Tradução, adaptação e validação de conteúdo do Diabetes Medical Management Plan para o contexto brasileiro

RESUMO

Objetivo:

traduzir, adaptar e validar o conteúdo do Diabetes Medical Management Plan para o contexto brasileiro, protocolo elaborado pela Associação Americana de Diabetes, que orienta a conduta dos educadores para o cuidado das crianças e adolescentes com diabetes mellitus nas escolas.

Método:

trata-se de estudo metodológico, realizado em quatro etapas: tradução inicial, síntese da tradução inicial, retrotradução e validação de conteúdo por um Comitê de Juízes, composto por 94 especialistas (29 linguistas aplicados e 65 profissionais da área da Saúde), para avaliação da versão traduzida por meio de um questionário online. O nível de concordância dos juízes foi calculado com base no Índice de Validade de Conteúdo. Os dados coletados foram exportados para análise estatística no ambiente R.

Resultados:

a avaliação do instrumento apresentou boa concordância entre os juízes das áreas da Saúde e Linguística Aplicada, com Índice de Validade de Conteúdo médio de 0,9 e 0,89, respectivamente, e pequena variabilidade do índice entre grupos (diferença inferior a 0,01). Os itens da versão traduzida, avaliados como insatisfatórios pelos juízes, foram reformulados com base nas ponderações dos profissionais de cada grupo.

Conclusão:

construiu-se uma versão brasileira do Diabetes Medical Management Plan, denominado Plano de Manejo do Diabetes na Escola.

Descritores:
Diabetes Mellitus; Saúde Escolar; Questionário; Estudos de Validação; Membro de Comitê

ABSTRACT

Objective:

to translate, adapt and validate the contents of the Diabetes Medical Management Plan for the Brazilian context. This protocol was developed by the American Diabetes Association and guides the procedure of educators for the care of children and adolescents with diabetes in schools.

Method:

this methodological study was conducted in four stages: initial translation, synthesis of initial translation, back translation and content validation by an expert committee, composed of 94 specialists (29 applied linguists and 65 health professionals), for evaluation of the translated version through an online questionnaire. The concordance level of the judges was calculated based on the Content Validity Index. Data were exported into the R program for statistical analysis:

Results:

the evaluation of the instrument showed good concordance between the judges of the Health and Applied Linguistics areas, with a mean content validity index of 0.9 and 0.89, respectively, and slight variability of the index between groups (difference of less than 0.01). The items in the translated version, evaluated as unsatisfactory by the judges, were reformulated based on the considerations of the professionals of each group.

Conclusion:

a Brazilian version of Diabetes Medical Management Plan was constructed, called the Plano de Manejo do Diabetes na Escola.

Descriptors:
Diabetes Mellitus; School Health; Questionnaires; Validation Studies; Committee Membership

RESUMEN

Objetivo:

traducir, adaptar y validar el contenido del Diabetes Medical Management Plan para el contexto brasileño, protocolo elaborado por la Asociación de Diabetes Americana, que orienta la conducta de los educadores para el cuidado de niños y adolescentes con diabetes mellitus en las escuelas.

Método:

se trata de estudio metodológico, realizado en cuatro etapas: traducción inicial, síntesis de la traducción inicial, retrotraducción y validación de contenido por un Comité de Jueces, compuesto por 94 especialistas (29 lingüistas aplicados y 65 profesionales del área de la Salud), para evaluación de la versión traducida por medio de un cuestionario online. El nivel de concordancia de los jueces fue calculado con base en el Índice de Validez de Contenido. Los datos recolectados fueron exportados para ser analizados estadísticamente en el ambiente R.

Resultados:

la evaluación del instrumento presentó buena concordancia entre los jueces de las áreas de Salud y Lingüística Aplicada, con Índice de Validez de Contenido promedio de 0,9 y 0,89, respectivamente, y pequeña variabilidad del índice entre grupos (diferencia inferior a 0,01). Los ítems de la versión traducida, evaluados como insatisfactorios por los jueces, fueron reformulados con base en las sugestiones de los profesionales de cada grupo.

Conclusión:

se construyó una versión brasileña del Diabetes Medical Management Plan, denominado Plan de Administración de la Diabetes en la Escuela.

Descriptores:
Diabetes Mellitus; Salud Escolar; Cuestionarios; Estudios de Validación; Miembro de Comité

Introdução

O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é a segunda condição crônica mais comum na infância e adolescência, e apresenta aumento global da sua incidência de 3% ao ano, principalmente em menores de quinze anos de idade^1-3. Diante desse panorama, tem-se sugerido a adoção de estratégias que facilitem a gestão do diabetes nas escolas com o objetivo de melhorar o cuidado dessas crianças e adolescentes, com o mínimo de interrupção da rotina de tratamento, considerando o fato de que os mesmos despendem grande parte do tempo dentro desse ambiente^4-5.

Estudos afirmam que o planejamento dos cuidados em diabetes nas escolas ajuda no controle dos níveis glicêmicos, melhora a confiança e minimiza a preocupação, tanto para a família como para os profissionais da instituição de ensino^6-9.

Nesse contexto, a Associação Americana de Diabetes (ADA) elaborou o Diabetes Medical Management Plan*, um protocolo de condutas com contexto claro e conciso que facilita o processo de comunicação entre profissionais da área da Saúde, pais e educadores e orienta o cuidado das crianças e adolescentes com diabetes, nas escolas^10-11. O instrumento contém orientações específicas e individuais para o tratamento da condição do diabetes a serem seguidas nas escolas, sendo dividido nas seguintes seções: monitorização glicêmica, tratamento da hipoglicemia, tratamento da hiperglicemia, terapia com insulina, terapia com bomba de insulina, plano alimentar e atividades físicas e esportes^10-11. No Brasil, não se tem registro de instrumentos oficiais semelhantes que promovam a segurança, a saúde e a inclusão das crianças e adolescentes com diabetes nas escolas.

Dada a necessidade de se disponibilizar uma ferramenta que pudesse orientar a educação para o cuidado do DM1 nas escolas brasileiras, para se alcançar um controle mais aprimorado dessa condição crônica e melhoria da qualidade de vida das crianças e adolescentes, a Sociedade Brasileira de Diabetes - Regional Minas Gerais (SBD-MG), em parceria com a Escola de Enfermagem, o Laboratório Experimental de Tradução da Faculdade de Letras e o Laboratório de Bioestatística da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), realizou este estudo dentro do projeto Empoder@ - inovação metodológica nas práticas educativas orientadas à autonomia no cuidado em saúde.

Diversas críticas vêm sendo feitas à metodologia convencional de tradução e adaptação de questionários na área da Saúde, uma vez que a tradução por tradutores profissionais tem se mostrado insuficiente para a produção de questionários adequados culturalmente: a tradução é feita de forma pouco informada sobre o contexto no qual os questionários serão utilizados e sem interlocução com os profissionais, aqueles diretamente envolvidos no cuidado dos indivíduos¹².

Nesse sentido, com o intuito de disponibilizar um protocolo de orientação para o manejo do diabetes nas escolas, para uso no contexto brasileiro, neste estudo o objetivo foi traduzir e adaptar o Diabetes Medical Management Plan, assim como validar o conteúdo da sua versão brasileira.

Método

Este estudo metodológico iniciou-se após a autorização da Associação Americana de Diabetes para uso, tradução e adaptação da versão original do Diabetes Medical Management Plan. As etapas da metodologia tradicional - tradução inicial, síntese da tradução e retrotradução (back-translation) - foram realizadas pelo Laboratório Experimental de Tradução da Faculdade de Letras da Universidade Federal de Minas Gerais, em interação com a Sociedade Brasileira de Diabetes - Regional Minas Gerais, e geraram a versão traduzida do instrumento.

Na etapa seguinte, foi selecionada uma amostra de profissionais para integrarem o Comitê de Juízes para avaliar a versão traduzida, sendo eles profissionais formados na área de Linguística Aplicada e com experiência em tradução e profissionais da área da Saúde, com experiência no atendimento e educação em saúde de crianças e adolescentes com diabetes. Essa foi uma amostra de conveniência, e o Comitê de Juízes foi formado a partir do convite a 128 profissionais da área da Saúde e 54 da Linguística Aplicada, numa proporção de 70 e 30%, respectivamente, a qual obedece ao maior peso dado à avaliação por parte dos profissionais da área da Saúde, por ser o questionário da sua área de expertise.

Uma carta-convite foi enviada aos profissionais, por correio eletrônico, contendo os objetivos e metodologia do estudo, a justificativa do processo de tradução, adaptação e validação de conteúdo do instrumento, e a solicitação para a participação na pesquisa como juiz avaliador, por meio do acesso a uma plataforma na web e-Surv**. Caso os convidados não respondessem o questionário em sete dias, um novo correio eletrônico e uma mensagem de texto pelo celular (se disponível) eram enviados para reforçar o convite.

A avaliação solicitada aos juízes consistiu em atribuir a cada seção do instrumento traduzido, em comparação com a versão original, uma das quatro opções de adequação a seguir: 1. uma estrela - necessidade de retradução completa, 2. duas estrelas - necessidade de retradução parcial com muitas alterações, 3. três estrelas - necessidade de retradução parcial com alterações opcionais para aprimorar o estilo do texto e 4. quatro estrelas - sem necessidade de retradução. Foi, ainda, solicitado que os juízes fizessem comentários sobre os itens traduzidos, como sugestões para a melhoria do instrumento.

O Índice de Validade de Conteúdo (IVC), definido pela soma das frequências relativas das respostas três e quatro estrelas, foi calculado para verificação do nível de concordância dos juízes em relação à adequação dos itens avaliados. Foi considerado um IVC maior ou igual a 0,78 como indicativo de adequação ao texto original, tanto para avaliação de cada item quanto para avaliação geral do instrumento¹³. Quanto maior o IVC menos alterações seriam necessárias para aprimorar o estilo do texto. Valorizou-se a importância dos comentários, de acordo com a área de atuação dos profissionais, se Saúde ou Linguística Aplicada, considerando-se os conhecimentos de cada um.

Todos os dados foram codificados e armazenados, anonimamente, em uma planilha eletrônica, que foi exportada para análise no ambiente de programação estatística R**.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Minas Gerais, conforme Parecer n°1.020.023. A concordância dos profissionais em participarem livremente do estudo foi registrada no menu inicial do questionário eletrônico na plataforma e-Surv.

Resultados

Dos 182 convites enviados, foram recebidos 94 questionários respondidos via e-Surv, com taxa de resposta de 51 e 54% nas áreas da Saúde e Linguística Aplicada, respectivamente. Dos 94 questionários respondidos, 65 foram preenchidos por profissionais da área da Saúde (70%) e 29 da área de Linguística Aplicada (30%).

Os dados demográficos dos juízes e aqueles relativos ao seu conhecimento da língua inglesa são apresentados na Tabela 1. Formação em nível de pós-graduação lato sensu foi registrada em 40,4% dos juízes, sendo que 59,6% dos juízes declararam ter realizado curso de pós-graduação stricto sensu. Dos profissionais de ambas as áreas, 43,6% apresentavam título de Mestre ou Doutor, reforçando um perfil de formação acadêmica adequada dos mesmos para contribuírem neste estudo. A maioria dos juízes declarou compreender bem a língua inglesa, atingindo os percentuais de 72,4 e 82,7% nas áreas de Saúde e Linguística Aplicada, respectivamente. A mesma tendência foi observada quanto à habilidade de leitura de textos na língua inglesa, cujo nível foi declarado como sendo bom pela maioria dos juízes, tanto da Saúde quanto da Linguística Aplicada (78,4 e 93,1%, respectivamente).

Tabela 1
Caracterização dos profissionais participantes do Comitê de Juízes das áreas da Saúde e Linguística Aplicada. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2015

Profissionais			N (%)*
			Saúde	Linguística Aplicada
Médicos			42 (64,6)	--
Enfermeiros			10 (15,4)	--
Nutricionistas			6 (9,3)	--
Educadores físicos			3 (4,6)	--
Psicólogos			3 (4,6)	--
Fisioterapeutas			1 (1,5)	--
Linguística aplicada			--	29 (100)
Sexo
	Feminino		49 (75,4)	19 (65,5)
	Masculino		16 (24,6)	10 (34,5)
Formação acadêmica
	Ensino superior completo		3 (4,6)	9 (31,0)
	Especialização		24 (36,9)	2 (6,9)
	Mestrado em curso		12 (18,5)	3 (10,4)
	Mestrado		9 (13,8)	2 (6,9)
	Doutorado em curso		5 (7,7)	4 (13,8)
	Doutorado		12 (18,5)	9 (31)
Área de atuação†
	Atendimento ambulatorial		32 (49,2)	0 (0,0)
	Atenção primária		40 (61,5)	0 (0,0)
	Clínica médica		50 (76,9)	0 (0,0)
	Pesquisa científica		13 (20,0)	21 (72,4)
	Docência consultoria		24 (36,9)	16 (55,1)
	Exercício profissional freelance‡		9 (13,8)	4 (13,7)
Frequência de leitura em inglês
	1 vez por mês		4 (6,1)	0 (0,0)
	1 vez por semana		16 (24,6)	8 (27,5)
	2 ou mais vezes por semana		24 (36,9)	10 (34,7)
	Todos os dias		21 (32,4)	11 (37,8)
Conhecimento autodeclarado de inglês
	Compreende
		Pouco	2 (3,0)	1 (3,5)
		Razoavelmente	16 (24,6)	4 (13,8)
		Bem	47 (72,4)	24 (82,7)
	Lê
		Pouco	2 (3,1)	0 (0,0)
		Razoavelmente	12 (18,5)	2 (6,9)
		Bem	51 (78,4)	27 (93,1)
	Fala
		Pouco	11 (16,9)	9 (31)
		Razoavelmente	33 (50,7)	5 (17,3)
		Bem	21 (32,4)	15 (51,7)
Total			65 (100,0)	29 (100,0)

• *N (%): frequências absoluta e relativa
• †Foi permitida a indicação de mais de uma área de atuação
• ‡Foram considerados os profissionais que não possuíam vínculo empregatício

No que diz respeito às respostas às perguntas do questionário, foram observadas as avaliações atribuídas pelos juízes e os comentários feitos por eles, sobretudo nos casos em que reformulação parcial ou total era sugerida, a fim de se identificar possíveis discrepâncias entre a nota dada e a opinião do juiz sobre a questão avaliada.

O IVC discriminado por categoria do instrumento e o IVC médio são apresentados na Tabela 2.

Tabela 2
Índice de Validade de Conteúdo de cada seção do protocolo, de acordo com a avaliação dos profissionais das áreas de Saúde e Linguística Aplicada. Belo Horizonte, MG, Brasil, 2015

Seções	Saúde	Linguística Aplicada
1 - Plano de manejo do diabetes na escola	0,94	0,90
2 - Monitoramento da glicemia	0,94	0,90
3 - Tratamento da hipoglicemia	0,88	0,90
4 - Tratamento da hiperglicemia	0,83	0,80
5 - Terapia com insulina	0,88	0,90
6 - Plano alimentar	0,94	0,90
7 - Atividades físicas e esportes	0,88	0,90
IVC médio (desvio-padrão)	0,90 (0,042)	0,89 (0,038)

A análise da quantificação de concordância entre os juízes das áreas da Saúde e Linguística Aplicada sobre as equivalências semântica e idiomática apontou IVC médio de 0,9 e 0,89, respectivamente. Observa-se que o IVC médio nos dois grupos foi muito semelhante, diferenciando-se somente em 0,01. No entanto, a variabilidade do IVC na seção do instrumento foi maior na área da Saúde do que na área de Linguística Aplicada (desvio-padrão de 0,042 e 0,038, respectivamente). A categoria com menor aceitação foi a de tratamento da hiperglicemia em ambos os grupos de juízes, embora com IVC acima de 0,78.

A análise dos comentários dos juízes pelo grupo de autores do estudo permitiu a obtenção da versão validada do instrumento*. Os comentários dos juízes, considerados relevantes para a adaptação, foram divididos em quatro tópicos com base nos problemas apontados pelos juízes, a saber: escolha de palavra com maior escopo de significado, inserção de informações relativas ao contexto de cultura, escolha de itens lexicais com maior frequência de uso em associações de palavras e explicitação de significados, como apresentados a seguir.

Escolha de uma palavra com maior escopo de significado

O termo school nurse or trained diabetes personnel teve como tradução síntese "um enfermeiro ou profissional capacitado". Na versão adaptada pós-Comitê de Juízes, o termo escolhido foi "profissional treinado", uma vez que é incomum as escolas no Brasil disporem de enfermeiros entre seus funcionários. Assim, o termo "profissional" foi escolhido por ter maior abrangência de significado.

Inserção de informações relativas ao contexto de cultura

Com relação ao tratamento da hipoglicemia, os juízes da área da Saúde sugeriram que se acrescentasse o telefone do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), mesmo que esse estivesse presente em outras seções do instrumento. Sugeriram, também, que fosse incluída a orientação de esfregar açúcar ou mel na bochecha do aluno nos casos de hipoglicemia grave, uma vez que há pouca disponibilidade de glucagon nas escolas brasileiras. Outro exemplo diz respeito ao uso de bomba de insulina, que representa estratégia terapêutica pouco disponível e restrita a um pequeno número de indivíduos com diabetes, no Brasil. O mesmo se aplicou ao procedimento de dosagem de cetonas no sangue ou urina para os casos de hiperglicemia acentuada, uma vez que essa ferramenta é pouco disponível para realização nos aparelhos glicosímetros.

Escolha de itens lexicais com maior frequência de uso:

As expressões counts carbohydrates e check blood glucose do instrumento em inglês foram traduzidas, inicialmente, como "contar os carboidratos" e "verificar a glicemia". No entanto, os juízes da área da Linguística Aplicada sugeriram as traduções "medir carboidratos" e "verificar a glicemia", respectivamente. Essas sugestões, todavia, não foram incorporadas, uma vez que "contar" e "medir" em combinação com "carboidratos" e "a glicemia", respectivamente, são associações de palavras consagradas na linguagem utilizada pelos envolvidos com o cuidado do diabetes, o que facilitaria o entendimento por parte dos profissionais responsáveis pelo preenchimento do plano, no caso os médicos assistentes e os pais/responsáveis e para os educadores que terão acesso ao instrumento nas escolas. Portanto, as expressões "contar carboidratos" e "medir a glicemia" foram ratificadas na versão final do instrumento, após avaliação pelo Comitê de Juízes.

Explicitação de significados

Os itens e as expressões que sinalizam, em inglês, diversos graus de permissão e obrigatoriedade foram traduzidos por expressões equivalentes que explicitam esses graus em português, a fim de serem evitados possíveis erros de interpretação. Assim, por exemplo, a afirmativa May count carbohydrates with supervision foi traduzida como "o aluno precisa de supervisão para contar os carboidratos", em vez de "o aluno pode contar carboidratos com supervisão", de forma a sinalizar obrigatoriedade, no sentido de que "o aluno deve ser supervisionado, independente de ele ter capacidade de contar carboidratos".

Discussão

A versão brasileira do Diabetes Medical Management Plan, denominada Plano de Manejo do Diabetes na Escola, mostrou boa aceitação entre os juízes das áreas da Saúde e Linguística Aplicada, com IVC médio de 0,9 e 0,89, respectivamente, o que facilitou a análise dos dados pelos autores do estudo, de forma a serem priorizadas as seções que precisavam de alterações nos termos e expressões. A estratégia de se usar um Comitê de Juízes interdisciplinar favoreceu a identificação e correção de problemas na versão traduzida e garantiu maior equivalência semântica, conceitual e técnica do instrumento adaptado¹².

O controle adequado do diabetes exige uma atuação interdisciplinar que vai além dos limites da equipe de Saúde, envolvendo ambientes nos quais a criança e o adolescente passam grande parte do tempo, como as escolas, em cujas atividades se estima que seja gasto, aproximadamente, um quarto das horas do dia¹⁴. Contudo, estudos nacionais e internacionais evidenciam o despreparo dos educadores e de toda a equipe escolar para lidar com um aluno com diabetes^15-16).

Diversos autores apontam a necessidade de documentos nas escolas que contenham informações sobre a abordagem da criança e adolescente com diabetes, cujo tratamento é complexo e exige conhecimentos específicos para a gestão dos cuidados^7,17-19. O Plano de Manejo do Diabetes na Escola foi elaborado no sentido de atender essa demanda, pois abrange orientações individualizadas para o tratamento do diabetes a serem seguidas nas escolas, facilitando a interface entre os pais, a equipe escolar e os profissionais da área da Saúde¹¹_.

Este trabalho apresenta, ainda, recursos metodológicos inovadores para a adaptação e validação de conteúdo para os instrumentos na área da Saúde, a saber, a composição interdisciplinar do Comitê de Juízes, valorizando-se a opinião de cada profissional e a sua importância, de acordo com sua área de atuação, e a consulta por meio de questionário online, possibilitando acesso mais amplo e maior sistematicidade na obtenção e tratamento de dados^20-21.

Algumas das vantagens apontadas na literatura^22-24_, sobre a utilização de plataformas de questionários online e observadas durante a aplicação do questionário do estudo, foram: (1) conveniência, uma vez que o respondente pode acessar o questionário de qualquer lugar independente da sua localização, (2) redução dos custos, já que se trata de uma ferramenta gratuita disponibilizada na internet, (3) multidisciplinaridade, com ampla participação de profissionais de diferentes áreas, (4) sensação de anonimato, oportunidade para que todos expressem suas opiniões de forma individual, (5) rapidez da obtenção de respostas, reduzindo o tempo de todo o processo e (6) obtenção de respostas de melhor qualidade, eliminando erros de transcrição e passíveis de serem exportadas para análise no ambiente de programação estatística R.

Uma das limitações da metodologia adotada neste estudo diz respeito ao desenho do questionário e implementação na plataforma eletrônica. Nos casos em que os juízes marcaram as opções de 1 ou 2 estrelas, indicando necessidade de retradução completa e retradução parcial com muitas alterações, respectivamente, o questionário não foi desenhado para solicitar o preenchimento obrigatório do espaço destinado a comentários, no qual eles poderiam dar sugestões de mudanças ou propor uma nova tradução para o trecho. Assim, o preenchimento foi facultativo e em alguns casos não foi feito pelo respondente.

O Diabetes Medical Management Plan encontra-se disponível nas línguas inglesa e espanhola, e a versão em português do Plano de Manejo do Diabetes na Escola amplia o seu uso no contexto latino-americano¹¹. Destaca-se a necessidade de dar continuidade ao estudo, com o teste da versão adaptada junto ao público-alvo de pais e educadores, com o objetivo de verificar se todas as seções do instrumento são compreensíveis, e se há necessidade de readequação da versão traduzida do instrumento²⁵.

Conclusão

Conclui-se que a versão brasileira do Diabetes Medical Management Plan, com o nome de Plano de Manejo do Diabetes nas Escolas, satisfez os critérios de equivalência entre o instrumento original e o traduzido, fornecendo suporte para a validação de conteúdo de uma versão em português brasileiro de um instrumento de orientação de cuidados, para melhorar a qualidade da assistência e o conhecimento dos educadores para o tratamento de alunos com diagnóstico de diabetes, possibilitando o seu uso futuro nas instituições de ensino públicas e privadas do Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2016

Histórico

• Recebido
  20 Jul 2015
• Aceito
  13 Dez 2015