiu para os seus sentimentos de perda de controle. Os autores constataram que a dor esteve relacionada à perda de mobilidade, distúrbios do sono, efeito psicológico negativo e diminuição da qualidade de vida^{( 18 - 19 )}.

O presente estudo tem algumas limitações que devem ser apontadas. A terapêutica medicamentosa não foi avaliada e essa variável poderia interferir na percepção de qualidade de vida dos pacientes. Todos os pacientes, no entanto, foram assistidos pela mesma equipe médica e podem ter recebido intervenções farmacológicas semelhantes. A categorização de escolaridade foi realizada agrupando-se sujeitos analfabetos com indivíduos que concluíram até ensino fundamental e essa decisão pode ter incluído sujeitos muito diferentes na mesma categoria. Essas limitações devem ser superadas em futuros estudos.

Conclusão

As pessoas com DVC e úlcera venosa apresentaram prejuízo significativo na qualidade de vida, comparadas às pessoas que possuíam DVC sem UV. Os aspectos da qualidade de vida mais afetados pela presença de úlcera foram: aspecto físico, capacidade funcional, aspectos sociais e saúde física.

Considerando-se o impacto da úlcera venosa na qualidade de vida dos pacientes, é importante que os enfermeiros estejam atentos à evolução da DVC, buscando atuar na prevenção da ocorrência de úlcera e no tratamento adequado aos casos de úlcera instalada, com vistas a minimizar os prejuízos que esses pacientes podem ter na qualidade de vida.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jul-Aug 2014

Histórico

• Recebido
  23 Maio 2013
• Aceito
  09 Maio 2014