Adesão aos antirretrovirais em pessoas com coinfecção pelo vírus da imunodeficiência humana e tuberculose¹

Resumos

Objective:

assess the adherence levels to antiretroviral therapy in people coinfected with HIV/tuberculosis and correlate these levels with the sociodemographic and clinical variables of the study population.

Method:

cross-sectional study involving 74 male and female adults coinfected with HIV/tuberculosis. For the data collection, a sociodemographic and clinical assessment form and the Antiretroviral Treatment Adherence Assessment Questionnaire were used. For the data analysis, the software STATA version 11 was used, through descriptive statistics, Fisher's chi-square exact test and the probability test.

Results:

men were predominant (79.7%), between 30 and 39 years of age (35.1%), low income (75.7%) and pulmonary tuberculosis (71.6%). Adherence to antiretroviral therapy was inappropriate in 78.1% of the men; 61.0% of single people; 47.0% unemployed and 76.5% among people gaining less than one minimum wage. A significant difference was observed between compliance and length of use of antiretrovirals (p=0.018), sexual orientation (p=0.024) and number of children (p=0.029).

Conclusion:

the coinfected patients presented inappropriate adherence to the antiretrovirals, a fact that negatively affects the health conditions of the people living with HIV/tuberculosis coinfection. A statistically significant correlation was found between the levels of adherence and some sociodemographic and clinical characteristics.

Medication Adherence; Coinfection; HIV; Tuberculosis

Objetivo:

evaluar los niveles de adhesión a la terapia antiretroviral en coinfectados por el VIH/tuberculosis y correlacionar esos niveles con las variables sociodemográficas e clínicas de la población estudiada.

Método:

estudio trasversal con 74 personas adultas, de ambos sexos, coinfectadas por HIV/tuberculosis. Fue utilizado para recolectar los datos un formulario de evaluación sociodemográfica y clínica y el Cuestionario de Evaluación de la Adhesión al Tratamiento Antirretroviral. El análisis de los datos fue efectuado con el uso de STATA, versión 11, mediante estadística descriptiva, la prueba ji-cuadrado exacto de Fisher y de probabilidad.

Resultados:

predominaron hombres (79,7%), con edad entre 30 y 39 años (35,1%), baja renta (75,7%) y tuberculosis pulmonar (71,6%). La adhesión a la terapia antiretroviral se mostró inadecuada en 78,1% de los hombres; 61,0% de los solteros; 47,0% de los desempleados y 76,5% entre personas con renta inferior a un salario-mínimo. Se observó diferencia significativa entre la adhesión y el tiempo de uso de los antiretrovirales (p=0,018), orientación sexual (p=0,024) y número de hijos (p=0,029).

Conclusión:

los coinfectados presentaron adhesión inadecuada a los antiretrovirales, hecho que influye negativamente en las condiciones de salud de las personas que viven con la coinfección HIV/tuberculosis. Se constató correlación estadísticamente significante entre los niveles de adhesión y algunas características sociodemográficas y clínicas.

Cumplimiento de la Medicación; Coinfección; VIH; Tuberculosis

Introdução

A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) tem sido considerada um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento da Tuberculose (TB) ativa, a partir de uma infecção latente em pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis ⁽¹⁾.

A infecção pelo HIV representa um desafio significativo para o controle da TB mundial. A TB é a segunda principal causa de morte por doenças infecciosas em todo o mundo e a principal causa entre pessoas que vivem com HIV. Aproximadamente, 13,0% dos casos de TB ocorrem em pessoas que vivem com HIV⁽²⁾.

A adesão ao tratamento da TB e do HIV/AIDS é de fundamental importância para o controle das infecções, visto que, mesmo sendo consideradas infecções crônicas, o tratamento da tuberculose tem duração de seis a nove meses, a depender do tipo de TB, enquanto que o tratamento do HIV/AIDS perdura por toda a vida⁽³⁾.

A coinfecção HIV/TB resulta em taxas de mortalidade mais altas do que a infecção somente pelo HIV⁽⁴⁾. A resistência aos tuberculostáticos, assim como o elevado risco de transmissão do bacilo da TB, surgiu em razão do abandono e do uso inadequado dos fármacos contra a TB. As pessoas que vivem com HIV têm maior risco de reativação da infecção tuberculosa latente e como consequência da resposta imunológica deficiente. Em coinfectados, a mortalidade comumente se relaciona ao diagnóstico tardio, uma vez que algumas pessoas com HIV adiam a procura pelos serviços de saúde por receio de receber um diagnóstico de AIDS⁽⁵⁾.

No concernente à evolução da doença, tem sido observada a redução da sobrevida de pessoas com HIV/AIDS após o desenvolvimento da TB ativa. Ainda, a infecção pelo HIV altera a infecção por TB, sua manifestação clínica, duração do tratamento e tolerância aos tuberculostáticos. Entretanto, com a realização correta do tratamento, aproximadamente 90,0% dos coinfectados com TB ativa podem obter alta por cura⁽⁶⁾.

A Terapia Antirretroviral (TARV) reduz significativamente o risco de morbidade e mortalidade por TB. Estudo aponta que o uso adequado da TARV diminui o risco do desenvolvimento da TB em 65,0%, independentemente da contagem de linfócitos T CD4+⁽⁷⁾.

As pessoas em tratamento concomitante das duas doenças podem estar em risco para diminuir a adesão em um ou em ambos os tratamentos. A baixa adesão ao tratamento da TB e do HIV pode levar ao aumento do risco da resistência aos medicamentos, de recaídas, de óbito e, ainda, prolongar a infecciosidade⁽⁸⁾.

As características frequentemente apontadas em pesquisas, sobre adesão às medicações relacionadas às diversas condições de saúde, incluem as questões sociais, ambientais, culturais e psicológicas dos pacientes, bem como características intrínsecas ao tratamento⁽¹⁾.

Diante do exposto, objetivou-se avaliar os níveis de adesão à terapia antirretroviral em coinfectados pelo HIV/tuberculose e correlacionar esses níveis com as variáveis sociodemográficas e clínicas da população em estudo.

Método

Trata-se de estudo descritivo, de corte transversal, realizado em hospital público de ensino e referência para diagnóstico e tratamento de doenças infecciosas, no Estado do Ceará. A coleta de dados ocorreu em um período consecutivo de seis meses, de setembro de 2012 a janeiro de 2013.

A população foi constituída por 74 pessoas com coinfecção HIV/TB e em acompanhamento no ambulatório do serviço, cujos critérios de inclusão foram: idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico médico de infecção pelo HIV e de tuberculose (coinfecção HIV/TB), formalmente registrado no prontuário. Esse número representou 90,2% do total de coinfectados em atendimento no serviço, no período da pesquisa.

Os participantes foram captados para o estudo durante o comparecimento à consulta ambulatorial de rotina. As entrevistas foram realizadas em ambiente privativo, permitindo o sigilo e a confidencialidade das informações obtidas.

Para coleta de dados, utilizou-se um instrumento de avaliação sociodemográfica e clínica, cujas variáveis obtidas, por fonte primária, foram: idade, sexo, cor autorreferida, escolaridade, ocupação, renda, situação conjugal, orientação sexual, número de filhos e número de pessoas que residem no mesmo domicílio. Os dados clínicos foram: sorologia atual do parceiro, tempo de diagnóstico da infecção pelo HIV, tempo de uso dos antirretrovirais, quantidade de internações por complicações decorrentes do HIV, contagem de linfócitos T CD4+, carga viral e forma de exposição da tuberculose.

Com o propósito de avaliar a adesão ao tratamento antirretroviral, foi empregada a versão brasileira do Questionário para Avaliação da Adesão ao Tratamento Antirretroviral (CEAT-HIV), instrumento aplicável a pessoas com infecção pelo HIV, contendo 20 questões, em que a pontuação total é obtida pela soma das respostas de todos os itens (valor mínimo possível 17, valor máximo possível 89). Quanto maior a pontuação, maior o grau de adesão ao tratamento. O grau de adesão obedece às seguintes categorias: inadequada ou baixa/insuficiente (escore bruto ≤74), boa/adequada (escore bruto entre 75 e 79) e estrita (escore bruto ≥80)⁽⁹⁾. No presente estudo, para fins de análise dos dados, considerando que foi empregado o teste qui-quadrado exato de Fisher, classificou-se a adesão em boa/adequada e estrita (escore bruto ≥75) e inadequada ou baixa/insuficiente (escore bruto ≤74). A adesão inadequada caracteriza-se pelo abandono do tratamento por completo ou pelo seu seguimento incorreto.

Para as análises estatísticas, utilizou-se o programa STATA, versão 11.0. As características sociodemográficas e clínicas foram dispostas mediante estatística descritiva, por distribuições de frequências uni e bivariadas e medidas descritivas (média e desvio-padrão). Os valores de p foram obtidos mediante uso do teste qui-quadrado exato de Fisher e de probabilidade. O nível de significância adotado foi de 5,0% (p≤0,05).

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sob Protocolo nº93.437, atendendo as recomendações da Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde.

Resultados

Considerando-se as 74 pessoas investigadas, 79,7% eram do sexo masculino. A faixa etária predominante foi de 30 a 39 anos (35,1%), com média de idade de 37,7 anos (desvio-padrão-dp=10,88), cuja idade mínima foi de 20 anos e a máxima de 71 anos.

Na distribuição da cor autorreferida, predominaram indivíduos de cor parda (58,1%). Quanto ao estado civil, 31,1% estavam casados ou em união estável. No tocante à orientação sexual, 61,7% referiram ser heterossexuais. Quanto à escolaridade, 42,4% relataram ter cursado o ensino médio completo, sendo a média de, aproximadamente, 9,3 anos de estudo, com valor mínimo de 0 e máximo de 20 anos de estudo. No concernente à situação ocupacional, observou-se que 40,5% estavam desempregados e 75,7% tinham renda inferior a um salário-mínimo (Tabela 1).

Conforme a adesão à medicação, para este estudo, considerou-se apenas o consentimento da terapia antirretroviral, visto que a literatura não apresenta nenhum instrumento validado para mensurar a adesão à TARV e aos tuberculostáticos, concomitantemente, entre os coinfectados por HIV/TB.

Pela Tabela 1, observam-se as correlações entre as características sociodemográficas e os níveis de adesão aos antirretrovirais dos coinfectados por HIV/TB. Do total, 10 (13,5%) foram classificados com graus de adesão adequada, e 64 (86,5%) apresentaram níveis inadequados.

Ao serem avaliadas as variáveis sexo, idade, cor, situação conjugal, escolaridade, ocupação, renda e número de moradores em um mesmo domicílio, correlacionadas aos níveis de adesão, não se verificaram diferenças estatisticamente significantes. Em contrapartida, obtiveram-se diferenças proporcionais estatisticamente significantes entre orientação sexual e adesão (valor de p=0,024) e número de filhos e adesão (p=0,029) (Tabela 1).

Tabela 1
- Distribuição das características sociodemográficas dos 74 coinfectados por HIV/tuberculose e os níveis de adesão aos antirretrovirais. Fortaleza, CE, Brasil, 2012

Variáveis	Adesão à TARV*	Total	p
	Adequada N (%)	Inadequada N (%)	N (%)
Sexo				0,676
	Masculino	9 (90,0)	50 (78,1)	59 (79,7)
	Feminino	1 (10,0)	14 (21,9)	15 (20,3)
Idade (anos)				0,22
	Até 29	4 (40,0)	14 (21,9)	18 (24,3)
	30-39	3 (30,0)	23 (36,0)	26 (35,1)
	40-49	3 (30,0)	20 (31,2)	23 (31,1)
	50-59	0 (0,0)	3 (4,7)	3 (4,1)
	≥60	0 (0,0)	4 (6,2)	4 (5,4)
Cor autorreferida				1,000
	Branca	4 (40,0)	26 (40,6)	30 (40,5)
	Preta	0 (0,0)	1 (2,5)	1 (1,4)
	Parda	6 (60,0)	37 (57,9)	43 (58,1)
Situação conjugal				0,768
	Casado/união consensual	3 (30,0)	17 (26,5)	20 (27,0)
	Solteiro	7 (70,0)	39 (61,0)	46 (62,2)
	Outros	0 (0,0)	8 (12,5)	8 (10,8)
Orientação sexual				0,024
	Heterossexual	5 (50,0)	43 (67,2)	48 (64,9)
	Homossexual	5 (50,0)	9 (14,0)	14 (18,9)
	Bissexual	0 (0,0)	12 (18,8)	12 (16,2)
Escolaridade				0,21
	Analfabeto	0 (0,0)	6 (9,3)	6 (8,1)
	Ensino fundamental	2 (20,0)	30 (46,9)	32 (43,2)
	Ensino médio	7 (70,0)	28 (43,8)	35 (47,3)
	Superior	1 (10,0)	0 (0,0)	1 (1,4)
Ocupação				0,828
	Empregado	3 (30,0)	13 (20,3)	16 (21,6)
	Desempregado	4 (40,0)	26 (40,7)	30 (40,5)
	Outros	3 (30,0)	25 (39,0)	28 (37,9)
Renda (salário-mínimo)†				0,672
	<1	7 (70,0)	49 (76,5)	56 (75,7)
	1-2	2 (20,0)	12 (18,7)	14 (18,9)
	>2	1 (10,0)	3 (4,69)	4 (5,4)
Número de filhos				0,029
	0	8 (80,0)	22 (34,4)	30 (40,6)
	1-2	1 (10,0)	21 (32,8)	22 (29,7)
	≥3	1 (10,0)	21 (32,8)	22 (29,7)
Número de moradores por domicílio				0,421
	1	0 (0,0)	11 (17,1)	11 (14,9)
	2-3	5 (50,0)	21 (32,8)	26 (35,2)
	≥4	5 (50,0)	32 (50,0)	37 (50,0)

• *Terapia antirretroviral; †Salário-mínimo em 2012, no Brasil: R$622,00.

Ao se avaliarem as características clínicas dos coinfectados por HIV/TB e a correlação com o grau de adesão, foi observado que, em relação ao conhecimento da sorologia do parceiro sexual, das 23 pessoas cujos parceiros realizaram o teste anti-HIV, 86,9% encontram-se com adesão inadequada (n=20), independente do resultado do referido teste. Pode-se observar que as três pessoas com adesão adequada tinham parceria sexual atual soroconcordantes (Tabela 2).

Obteve-se significância estatística em relação ao tempo de uso da TARV e os níveis de adesão (p=0,018), entretanto, as demais variáveis (sorologia do parceiro, tempo de diagnóstico, contagem de CD4+, carga viral e internações) não se mostraram proporcionalmente semelhantes, pois os valores de p foram superiores a 0,05 (p≥0,05).

Tabela 2
- Distribuição das características clínicas dos 74 coinfectados por HIV/tuberculose e os níveis de adesão aos antirretrovirais. Fortaleza, CE, Brasil, 2012

Variáveis	Adesão a TARV*	Total	p
	Adequada N (%)	Inadequada N (%)	N (%)
Sorologia do parceiro (n=23)				1,000
	Positiva (n=16)	3 (100,0)	13 (65,0)	16 (69,7)
	Negativa (n=3)	0 (0,0)	3 (15,0)	3 (13,0)
	Não sabe/não fez (n=4)	0 (0,0)	4 (20,0)	4 (17,4)
Tempo de diagnóstico do HIV (anos)				0,680
	<1	6 (60,0)	28 (43,8)	34 (46,9)
	1-5	3 (30,0)	22 (34,3)	25 (33,8)
	>5	1 (10,0)	14 (21,9)	15 (20,3)
Linfócitos T CD4+ (células/mm³)				0,528
	<200	7 (70,0)	31 (48,5)	38 (51,4)
	200-499	3 (30,0)	29 (45,3)	32 (43,2)
	≥500	0 (0,0)	4 (6,2)	4 (5,4)
Carga viral (cópias/ml)				0,190
	<50	5 (50,0)	14 (22,0)	19 (25,7)
	50-10.000	1 (10,0)	9 (14,0)	10 (13,5)
	>10.000	4 (40,0)	41 (64,0)	45 (60,8)
Tempo de uso da TARV (meses)				0,018
	<6	2 (20,0)	34 (53,1)	36 (48,6)
	6-12	5 (50,0)	8 (12,5)	13 (17,6)
	>12	3 (30,0)	22 (34,4)	25 (33,8)
Internações por complicações pelo HIV				0,749
	0	4 (40,0)	18 (28,1)	22 (29,7)
	1-2	4 (40,0)	33 (51,5)	37 (50,0)
	>3	2 (20,0)	13 (20,4)	15 (20,3)

• *Terapia antirretroviral.

Ao se analisarem as formas de exposição da tuberculose, demonstrou-se o predomínio do acometimento pulmonar; e no tocante à correlação com a adesão à TARV, não se observou diferença estatisticamente significante (p=0,374) (Tabela 3).

Tabela 3
- Distribuição das formas de apresentação da tuberculose e os níveis de adesão aos antirretrovirais dos 74 coinfectados por HIV/tuberculose. Fortaleza, CE, Brasil, 2012

Tipo de tuberculose	Adesão à TARV*	Total	p
	Adequada N (%)	Inadequada N (%)	N (%)
Pulmonar	6 (60,0)	47 (73,4)	53 (71,6)	0,374
Extrapulmonar	4 (40,0)	13 (20,3)	17 (22,9)
Pulmonar + extrapulmonar (mista)	0 (0,0)	4 (6,3)	4 (5,4)

• *Terapia antirretroviral

Discussão

Semelhante ao encontrado no presente estudo, a coinfecção HIV/TB foi mais frequente em indivíduos na faixa etária de 30 a 39 anos, que representa a parte mais economicamente ativa da população^(10-11). No Brasil, a epidemia da AIDS vem crescendo entre os indivíduos mais jovens e mulheres. Entretanto, conforme observado em outros estudos^(11-12), a população que apresentou a coinfecção HIV/TB incluía predominantemente homens em idade economicamente produtiva.

Dentre as variáveis estudadas, aquela que está fortemente associada às condições socioeconômicas precárias é a escolaridade. Utilizando-a como uma medida substituta da pobreza, sugere-se que as pessoas com a referida coinfecção encontrem-se em situação de empobrecimento, possuindo uma capacidade diminuída para lidar com as consequências das doenças em razão da deficiência de acesso a serviços preventivos, diagnósticos e curativos⁽¹³⁾.

Relata-se que a coinfecção HIV/TB apresenta associação significativa com a residência em área urbana e a TB extrapulmonar. Após o estabelecimento da AIDS, sabe-se que as formas extrapulmonares da TB se tornam mais comuns⁽¹⁰⁾. Em relação à forma da TB, essa informação não corrobora os achados do presente estudo, em que o predomínio da forma clínica da tuberculose foi a pulmonar em pessoas que vivem com HIV.

Quanto à situação ocupacional, existem altos índices de desemprego entre os portadores da coinfecção. Tal achado também foi observado neste estudo, demonstrando que as dificuldades econômicas e sociais podem refletir-se em suas possibilidades profissionais, restringindo-os a condições desfavoráveis de vida e trabalho, mantendo seu estado de pobreza⁽¹⁴⁾.

Em outro estudo, a atividade profissional foi citada como um dos fatores mais relevantes para o enfrentamento da condição de infectado pelo HIV. O ambiente de trabalho foi apontado como um local de convivência e troca de experiência entre as pessoas, o que favorece o enfrentamento psíquico da infecção. Na situação de enfermidade, a disponibilidade do apoio social eleva a autoestima e a vontade de viver, o que contribui para o sucesso de seu tratamento⁽¹⁵⁾.

Os participantes do presente estudo apresentaram níveis de contagem de células T CD4+ baixos e carga viral elevada, corroborando a literatura e indicando que a TB é uma infecção oportunista, fortemente associada à diminuição do sistema imunológico. Observa-se que as pessoas com coinfecção HIV/TB geralmente apresentam maior comprometimento do sistema imunológico, quando comparadas aos indivíduos apenas com infecção pelo HIV, em fase assintomática⁽¹²⁾.

As dificuldades mais frequentes enfrentadas pelas pessoas vivendo com coinfecção HIV/TB estão relacionadas às questões socioeconômicas, aos fatores sociais, ao estilo de vida, como também às dificuldades com os regimes terapêuticos e com os intervalos entre as doses das medicações, caracterizando-se como motivos que interferem de forma significativa na adesão continuada e eficaz⁽¹⁶⁾.

O tratamento de pessoas coinfectadas geralmente é difícil. Os pacientes com TB necessitam de tratamento em longo prazo, com vários medicamentos. Para aqueles com HIV/TB, o cumprimento do esquema terapêutico é difícil em razão de terem que usar medicamentos concomitantes para tratar as duas infecções⁽¹⁰⁾. Essa situação pode ter contribuído para que a adesão à TARV, no presente estudo, fosse predominantemente inadequada.

Pesquisa indica que as variáveis significativamente associadas com a não adesão à dupla terapia foram: sexo masculino, baixa renda, presença de três ou mais condições crônicas, ter um parceiro sabidamente soropositivo para o HIV e ter mantido relações sexuais nos últimos três meses⁽¹⁾.

Em estudo que objetivou identificar os determinantes da adesão à medicação em coinfectados por HIV/TB, demonstrou-se que elevado número de pessoas vivendo em um mesmo domicílio, falta de recursos financeiros, para promover seu autocuidado, e conhecimento deficiente acerca das doenças constituíram fatores que interferiram na adesão adequada à medicação. As variáveis sociodemográficas não foram consideradas fatores preditores que influenciavam na adesão à medicação⁽³⁾, diferente da hipótese científica formulada para o presente estudo.

Na avaliação da qualidade de vida de pessoas que vivem com HIV/AIDS, segundo os graus de adesão à medicação antirretroviral, identificou-se que os indivíduos classificados como não aderentes ao tratamento tiveram piores escores em todos os domínios de qualidade de vida, demonstrando que a não adesão à terapêutica é um problema amplo, prejudicando o indivíduo e a população de um modo geral⁽¹⁷⁾.

Conclusão

A adesão à TARV, entre os coinfectados, mostrou-se prejudicada em parcela significativa das pessoas em uso de antirretrovirais. Ainda, observou-se diferença estatisticamente significante entre os níveis de adesão aos antirretrovirais e o tempo de uso da TARV, a orientação sexual e o número de filhos.

Os dados demonstraram que há implicações relacionadas à adesão aos medicamentos e à dupla infecção, cuja ingestão adequada das medicações é necessária para alcançar melhores condições clínicas e de saúde. Ainda, as consequências da falta de adesão repercutem, sobremodo, na sobrevivência dos pacientes, podendo acarretar elevação dos índices de mortalidade entre pessoas vivendo com a coinfecção HIV/TB.

O presente estudo aponta a necessidade do desenvolvimento de instrumento de medida de adesão específica para pessoas com coinfecção HIV/TB, demonstrando, desse modo, uma limitação na avaliação da adesão dos coinfectados, uma vez que a sua análise restringiu-se apenas à adesão à TARV.

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• 1
  Artigo extraído da dissertação de mestrado "Qualidade de vida, religiosidade e adesão à terapia antirretroviral de coinfectados por HIV/Tuberculose", apresentada à Universidade Federal do Ceará, Fortaleza, CE, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  18 Dez 2014
• Aceito
  25 Jul 2015