Avaliação da desinfecção de superfícies hospitalares por diferentes métodos de monitoramento¹

Resumos

OBJETIVO:

avaliar a eficiência da limpeza/desinfecção de superfícies de uma Unidade de Terapia Intensiva.

MÉTODO:

trata-se de estudo descritivo-exploratório com abordagem quantitativa, realizado durante quatro semanas. Utilizaram-se como indicadores para limpeza/desinfecção a avaliação visual, trifosfato de adenosina por bioluminescência e indicador microbiológico. Foram avaliadas, antes e depois da aplicação de álcool a 70% (p/v), cinco superfícies, grade da cama, mesa de cabeceira, bomba de infusão, balcão de enfermagem e mesa de prescrição médica, totalizando 160 amostras para cada método. Utilizaram-se testes não paramétricos, considerando-se diferença estatisticamente significativa para p<0,05.

RESULTADOS:

após o processo de limpeza/desinfecção, 87,5, 79,4 e 87,5% das superfícies foram consideradas limpas utilizando os métodos de monitoramento visual, trifosfato de adenosina por bioluminescência e microbiológico, respectivamente. Houve redução estatisticamente significante nas taxas de reprovação após o processo, considerando os três métodos de avaliação. A avaliação visual foi o método menos confiável.

CONCLUSÃO:

o processo de limpeza/desinfecção foi eficiente na redução da carga microbiana e matéria orgânica das superfícies, no entanto, esses achados podem contribuir para estudos adicionais, a fim de elucidar aspectos relacionados à técnica de fricção, sua frequência e associação ou não com outros insumos com o objetivo de alcançar melhores resultados no processo de limpeza/desinfecção.

Staphylococcus Aureus; Contaminação de Equipamentos; Desinfecção/Métodos; 2-Propanol; Trifosfato de Adenosina

OBJECTIVE:

to assess the efficiency of cleaning/disinfection of surfaces of an Intensive Care Unit.

METHOD:

descriptive-exploratory study with quantitative approach conducted over the course of four weeks. Visual inspection, bioluminescence adenosine triphosphate and microbiological indicators were used to indicate cleanliness/disinfection. Five surfaces (bed rails, bedside tables, infusion pumps, nurses' counter, and medical prescription table) were assessed before and after the use of rubbing alcohol at 70% (w/v), totaling 160 samples for each method. Non-parametric tests were used considering statistically significant differences at p<0.05.

RESULTS:

after the cleaning/disinfection process, 87.5, 79.4 and 87.5% of the surfaces were considered clean using the visual inspection, bioluminescence adenosine triphosphate and microbiological analyses, respectively. A statistically significant decrease was observed in the disapproval rates after the cleaning process considering the three assessment methods; the visual inspection was the least reliable.

CONCLUSION:

the cleaning/disinfection method was efficient in reducing microbial load and organic matter of surfaces, however, these findings require further study to clarify aspects related to the efficiency of friction, its frequency, and whether or not there is association with other inputs to achieve improved results of the cleaning/disinfection process.

Staphylococcus Aureus; Equipment Contamination; Disinfection/Methods; 2-Propanol; Adenosine Triphosphate

OBJETIVO:

evaluar la eficiencia de la limpieza/desinfección de superficies de una Unidad de Terapia Intensiva.

MÉTODO:

se trata de estudio descriptivo exploratorio con abordaje cuantitativo, realizado durante cuatro semanas. Se utilizaron como indicadores para limpieza/desinfección la evaluación visual, el trifosfato de adenosina por bioluminiscencia y el indicador microbiológico. Fueron evaluadas, antes y después de la aplicación de alcohol a 70% (p/v), cinco superficies: baranda de la cama, mesa de cabecera, bomba de infusión, mostrador de enfermería y mesa de prescripción médica, totalizando 160 muestras para cada método. Se utilizaron pruebas no paramétricas, considerando como diferencia estadísticamente significativa p<0,05.

RESULTADOS:

después del proceso de limpieza/desinfección, 87,5, 79,4 y 87,5% de las superficies fueron consideradas limpias utilizando los métodos de monitorización visual, trifosfato de adenosina por bioluminiscencia y microbiológico, respectivamente. Considerando los tres métodos de evaluación, se constató reducción estadísticamente significativa en las tasas de reprobación después del proceso. La evaluación visual fue el método menos confiable.

CONCLUSIÓN:

el proceso de limpieza/desinfección fue eficiente en la reducción de la carga microbiana y materia orgánica de las superficies, sin embargo, esos hallazgos pueden contribuir para realizar estudios adicionales, con el objetivo de elucidar aspectos relacionados a la técnica de fricción, su frecuencia y asociación o no con otros insumos con el objetivo de alcanzar mejores resultados en el proceso de limpieza/desinfección.

Staphylococcus Aureus; Contaminación de Equipos; Desinfección/Métodos; 2-Propanol; Adenosina Trifosfato

Introdução

É incontestável que a contaminação ambiental, envolvendo importantes microrganismos (Staphylococcus aureus resistente à meticilina - MRSA), Enterococus resistente à vancomicina, Acinetobacter spp., Clostridium difficile entre outros) representa risco de transmissão entre pacientes e profissionais. Nesse sentido, estudos corroboram a limpeza e/ou desinfecção das superfícies ambientais que reduz a contaminação e, consequentemente, contribui para a diminuição da ocorrência de infecção^{( 1 - 2 )}. Acresce-se que as unidades ocupadas por indivíduos colonizados ou infectados por cepas Multirresistentes (MR) oferecem risco aos pacientes recém-admitidos, caso não haja cumprimento dos princípios de limpeza e desinfecção do ambiente inanimado^{( 1 , 3 - 7 )}.

Considerando o entendimento da importância que o ambiente exerce na transmissão de microrganismos, os Centers for Disease Control and Prevention e Health Care Infection Control Practices Advisory Committee recomendam atenção quanto à limpeza e desinfecção de superfícies próximas aos pacientes, as quais são frequentemente tocadas, e que os estabelecimentos de assistência à saúde assegurem adequada adesão dos profissionais a esses procedimentos^{( 7 - 8 )}.

Nesse sentido, a eficiência dos processos de limpeza e desinfecção de superfícies inanimadas, denominados neste estudo procedimento de limpeza/desinfecção, deve ser investigada como um processo científico com resultados mensuráveis. Pode incluir métodos de monitorização da eficiência da limpeza/desinfecção como avaliação visual, cultura de um microrganismo indicador e, ainda, a detecção de matéria orgânica pela presença de Trifosfato de Adenosina (ATP) por bioluminescência, métodos disponíveis há mais de 30 anos^{( 3 , 6 , 9 - 13 )}.

Deve-se esclarecer que o procedimento de limpeza e desinfecção do ambiente resulta na remoção da sujidade, na redução da carga microbiana e na eliminação de cepas multirresistentes, obviamente que, considerando sua finalidade e a forma como é realizado, não se pretende alcançar um ambiente livre de microrganismos. Todavia, a situação é preocupante diante das falhas operacionais do procedimento, especialmente nas áreas que abrigam pacientes de alto risco para infecção, como Unidade de Terapia Intensiva (UTI)^{( 5 )}.

Diante dessas considerações, o objetivo do presente estudo foi avaliar a eficiência do procedimento de limpeza e desinfecção de superfícies de uma UTI, por meio de métodos convencionais de inspeção, presença de ATP e identificação de Staphylococcus aureus/MRSA.

Método

Realizou-se um estudo descritivo-exploratório com abordagem quantitativa, realizado durante quatro semanas em uma UTI médico-cirúrgica, de um hospital geral que atende o Sistema Único de Saúde (SUS). A coleta de dados ocorreu entre outubro e novembro de 2011. Houve taxa de ocupação de 100%, durante todo o período do estudo.

A amostra foi de conveniência e as superfícies foram selecionadas com base na frequência de contato com as mãos, o movimento de pessoas e a proximidade com os pacientes. As superfícies consistiram-se da grade da cama, mesa de cabeceira, bomba de infusão, balcão de enfermagem e mesa de prescrição médica. Essas superfícies eram compostas de aço inoxidável, ferro pintado, fórmica e granito.

O protocolo de limpeza/desinfecção, estabelecido na instituição, era realizar a fricção das superfícies diretamente com pano de algodão a 100%, umedecido em álcool etílico hidratado 70% (p/v), executando três fricções por, no mínimo, 15 segundos.

A rotina de limpeza e desinfecção das superfícies pesquisadas era realizada, pela equipe de enfermagem, uma vez ao dia, no início do plantão matutino. Considerando que as avaliações foram executadas no período da manhã, isso significa que as superfícies, provavelmente, ficaram aproximadamente 12 horas sem serem limpas/desinfetadas.

Para limpeza/desinfecção das superfícies, utilizou-se pano dobrado em quatro partes, composto de 80% de viscose, 15% de polipropileno e 5% de poliéster umedecido em álcool etílico hidratado 70% (p/v), executando três fricções por, no mínimo, 15 segundos. Para umedecer o pano completamente, o desinfetante foi borrifado 20 vezes sobre cada um. A cada unidade do paciente utilizou-se um pano e outro para o balcão de enfermagem e mesa de prescrição médica, sendo substituído caso suas quatro partes estivessem visivelmente sujas.

Testes utilizados

Realizou-se a coleta antes e após aplicação de álcool a 70% (p/v) nas superfícies, sendo que foram aguardados 10 minutos para operacionalizar a segunda coleta^{( 12 )}. Todos os testes foram executados por dois pesquisadores de segunda a sexta-feira e incluiu avaliação visual, presença de ATP e identificação de Staphylococcus aureus/MRSA, respectivamente^{( 6 , 12 )}.

Os níveis de ATP por bioluminescência (3M^(tm) Clean-Trace^(tm) ATP System) foram utilizados para avaliação da eficiência do processo de limpeza e desinfecção com solução alcoólica sobre as superfícies em uma área de 100cm² para mesa de cabeceira, balcão de enfermagem e mesa de prescrição médica e toda área da grade da cama e painel da bomba de infusão. Essa tecnologia detecta ATP a partir de resíduos orgânicos (secreções humanas, excreções e sangue, alimentos e outras formas de material orgânico), incluindo carga microbiana viável e inviável (provavelmente microrganismos mortos recentemente). A bioluminescência usa luz para mensurar a matéria orgânica, e essa medida pode, então, ser empregada como um indicador de higiene. A luz é emitida em proporção direta à quantidade de ATP presente, e é medida em Unidades Relativas de Luz (RLU), quanto maior for a leitura maior será o nível de ATP presente e, por conseguinte, da carga orgânica. Portanto, o monitoramento de ATP fornece um método simples e quantitativo para monitorar a limpeza^{( 3 )}.

Para detecção presuntiva de Staphylococcus aureus e MRSA utilizaram-se placas Petrifilm^(tm) (3M^(tm), St Paul, MN, USA), modelo Staph Express 3M^(tm), preparado com meio cromatogênico modificado de Baird-Parker. Esse é seletivo e diferencial para Staphylococcus aureus, com possíveis isolados confirmados pelo teste de DNase. Para o modelo de Petrifilm^(tm) adotou-se uma área de amostragem de 30cm² e incubação a 37°C, durante 24-48h.

A susceptibilidade à meticilina foi verificada pelo teste de triagem para resistência à oxacilina. Utilizaram-se placas de Petri, contendo ágar Muller-Hinton, suplementado com 4% de NaCL e 6µg de oxacilina, conhecido como meio MRSA (Probac do Brasil^(r)). Esses microrganismos foram repicados em caldo de BHI e incubados a 37ºC, por 24 horas. Após esse período, foram inoculados nas placas e incubados a 37ºC, por 24 e 48 horas. Considerou-se qualquer crescimento na placa como MRSA.

Na interpretação dos resultados da limpeza/desinfecção das superfícies, seguiram-se os parâmetros descritos na Tabela 1 ^{( 6 , 9 , 11 )}.

Tabela 1
Monitorização da limpeza de superfícies, segundo diferentes métodos. Três Lagoas, MS, Brasil, 2011

Avaliação da limpeza	Resultado	Interpretação
Percentagem de superfícies visualmente limpas	>70	Aceitável
	60-69	Parcialmente aceitável
	<59	Inaceitável
ATP* bioluminescência	<500 RLU†	Aceitável
	>500 RLU	Inaceitável
Staphylococcus aureus/MRSA‡	<1ufc§/cm2	Aceitável
	>1ufc/cm2	Inaceitável

• ^*
  Trifosfato de adenosina
• ^†
  Unidades relativas de luz
• ^‡
  Staphylococcus aureus resistente à meticilina
• ^§
  Unidades formadoras de colônias

Na avaliação convencional, por meio da inspeção, as superfícies foram consideradas sujas se houvesse presença de poeira, dejetos (incluindo ou não matéria orgânica), umidade e manchas^{( 11 )}.

Na análise estatística, os dados foram transferidos para o programa SPSS (Statistical Package for Social Science), versão 15.0. Nas variáveis ordinais (URL e UFC) empregou-se o teste de Wilcoxon para amostras pareadas, ao passo que, para as variáveis dicotômicas (aprovada/reprovada), utilizou-se o teste de McNemar com distribuição binomial. O teste qui-quadrado de Pearson ou teste exato de Fisher foram utilizados para comparar as proporções de superfícies classificadas como limpas. O nível de significância adotado foi de 5% (p<0,05).

Resultados

Totalizaram-se 320 avaliações, sendo 160 (visuais, mensuração de ATP e presença de Staphylococcus aureus/MRSA), antes e 160 depois do processo de limpeza e desinfecção.

Antes da limpeza e desinfecção, 90/160 (56,2%) das superfícies foram classificadas como limpas uma vez que não havia sujidade visível. Respectivamente, 44/160 (27,5%) e 92/160 (57,5%) estavam limpas, utilizando-se a mensuração de ATP e a presença de Staphylococcus aureus/MRSA. Portanto, a taxa de limpeza das superfícies variou de 27 a 57,5%, dependendo do método de avaliação. Após o processo de desinfecção, 140/160 (87,5%), 127/160 (79,4%) e 140/160 (87,5%) das superfícies foram consideradas limpas, utilizando-se os métodos: visual, ATP e microbiológico, respectivamente (p<0,05).

O percentual de reprovação das superfícies, segundo diferentes métodos, variou consideravelmente (Tabela 2).

Tabela 2
Taxas de reprovação, antes e depois do processo de limpeza/desinfecção, com álcool a 70% por meio de três métodos de avaliação. Três Lagoas, MS, Brasil, 2011

Superfícies	% Reprovação
	Antes da limpeza				Depois da limpeza
	Visual	ATP*	S. aureus/ MRSA†		Visual	ATP	aureus/ MRSA
Grade da cama (n=32)	59,4	97	53,1		18,8	50	22
Mesa de cabeceira (n=32)	81,3	84,4	56,2		37,5	22	22
Bomba de infusão (n=32)	9,4	53,1	56,2		0	15,6	9,4
Mesa de enfermagem (n=32)	47	72	15,6		6,3	12,5	3,1
Mesa de prescrição (n=32)	22	59,4	31,2		0	3,1	6,2
Total (n=160)	43,7	72,5	42,5		12,5	20,6	12,5

• ^*
  Trifosfato de adenosina
• ^†
  Staphylococcus aureus resistente à meticilina

Utilizando o método visual, a taxa de reprovação após a limpeza foi menor, estatisticamente, (p<0,001), sendo que a bomba de infusão representou a única superfície em que a diferença não foi estatisticamente significante (p=0.25). Cabe explicar que a bomba de infusão teve antes da aplicação da solução alcoólica mais de 90% de aprovação e a reprovação foi nula após a mesma. Diferenças nas taxas de reprovação, antes e após a fricção com álcool, utilizando a mensuração de ATP, foram estatisticamente significantes (p<0,001), variando de 37,5 a 62,6%. Igualmente, as diferenças nas taxas de reprovação do ponto de vista microbiológico, antes e após a limpeza e desinfecção, foram estatisticamente significantes (p<0,001) e variaram de 12,5 a 46,8%.

As diferenças nas taxas de reprovação da avaliação visual e ATP (Tabela 3) foram estatisticamente significantes (p<0,001) e variaram de 3,1 a 31,2%. As diferenças nas taxas de reprovação, utilizando o método visual e o microbiológico (Staphylococcus aureus/MRSA) não foram significantes e variaram de 3,2 a 15,5%. De acordo com cada superfície, as diferenças entre as taxas de reprovação da limpeza/desinfecção, utilizando-se os métodos ATP e microbiológico, também não foram significantes e variaram de 0 a 28,1%.

Tabela 3
Resultados das diferenças nas taxas de reprovação da avaliação visual da limpeza/desinfecção com álcool a 70%, utilizando-se os métodos ATP e microbiológico. Três Lagoas, MS, Brasil, 2011

Superfícies	Depois da limpeza
	ATP* (%)	S. aureus/MRSA† (%)
Grade da cama (n=32)	31,2	3,2
Mesa de cabeceira (n=32)	15,5	15,5
Bomba de infusão (n=32)	15,6	9,4
Mesa de enfermagem (n=32)	6,2	3,2
Mesa de prescrição (n=32)	3,1	6,2

• ^*
  Adenosina Trifosfato
• ^†
  Staphylococcus aureus resistente à meticilina

Enquanto as taxas de reprovação fornecem um indicador da eficiência da aplicação do álcool a 70% em relação aos padrões determinados de leituras de ATP, elas não indicam a extensão da reprovação da limpeza/desinfecção. Assim, as leituras de ATP, expressas em RLU, que foram obtidas antes e após o processo de limpeza/desinfecção das cinco superfícies ,variaram consideravelmente (Tabela 4).

Tabela 4
Leituras de adenosina trifosfato em diferentes superfícies na UTI, antes e depois da limpeza/desinfecção com solução alcoólica a 70%. Três Lagoas, MS, Brasil, 2011

Superfícies	Antes da limpeza				Depois da limpeza			p†
	Média (RLU)*	Mediana (RLU)	Variação (RLU)		Média (RLU)	Mediana (RLU)	Variação (RLU)
Grade da cama (n=32)	21849,69	1999,5	185-576111		1712,19	478,5	95-16799	<0,001
Mesa de cabeceira (n=32)	2081,06	807	240-11303		402,94	289,5	65-1777	<0,001
Bomba de infusão (n=32)	692,03	523,5	105-3788		249,38	139	34-1112	<0,001
Mesa de enfermagem (n=32)	1161,69	653	164-12154		359,34	154,5	48-3305	<0,001
Mesa de prescrição (n=32)	1068,44	572	161-10309		254,16	187	44-1112	<0,001
Total (N=320)

• ^*
  Unidades relativas de luz
• ^†
  Teste de Wilcoxon

A proporção de superfícies com mediana de RLU, que foram menores após a limpeza do que antes, são as seguintes: 29 (90,6%) de 32 grades de cama, 29 (90,6%) de 32 mesas de cabeceiras, 28 (87,5%) de 32 bombas de infusão, 30 (94%) de 32 mesas de enfermagem e 29 (90,6%) de 32 mesas de prescrição médica. A mediana dos valores de RLU, obtida após a limpeza e desinfecção, foi menor do que as obtidas antes (p<0,001) para todas as superfícies. Destaca-se, ainda, que das superfícies analisadas, a grade da cama foi a que apresentou mais sujidade com mediana de 478,5, após a limpeza e desinfecção.

A contagem de colônias de Staphylococcus aureus foi menor depois da limpeza, ou seja, 21 (65,7%) de 32 grades de cama, 23 (71,9%) de 32 mesas de cabeceiras, 22 (69%) de 32 bombas de infusão, 5 (15,7%) de 32 mesas de enfermagem e 24 (75%) de 32 mesas de prescrição médica. De maneira geral, houve diferenças estatisticamente significantes na redução de unidades formadoras de colônias de Staphylococcus aureus em todas as superfícies, após a limpeza e desinfecção, com exceção da mesa de enfermagem (p=0,072).

A positividade de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, antes da limpeza, foi: 6 (19%) de 32 grades de cama, 12 (37,5%) de 32 mesas de cabeceiras, 9 (28%) de 32 bombas de infusão, 2 (6,2%) de 32 mesas de enfermagem e 6 (19%) de 32 mesas de prescrição médica. E as amostras positivas após a limpeza foram: 4 (12,5%) de 32 grades de cama, 4 (12,5%) de 32 mesas de cabeceiras, 3 (9,4%) de 32 bombas de infusão, 2 (6,2%) de 32 mesas de enfermagem e 1 (3%) de 32 mesas de prescrição médica. Portanto, nas 160 amostras microbiológicas, 35 (22%) foram positivas para MRSA, antes da limpeza/desinfecção, e das 160 amostras após fricção com álcool, 14 (9%) foram positivas para MRSA (p<0,05).

Discussão

Pesquisadores^(2-3,6,13) demonstram que a limpeza de unidade do paciente é frequentemente deficiente e que superfícies podem permanecer contaminadas mesmo após esse processo. Na presente instituição e em outros hospitais, a inspeção visual da limpeza tem sido adotada, frequentemente, como critério exclusivo de avaliação desse processo. Ressalta-se que superfícies enquadradas no critério visual de limpeza podem permanecer contaminadas por microrganismos ou outros materiais orgânicos^{( 2 - 3 , 11 - 12 , 14 - 15 )}.

Esta investigação evidenciou que 56,2% das superfícies, antes da fricção da solução alcoólica, foram classificadas como limpas, de acordo com a avaliação visual, portanto, com índices inaceitáveis de limpeza^{( 11 )}. Tal situação se reverteu após a fricção com solução alcoólica, alcançando índices aceitais de 87,5%. Nesse sentido, após o processo de fricção com álcool a 70% (p/v), as superfícies tiveram redução significativa na contaminação, considerando que houve resultados quase que similares entre os diferentes métodos de avaliação. Uma possível explicação para a avaliação por ATP alcançar resultados próximos da avaliação visual, após a limpeza, (79,4 e 87,5%) seja decorrente da eficácia do álcool em remover sujidade^{( 16 )}.

Sabe-se que a limpeza tem objetivos distintos sendo um deles melhorar ou restaurar a aparência do ambiente, manter a função e prevenir a deterioração. Considerando a contaminação microbiológica, a limpeza possibilita a redução do número de microrganismos e quaisquer substâncias que sirvam de substrato para o seu crescimento ou que interferirá nos subsequentes processos de desinfecção ou esterilização^{( 14 - 15 )}. Portanto, o termo limpeza pode ser interpretado de diferentes formas em função da sua finalidade^{( 11 )}, o que levou, aqui, à utilização do termo limpeza/desinfecção quando se utiliza um saneante que possui, em sua formulação, um detergente e um desinfetante ou a solução alcoólica que, em um recente estudo^{( 16 )}, demonstrou, além da ação antimicrobiana, propriedade limpante à inspeção visual, fato que anteriormente não se cogitava.

Ressalta-se que a recomendação clássica e consensual dos métodos seguros para desinfecção das superfícies consiste na limpeza prévia do local, seguida de desinfecção com um agente microbicida^{( 7 - 8 )}. No entanto, na presente pesquisa, a etapa de limpeza com água e sabão/detergente não foi realizada por não ser uma prática da unidade investigada. De fato, na prática assistencial, a aplicação direta do álcool nas superfícies, sem limpeza prévia, é observada com relativa frequência^{( 16 )}. A esse respeito, estudo recente^{( 16 )} demonstrou não haver diferenças na eficácia desinfetante do álcool 70% (p/v) sob fricção, quando aplicado com e sem limpeza prévia nas superfícies contaminadas com desafio.

Destaca-se que antes da limpeza a taxa de aprovação, utilizando o método visual, foi de 56,2% comparada a 27,5% da avaliação por ATP. Isso significa que 28,7% das superfícies foram classificadas como limpas, quando, na verdade, estavam sujas, considerando a presença de matéria orgânica (ATP).

Após o processo de limpeza/desinfecção, 87,5, 79,4 e 87,5% das superfícies foram consideradas limpas, utilizando-se os métodos de monitoramento visual, trifosfato de adenosina por bioluminescência e microbiológico, respectivamente.

Em outro estudo^{( 11 )} apontou-se que, após o processo de limpeza, 90% das superfícies foram classificadas como limpas por meio da avaliação visual, mas somente 10% obtiveram esse resultado na avaliação microbiológica de <2,5 unidades formadoras de colônia/cm². Em outro estudo^{( 10 )} foi mostrado que 93,3% das áreas estavam visivelmente limpas, 92% estavam microbiologicamente limpas e 71,5% livres de sujidade orgânica. Estudo mais recente^{( 2 )}, realizado em uma unidade de terapia intensiva, durante 14 dias, teve como objetivo descrever as condições de limpeza/desinfecção de quatro superfícies próximas do paciente, após o processo de limpeza. Respectivamente, 20, 80 e 16% das avaliações pelo método visual, ATP e presença de Staphylococcus aureus/MSRA foram consideradas reprovadas. Houve diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) entre as taxas de reprovação da limpeza, utilizando-se os métodos ATP, comparando-os ao visual e microbiológico. Já na presente pesquisa, as diferenças nas taxas de reprovação da avaliação visual e ATP (Tabela 3) foram estatisticamente significantes (p<0,001), no entanto, para as diferenças nas taxas de reprovação utilizando o método visual e o microbiológico e os métodos ATP e microbiológico também não foram significantes.

É evidente que métodos quantitativos são desejados para adequadamente avaliar a eficiência do processo de limpeza e desinfecção de superfícies no ambiente hospitalar e extra-hospitalar^{( 2 - 3 , 6 , 9 - 10 , 12 )}, entretanto, prevalece a falta de indicadores ou resultados ideais após o procedimento, pois os valores de corte de classificação das superfícies como limpas, adotados neste estudo, têm sido propostos por outros autores^{( 2 , 6 , 9 , 10 - 12 )} como sendo adequado, mas não foram demonstradas em estudos prospectivos suas associações à redução da transmissão de microrganismos e aquisição de infecções associadas aos cuidados de saúde.

Diante disso, é procedente a não recomendação, como critério único da limpeza, apenas a inspeção, uma vez que, além da subjetividade interferir no processo, há o risco de uma área aparentemente limpa poder ocultar substratos e/ou contaminação microbiana. Em síntese, o método visual utilizado neste estudo, como demonstrado por outros, é o menos sensível para avaliar a limpeza, especialmente quando comparado com o método de ATP por bioluminescência^{( 6 , 10 - 12 , 15 )}.

Só recentemente foi publicado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) do Brasil, um manual⁽¹⁷⁾ que trata da limpeza e desinfecção de superfícies, fato que denota grande avanço para a área. Porém, infelizmente, não descreve, de forma detalhada, métodos mais modernos de avaliação da limpeza/desinfecção dessas superfícies, o que pode supervalorizar a inspeção visual como método mais fácil e viável de ser realizado.

Espera-se que o uso de solução alcoólica remova e, além de microrganismos de uma superfície, também reduza matéria orgânica^{( 16 )}. Assim, no presente estudo pode-se constatar que a limpeza/desinfecção com álcool a 70% (p/v) reduziu a matéria orgânica, mensurada pela presença de ATP, em 79,4% das superfícies.

Várias pesquisas indicam que a monitorização do ATP é uma ferramenta importante para a auditoria da limpeza^{( 3 , 10 , 12 , 15 )}. Nesse sentido, como anteriormente descrito, a análise de ATP mensura fontes microbiológicas e não microbiológicas de ATP, as quais podem ser removidas por um efetivo protocolo de limpeza/desinfecção. O teste pode ser utilizado para fornecer retorno de dados (feedback) instantâneo sobre a limpeza de superfícies, atuando como um instrumento de demonstração das deficiências das rotinas ou técnicas de limpeza/desinfecção, avaliação de protocolos e treinamento do profissional que as realizam^{( 10 , 15 )}. Ademais, ao contrário do teste visual, não é subjetivo, além de apresentar vantagem sobre os métodos microbiológicos que requerem de 24 a 48 horas para obtenção dos resultados.

Com relação à presença de MRSA, é oportuno destacar que 1-27% das superfícies de unidades gerais de hospitais possuem esse microrganismo^{( 4 )}. A presença de MRSA antes da fricção com solução alcoólica foi de 22% e, após a mesma, 9% das superfícies ainda permaneceram com essa bactéria, apesar da redução de 13% da incidência (p<0,05). Uma investigação^{( 12 )} constatou que das 100 amostras de superfície testados por cultura, 40 (40%) foram positivas para MRSA antes da limpeza, e 24 (24%) após a limpeza, entretanto, o saneante utilizado foi a base de quaternário de amônio. Destaca-se que é desejável a ausência desse microrganismo nas superfícies, após a limpeza e/ou desinfecção^{( 9 )}. Nesse ponto, não existem evidências demonstrando que protocolos de limpeza e/ou desinfecção de superfícies possam seguramente eliminar por completo cepas multirresistentes. Ainda, há de se considerar que, em geral, a rotina de limpeza e desinfecção da unidade era executada apenas uma vez ao dia e, dessa forma, questiona-se: será que o aumento da frequência mostraria resultados mais promissores?

Estudiosos^{( 6 , 10 , 12 , 18 )}, utilizando testes de monitorização da desinfecção de superfícies com trifosfato de adenosina por bioluminescência e culturas aeróbias, demonstraram que, frequentemente, não foram respeitados o protocolo de limpeza e desinfecção. Em outro estudo^{( 19 )} constatou-se que 27% dos quartos permaneceram contaminadas com Acinetobacter baumannii e MRSA, após quatro ciclos de desinfecção com hipoclorito de sódio. O resultado da limpeza e desinfecção, a fim de eliminar a contaminação microbiana da superfície de forma consistente, envolve uma serie de aspectos, todavia, o tempo de contato do agente desinfetante, além da fricção intensa, é atividade frequentemente valorizada.

O risco de aquisição de MRSA foi examinado por estudiosos^{( 20 )}, demonstrando relação entre as mãos dos profissionais de saúde e área ocupada por paciente infectado ou colonizado. Dos 50 profissionais de saúde, 45% adquiriram MRSA em suas mãos enluvadas, por meio do contato direto com o paciente. Similarmente, dos mesmos 50 profissionais, 40% adquiriram MRSA, em suas mãos enluvadas, apenas com o contato direto com as superfícies.

Cabe destacar que as mãos dos profissionais de saúde representam o principal modo de transmissão de infecções cruzadas, se medidas rigorosas de assepsia não forem cumpridas. Portanto, deve-se atentar para locais altamente contaminados que podem corroborar o risco de infecção mesmo com adequada adesão da higienização das mãos^{( 4 , 9 , 19 )}. Estima-se que de 20 a 40% das infecções hospitalares têm etiologia associada à infecção cruzada, por meio das mãos dos trabalhadores de saúde, que são contaminadas pelo contato direto com o paciente ou indiretamente tocando superfícies contaminadas^{( 1 , 4 , 8 - 9 , 20 )}. Não é de se surpreender que, através da interação frequente com superfícies hospitalares, pacientes, profissionais de saúde e visitantes transfiram secreções, óleos, células da pele e microrganismos para essas superfícies. Com o tempo, uma película composta de sais inorgânicos, matéria orgânica e microrganismos acumulam-se por meio desse contanto físico e, presumivelmente, facilita o crescimento e a transmissão de microrganismos viáveis pelo ambiente^{( 21 )}. Assim, justifica-se a aplicação sistemática de protocolos de limpeza e desinfecção de superfícies e posterior avaliação de sua eficiência^{( 2 - 3 , 5 , 12 , 15 )}.

Em conclusão, uma vez que a avaliação visual, unicamente, não proporciona informações confiáveis ​​sobre o risco de infecção aos pacientes, as superfícies em estabelecimentos de assistência à saúde devem ser submetidas a métodos que avaliem o desempenho da limpeza, como o gel fluorescente e avaliação visual, uma vez que são úteis para verificação da adesão aos protocolos de limpeza e desinfecção, enquanto que os métodos que monitorizam a biocarga (ATP e microbiológico) fornecem indicações mais relevantes do risco de infecção e da eficiência dos produtos saneantes utilizados. Se integrados a um regime de monitoramento padronizado, ATP e/ou valores de referência microbiológicos ajudariam na identificação dos níveis inaceitáveis ​​da densidade orgânica e, por consequência, do risco das superfícies atuarem como reservatórios de sujidade e microrganismos, desde que sejam executados de forma sistemática e com feedback aos profissionais, além de serem interpretados com precisão a fim de prever o risco clínico em tempo hábil.

Dessa forma, a rotina de limpeza e desinfecção, utilizando o álcool a 70% (p/v), com frequência maior que uma vez ao dia, é desejável na instituição pesquisada, no intuito de alcançar melhores níveis de redução da contaminação orgânica e microbiana. Corroborando essa sugestão, a limpeza com desinfetantes à base de quaternário de amônio reduziu a carga bacteriana das grades da cama em até 99%, embora a densidade microbiana, principalmente os estafilococos, se recuperou rapidamente, entre 2,5 e 6,5 horas, com níveis anteriores à desinfecção^{( 21 )}.

Este estudo tem algumas limitações, entre as quais se têm a não quantificação de colônias aeróbias das superfícies, fato que ampliaria os indicadores da qualidade do procedimento de limpeza e desinfecção. O estudo foi realizado em apenas uma unidade, o que restringe sua generalização a outras áreas do mesmo serviço. Houve número reduzido de amostras de cada superfície, devido ao escasso recurso financeiro. E, por último, não elucida a relação da presença de MRSA em superfícies com o risco de transmissão para os pacientes e profissionais de saúde.

Conclusão

É possível concluir que o processo de limpeza e desinfecção reduziu estatisticamente (p<0,001) os índices de reprovação nos três métodos de avaliação, a inspeção isoladamente não foi confiável para a avaliação da limpeza e desinfecção das superfícies. Ainda, com relação ao MRSA observou-se sua presença em 22% das superfícies antes do processo de limpeza/desinfecção, reduzindo para 9% após o mesmo (p<0,05).

Estudos adicionais são necessários para determinar, objetivamente, se valores de corte padronizados dos testes microbiológicos e ATP são precisos para definir superfícies ambientais de saúde como limpas e, ainda, elucidar aspectos relacionados à técnica de fricção, sua frequência e associação ou não com outros insumos a exemplo os desinfetantes, especialmente no que concerne à ação antimicrobiana sobre microrganismos multirresistentes.

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Vanderlei José Haas, pelo auxílio na análise estatística.

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  Apoio financeiro da Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Ciência e Tecnologia do Estado de Mato Grosso do Sul (FUNDECT), Brasil, processo nº 23/200.299/2009, e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, processo nº 152708/2007-3

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  May-Jun 2015

Histórico

• Recebido
  18 Abr 2014
• Aceito
  15 Jan 2015