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Revista Latino-Americana de Enfermagem

Print version ISSN 0104-1169On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.24  Ribeirão Preto  2016  Epub June 07, 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.0745.2705 

Artículo Original

Satisfacción con medicación en el tratamiento de enfermedad coronaria: propiedades psicométricas del Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication

Ana Carolina Sauer Liberato1 

Roberta Cunha Matheus Rodrigues2 

Thaís Moreira São-João3 

Neusa Maria Costa Alexandre2 

Maria Cecília Bueno Jayme Gallani4 

1Estudiante de Doctorado, University of Washington, Seattle, USA.

2Profesor Associado, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

3Profesor Doctor, Faculdade de Enfermagem, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

4Profesor Titular, Faculty of Nursing, Laval University, Quebec, Canadá.


Resumen

Objetivos:

testar las propiedades psicométricas de la versión brasileña del Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication - TSQM (versión 1.4), considerando los efectos techo y suelo, factibilidad, aceptabilidad, confiabilidad y validez.

Métodos:

participantes con enfermedad coronaria (n=190) fueron reclutados de una clínica ambulatoria de cardiología en un hospital universitario en el sudeste de Brasil y entrevistados para evaluar su satisfacción con la medicación con el TSQM (versión 1.4) y su adhesión con la Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence Scale y proporción de adhesión. Los efectos techo y suelo fueron analizados considerando los 15% peores y mejores puntuaciones en el TSQM; la factibilidad fue evaluada por el tiempo gasto durante las entrevistas de TSQM; la aceptabilidad por la proporción de ítems no respondidos y participantes que contestaron a todos los ítems; la confiabilidad con el coeficiente alfa de Cronbach y la validez de constructo convergente entre el TSQM y las medidas de adhesión.

Resultados:

el TSQM fue aplicado con facilidad. El efecto de techo fue encontrado en el dominio de los efectos secundarios y el efecto suelo en los dominios de efectos secundarios y satisfacción global. Las evidencias de confiabilidad fueron aproximadamente satisfechas en todos los dominios. La validez de constructo convergente fue parcialmente apoyada.

Conclusiones:

la versión brasileña del TSQM presenta evidencias de aceptabilidad y factibilidad, a pesar del soporte débil a su validez y de la observación de consistencia interna adecuada para un dominio.

Descriptores: Enfermería; Satisfacción del paciente; Cumplimiento de la Medicación; Enfermedad Coronaria; Psicometría.

Abstract

Objective:

to psychometrically test the Brazilian version of the Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication - TSQM (version 1.4), regarding ceiling and floor effect, practicability, acceptability, reliability and validity.

Methods:

participants with coronary heart disease (n=190) were recruited from an outpatient cardiology clinic at a university hospital in Southeastern Brazil and interviewed to evaluate their satisfaction with medication using the TSQM (version 1.4) and adherence using the Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence Scale and proportion of adherence. The Ceiling and Floor effect were analyzed considering the 15% worst and best possible TSQM scores; Practicability was assessed by time spent during TSQM interviews; Acceptability by proportion of unanswered items and participants who answered all items; Reliability through the Cronbach's alpha coefficient and Validity through the convergent construct validity between the TSQM and the adherence measures.

Results:

TSQM was easily applied. Ceiling effect was found in the side effects domain and floor effect in the side effects and global satisfaction domains. Evidence of reliability was close to satisfied in all domains. The convergent construct validity was partially supported.

Conclusions:

the Brazilian TSQM presents evidence of acceptability and practicability, although its validity was weakly supported and adequate internal consistency was observed for one domain.

Descriptors: Nursing; Patient Satisfaction; Medication Adherence; Coronary Disease; Psychometrics

Resumo

Objetivos:

realizar o teste psicométrico da versão brasileira do Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication - TSQM (versão 1.4) [Questionário Satisfação com Tratamento Medicamentoso] com relação aos efeitos de teto e chão, praticidade, aceitabilidade, confiabilidade e validade.

Métodos:

os participantes com doença cardíaca coronária (n=190) foram recrutados num ambulatório de cardiologia de um hospital universitário no sudeste do Brasil e entrevistados para avaliar satisfação em relação ao tratamento medicamentoso através da TSQM (versão 1.4) e adesão através da Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence Scale [Medida de Auto-Relato de Adesão ao Tratamento Medicamentoso] e proporção de aderência. Os efeitos Teto e Chão foram analisados considerando os 15% piores e 15% melhores escores possíveis obtidos no TSQM; Praticidade foi avaliada pelo tempo gasto na aplicação do TSQM durante a entrevista; Aceitabilidade foi verificada pela proporção de itens não respondidos e participantes que responderam todos os itens; Confiabilidade foi verificada com o coeficiente alfa de Cronbach e Validade através da validade de construto convergente entre o TSQM e as medidas de adesão.

Resultados:

o TSQM foi facilmente aplicado. O efeito teto foi encontrado no domínio efeitos colaterais e o efeito chão foi encontrado nos domínios efeitos colaterais e satisfação global. Evidência de confiabilidade foi próxima de satisfatória em todos os domínios. A validade de construto convergente foi parcialmente apoiada.

Conclusões:

a versão brasileira do TSQM apresenta evidência de aceitabilidade e praticidade embora sua validade tenha sido pouco apoiada e consistência interna adequada foi observada em um domínio.

Descritores: Enfermagem; Satisfação do Paciente; Adesão à Medicação; Doença das Coronárias; Psicometria

Introducción

La satisfacción es un resultado informado por el paciente que considera la evaluación por los pacientes de aspectos del tratamiento medicamentoso y de los sistemas de salud1. El interés en esos tipos de medidas ha aumentado en las últimas décadas, desde que los pacientes han sido considerados como "clientes" y no simplemente como receptores pasivos de servicios de salud2.

Mientras la satisfacción de los pacientes con el tratamiento abarca la evaluación de la interacción doctor-paciente, además de otras terapias concomitantes, la satisfacción del paciente con la terapia medicamentosa se refiere solamente a los medicamentos2.

La satisfacción con la medicación puede ser definida como la evaluación por el paciente del proceso de toma de los medicamentos y los resultados asociados con su uso2. Ha sido demostrado que la satisfacción de los pacientes con sus medicamentos predice la continuación con el tratamiento medicamentoso, además de la adhesión al uso correcto y consistente de la terapia medicamentosa a lo largo del tiempo3.

Estudios anteriores en cardiología mostraron que pacientes con adhesión superior al 80% al protocolo prescrito alcanzaron mejores resultados clínicos que aquellos no adherentes4. Entre los factores que posiblemente influyen en el constructo de adhesión a la medicación se destaca la satisfacción del paciente con la terapia medicamentosa2.

La adhesión a la terapia medicamentosa de largo plazo se ha mostrado esencial para la prevención y el control de la Enfermedad Coronaria (EC). Estudios indican que, a lo largo del tiempo, la adhesión a la terapia medicamentosa resulta en la reducción de nuevos eventos isquémicos5 y en la optimización de la sobrevida y calidad de vida relacionada a la salud de pacientes con EC6. Además, la literatura internacional indica baja adhesión al tratamiento farmacológico entre esos pacientes4.

Ante la relevancia clínica de conocer la satisfacción de los pacientes con el tratamiento, investigadores han desarrollado un cuestionario abrangente con objeto de mensurar la satisfacción con la medicación. El Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication versión 1.4 (TSQM) es un resultado genérico y amplio de la satisfacción del paciente con la medicación, validado entre individuos con diferentes condiciones crónicas de enfermedad3.

La validez y confiabilidad del TSQM han sido demostradas en inglés, español, árabe y francés, proveyendo una herramienta sólida para evaluar la satisfacción de los pacientes con el tratamiento medicamentoso para tratar variadas condiciones de enfermedad3,7-9. Hasta el momento, el TSQM (versión 1.4) no ha sido testado o validado para pacientes con EC.

No hay otras medidas de satisfacción con la medicación sometidas a validación psicométrica disponibles para uso con pacientes con portugués brasileño como idioma nativo. Además, ha sido demostrado que la satisfacción del paciente con la medicación predice la adhesión a la medicación3, de manera que se espera que pacientes satisfechas sean más adherentes a los regímenes terapéuticos2. También se debe destacar que la evaluación de la satisfacción del paciente por enfermeros permitirá prevenir insatisfacción y, consecuentemente, no-adhesión, posibilitando el control de la enfermedad y mejoras en su calidad de vida6.

Ante la importancia de proveer una herramienta confiable y válida para mensurar la satisfacción del paciente respecto a la terapia medicamentosa para la comunidad científica brasileña, el objetivo de este estudio fue testar las propiedades psicométricas de la versión brasileña del TSQM (versión 1.4) cuando aplicada a participantes con EC, verificando específicamente la factibilidad, aceptabilidad, confiabilidad, efectos de techo y suelo y validez de constructo de la versión brasileña del TSQM (versión 1.4).

Métodos

Diseño del estudio y participantes

Fue utilizado un plan de estudio metodológico para alcanzar los objetivos de la investigación. El estudio fue llevado a cabo en un ambulatorio especializado en cardiología, en un hospital de enseñanza ubicado en un gran centro urbano del Sudeste de Brasil. Los participantes fueron reclutados por conveniencia, en el día de su cita regular con el cardiólogo, cuando fueron invitados a participar del estudio. Su aceptación fue formalizada con la firma del formulario de consentimiento (tasa de consentimiento 100%). La muestra abarcó participantes con EC con edad superior a 18 años, con angina y/o infarto de miocardio. Otros criterios de inclusión fueron: capacidad efectiva de comunicación verbal y ser usuario actual de al menos dos drogas necesarias para tratamiento de EC durante un mes completo antes de la inclusión en el estudio.

Tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra fue determinado con base en datos preliminares, considerando los siguientes: coeficiente de correlación de Pearson r=0,60 esperado entre medidas auto-relatadas de adhesión y satisfacción con el uso de medicación, precisión de 0,3 y nivel de significancia de 5% (α=0,05)10. Fue determinada una muestra de al menos 86 participantes. Datos fueron recolectados de 190 participantes durante el período de recolecta de los datos.

Recolecta de datos

Un investigador recolectó los datos entre junio del 2010 y mayo del 2011 con el uso de entrevistas estructuradas y consulta de los archivos médicos.

Los datos sociodemográficos y clínicos fueron recolectados con un cuestionario validado11. Subsecuentemente, fue llevada a cabo una entrevista estructurada para medir la satisfacción con la terapia medicamentosa a través de la aplicación del TSQM (versión 1.4). El cumplimiento con la medicación fue medido con la Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence y cuantificándose la proporción de adhesión.

Análisis de datos

Los datos fueron analizados con SPSS Statistics - versión 20 (IBM software) para los siguientes análisis:

Efectos de Techo y Suelo: Los 15% peores resultados de los participantes en la escala fueron considerados como efecto suelo, y los 15% mejores como efecto techo12.

Factibilidad: Evaluada por el tiempo gasto durante las entrevistas del TSQM.

Aceptabilidad: Evaluada por la proporción de ítems no respondidos e participantes que respondieron a todos los ítems.

Confiabilidad: La consistencia interna fue evaluada mediante el coeficiente alfa de Cronbach, y consistencia para el alfa de Cronbach fue considerada superior a 0,7013.

Validez: El coeficiente de correlación de Pearson fue aplicado para testar la validez de constructo convergente entre las puntuaciones del TSQM brasileño y la puntuación en la versión brasileña Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence. Coeficientes de correlación significativos próximos a 0,30 fueron considerados satisfactorios, a pesar del bajo valor práctica: coeficientes entre 0,30 y 0,50 fueron considerados moderados y coeficientes superiores a 0.50 fueron considerados fuertes14. El nivel de significancia adoptado fue determinado en 0.05 (valor de p).

Cuestionarios

Treatment Satisfaction Questionnaire for Medication - TSQM (versión 1.4)

El TSQM (versión 1.4) es un cuestionario que mide la satisfacción con la terapia medicamentosa, considerante las últimas dos o tres semanas o desde la última vez que el paciente tomó la medicación. Se sugiere que el TSQM se aplique como una medida auto relatada3 pero, en este estudio, el TSQM fue aplicado como parte de una entrevista para la comprensión fácil de las preguntas por los participantes. Hay 14 preguntas, distribuidas en 4 dominios: eficacia, efectos secundarios, conveniencia y satisfacción global. Las respuestas fueron medidas en una escala Likert de 5 o 7 puntos y una respuesta dicotómica (pregunta 4). Las puntuaciones en los dominios del TSQM (versión 1.4) fueron calculadas conforme recomendadas por los autores del instrumento, descrito en detalles en otro lugar15-16. La puntuación varia de 0 a 100 en cada dominio y, cuanto más alta la puntuación, mayor la satisfacción del paciente con la medicación3.

La satisfacción con el tratamiento fue evaluada mediante la versión brasileña del TSQM (versión 1.4), y el copyright fue concedido por Quintiles Strategic Research Services. La versión 1.4 fue traducida para portugués brasileño por traductores cualificados del Center on Outcomes Research and Education of the United States (CORE)17. El método exige dos traducciones directas para el portugués por hablantes nativos. Las versiones conciliadas de las dos traducciones directas fueron elaboradas por un tercero traductor independiente, hablante nativo de portugués; una traducción inversa de la versión conciliada por un hablante nativo de inglés con fluencia en portugués y tres revisiones por lingüistas o investigadores de salud hablantes nativos. Después de la traducción, la versión brasileña del TSQM fue validada lingüísticamente en una muestra brasileña. Esos datos no fueron publicados, pero están disponibles en un certificado ofrecido por Quintiles.

Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence Scale

Un cuestionario breve con objeto de evaluar factores relacionados a la adhesión, desarrollado por Morisky y colaboradores18. Incluye cuatro preguntas con respuestas medidas en una escala Likert de 1 a 419. La soma de las respuestas a los 4 ítems produje una puntuación entre cuatro y dieciocho, considerando que, cuanto menor la puntuación, más favorable será para adhesión a la utilización de las drogas.

Proporción de adhesión a medicación

Este instrumento identifica y cuantifica las drogas utilizadas actualmente para informar la proporción (%) de adhesión a la medicación. Abarca cuatro variables: 1) Descripción del nombre y dosificación de todas las drogas prescritas; 2) Descripción de la forma de uso de cada droga según la droga prescrita durante las últimas 24 horas, 3) durante la última semana y 4) durante el último mes19.

Adhesión fue calculada con base en las dosis perdidas en el último mes, informadas por el paciente mediante el siguiente cálculo: [(dosis prescritas - dosis perdidas) / dosis prescritas] x 100%20. Los participantes fueron considerados adherentes con porcentaje de consumo de drogas prescritas superior o igual al 80%4. Para individuos que utilizaron más de una droga, la proporción del uso fue calculada para cada droga y, después, el porcentaje medio de adhesión fue calculado para todas las drogas.

Consideraciones éticas

La investigación cumple con los principios determinados en la Declaración de Helsinki y con la resolución 196/96. El Comité de Ética de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Campinas, Brasil aprobó este estudio (Protocolo: 2010/07332-0).

Resultados

Datos sociodemográficos y clínicos

La muestra del estudio incluyó 190 participantes, principalmente hombres (63,2%) con promedio de edad de 60,2 (DE 10), blancos 135 (71,1%), con pareja 135 (71,1%), profesionalmente activos 59 (31%), con 5,4 (DE 4) años de estudio (Tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas de participantes con enfermedad coronaria (n=190), Campinas, SP, Brasil, 2010-2011 

Variables Coronarias n (%) Promedio (DE*) Rango Mediana
Género
Masculino 120 (63,2)
Educación (años) 5.4 (4) 0-20 4
Edad (años) 60.2 (10) 28-87 59,5
Estado Civil
Con pareja 135 (71,1)
Origen étnico
Caucásico 135 (71,1)
Estado Profesional
Activo 59 (31)
Inactivo 109 (57,3)
Ama de casa 22 (11,6)
Renta mensual (US$)
Familia 921,4 (665,1) 0-3.447,1 734,5

*DE = Desvío Estándar; †Tasa de cambio: 1.77 reales brasileñas en 12/07/2011.

La mayoría 112 (58.9%) de los participantes fue diagnosticada con Síndrome Coronario Agudo con elevación del segmento ST. Muchos presentaron dislipidemia 184 (96,8%), hipertensión 172 (90,5%) y diabetes 85 (44,7%). Un alto porcentaje 125 (65,8%) era fumador. Muchos sintieron dolor de pecho 103 (54,2%), disnea 93 (48,9%) y lipotimia 88 (46,3%) en el último mes. El número medio de síntomas en la muestra fue 2.4 (DE 1.5). La mayoría de los participantes 126 (66.3%) había sido sometida al tratamiento clínico e intervención (Revascularización del Miocardio y/o angioplastia percutánea) (Tabla 2).

Tabla 2 Características clínicas de participantes con enfermedad coronaria (n=190), Campinas, SP, Brasil, 2010-2011 

Variables Clínicas n (%) Promedio (DE*) Rango Mediana
Síndrome Coronario Agudo (SCA - n=189)
Elevación segmento ST 112 (58,9)
Angina instable 40 (21,1)
Sin elevación del segmento ST 37 (19,5)
Años desde el último evento isquémico 8.3 (4,9) 3-27 6
Cantidad de IM anteriores 1.4 (1,4) 0-10 1
Condiciones asociadas
Dislipidemia 184 (96,8)
Hipertensión 172 (90,5)
Diabetes Mellitus 85 (44,7)
Número de condiciones clínicas 4 (1,7) 1-15 4
Tabaquismo (actual y pasado) 125 (65,8)
Síntomas en el último mes
Dolor de pecho 103 (54,2)
Disnea 93 (48,9)
Lipotimia 88 (46,3)
Número de síntomas en el último mes 2.4 (1,5) 0-6 2
Tratamiento de SCA
Clínico 61 (32,1)
Clínico y quirúrgico 126 (66,3)

*DE: Desvío Estándar; †Fracción de Eyección del Ventrículo Izquierdo, ‡FEVI≤58,0%.

Factibilidad, aceptabilidad y efectos de techo/suelo

Considerando la aceptabilidad, solamente 4 ítems no fueron respondidos entre los participantes (Pregunta 2 - No respondida 1 vez; pregunta 11 - No respondida 3 veces; pregunta 12 - No respondida 7 veces; pregunta 13 - no respondida 2 veces). Respecto a la factibilidad, el TSQM demostró tiempo medio de aplicación de 4.6 (DE 2) minutes. Datos descriptivos de las medidas del TSQM, de la Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence Scale y de la proporción de adhesión se encuentran en la Tabla 3.

Tabla 3 Datos descriptivos de adhesión a la medicación y satisfacción. Campinas, SP, Brasil, 2010-2011  

Variables n % Promedio (DE*) Rango Mediana
Medida de Satisfacción
TSQM (versión 1.4)
Eficacia 189 67.7 (8) 27.8-88.9 66.7
Efectos Secundarios 190 93.5 (16.9) 12.5-100 100
Conveniencia 190 66.3 (9.5) 33.3-100 66.7
Satisfacción global 190 69.2 (12.6) 14.3-100 71.4
Medidas de Adhesión
Morisky Self-Reported Scale 190 5,8 (2,2) 4-15 5
Proporción de adhesión
Adhesión a drogas necesarias
Betabloqueadores 143 94,4 (16) 0-100 100
Adherente 88,8
Antiplaquetarios 170 92,5 (24,1) 0-100 100
Adherente 90,6
Estatinas 127 95,5 (16,3) 0-100 100
Adherente 91,8
Drogas necesarias (asociadas) 190 94,2 (13) 0-100 100
Adherente 87,9
Drogas para alivio de síntomas§
Nitrato 45 88,4 (25,5) 0-100 100
Adherente 84,4
Diuréticos 90 96,7 (12,4) 13-100 100
Adherente 93,3
Digitalis 7 36,1 (47,7) 0-100 0
Adherente 28,6
Drogas de alivio sintomático (asociadas)§ 190 93,1 (14,1) 0-100 100
Adherente 86,3

*DE: Desvío Estándar; Individuos con adhesión ≥80% fueron considerados adherentes; Terapia medicamentosa relacionada a la reducción de morbilidad y mortalidad en enfermedad coronaria - terapia necesaria - inhibidores (IECA) y antagonistas de los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina (ARA), betabloqueadores, agentes antiplaquetarios y estatinas; §Drogas utilizadas para alivio de síntomas en enfermedad coronaria: digoxina, diuréticos y nitratos.

Considerando que las puntuaciones del TSQM versión brasileña variaron entre 0 y 100 en cada dominio y que, cuanto mayor la puntuación, mayor la satisfacción con la terapia medicamentosa. Puntuaciones superiores fueron encontradas en el dominio de los efectos secundarios 93,5 (DE 16,9) y puntuaciones inferiores en los dominios de conveniencia 66.3 (DE 9,5), eficacia 67,7 (DE 8) y satisfacción global 69,2 (DE 2,6) (Tabla 3). Respecto a las medidas auto-relatadas de adhesión, los participantes con proporción de adhesión mayor que 80% fueron considerados adherentes; para los medicamentos necesarios, la adhesión correspondió a 94,2 (DE 13) y, para la medicación de alivio sintomático, la puntuación fue 93,1 (DE 12,1). Análisis de la Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence también demostraron la presencia de factores relacionados a la adhesión en la muestra con 5.8 (DE 2,2).

Los análisis de los efectos de techo y suelo evidencian la presencia del efecto de techo en los dominios de efectos secundarios (90,5%), conveniencia (14,2%), eficacia (15,8%) y satisfacción global (25,8%). El efecto de suelo fue observado discretamente en los dominios de efectos secundarios (0,5%) y satisfacción global (1,1%).

Análisis de Confiabilidad

Fueron observadas evidencias de consistencia interna en el TSQM (versión 1.4), con coeficiente alfa de Cronbach (α) satisfactorio para efectos secundarios α=0,71 y aproximadamente satisfactorio para eficacia α=0,69; conveniencia α=0,67 y satisfacción global α=0,69.

Validez

Contrario a las premisas establecidas, correlaciones significativas fueron débiles o no fueron encontradas entre las puntuaciones del TSQM (versión 1.4) y las puntuaciones en la versión brasileña de la Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence y la proporción de adhesión (Tabla 4).

Tabla 4 Coeficientes de correlación de Pearson entre TSQM (versión 1.4) y medidas de adhesión. Campinas, SP, Brasil, 2010-2011  

*r Adhesión - Alivio sintomático Adhesión- Necesario Morisky TSQM - Eficacia TSQM - Efectos Secundarios TSQM - Conveniencia TSQM - Satisfacción Global
Adhesión - Alivio sintomático 1,0
Adhesión- Necesario 0,82 1,0
Morisky -0,24 - 0,26 1,0
TSQM - Eficacia 0,02 0,06 -0,07 1,0
TSQM - Efectos Secundarios 0,16§ 0,04 -0,18§ 0,11 1,0
TSQM - Conveniencia -0,03 0,05 -0,09 0,19 0,02 1,0
TSQM - Satisfacción Global -0,04 0,03 -0,16 0,46 -0,02 0,15§ 1,0

*r = Coeficientes de correlación de Pearson; Proporción de adhesión; p<0,01; § p≤0,05.

Discusión

Los hallazgos sugieren la factibilidad y aceptabilidad de la versión brasileña del TSQM, evidenciadas pelo tiempo medio corto de aplicación (4.6 minutos) con 99.5% de los ítems respondidos. En el estudio original3, el tiempo medio de aplicación del instrumento no fue relatado.

Aunque la mayoría de los participantes contestaron a todos los ítems, alguna dificultad fue observada en la comprensión de la pregunta 4, en el dominio de los efectos secundarios, respecto al significado de los términos "secundário" y "colateral", utilizados para traducir la expresión "side effects" en portugués de Brasil, y también para comprender los términos "conveniente" y "no conveniente" en la pregunta 11, en el dominio de conveniencia. Esas ítems necesitan de revisión para optimizar el instrumento con vistas a mejorar la comprensión en una población con pocos años de estudio y bajo nivel socioeconómico21.

Los resultados también indican la presencia de un pequeño efecto de techo en los dominios de eficacia (15,8%), conveniencia (14,2%), satisfacción global (25,8%) y 90,5% en el dominio de efectos secundarios. También se debe destacar que el 81,1% de los participantes no relataron efectos secundarios. Las diferencias en las puntuaciones pueden ser debidas a un sesgo sistemático, tal como deseabilidad social influyendo en todos los ítems (el deseo muchas veces inconsciente de trasmitir un imagen positivo a otras personas, dando respuestas que corresponden a opiniones socialmente permitidas)22. El seso de deseabilidad social puede ser alterado según la forma de aplicación del cuestionario; es más frecuente en métodos de entrevista. No fueron encontradas proporciones significativas del efecto de suelo.

Cabe señalar que el efecto de techo ocurre cuando una parte de la muestra alcanza la mayor puntuación posible en la medida, que impide la detección de cambios en situaciones de mejora en la condición de salud. El efecto de suelo ocurre cuando una parte de la muestra alcanza la menor puntuación posible en la medida, que impide la detección de cambios en situaciones de empeoramiento de la condición de salud10.

La detección de esos efectos puede indicar la sensibilidad perjudicada del instrumento - la capacidad del instrumento de mensurar la magnitud del cambio en una condición clínica con el tiempo23. Por lo tanto, la versión brasileña del TSQM (versión 1.4) puede ser considerada potencialmente sensible respecto a la medida de empeoramiento de la condición de salud, ante la evidencia de un pequeño efecto de suelo. Sin embargo, los datos actuales sugieren que puede no existir limitación en la detección de mejora en la condición de salud; el efecto de techo fue detectado en los efectos secundarios (90,5%). Eso se espera, por lo tanto, ante la técnica de puntuación de este dominio15-16. Otros estudios relataron cuestiones relacionadas a la distribución de las puntuaciones y efectos de techo y suelo son tratados en el TSQM (versión 1.4), evidenciando la presencia del efecto de techo en los efectos secundarios y conveniencia3,22.

Posibles motivos de la distribución inadecuada de las puntuaciones fueron evaluados, retirando respondientes que relataron la ocurrencia de efectos secundarios infrecuentemente. Eso resultó en una distribución normal de las puntuaciones, sugiriendo que los respondientes estaban satisfechos con el tratamiento medicamentoso cuando los efectos secundarios no eran frecuentes3. Los autores subrayan que tales hallazgos no deben ser considerados como simple sesgo de respuesta, pero como resultado de una interacción complexa entre la factibilidad, eficacia de tratamientos alternativos y la condición de salud del respondiente a lo largo del tiempo3.

En este estudio, el análisis de confiabilidad fue satisfactorio o aproximadamente satisfactorio. La consistencia interna de los ítems, estimada por el coeficiente alfa de Cronbach, fue demostrada previamente en el estudio original3, en que el coeficiente alfa de Cronbach varió entre 0,86 y 0,90. Otros estudios que aplicaron el TSQM para evaluar la satisfacción con el tratamiento medicamentoso mostraron resultados similares22,24.

Frente a las hipótesis establecidas anteriormente, el TSQM no presentó correlaciones significativas con las medidas de adhesión al uso de drogas (Tabla 4). Cuanto menor la puntuación Morisky, mayor la preferencia por la adhesión y, respecto al TSQM, cuanto mayor la puntuación, mejor la satisfacción del paciente. Así, se espera una correlación negativa entre estos cuestionarios. Sin embargo, puntuaciones más cercanas a uno todavía son esperadas, sin considerar el signo. La falta de correlaciones significativas entre la medida de satisfacción (TSQM) y las medidas de adhesión puede ser explicada por el hecho de que el TSQM no incluye constructos como cuidado médico e impacto del tratamiento, aspectos relevantes en el constructo de satisfacción, capaces de predecir la adhesión al tratamiento9. Otros estudios evaluaron la correlación entre la satisfacción del paciente y la adhesión a la medicación y encontraron una correlación22,25. Sin embargo, ningún estudio correlacionó el TSQM (versión 1.4) y la 4-item Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence. En cambio, era común la utilización de la escala Morisky de 8 ítems. Se debe destacar que la última no está disponible en portugués de Brasil.

La adhesión representa una medida compleja para la cual no existe criterio de referencia. En este estudio, la adhesión fue evaluada con el uso de dos instrumentos, de acuerdo con recomendaciones26, para respectar sus aspectos y maximizar su exactitud. A pesar del uso amplio de la Morisky Self-Reported Measure of Medication Adherence, hay variaciones en su confiabilidad entre diferentes muestras19. En estudios futuros podrían ser consideradas medidas objetivas de adhesión (tales como observación directa de consumo de medicación o uso de marcadores biológicos), y la aplicación de la medida auto-relatada de Morisky aumentaría la exactitud de la medida de adhesión.

En el futuro, los profesionales de salud en el área de las enfermedades crónicas deben enfocar la población que envejece. Su prevalencia será mucho más frecuente, y también la necesidad de tratamiento medicamentoso continuo y persistente3. Se sabe que la satisfacción del paciente influye en el comportamiento de salud y sería crucial en ese proceso de tratamiento en pacientes con enfermedades crónicas, principalmente en pacientes con EC, en que la adhesión al tratamiento reduce la cuantidad de eventos isquémicos y mejora la cualidad de vida. Los enfermeros como educadores de salud tendrían papel crucial en la educación de los pacientes sobre el auto-manoseo de enfermedades, aumentando así la satisfacción del paciente y alcanzando altas tasas de adhesión25.

Son recomendados otros estudios para evaluar a hondo el desempeño psicométrico del TSQM, con objeto de confirmar su validez, sensibilidad y la estructura de los factores. Los resultados de este estudio traen implicaciones relevantes para enfermeros y otros profesionales de salud, ya que apoyan una evaluación más sólida de un cuestionario que puede ser utilizado para evaluar la eficacia de intervenciones para mejorar la satisfacción de los pacientes con su tratamiento medicamentoso.

Limitaciones

Una de las limitaciones fue la técnica de entrevista en que los instrumentos fueron aplicados, incluyendo el TSQM (versión 1.4), aunque se recomienda la aplicación del TSQM como medida auto-relatada, y las entrevistas pueden causar la deseabilidad social. Incluso sin testar la función cognitiva o niveles de comprensión, los bajos niveles de estudio y renta familiar motivaron este planteamiento, ya que la mayoría de la población brasileña fue considerada.

Respecto a la validez de constructo, se debe subrayar que no hay patrón-oro para una medida de adhesión y, además, la adhesión puede ser falsa - para alcanzar resultados más exactos, aplicamos dos cuestionarios para mensurar ese constructo.

Conclusión

Los resultados de este estudio indican que la versión brasileña del TSQM (versión 1.4) es un cuestionario de fácil aplicación, con evidencia de aceptabilidad y potencial sensibilidad para detectar el empeoramiento de la satisfacción de los pacientes con su medicación, evidenciado por el bajo efecto de suelo. También fue evidenciada la limitación en la detección de mejora en la satisfacción del paciente, ante el efecto substancial de techo en el dominio de los efectos secundarios. El apoyo a la validez de constructo fue débil, observándose bajas correlaciones significativas con la medida general de satisfacción y adhesión.

En los tiempos de seguridad del paciente, los enfermeros tienen papel fundamental, ya que no sólo prestan asistencia directa a los pacientes, pero también debido a su educación de salud y comportamiento. Es menos probable que aquellos pacientes que perciben la ineficacia de su medicación, llena de efectos secundarios, o demasiado inconveniente de utilizar, tomarán sus medicamentos conforme prescritos. Así, la insatisfacción con la medicación puede influir en la eficacia del tratamiento y resultar en el fracaso del tratamiento. Los enfermeros puede evaluar regularmente la satisfacción del paciente mediante la aplicación del TSQM, que ayuda al equipo de salud a monitorear los individuos cuyas experiencias actuales pueden aumentar el riesgo de baja adhesión a la medicación.

Son recomendados otros estudios para confirmar la estructura de los factores (análisis factorial) de la versión brasileña del TSQM y su validez, y también para investigar su sensibilidad y capacidad de respuesta.

Agradecimientos

Al Dr. Mark J. Atkinson (Departamento de Medicina, University of California) por sus comentarios y sugestiones preciosos para mejorar la calidad del artículo y a Quintiles Inc. por su permisión de utilización del TSQM.

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Recibido: 25 de Febrero de 2015; Aprobado: 18 de Agosto de 2015

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