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Artículos Originales • Rev. Latino-Am. Enfermagem 24 • 2016 • https://doi.org/10.1590/1518-8345.1069.2672   copiar

Acceso potencial a la atención primaria de salud: ¿qué muestran los datos del programa de mejoría del acceso y de la calidad de Brasil?

Autoría SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Resúmenes

Objetivo:

analizar la influencia de indicadores contextuales en el desempeño de los municipios respecto al acceso potencial a la Atención Primaria de Salud en Brasil.

Método:

estudio descriptivo multicéntrico, con datos secundarios de la Evaluación Externa del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención y participación de 17.202 Equipos de Atención Básica. Fue aplicada la prueba ji-cuadrada de proporciones para verificar diferencias entre los estratos de municipios en las dimensiones territorialización, oferta, coordinación e integración. Cuando necesario, fue considerada la Prueba ji-cuadrado con corrección de Yates o la Prueba Exacta de Fisher. Para la variable población, fue aplicada la prueba Kruskal-Wallis.

Resultados:

La mayoría de los participantes era enfermero (n=15.876; 92,3%). Fueron observadas diferencias estadísticamente significativas entre los municipios en términos de territorialización (p=0,0000), disponibilidad (p=0,0000), coordinación del cuidado (p=0,0000), integración (p=0,0000) y oferta (p=0,0000), verificándose que los municipios en el estrato 6 tienden a mostrar mejor desempeño en esas dimensiones, con mejor performance en todas las dimensiones analizadas en los estrato 4, 5 y 6.

Conclusión:

fragilidad en los estratos de municipios menores, confirmando iniquidades en el acceso potencial a la Atención Primaria de Salud como retos a la cobertura universal. Se destaca el papel preponderante del enfermero para su alcance.

Accesibilidad a los Servicios de Salud; Atención Primaria de Salud; Cobertura Universal

Objective:

to analyze the influence of contextual indicators on the performance of cities regarding potential access to primary health care in Brazil and to discuss the contribution from nurses working on this access.

Method:

a multicenter descriptive study using secondary data from External Evaluation of the National Program for Access and Quality Improvement in Primary Care, with the participation of 17,202 primary care teams. The chi-square test of proportions was used to verify differences between the cities stratified in the dimensions on size of the coverage group, supply, coordination and integration. When necessary, the chi-square test with Yates correction or Fisher’s exact test were employed. For the population variable, the Kruskal-Wallis test was used.

Results:

the majority of participants were nurses (n = 15,876; 92.3%). Statistically significant differences were observed between the cities in terms of territory (p=0.0000), availability (p=0.0000), coordination of care (p=0.0000), integration (p=0.0000) and supply (p=0.0000), verifying that the cities that make up group 6 tend to perform better in these dimensions, with a better performance in all dimensions analyzed in groups 4, 5 and 6.

Conclusion:

weakness in smaller cities, confirming inequities in the potential access to Primary Health Care in Brazil as challenges for universal coverage. The preponderant role of nurses for its achievement is highlighted.

Health Services Accessibility; Primary Health Care; Universal Coverage

Objetivo:

analisar a influência de indicadores contextuais no desempenho dos municípios ao acesso potencial à Atenção Primária à Saúde no Brasil.

Método:

estudo descritivo multicêntrico, com dados secundários da Avaliação Externa do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção e participação de 17.202 Equipes de Atenção Básica. Recorreu-se ao teste quiquadrado de proporções para verificar diferenças entre os estratos de municípios nas dimensões territorialização, oferta, coordenação e integração. Quando necessário, considerou-se o Teste quiquadrado com correção de Yates ou Teste Exato de Fisher. Para a variável população, foi aplicado o teste Kruskal-Wallis.

Resultados:

A maioria dos participantes era enfermeiro (n=15.876; 92,3%). Observaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os municípios em termos de territorialização (p=0,0000), disponibilidade (p=0,0000), coordenação do cuidado (p=0,0000), integração (p=0,0000) e oferta (p=0,0000), verificando-se que os municípios que compõem o estrato 6 tendem a ter melhor performance nessas dimensões com melhor desempenho em todas as dimensões analisadas nos 4,5 e 6.

Conclusão:

fragilidade nos estratos de municípios menores confirmando iniquidades no acesso potencial à Atenção Primária à Saúde no Brasil como desafios à cobertura universal. Destaca-se o papel preponderante do enfermeiro para seu alcance.

Acesso aos Serviços de Saúde; Atenção Primária à Saúde; Cobertura Universal

Introducción

En 2005, los países miembros de la Organización Mundial de Salud (OMS) asumieron el compromiso de alcanzar la meta de cobertura universal de salud prevista en los objetivos del milenio y agenda post-2015 con la intención de mejorar la salud y el bienestar de la población. La cobertura universal se define como acceso y uso oportuno de los servicios considerando la comprensión de las funciones del sistema de salud; agentes de salud disponibles, motivados y calificados; acceso a fármacos y productos de salud esenciales; servicios integrados, de calidad, enfocados en el enfermo; promoción de la salud y control de enfermedades; sistema de información preciso para la toma de decisiones y financiamiento con protección contra los riesgos financieros(11. Abiiro GA, De Allegri M. Universal health coverage from multiple perspectives: a synthesis of conceptual literature and global debates. BMC Int Health Hum Rights. 2015;15(17):1-7.).

Tanto en las 25 naciones más ricas como en las naciones en desarrollo, por ejemplo Brasil, México y Tailandia, y también en aquellas de bajo ingreso como Gana, Filipinas, Ruanda y Vietnam, hay un creciente movimiento en esa dirección(22. Rodin J. Accelerating action towards universal health coverage by applying a gender lens. Bull World Health Organ. 2013;91(9):710-11.).

En Brasil, la temática del acceso universal y equitativo es una preocupación desde la creación del Sistema Único de Salud (SUS) en 1988. Esta idea es reforzada por la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), en la cual se resalta el potencial para el acceso a la gestión del cuidado integral a través del trabajo multiprofesional, interdisciplinario y en equipo(33. Campell J, Buchan J, Cometto G, David B, Dussault G, Fogstad H et al. Human resources for health and universal health coverage: fostering equity and effective coverage. Bull World Health Organ. 2013;91:853-63.).

Sin embargo, el acceso ha sido fuertemente marcado por las inequidades sociales, en donde las poblaciones en situación de vulnerabilidad se ven desfavorecidas con un impacto en las condiciones de su salud, haciendo que experimenten más iatrogenias, tengan servicios de peor calidad y sufran más severamente de algunas condiciones de salud continuas, incluso muertes evitables y prematuras. Por lo tanto, se están vislumbrando nuevas formas de organización de los sistemas con perspectivas de cobertura universal real, para alcanzar la equidad y la integralidad de las acciones(44. Victora CG, Wagstaff A, Schellenberg JA, Gwatkin D, Claeson M, Habicht JP. Applying an equity lens to child health and mortality: more of the same is not enough. The Lancet. 2003;362(1):233-41.). Otro desafío es la escasez en la distribución, competencia y composición de recursos humanos, especialmente de médicos, enfermeras y obstétricas(55. Cassiani SHDB. Strategy for universal access to health and universal health coverage and the contribution of the International Nursing Networks. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014;22(6):891-2.). En respuesta al componente más crítico - los médicos - se adaptaron programas de incentivos para proveerlos y calificarlos a través del Programa de Valoración de la Atención Básica y la importación de médicos extranjeros con el Más Médicos para Brasil(66. Molina J. Para não perder o trem da história! Rev. esc. enferm. USP. 2014;48(1):8-17.).

Un avance significativo rumbo al acceso a los servicios de salud con calidad y mejores condiciones de trabajo fue la implantación del primer ciclo del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica (PMAQ-AB) (7). El programa está organizado en cuatro fases: adhesión voluntaria de los gestores municipales; contratación de indicadores de desempeño y asesoramiento por cada Equipo de Atención Básica (EAB); desarrollo con autoevaluación, apoyo institucional y educación permanente; evaluación externa y re-contratación, iniciando un nuevo ciclo de calidad. En la evaluación externa, siete Instituciones Superiores de Enseñanza (IES) investigaron en todo el territorio nacional la verificación in loco de la estructura de las Unidades Básicas de Salud (UBS) (censo) y el proceso de trabajo de los Equipos de Atención Básica (EAB) contratados.

La complejidad del paradigma de la cobertura universal ha suscitado estudios teóricos en los últimos años(88. Noronha JC. Cobertura universal de saúde: como misturar conceitos, confundir objetivos, abandonar princípios. Cad. saúde pública. 2013;29(5):847-9.) sobre sus principios y repercusiones en el escenario brasileño y algunos estudios empíricos sobre la APS(99. Cardoso MO, Vieira-da-Silva LM. Avaliação da cobertura da atenção básica à saúde em Salvador, Bahia, Brasil (2000 a 2007). Cad. Saúde Pública. 2012;28(7):1273-84.); la utilización de servicios(1010. Tomasi E, Facchini LA, Thumé E, Piccini RX, Osorio A, Silveira DS, et al. Características da utilização de serviços de Atenção Básica à Saúde nas regiões Sul e Nordeste do Brasil: diferenças por modelo de atenção. Ciênc. saúde coletiva. 2011;16(1):4395-404.); prácticas de medicamentos(1111. Leão C, Caldeira AP. Avaliação da associação entre qualificação de médicos e enfermeiros em atenção primária em saúde e qualidade da atenção. Ciênc. saúde coletiva. 2011;16(11):4415-23.) y educativas(1212. Taddeo PS, Gomes KWL, Caprara A, Gomes AMA, Oliveira GC, Moreira TMM. Acesso, prática educativa e empoderamento de pacientes com doenças crônicas. Ciênc. saúde coletiva. 2012;17(11):2923-30.).

A pesar de las contribuciones en el tema, todavía son escasos los trabajos de alcance nacional que analicen las relaciones entre contexto, centralidad del trabajo de los profesionales en los equipos y acceso con enfoque en la equidad. El objetivo de este artículo es analizar la influencia de indicadores contextuales en el desempeño de las ciudades en lo que se refiere al acceso potencial a la APS en Brasil, basándose en la evaluación externa del PMAQ-AB. Se discute también la contribución del trabajo de la enfermería.

Tipo de estudio

Es un estudio transversal de cohorte, en el que se utilizan datos nacionales del banco de Evaluadores Externos del PMAQ.

Escenario de la investigación

Es importante destacar que en 2012 el SUS poseía 36,361 Unidades Básicas de Salud, 33,404 Equipos de Salud de la Familia (ESF) con cobertura en 5,297 ciudades. Un total de 17,202 Equipos de Atención Básica (EAB) se adhirieron al PMAQ con un total de 16,566 ESF y 636 no pertenecientes a la Salud de la Familia, se distribuyeron en las 3,944 (70.8%) ciudades, en 14,111 Unidades Básicas de Salud (UBS) (7).

Población y muestra

La población del estudio está constituida por profesionales vinculados al equipo de la Atención Básica y relacionadas al PMAQ (7), es decir médicos, enfermeros, dentistas. En cada equipo se seleccionó apenas una unidad para muestra del estudio.

Instrumentos de medida y fuentes de datos

Los cuestionarios con preguntas cerradas estuvieron disponibles en tablets, se aplicaron bajo supervisión por entrevistadores que pasaron por un mismo entrenamiento. A continuación, se enviaron al sistema del Ministerio de la Salud por vía electrónica, las IES los evaluó basándose en el protocolo de análisis de la consistencia y se validaron los datos recolectados a través del software Evaluador on-line de PMAQ-AB. Para el análisis de los datos se incluyeron la caracterización de los entrevistados y cuatro (4) dimensiones de la encuesta del Módulo II - Entrevista con Profesional del Equipo de Atención Básica y Verificación de Documentos en la Unidad de Salud de la Evaluación Externa del PMAQ-AB 1º ciclo (7). Se eligieron las dimensiones que los autores consideraron como señales del grado de acceso potencial, las cuales están descritas en el plan de análisis.

Clasificación de las ciudades según las variables de contexto

Se muestra que las ciudades incluidas en el estudio están clasificadas en 6 estratos, considerando el Producto Interno Bruto (PIB) per capita, el Porcentaje de la población con plan de salud, o Porcentaje de la población con Bolso Familia, el Porcentaje de la población en extrema pobreza y la Densidad demográfica.

La composición de los estratos tuvo en cuenta, para cada ciudad, la menor puntuación entre el porcentaje de la población con Bolso Familia y el porcentaje de la población en extrema pobreza: estrato 1 - Ciudades con puntuación menor que 4.82 y población de hasta 10 mil habitantes); estrato 2 - Ciudades con puntuación menor que 4.82 y población de hasta 20 mil habitantes; estrato 3 - Ciudades con puntuación menor que 4.82 y población de hasta 50 mil habitantes; estrato 4 - Ciudades con puntuación entre 4.82 y 5.4 y población de hasta 100 mil habitantes; estrato 5 - Ciudades con puntuación entre 5.4 y 5.85 y población de hasta 500 mil habitantes; y ciudades con puntuación menor que 5.4 y población entre 100 y 500 mil habitantes y estrato 6 - Ciudades con población con más de 500 mil habitantes o con puntuación igual o superior a 5.85(77. Pinto HA, Sousa ANA, Ferla AA. O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica: várias faces de uma política inovadora. Saúde debate. 2014;38(spe):358-72.).

Variables consideradas para evaluar el acceso potencial

Las variables consideradas para evaluar el acceso potencial se presentan descritas en la Tabla 2. La tabla mencionada presenta la dimensión a la que las variables pertenecen, su característica y su naturaleza.

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Tabla 1-
Caracterización de la muestra del estudio, Proyecto PMAQ, Brasil (2012)

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Tabla 2
- Desempeño de las ciudades para el acceso de los usuarios según estrato, Brasil, 2012

Plan de análisis

Inicialmente se calculó el análisis descriptivo de las características de los estratos de las ciudades, categoría profesional y mediana de profesionales por equipo.

En relación al desempeño de las ciudades en que concierne al acceso, fue medido utilizando cuatro dimensiones del instrumento del PMAQ: territorialización, oferta, coordinación del usuario, integración.

Las variables fueron dicotomizadas en sí y no. Después, se realizó la sumatoria de las respuestas para cada ítem, dividiendo entre el total de la muestra. Se ha recurrido al test quid-cuadrado de proporción para verificar diferencias entre los estratos de ciudades en lo que se refiere a las dimensiones para el acceso potencial. Cuando fue necesario, se utilizó el test quid-cuadrado con corrección de Yates o Test Exacto de Fisher. Para la variable población, se aplicó el test Kruskal-Wallis para verificar diferencias con relación a la mediana de habitantes controlados por áreas.

Posterior al análisis del desempeño de las ciudades dentro de los estratos en relación al acceso, se ha recurrido a la estadística multivariada de Análisis de Correspondencia Múltiple (ACM), ya que las variables del instrumento eran categóricas.

Para la aplicación del ACM, se siguieron los pasos descritos por Spencer (13) y Mingoti (14), en donde la tabulación de las respuestas generó una matriz en la cual las líneas corresponden a los profesionales de salud participantes y las columnas corresponden a las variables. Posteriormente, se ha transformado la matriz mencionada en una tabla disyuntiva completa (TDC). En la tabla, las columnas representan las características de las variables, en donde la intersección de la línea i con la columna j da resultado de xij, que vale 0 o 1, indicando si el estrato posee o no la característica.

El mapa perceptual se formó mediante esta técnica, siendo este la representación visual de las variables en dos o más dimensiones. Cada variable tiene una posición espacial en el mapa perceptual, las variables percibidas como similares o asociadas se asignan en puntos próximos en el mapa, mientras que aquellas percibidas como no similares se representan en puntos distantes Es decir, la proximidad indica la correspondencia entre las categorías representadas en las líneas y en las columnas de la tabla.

El factor línea o columna influye en la construcción de los ejes por medio de su inercia en relación al centro de gravedad. La inercia significa la variación del conjunto de datos (13). A partir del ACM fue posible extraer las dimensiones más representativas en términos de inercia, que en el estudio correspondió a las dos primeras. Su contribución para la inercia se consideró un criterio para la selección de las variables.

Resultados

En la Tabla 1 se presentan las características de la muestra de 17,202 equipos reclutados para el estudio según los estratos del PMAQ. Se puede observar que la mayoría de los participantes eran enfermeros (n=; %), y muchos de ellos tenían menos de tres años de experiencia.

Entre los modelos de cuidado, en todos los estratos, hay un predominio de Estrategia Salud de la Familia sin salud bucal. De forma general, también se observa una mediana de un (1) profesional médico, enfermero, técnico de enfermería y cirujano-dentista por cada equipo. También se puede constatar que entre las distintas modalidades de atención investigadas, en la mayoría de los equipos identificados, no se le da la posibilidad al usuario de elegir la unidad en que desea buscar asesoramiento.

En la Tabla 2, se verifica el desempeño de las ciudades en cuanto al acceso de los usuarios considerando los estratos establecidos en el PMAQ.

Se verifican diferencias estadísticamente significativas entre las ciudades de los estratos 1, 2 y 3 con de los estratos 4, 5 y 6, observándose que los profesionales de estos últimos tienen más las cualificaciones (p=0.0000).

En cuanto al plan de carrera, también se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.0000), siendo que las ciudades de los estratos 4, 5 y 6 presentan mejores indicadores; se encontraron valores inferiores en los estratos 1, 2 y 3. También en esos estratos se pueden observar diferencias estadísticamente significativas en lo que concierne a la política de formación y educación permanente (p=0.0000).

Según la Tabla 2, se observan diferencias estadísticamente significativas en términos de cobertura poblacional, ya que lo estratos 5 y 6 controlaban un número mediano de personas con acceso bastante mayor que de los estratos 1, 2 y 3. También se han observado diferencias estadísticamente significativas entre las ciudades en términos de territorialización (p=0.0000), disponibilidad (p=0.0000), coordinación del cuidado (p=0.0000), integración (p=0.0000) y oferta (p=0.0000), comprobándose que las ciudades que componen el estrato 6 tienden a tener mejor desempeño en esas dimensiones.

Cuando se realizó la comparación por categorías profesionales (Tabla 3), nuevamente se comprobó una diferencia estadísticamente significativa en donde una mayor proporción tanto de médicos como de cirujanos-dentistas tiende a referir aspectos más positivos de sus unidades que los enfermeros.

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Tabla 3
- Desempeño de la Atención Primaria para acceso del usuario al sistema de salud según la categoría profesional, Brasil, 2012
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Tabla 4
- Desempeño de la Atención Primaria para acceso al usuario según modelo de atención, Brasil, 2012

Se puede observar que la proporción de enfermeros que tienden a señalizar puntos negativos en relación a la organización de sus servicios es mucho mayor que de los otros profesionales.

En la formación complementaria, por ejemplo, mientras que los médicos marcaron 1 "no" para cada 4 "sí" y los cirujano dentistas casi 1 "no" por cada 3 "si"; esta proporción fue de prácticamente de 5 entre los enfermeros, lo que fue estadísticamente significativo (p=0.0046). Los programas de desarrollo de carrera también fueron otro punto en el que esa diferencia fue muy significativa (p=0.0000), donde nuevamente la proporción de enfermeros que refirieron la falta de participación fue mucho mayor que las otras categorías.

Cuando se realizó un análisis comparativo del desempeño de la APS en cuanto a los modelos de cuidado, se puede observar un predominio de la Estrategia de Salud de la Familia con o sin salud bucal. Se verificaron diferencias estadísticamente significativas en las variables del plan de carrera, en donde la proporción de los profesionales vinculados a la ESF, que tiene plan de carrera, fue mucho menor que los profesionales agregados en otros modelos de atención (p= 0.0000). De la misma forma, se ha observado una asociación estadísticamente significativa en cuanto a las acciones de educación permanente (p=0.0000), registro de la documentación para los casos referidos a otros servicios (p=0.0462), protocolos para orientar profesionales a referir a otros servicios (p=0.0000) y el uso de prácticas complementarias (p=0.0000). Se observó una diferencia importante en las visitas domiciliarias, en que la ESF presentó una proporción de más visitas comparada con las otras dos modalidades de atención (p=0.0000)

Por medio del Análisis de Correspondencia Múltiple, se obtuvo el mapa perceptual presentado en la Figura 1 en el cual se observa que el mapa puede ser divido en cuadrantes; en los cuadrantes del lado derecho se muestran las ciudades que presentaron mejores indicadores en términos de calificación que aquellos del lado izquierdo.

Esta figura demuestra que las ciudades que componen los estratos 5 y 6 presentan mejores indicadores en lo que se refiere a la formación de sus profesionales de salud; las ciudades que están concentradas más al centro presentan valores regulares. Por lo tanto, tuvieron algunos indicadores satisfactorios y otros no tan satisfactorios, y las ciudades de los estratos 1 y 2 tuvieron indicadores menos satisfactorios en ese ítem.

Figura 1
- Calificación para la actuación de los profesionales en el ámbito de Atención Primaria a la Salud según estratos del PMAQ, Brasil (2012)

La Figura 2 expresa, por medio de un mapa perceptual, el desempeño de las ciudades en términos de disponibilidad, coordinación del cuidado, integración y oferta. De nuevo, en la figura están representados al lado derecho del mapa las ciudades que presentaron mejor indicadores y del lado izquierdo el opuesto.

Considerando esta evaluación con todos estos atributos, se puede observar que el único estrato con indicadores satisfactorios en todas esas dimensiones fue el 6; las ciudades de los estratos 4 y 5 presentaron valores medios, con indicadores satisfactorios en algunos y no satisfactorios en otros; no obstante, las ciudades del estrato 5 son mejores que los del 4; las ciudades de los estratos 1, 2 y 3 no presentaron resultados satisfactorios en estas dimensiones.

Figura 2
- Desempeño de las ciudades para acceso a la Atención Primaria a la Salud según estratos definidos por el PMAQ, Brasil (2012)

Discusión

La participación predominante de los enfermeros como persona de respuesta en todos los estratos muestra su participación en ese nivel de asistencia. En ese sentido, se vuelve potencialmente capaz de colaborar con la cobertura universal de salud por su protagonismo en todos los niveles de asistencia a la salud y su particular deseo de contribuir con el propósito de alcanzar la meta. La organización de los enfermeros en redes internacionales ha sido reconocida por la OPAS/OMS con énfasis en el alcance de la cobertura universal de salud y el acceso a la salud para toda la población(55. Cassiani SHDB. Strategy for universal access to health and universal health coverage and the contribution of the International Nursing Networks. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2014;22(6):891-2.).

En la evaluación de los indicadores contextuales o socioeconómicos y de salud, y la influencia de la calificación profesional y del proceso de territorialización en la APS, se ha demostrado que los estratos 4, 5 y 6 presentan mejor desempeño en todas las dimensiones analizadas.

El mejor desempeño de la calificación profesional encontrado en el presente estudio en los estratos 4, 5 y 6 también se observó en un estudio realizado en ciudades grandes, donde más de la mitad de médicos y enfermeros participaron en el proceso de capacitación en los últimos 30 días(1515. Huicho L, Dieleman M, Campbell J, Codjia L, Balabanova D, Dussault G, et al. Increasing access to health workers in underserved areas: a conceptual framework for measuring results. Bull World Health Organ. 2010;88(5):357-63.).

Aunque se haya encontrado significación estadística en la diferencia entre los estratos con relación al plan de carrera, todos los estratos presentan un desempeño de poco valor en este ítem, lo que se puede explicar por la forma de contratación. Un estudio realizado en Minas Gerais evidenció que el 75% de los secretarios municipales de salud utilizan los contratos temporales por prestación de servicios para profesionales de nivel superior(1616. Giovanella L, Mendonça MHM, Almeida PF, Escorel S, Almeida PF, Fausto MCR, et al. Potencialidades e obstáculos para a consolidação da Estratégia Saúde da Família em grandes centros urbanos. Saúde em Debate. 2010;34(85):248-64.).

En este estudio se han destacado los hallazgos significativos sobre la existencia de acciones de educación permanente. Se considera su importancia y también la del desarrollo profesional permanente con el uso de tecnología de información y comunicación que faciliten la calificación de estos profesionales para este trabajo. Tales estrategias también contribuyen a la mejoría de la resolución de problemas dentro de la USF, y promueven la comunicación entre especialistas y generalistas(1717. Faria RM. A Territorialização da Atenção Primária à Saúde no Sistema Único de Saúde e a construção de uma perspectiva de adequação dos serviços aos perfis do território urbano. Hygeia. 2013;9(16):121-30.).

En lo que se refiere a la territorialización en Brasil, actualmente la cobertura poblacional estimada por los equipos de la APS se ha vuelto importante como un indicador universal en el establecimiento de directrices y metas del SUS(1818. Souza MB; Rocha PM; Sá AB; Uchoa SAC. Trabalho em equipe na atenção primária: a experiência de Portugal. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(3):190-5). Es necesario destacar que aunque la media de personas bajo la responsabilidad del equipo esté dentro de la recomendación del Ministerio da Salud3, ese número se considera elevado si consideramos que, en Brasil, los equipos son responsables de un gran número de actividades(1919. Tesser, CD, Norman AH. Repensando o acesso ao cuidado na Estratégia Saúde da Família. Saúde soc. São Paulo. 2014;23(3):869-83.).

Al habilitar el acceso a la población que no está cubierta por la atención primaria, los equipos cumplen con el principio de universalidad, pero también tienden a sufrir sobrecargas de actividad, teniendo en cuenta que con mayor frecuencia se delegan nuevas responsabilidades a la APS/ESF y afrontan las responsabilidades de las enfermedades, los grupos prioritarios, problemas o situaciones específicas(2020. Morgan S, Pullon S, McKinlay E. Observation of interprofessional collaborative practice in primary care teams: An integrative literature review. Int J Nurs Stud. 2015;52(7):1217-30.). Se observa una situación semejante en Reino Unido y Dinamarca, donde los profesionales también desempeñan una amplia gama de tareas que incluyen, entre otras, actividades de prevención, atención curativa aguda, tratamiento para pacientes con condiciones crónicas y tratamiento de emergencias. Estos profesionales son responsables de una lista aproximada de 2,250 personas(2121. Davis K, Schoenbaum SC, Audet AM. A 2020 Vision of Patient-Centered Primary Care. J Gen Intern Med. 2005;20(10):953-57.).

Con respecto a la disponibilidad, en todos los estratos se vio que la demanda espontanea de usuarios vio atendidas y evaluadas sus necesidades en todos los estratos, con mejor desempeño en los estratos 4, 5 y 6. Estos hallazgos difieren de aquellos encontrados por Giovanela, Fausto y Fidelis, que evidenciaron obstáculos para la atención de demanda espontánea y grupos no prioritarios. La visita domiciliaria está presente en la agenda de los profesionales de ciudades de todos los estratos. Similarmente, esta actividad fue observada como rutina de médicos y enfermeros en cuatro grandes centros urbanos(2222. Theile G, Kruschinski C, Buck M, Müller CA, Hummers-Pradier E. Home visits - central to primary care, tradition or an obligation? A qualitative study. BMC Fam Pract. 2011;12(24):1-11.). Cuando se compararon los modelos de atención, se verificó un predominio de visitas domiciliarias por las ESF, resultado similar al encontrado en un estudio con municipios de la región Sur y Nordeste(1010. Tomasi E, Facchini LA, Thumé E, Piccini RX, Osorio A, Silveira DS, et al. Características da utilização de serviços de Atenção Básica à Saúde nas regiões Sul e Nordeste do Brasil: diferenças por modelo de atenção. Ciênc. saúde coletiva. 2011;16(1):4395-404.).

En la coordinación del cuidado, a pesar de la diferencia significativa entre los estratos, se ha observado que todos los estratos presentan un desempeño poco satisfactorio en lo que se refiere al registro de referencias a otros puntos de atención, caracterizando un proceso de referencia sin responsabilidad y vínculo con el usuario.

En cuanto a la integración del cuidado, la existencia de una central de regulación está presente en las ciudades de los estratos analizados con predominio para el 4, 5 y 6. Los resultados similares fueron ratificados por médicos y enfermeros de los equipos de salud de la familia que reconocieron la existencia de centrales para marcar consultas y exámenes(2323. Ramagem C, Urrutia S, Griffith T, Cruz M, Fabrega R, Holder R, et al. Combating health care fragmentation through integrated health services delivery networks. Int J Integr Care. 2011;11(Suppl):1-2.).

En cuanto a la oferta de acciones y servicios de salud, se ha verificado significación estadística en todos los aspectos evaluados. Cabe destacar que el recibimiento de medicamentos de la farmacia básica para atender a la población fue verificado en ciudades de todos los estratos. En algunas ciudades del país, esa distribución está más relacionada a los grupos prioritarios(1515. Huicho L, Dieleman M, Campbell J, Codjia L, Balabanova D, Dussault G, et al. Increasing access to health workers in underserved areas: a conceptual framework for measuring results. Bull World Health Organ. 2010;88(5):357-63.). Llama la atención la baja oferta de prácticas integrativas y complementarias para los usuarios del territorio, lo cual puede estar asociado al hecho de que ese tipo de atención integra la red de atención especializada, como lo es la oferta de acupuntura en Porto Alegre(2424. Wagner AK, Quick JD, Ross-Degnan D. Quality use of medicines within universal health coverage: challenges and opportunities. BMC Health Serv Res. 2014;14(357):1-6.).

En el proceso de trabajo de los equipos de APS, el Enfermero asume diversas tareas, entre ellas se destacan planificación, atención individual y colectiva, gestión y evaluación sistemáticas de las acciones desarrolladas (PNAB. 20123), lo que tal vez justifique la tendencia de los enfermeros a señalar negativamente la organización de las acciones. En el cotidiano del trabajo del enfermero en las unidades de ESF se han verificado dificultades, principalmente relacionadas con la falta de capacitación para ejecución de las acciones(2525. Falkenberg T, Smith M, Robinson N. Traditional and integrative approaches for global health. Eur J Integr Med. 2015;7(1):1-4.).

En cuanto a la contribución de la enfermería en términos de acceso universal, el estudio evidenció que la mayoría era de enfermeros, lo que denota de cierta forma la participación de esa categoría profesional en la APS. El enfermero tiene una formación más enfocada para ese área, con currículos muy bien alineados con las políticas sociales del SUS, con contenidos de antropología, sociología, gestión en salud, liderazgo y prácticas sanitarias en las comunidades, lo que lo vuelve más sensible ante las innovaciones en el ámbito de la APS y más motivado para promover cambios.

Una cuestión importante es que la mayoría de los enfermeros acaba por asumir un liderazgo de los equipos y estratégicamente acaba asumiendo las nuevas tendencias de la Atención Primaria como un nuevo modo de producción social en salud. La baja remuneración de esta profesión en el sector privado hace que muchos encuentren en el SUS una posibilidad de estabilidad, lo que es muy positivo en términos de asegurar profesionales de esa categoría. El desafío es la creación de un nuevo modelo que valorice sus competencias núcleo y reconozca su autonomía en la prescripción y en el cuidado. El modelo hegemónico con centralidad en la práctica médica acaba por alejarlo de ese proceso.

Limitaciones

El presente estudio no fue realizado en todas las ciudades brasileñas y se llevó acabo sólo en aquellas en que los equipos voluntariamente se postularon para el PMAQ; por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con la debida cautela, pues no retienen una capacidad de generalización. Tampoco fueron incluidos todos los elementos del equipo, sólo fue elegido un profesional voluntariamente, lo que tiene la posibilidad de sesgo de selección. Además, el estudio presenta como limitación el propio diseño, de corte transversal y que se pauta en entrevistas con el profesional. No hubo control de esos equipos por un período de tiempo o triangulación de los datos obtenidos de las entrevistas con otros, como observación, registros o declaraciones de los usuarios, lo que aumentaría la precisión de los descubrimientos. Sin embargo, es importante destacar que el PMAQ es la primera evaluación con ese alcance y homogeneidad metodológica y, a pesar de las limitaciones, los hallazgos contribuyen en el avance del conocimiento en cuanto al acceso potencializado de la APS, sus nódulos críticos y también un diagnóstico situacional de cuales ciudades tienen más avances en términos de sistemas de cobertura universal y aquellas que no.

Conclusiones

El estudio evidenció que hay una relación entre acceso y condiciones socioeconómicas: a medida que aumentan los estratos de las ciudades, el acceso a los servicios tiende a ser mejor. No obstante, dentro de un contexto de desigualdades e inequidades sociales, se perciben fragilidades que comprometen la organización de las acciones de salud en las ciudades referentes a la disponibilidad, coordinación del cuidado, integración, oferta, principalmente en las ciudades agrupadas en los estratos de 1 a 3. Dada la participación del enfermero en la organización de las acciones de salud, hay que considerar que este profesional está contribuyendo con el acceso potencial a la APS en Brasil.

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  • Fe de Erratas

    En el artículo "Acceso potencial a la atención primaria de salud: ¿qué muestran los datos del programa de mejoría del acceso y de la calidad de Brasil?" con número de DOI: 10.1590/0104-1169.1069.2672, publicado en la Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2016;24:e2672, en la página 1:
    Donde se leía:
    "Severina Alice da Costa Uchôa1
    Ricardo Alexandre Arcêncio2
    Inês Santos Estevinho Fronteira3
    Ardigleusa Alves Coêlho4
    Claudia Santos Martiniano4
    Isabel Cristina Araújo Brandão5
    Mellina Yamamura6
    Renata Melo Maroto7"
    Leer:
    "Severina Alice da Costa Uchôa1
    Ricardo Alexandre Arcêncio2
    Inês Fronteira3
    Ardigleusa Alves Coêlho4
    Claudia Santos Martiniano4
    Isabel Cristina Araújo Brandão5
    Mellina Yamamura6
    Renata Melo Maroto7
    Anny Karine Freire da Silva8"
    Donde se leía:
    "Objetivo: analizar la influencia de los indicadores contextuales en el desempeño de las ciudades en lo que concierne al acceso potencial a la Atención Primaria a la Salud en Brasil. Discute también la contribución del trabajo de la enfermería en ese acceso. Método: estudio descriptivo multicentrico, a partir de datos secundarios de la Evaluación Externa del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica en Brasil con la participación de 17,202 equipos de Atención Básica. Se utilizó el test quid-cuadrado de proporciones para verificar diferencias entre los estratos de ciudades en lo que se refiere a las dimensiones de territorialización, oferta, coordinación, integración; cuando fue necesario, se utilizó el Test quid-cuadrado con corrección de Yates o Test Exacto de Fisher. Para la variable población, se aplicó el test Kruskal-Wallis. Resultados: La mayoría de los participantes eran enfermeros (n=15.876; 92,3%). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre las ciudades en términos de territorialización (p=0.0000), disponibilidad (p=0.0000), coordinación del cuidado (p=0.0000), integración (p=0.0000) y oferta (p=0.0000), confirmando que las ciudades que componen el estrato 6 tienden a tener mejor desempeño en esas dimensiones. Conclusión: Se ha verificado que los estratos 4,5 y 6 presentan un mejor desempeño en todas las dimensiones analizadas y el papel preponderante del enfermero en el acceso potencial a la Atención Primaria a la Salud en Brasil."
    Leer:
    "Objetivo: analizar la influencia de indicadores contextuales en el desempeño de los municipios respecto al acceso potencial a la Atención Primaria de Salud en Brasil. Método: estudio descriptivo multicéntrico, con datos secundarios de la Evaluación Externa del Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención y participación de 17.202 Equipos de Atención Básica. Fue aplicada la prueba ji-cuadrada de proporciones para verificar diferencias entre los estratos de municipios en las dimensiones territorialización, oferta, coordinación e integración. Cuando necesario, fue considerada la Prueba ji-cuadrado con corrección de Yates o la Prueba Exacta de Fisher. Para la variable población, fue aplicada la prueba Kruskal-Wallis. Resultados: La mayoría de los participantes era enfermero (n=15.876; 92,3%). Fueron observadas diferencias estadísticamente significativas entre los municipios en términos de territorialización (p=0,0000), disponibilidad (p=0,0000), coordinación del cuidado (p=0,0000), integración (p=0,0000) y oferta (p=0,0000), verificándose que los municipios en el estrato 6 tienden a mostrar mejor desempeño en esas dimensiones, con mejor performance en todas las dimensiones analizadas en los estrato 4, 5 y 6. Conclusión: fragilidad en los estratos de municipios menores, confirmando iniquidades en el acceso potencial a la Atención Primaria de Salud como retos a la cobertura universal. Se destaca el papel preponderante del enfermero para su alcance."
    Donde se leía:
    "1 Estudiante de postdoctorado, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal. Profesor Asociado, Departamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. Becado del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil.
    2 PhD, Profesor Doctor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPAS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
    3 PhD, Profesor Auxiliar, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.
    4 PhD, Profesor Doctor, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil.
    5 MSc, Profesor, Departamento de Enfermagem, Centro Universitário FACEX, Natal, RN, Brasil.
    6 Estudiante de doctorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPAS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Profesor Auxiliar, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. Becado de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil.
    7 Estudiante de doctorado, Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil."
    Leer:
    "1 Estudiante de postdoctorado, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal. Profesor Asociado, Departamento de Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. Becado del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil.
    2 PhD, Profesor Doctor, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPAS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.
    3 PhD, Profesor Auxiliar, Instituto de Higiene e Medicina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.
    4 PhD, Profesor Doctor, Departamento de Enfermagem, Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande, PB, Brasil.
    5 MSc, Profesor, Departamento de Enfermagem, Centro Universitário FACEX, Natal, RN, Brasil.
    6 Estudiante de doctorado, Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPAS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Profesor Auxiliar, Escola de Enfermagem, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil. Becado de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil.
    7 Estudiante de doctorado, Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, RN, Brasil.
    8 Especialista en Lectura y Producción de Textos."
    Pagina 2
    Donde se leía:
    "En Brasil, la temática del acceso universal y equitativo es una preocupación desde la creación del Sistema Único de Salud (SUS) en 1988. Esta idea es reforzada por la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), en la cual se resalta el potencial para el acceso a la gestión del cuidado integral a través del trabajo multiprofesional, interdisciplinario y en equipo(3)."
    Leer:
    "En Brasil, desde la constitución de 1988, se hicieron esfuerzos para cobertura universal como derecho a través del Sistema Único de Salud (SUS). En 1994, implantó la Salud de la Familia, basada en el cuidado integral y trabajo en equipo multidisciplinario. Con esa estrategia, se expandió la cobertura, alcanzando 57% de la población (108 millones de personas) en 2013(3)."
    Donde se leía:
    "Escenario de la investigación
    Es importante destacar que en 2012 el SUS poseía 36,361 Unidades Básicas de Salud, 33,404 Equipos de Salud de la Familia (ESF) con cobertura en 5,297 ciudades. Un total de 17,202 Equipos de Atención Básica (EAB) se adhirieron al PMAQ con un total de 16,566 ESF y 636 no pertenecientes a la Salud de la Familia, se distribuyeron en las 3,944 (70.8%) ciudades, en 14,111 Unidades Básicas de Salud (UBS) (7)."
    Leer:
    Escenario de la investigación
    La adhesión al ciclo 1 del PMAQ correspondió a 17.482 Equipos de Atención Básica (EAB distribuidas en 3.944 (70,8%) del número total de municipios en 14.111 Unidades Básicas de Salud (UBS)(7). Entre estos, 17.202 fueron reclutados para el estudio, porque sus cuestionarios fueron validados en el banco de Ministerio de Salud.
    Páginas 3-8
    Donde se leía:
    Clasificación de las ciudades según las variables de contexto
    Se muestra que las ciudades incluidas en el estudio están clasificadas en 6 estratos, considerando el Producto Interno Bruto (PIB) per capita, el Porcentaje de la población con plan de salud, o Porcentaje de la población con Bolso Familia, el Porcentaje de la población en extrema pobreza y la Densidad demográfica.
    La composición de los estratos tuvo en cuenta, para cada ciudad, la menor puntuación entre el porcentaje de la población con Bolso Familia y el porcentaje de la población en extrema pobreza: estrato 1 - Ciudades con puntuación menor que 4.82 y población de hasta 10 mil habitantes); estrato 2 - Ciudades con puntuación menor que 4.82 y población de hasta 20 mil habitantes; estrato 3 - Ciudades con puntuación menor que 4.82 y población de hasta 50 mil habitantes; estrato 4 - Ciudades con puntuación entre 4.82 y 5.4 y población de hasta 100 mil habitantes; estrato 5 - Ciudades con puntuación entre 5.4 y 5.85 y población de hasta 500 mil habitantes; y ciudades con puntuación menor que 5.4 y población entre 100 y 500 mil habitantes y estrato 6 - Ciudades con población con más de 500 mil habitantes o con puntuación igual o superior a 5.85(7).
    Variables consideradas para evaluar el acceso potencial
    Las variables consideradas para evaluar el acceso potencial se presentan descritas en la Tabla 2. La tabla mencionada presenta la dimensión a la que las variables pertenecen, su característica y su naturaleza.
    Plan de análisis
    Inicialmente se calculó el análisis descriptivo de las características de los estratos de las ciudades, categoría profesional y mediana de profesionales por equipo.
    En relación al desempeño de las ciudades en que concierne al acceso, fue medido utilizando cuatro dimensiones del instrumento del PMAQ: territorialización, oferta, coordinación del usuario, integración.
    Las variables fueron dicotomizadas en sí y no. Después, se realizó la sumatoria de las respuestas para cada ítem, dividiendo entre el total de la muestra. Se ha recurrido al test quid-cuadrado de proporción para verificar diferencias entre los estratos de ciudades en lo que se refiere a las dimensiones para el acceso potencial. Cuando fue necesario, se utilizó el test quid-cuadrado con corrección de Yates o Test Exacto de Fisher. Para la variable población, se aplicó el test Kruskal-Wallis para verificar diferencias con relación a la mediana de habitantes controlados por áreas.
    Posterior al análisis del desempeño de las ciudades dentro de los estratos en relación al acceso, se ha recurrido a la estadística multivariada de Análisis de Correspondencia Múltiple (ACM), ya que las variables del instrumento eran categóricas.
    Para la aplicación del ACM, se siguieron los pasos descritos por Spencer (13) y Mingoti (14), en donde la tabulación de las respuestas generó una matriz en la cual las líneas corresponden a los profesionales de salud participantes y las columnas corresponden a las variables. Posteriormente, se ha transformado la matriz mencionada en una tabla disyuntiva completa (TDC). En la tabla, las columnas representan las características de las variables, en donde la intersección de la línea i con la columna j da resultado de xij, que vale 0 o 1, indicando si el estrato posee o no la característica.
    El mapa perceptual se formó mediante esta técnica, siendo este la representación visual de las variables en dos o más dimensiones. Cada variable tiene una posición espacial en el mapa perceptual, las variables percibidas como similares o asociadas se asignan en puntos próximos en el mapa, mientras que aquellas percibidas como no similares se representan en puntos distantes Es decir, la proximidad indica la correspondencia entre las categorías representadas en las líneas y en las columnas de la tabla.
    El factor línea o columna influye en la construcción de los ejes por medio de su inercia en relación al centro de gravedad. La inercia significa la variación del conjunto de datos (13). A partir del ACM fue posible extraer las dimensiones más representativas en términos de inercia, que en el estudio correspondió a las dos primeras. Su contribución para la inercia se consideró un criterio para la selección de las variables.
    Resultados
    En la Tabla 1 se presentan las características de la muestra de 17,202 equipos reclutados para el estudio según los estratos del PMAQ. Se puede observar que la mayoría de los participantes eran enfermeros (n=; %), y muchos de ellos tenían menos de tres años de experiencia.
    Entre los modelos de cuidado, en todos los estratos, hay un predominio de Estrategia Salud de la Familia sin salud bucal. De forma general, también se observa una mediana de un (1) profesional médico, enfermero, técnico de enfermería y cirujano-dentista por cada equipo. También se puede constatar que entre las distintas modalidades de atención investigadas, en la mayoría de los equipos identificados, no se le da la posibilidad al usuario de elegir la unidad en que desea buscar asesoramiento.
    En la Tabla 2, se verifica el desempeño de las ciudades en cuanto al acceso de los usuarios considerando los estratos establecidos en el PMAQ.
    Se verifican diferencias estadísticamente significativas entre las ciudades de los estratos 1, 2 y 3 con de los estratos 4, 5 y 6, observándose que los profesionales de estos últimos tienen más las cualificaciones (p=0.0000).
    En cuanto al plan de carrera, también se observaron diferencias estadísticamente significativas (p=0.0000), siendo que las ciudades de los estratos 4, 5 y 6 presentan mejores indicadores; se encontraron valores inferiores en los estratos 1, 2 y 3. También en esos estratos se pueden observar diferencias estadísticamente significativas en lo que concierne a la política de formación y educación permanente (p=0.0000).
    Según la Tabla 2, se observan diferencias estadísticamente significativas en términos de cobertura poblacional, ya que lo estratos 5 y 6 controlaban un número mediano de personas con acceso bastante mayor que de los estratos 1, 2 y 3. También se han observado diferencias estadísticamente significativas entre las ciudades en términos de territorialización (p=0.0000), disponibilidad (p=0.0000), coordinación del cuidado (p=0.0000), integración (p=0.0000) y oferta (p=0.0000), comprobándose que las ciudades que componen el estrato 6 tienden a tener mejor desempeño en esas dimensiones.
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    Tabla 1-
    Caracterización de la muestra del estudio, Proyecto PMAQ, Brasil (2012)
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    Tabla 2
    - Desempeño de las ciudades para el acceso de los usuarios según estrato, Brasil, 2012
    Cuando se realizó la comparación por categorías profesionales (Tabla 3), nuevamente se comprobó una diferencia estadísticamente significativa en donde una mayor proporción tanto de médicos como de cirujanos-dentistas tiende a referir aspectos más positivos de sus unidades que los enfermeros.
    Se puede observar que la proporción de enfermeros que tienden a señalizar puntos negativos en relación a la organización de sus servicios es mucho mayor que de los otros profesionales.
    En la formación complementaria, por ejemplo, mientras que los médicos marcaron 1 "no" para cada 4 "sí" y los cirujano dentistas casi 1 "no" por cada 3 "si"; esta proporción fue de prácticamente de 5 entre los enfermeros, lo que fue estadísticamente significativo (p=0.0046). Los programas de desarrollo de carrera también fueron otro punto en el que esa diferencia fue muy significativa (p=0.0000), donde nuevamente la proporción de enfermeros que refirieron la falta de participación fue mucho mayor que las otras categorías.
    Cuando se realizó un análisis comparativo del desempeño de la APS en cuanto a los modelos de cuidado, se puede observar un predominio de la Estrategia de Salud de la Familia con o sin salud bucal. Se verificaron diferencias estadísticamente significativas en las variables del plan de carrera, en donde la proporción de los profesionales vinculados a la ESF, que tiene plan de carrera, fue mucho menor que los profesionales agregados en otros modelos de atención (p= 0.0000). De la misma forma, se ha observado una asociación estadísticamente significativa en cuanto a las acciones de educación permanente (p=0.0000), registro de la documentación para los casos referidos a otros servicios (p=0.0462), protocolos para orientar profesionales a referir a otros servicios (p=0.0000) y el uso de prácticas complementarias (p=0.0000). Se observó una diferencia importante en las visitas domiciliarias, en que la ESF presentó una proporción de más visitas comparada con las otras dos modalidades de atención (p=0.0000)
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    Tabla 3
    - Desempeño de la Atención Primaria para acceso del usuario al sistema de salud según la categoría profesional, Brasil, 2012
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    Tabla 4
    - Desempeño de la Atención Primaria para acceso al usuario según modelo de atención, Brasil, 2012
    Por medio del Análisis de Correspondencia Múltiple, se obtuvo el mapa perceptual presentado en la Figura 1 en el cual se observa que el mapa puede ser divido en cuadrantes; en los cuadrantes del lado derecho se muestran las ciudades que presentaron mejores indicadores en términos de calificación que aquellos del lado izquierdo.
    Esta figura demuestra que las ciudades que componen los estratos 5 y 6 presentan mejores indicadores en lo que se refiere a la formación de sus profesionales de salud; las ciudades que están concentradas más al centro presentan valores regulares. Por lo tanto, tuvieron algunos indicadores satisfactorios y otros no tan satisfactorios, y las ciudades de los estratos 1 y 2 tuvieron indicadores menos satisfactorios en ese ítem.
    Figura 1
    - Calificación para la actuación de los profesionales en el ámbito de Atención Primaria a la Salud según estratos del PMAQ, Brasil (2012)
    La Figura 2 expresa, por medio de un mapa perceptual, el desempeño de las ciudades en términos de disponibilidad, coordinación del cuidado, integración y oferta. De nuevo, en la figura están representados al lado derecho del mapa las ciudades que presentaron mejor indicadores y del lado izquierdo el opuesto.
    Considerando esta evaluación con todos estos atributos, se puede observar que el único estrato con indicadores satisfactorios en todas esas dimensiones fue el 6; las ciudades de los estratos 4 y 5 presentaron valores medios, con indicadores satisfactorios en algunos y no satisfactorios en otros; no obstante, las ciudades del estrato 5 son mejores que los del 4; las ciudades de los estratos 1, 2 y 3 no presentaron resultados satisfactorios en estas dimensiones.
    Figura 2
    - Desempeño de las ciudades para acceso a la Atención Primaria a la Salud según estratos definidos por el PMAQ, Brasil (2012)
    Discusión
    La participación predominante de los enfermeros como persona de respuesta en todos los estratos muestra su participación en ese nivel de asistencia. En ese sentido, se vuelve potencialmente capaz de colaborar con la cobertura universal de salud por su protagonismo en todos los niveles de asistencia a la salud y su particular deseo de contribuir con el propósito de alcanzar la meta. La organización de los enfermeros en redes internacionales ha sido reconocida por la OPAS/OMS con énfasis en el alcance de la cobertura universal de salud y el acceso a la salud para toda la población(5).
    En la evaluación de los indicadores contextuales o socioeconómicos y de salud, y la influencia de la calificación profesional y del proceso de territorialización en la APS, se ha demostrado que los estratos 4, 5 y 6 presentan mejor desempeño en todas las dimensiones analizadas.
    El mejor desempeño de la calificación profesional encontrado en el presente estudio en los estratos 4, 5 y 6 también se observó en un estudio realizado en ciudades grandes, donde más de la mitad de médicos y enfermeros participaron en el proceso de capacitación en los últimos 30 días(15).
    Aunque se haya encontrado significación estadística en la diferencia entre los estratos con relación al plan de carrera, todos los estratos presentan un desempeño de poco valor en este ítem, lo que se puede explicar por la forma de contratación. Un estudio realizado en Minas Gerais evidenció que el 75% de los secretarios municipales de salud utilizan los contratos temporales por prestación de servicios para profesionales de nivel superior(16).
    En este estudio se han destacado los hallazgos significativos sobre la existencia de acciones de educación permanente. Se considera su importancia y también la del desarrollo profesional permanente con el uso de tecnología de información y comunicación que faciliten la calificación de estos profesionales para este trabajo. Tales estrategias también contribuyen a la mejoría de la resolución de problemas dentro de la USF, y promueven la comunicación entre especialistas y generalistas(17).
    En lo que se refiere a la territorialización en Brasil, actualmente la cobertura poblacional estimada por los equipos de la APS se ha vuelto importante como un indicador universal en el establecimiento de directrices y metas del SUS(18). Es necesario destacar que aunque la media de personas bajo la responsabilidad del equipo esté dentro de la recomendación del Ministerio da Salud3, ese número se considera elevado si consideramos que, en Brasil, los equipos son responsables de un gran número de actividades(19).
    Al habilitar el acceso a la población que no está cubierta por la atención primaria, los equipos cumplen con el principio de universalidad, pero también tienden a sufrir sobrecargas de actividad, teniendo en cuenta que con mayor frecuencia se delegan nuevas responsabilidades a la APS/ESF y afrontan las responsabilidades de las enfermedades, los grupos prioritarios, problemas o situaciones específicas(20). Se observa una situación semejante en Reino Unido y Dinamarca, donde los profesionales también desempeñan una amplia gama de tareas que incluyen, entre otras, actividades de prevención, atención curativa aguda, tratamiento para pacientes con condiciones crónicas y tratamiento de emergencias. Estos profesionales son responsables de una lista aproximada de 2,250 personas(21).
    Con respecto a la disponibilidad, en todos los estratos se vio que la demanda espontanea de usuarios vio atendidas y evaluadas sus necesidades en todos los estratos, con mejor desempeño en los estratos 4, 5 y 6. Estos hallazgos difieren de aquellos encontrados por Giovanela, Fausto y Fidelis, que evidenciaron obstáculos para la atención de demanda espontánea y grupos no prioritarios. La visita domiciliaria está presente en la agenda de los profesionales de ciudades de todos los estratos. Similarmente, esta actividad fue observada como rutina de médicos y enfermeros en cuatro grandes centros urbanos(22). Cuando se compararon los modelos de atención, se verificó un predominio de visitas domiciliarias por las ESF, resultado similar al encontrado en un estudio con municipios de la región Sur y Nordeste(10).
    En la coordinación del cuidado, a pesar de la diferencia significativa entre los estratos, se ha observado que todos los estratos presentan un desempeño poco satisfactorio en lo que se refiere al registro de referencias a otros puntos de atención, caracterizando un proceso de referencia sin responsabilidad y vínculo con el usuario.
    En cuanto a la integración del cuidado, la existencia de una central de regulación está presente en las ciudades de los estratos analizados con predominio para el 4, 5 y 6. Los resultados similares fueron ratificados por médicos y enfermeros de los equipos de salud de la familia que reconocieron la existencia de centrales para marcar consultas y exámenes(23).
    En cuanto a la oferta de acciones y servicios de salud, se ha verificado significación estadística en todos los aspectos evaluados. Cabe destacar que el recibimiento de medicamentos de la farmacia básica para atender a la población fue verificado en ciudades de todos los estratos. En algunas ciudades del país, esa distribución está más relacionada a los grupos prioritarios(15). Llama la atención la baja oferta de prácticas integrativas y complementarias para los usuarios del territorio, lo cual puede estar asociado al hecho de que ese tipo de atención integra la red de atención especializada, como lo es la oferta de acupuntura en Porto Alegre(24).
    En el proceso de trabajo de los equipos de APS, el Enfermero asume diversas tareas, entre ellas se destacan planificación, atención individual y colectiva, gestión y evaluación sistemáticas de las acciones desarrolladas (PNAB. 20123), lo que tal vez justifique la tendencia de los enfermeros a señalar negativamente la organización de las acciones. En el cotidiano del trabajo del enfermero en las unidades de ESF se han verificado dificultades, principalmente relacionadas con la falta de capacitación para ejecución de las acciones(25).
    En cuanto a la contribución de la enfermería en términos de acceso universal, el estudio evidenció que la mayoría era de enfermeros, lo que denota de cierta forma la participación de esa categoría profesional en la APS. El enfermero tiene una formación más enfocada para ese área, con currículos muy bien alineados con las políticas sociales del SUS, con contenidos de antropología, sociología, gestión en salud, liderazgo y prácticas sanitarias en las comunidades, lo que lo vuelve más sensible ante las innovaciones en el ámbito de la APS y más motivado para promover cambios.
    Una cuestión importante es que la mayoría de los enfermeros acaba por asumir un liderazgo de los equipos y estratégicamente acaba asumiendo las nuevas tendencias de la Atención Primaria como un nuevo modo de producción social en salud. La baja remuneración de esta profesión en el sector privado hace que muchos encuentren en el SUS una posibilidad de estabilidad, lo que es muy positivo en términos de asegurar profesionales de esa categoría. El desafío es la creación de un nuevo modelo que valorice sus competencias núcleo y reconozca su autonomía en la prescripción y en el cuidado. El modelo hegemónico con centralidad en la práctica médica acaba por alejarlo de ese proceso.
    Limitaciones
    El presente estudio no fue realizado en todas las ciudades brasileñas y se llevó acabo sólo en aquellas en que los equipos voluntariamente se postularon para el PMAQ; por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con la debida cautela, pues no retienen una capacidad de generalización. Tampoco fueron incluidos todos los elementos del equipo, sólo fue elegido un profesional voluntariamente, lo que tiene la posibilidad de sesgo de selección. Además, el estudio presenta como limitación el propio diseño, de corte transversal y que se pauta en entrevistas con el profesional. No hubo control de esos equipos por un período de tiempo o triangulación de los datos obtenidos de las entrevistas con otros, como observación, registros o declaraciones de los usuarios, lo que aumentaría la precisión de los descubrimientos. Sin embargo, es importante destacar que el PMAQ es la primera evaluación con ese alcance y homogeneidad metodológica y, a pesar de las limitaciones, los hallazgos contribuyen en el avance del conocimiento en cuanto al acceso potencializado de la APS, sus nódulos críticos y también un diagnóstico situacional de cuales ciudades tienen más avances en términos de sistemas de cobertura universal y aquellas que no.
    Conclusiones
    El estudio evidenció que hay una relación entre acceso y condiciones socioeconómicas: a medida que aumentan los estratos de las ciudades, el acceso a los servicios tiende a ser mejor. No obstante, dentro de un contexto de desigualdades e inequidades sociales, se perciben fragilidades que comprometen la organización de las acciones de salud en las ciudades referentes a la disponibilidad, coordinación del cuidado, integración, oferta, principalmente en las ciudades agrupadas en los estratos de 1 a 3. Dada la participación del enfermero en la organización de las acciones de salud, hay que considerar que este profesional está contribuyendo con el acceso potencial a la APS en Brasil.
    Leer:
    Clasificación de los municipios según las variables de contexto
    Se subraya que los municipios reclutados para el estudio están clasificados en 6 estratos, considerando el Producto Interno Bruto (PIB) per capita, el Porcentaje de la población con Bolsa Familia, el Porcentaje de la población en pobreza extrema y la Densidad Demográfica.
    La composición de los estratos consideró, para cada municipio, la menor puntuación entre el porcentaje de la población con Bolsa Família y el porcentaje de la población en pobreza extrema: estrato 1 - Municipios con puntuación inferior a 4,82 y población de hasta 10 mil habitantes); estrato 2 - Municipios con puntuación inferior a 4,82 y población de hasta 20 mil habitantes; estrato 3 - Municipios con puntuación inferior a 4,82 y población de hasta 50 mil habitantes; estrato 4 - Municipios con puntuación entre 4,82 y 5,40 y población de hasta 100 mil habitantes; estrato 5 - Municipios con puntuación entre 5,41 y 5,85 y población de hasta 500 mil habitantes; y municipios con puntuación inferior a 5,4 y población entre 100,1 y 500 mil habitantes y estrato 6 - Municipios con población superior a 500 mil habitantes o con puntuación igual o superior a 5,85(7).
    Las variables consideradas para evaluar el acceso potencial están descritas en las Tablas 1, 2 y 3 con dimensiones, variables, su característica y naturaleza.
    Plan de análisis
    Inicialmente, fue efectuado el análisis descriptivo de las características de los estratos de los municipios en términos de recursos ofertados. Respecto al desempeño de los municipios respecto al acceso, ese fue medido utilizándose cuatro dimensiones del instrumento del PMAQ: territorialización, oferta, coordinación del usuario e integración. Para tal, las variables fueron dicotomizadas entre sí y no, aplicando la prueba ji-cuadrado de proporciones para verificar diferencias entre los estratos de municipios respecto a las dimensiones para el acceso potencial. Cuando necesario, fueron considerados también la prueba ji-cuadrado con corrección de Yates o el Test Exacto de Fisher. Para la variable población, fue aplicada la prueba Kruskal-Wallis para verificar diferencias con relación a la mediana de habitantes acompañados por estrato. En todas las pruebas aplicadas, el alfa fue determinado en 5% (α = 0,05).
    Aspectos éticos
    El proyecto multicéntrico que produjo el banco de datos fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande do Sul, bajo el número 21904, el 13 de marzo de 2012, y cumplió con las recomendaciones de la Resolución 196/1996 del Consejo Nacional de Salud del Ministerio de la Salud.
    Resultados
    Fueron reclutados para el estudio 17202 profesionales de salud. La mayoría era enfermero (n = 15876; 92,3%) con tiempo de experiencia entre 1 y 3 años. Además, participaron del estudio 963 médicos (5,6%) y 363 (2,1%) dentistas con período de actividad equivalente.
    Entre los sujetos reclutados, predominaron profesionales vinculados a la Estrategia de Salud de la Familia con salud bucal (n= 12.075; 70,2%). Se verificó mediana de un (1) profesional médico, enfermero, técnico de enfermería y cirujano-dentista por equipo. Los datos revelan además que 5991 (49,6%) participantes no lograron responder si los usuarios adscritos a sus unidades podían elegir la unidad de salud para seguimiento.
    En la Tabla 1, se verificó el desempeño de los municipios para el acceso de los usuarios, considerando los estratos establecidos en el PMAQ. Fueron constatadas diferencias estadísticamente significativas entre los municipios de los estratos 1, 2 y 3 con los estratos 4, 5 y 6, observándose que los profesionales de esos últimos se someten más a las cualificaciones (p = 0,0000). Respecto al plan de carrera, también fueron observadas diferencias estadísticamente significativas (p=0,0000), siendo que los municipios de los estratos 4, 5 y 6 revelan indicadores mejores; valores inferiores fueron encontrados en los estratos 1, 2 y 3. En esos últimos, fueron observadas diferencias estadísticamente significativas respecto a la política de formación y educación permanente (p = 0,0000).
    También en la Tabla 1, se observan diferencias estadísticamente significativas en términos de cobertura poblacional, en que los estratos 5 y 6 acompañan un número mediano de personas muy superior a los estratos 1, 2 y 3. Asimismo pueden ser observadas diferencias estadísticamente significativas entre los municipios en términos de territorialización, verificando que los municipios de los estratos 4, 5 y 6 revelan mejores indicadores cuando comparados a los otros, con mayor proporción cubierta por el equipo de atención básica (p=0,0000) y con frecuencia de visitas domiciliares todos los días a las familias (p=0,0000).
    En la tabla 2, están destacados los indicadores de desempeño relacionados a la disponibilidad de recursos, capacidad de coordinación e integración. Se puede observar que, una vez más, los estratos 4, 5 y 6 muestran mejores notas, con significancia estadística, como la escucha a las necesidades de los usuarios (p=0,0000), acogimiento con clasificación de riesgo (p=0,0000) y agenda organizada para la práctica de las visitas domiciliarias (p=0,0000). Los registros de las quejas y conductas por el equipo para la coordinación del cuidado, además de la existencia de un sistema de registro (p=0,0000) y presencia de un sistema instituido de regulación (p=0,0000) también fueron aspectos en que los municipios 4, 5 y 6 tuvieron mejor desempeño.
    La tabla 3 muestra el desempeño de los municipios respecto a la oferta o al rol de servicios. Aquellos clasificados en los estratos 4, 5 y 6 mostraron mejores indicadores respecto a medicamentos suficientes para atender a su población (p=0,0000). Sin embargo, una mayor proporción de profesionales en el estrato 6 relataron el uso de prácticas de salud alternativas o complementarias (p=0,0000).
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    Tabla 1
    - Desempeño de los municipios respecto a la calificación profesional y territorialización para el acceso de los usuarios a los sistemas de cobertura universal según estratos, Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica, Brasil, 2012.
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    Tabla 2
    - Desempeño de los municipios respecto a la disponibilidad de recursos, coordinación del cuidado y capacidad de integración entre los servicios para el acceso de los usuarios a los sistemas de cobertura universal según estratos, Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica, Brasil, 2012
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    Tabla 3
    - Desempeño de los municipios respecto a la oferta y el rol de servicios para el acceso a los sistemas de cobertura universal según estratos, Programa de Mejora del Acceso y de la Calidad de la Atención Básica , Brasil, 2012
    Discusión
    La participación preponderante del enfermero como respondiente en todos los estratos revela su involucramiento con la APS. La organización de los enfermeros en redes internacionales, reconocida por la Organización Panamericana de Salud, destaca ese papel para cobertura universal de salud(5). En la evaluación de la influencia de indicadores contextuales y de salud en la cualificación profesional y territorialización, se verificó mejor desempeño en los estratos 4, 5, 6 de municipios con mayor porte poblacional y desarrollo socioeconómico. Muestra distribución desigual de profesionales médicos y enfermeros cualificados, factor limitante a la cobertura universal(3,13). Ese factor ocurre también en diversos países como Estados Unidos, Australia(13), México, Gana y Tailandia(3), China(14). Las estrategias para atraer y fijar los profesionales son contextuales y multifacéticas y su calificación a lo largo de la carrera se destaca en la esfera global(13,15).
    El PMAQ reveló estrategias de calificación y educación permanente de los equipos aliadas al uso de tecnología de información y comunicación, facilitadoras de la calificación, mejor capacidad de solución y mayor comunicación entre los médicos generalistas de la APS y especialistas(16).
    Con relación a la territorialización, se destaca una cobertura con el número adecuado de personas por equipo de salud. En Brasil, la territorialización se profundiza con la expansión de la cobertura por la Salud de la Familia, en la lógica oferta-servicio-territorio, a pesar de un grado de flexibilización del territorio a las necesidades de la población, vínculo y responsabilización. Sin embargo, la planificación a partir de la lógica del servicio acaba limitando la oferta(17).
    Por una parte, la Salud de la Familia se concretiza como estrategia hacia la cobertura universal, con inclusión de poblaciones antes sin atención y, por otra parte, el número elevado de personas aunque respectando parámetros, amplio espectro de atribuciones y responsabilidad de promoción, prevención y tratamiento de grupos prioritarios, enfermedades crónicas, situaciones de vulnerabilidad estratégicas sobrecargan los profesionales(18). La experiencia brasileña afirma el trabajo en equipo multiprofesional como potencializador de las diferentes dimensiones del cuidado ante la ampliación de la cobertura(19). Ese aspecto relativo al mayor impacto de la colaboración interprofesional de los equipos de cuidados primarios, particularmente en las enfermedades crónicas, puede ser visto en la literatura de otros países, donde queda claro la necesidad de clarificaciones sobre sus potencialidades y límites(20).
    Respecto a la disponibilidad, se verifica que las necesidades de los usuarios que buscan el servicio espontáneamente son evaluadas y atendidas en todos los estratos, también con mejor desempeño para los estratos de mayor tamaño poblacional. Las iniciativas de la Salud de la Familia de integrar los dos tipos de demandas - espontánea y marcada - representan uno de los mayores retos al acceso. Demanda alteración de la racionalidad técnica para centrada en el usuario, base de los principios de la APS. Con base en el acúmulo internacional de liciones aprendidas desde los años 1990 en Dinamarca y Reino Unido, en 2005, el Institute of Medicine (IOM) lanza propuesta de hasta el año de 2020 implantarla como uno de los dominios de la calidad de la reforma de los cuidados primarios en Estados Unidos(21).
    En este estudio, la visita domiciliar está presente en la agenda de los profesionales de municipios de todos los estratos. Las visitas domiciliares son fundamentales a la APS y aumentan la positividad del acceso. Sin embargo, no es suficiente evaluar la ocurrencia, pero también su impacto en las condiciones de salud y calidad de los proceso. Una investigación llevada a cabo en Alemania reveló que los profesionales de la APS dudan su eficacia, la consideran una obligación y no se sienten motivados para efectuarla(22). Esa reflexión trae a la superficie, también para la realidad brasileña, la necesidad de debate con los profesionales sobre sus efectos y formas de incentivo.
    En los encaminamientos a otros puntos de la atención, a pesar de diferencias significativas entre estratos, se observa que todos relevan desempeño poco satisfactorio, infiriéndose dificultades en la responsabilización por el usuario fuera de la UBS. La existencia de centrales de regulación es más frecuente en los mismos estratos destacados anteriormente. Esos puntos revelan fragilidades en la coordinación, continuidad e integración del cuidado en los diversos niveles de atención en red. Las Redes de Atención de Salud representan la opción brasileña potenciadora del acceso y de la calidad recomendada por la Organización Panamericana de Salud como forma de combatir la fragmentación y promover la integración de los sistemas de salud de América Latina y Caribe. En estos, a resguardo de las especificidades y complejidad, se afronta una variedad de retos debido a la coexistencia de subsistemas y diferentes grados de integración en el mismo sistema, además de cuestiones estructurales(23).
    Sobre la oferta de acciones y servicios de salud, se verificó significancia estadística en los estratos en todos los aspectos evaluados, incluso medicamentos de la farmacia básica. Según la OMS, los sistemas que implementaron la cobertura universal necesitan discutir uso adecuado de medicamentos, verificar sus beneficios y evitar los desperdicios para garantizar la sustentabilidad(24). Se verificó baja oferta de prácticas integrativas y complementarias para los usuarios del territorio que es preconizada por el SUS desde 2006. Además, la OMS reafirma la importancia del crecimiento de la integración de la medicina científica y tradicional para la salud global(25).
    Limitaciones
    El banco de la evaluación externa del ciclo 1 PMAQ tiene limitaciones en la generalización porque no abarcan todos los equipos y trabajan con muestra no estadísticamente representativa que, debido a las cuestionas de factibilidad y/o la característica política de la evaluación, presupone adhesión voluntario del gestor municipal de salud. Sin embargo, es innegable su alcance inédita en todo el territorio nacional con homogeneidad metodológica. El agrupamiento por estratos reveló desigualdades en la oferta, avances y nudos críticos entre los grupos de municipios (estratos). La principal limitación está en el recorte necesario del objeto, que es multifacético. Con los datos disponibles, no se pudo evaluar las dimensiones de las necesidades, ni el uso efectivo de los servicios y su impacto en la salud de la población. Las informaciones fueron basadas en respuestas de práctica y no práctica y se recomienda profundizar como están siendo practicadas las acciones y sus adecuaciones a las demandas y a los parámetros de calidad. Se sugiere el desarrollo de otros trabajos, con el uso de múltiples métodos capaces de articular el aspecto cuantitativo con estudios de caso cualitativos, para mejor aprehender la complejidad del objeto.
    Conclusiones
    El estudio evidenció que existe una relación entre acceso y condiciones socioeconómicas. Conforme aumentan los estratos de los municipios, el acceso a los servicios tiende a ser mejor pero, dentro de un contexto de desigualdades e inequidades sociales, se perciben limitaciones que comprometen el alcance de la cobertura universal, tales como fragilidades en la organización de las acciones de salud referentes a la disponibilidad, coordinación del cuidado, integración, oferta, principalmente en los municipios agrupados en los estratos de 1 a 3. Ante el involucramiento del enfermero con la organización de las acciones de salud, se considera que ese profesional viene contribuyendo al acceso potencial en la APS en Brasil. Su formación orientada a esa área muestra currículos alineados a las políticas sociales del SUS, que abarcan contenidos de antropología, sociología, gestión en salud, liderazgo y prácticas sanitarias en las comunidades. Ese factor lo hace más poroso a las innovaciones y liderazgos de los equipos en el ámbito de la APS, con mayor motivación a la promoción de cambios, que se contrapone a una remuneración baja en el sector privado. Su involucramiento trae el reto del reconocimiento de su competencia y autonomía en la prescripción y en los cuidados no exclusivos de la categoría médica.

Fechas de Publicación

  • Publicación en esta colección
    2016

Histórico

  • Recibido
    31 Mayo 2015
  • Acepto
    07 Ago 2015
Creative Common - by 4.0
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