Retos de la enfermería para la cobertura universal de salud: una revisión sistemática¹

Resúmenes

Objetivos

Identificar los retos de la enfermería para la cobertura universal de salud basado en los resultados de una revisión sistemática centrado en la comprensión de los profesionales de salud sobre el papel de las prácticas de humanización en la atención primaria.

Método

revisión sistemática y meta-síntesis, a partir de las siguientes fuentes: PubMed, CINAHL, SciELO, Web of Science, PsycInfo, SCOPUS, DEDALUS y Proquest, usando la palabra clave primary health care (atenção básica), asociada por separado con las siguientes palabras clave: humanization of assistance (humanização), holistic care/health (cuidado/saúde holístico), patient centred care, user embracement (acolhimento), personal autonomy, holism, attitude of health personnel (atitude dos profissionais).

Resultados

Treinta estudios entre 1999 y 2011. Los procesos de trabajo en la atención primaria son complejas y presentan dificultades para la práctica de atención integral, especialmente para la enfermería. Sin embargo, las prácticas de humanización han demostrado su papel importante hacia el desarrollo de entornos de trabajo positivos, la calidad del cuidado y la atención centrada en personas a través de la promoción de la accesibilidad y la cobertura universal de salud.

Conclusiones

los retos de la enfermería para la cobertura universal de salud son relacionados con la educación y la capacitación, mejores condiciones de trabajo y una definición clara del papel de la enfermería en la atención primaria. Hay dificultades que hay que superar, como los conceptos fragmentados de salud y de cuidado, así como las inversiones en el trabajo en equipo multidisciplinario, potenciación de la comunidad, la relación profesional-paciente, la aceptación del usuario, las tecnologías blandas, con el fin de promover la calidad de vida, atención integral y la cobertura universal de salud.

Enfermería; Aceso Universal a Servicios de Salud; Humanizacion de la Atención; Atención Primaria de Salud; Revisión

Objectives

to identify nursing challenges for universal health coverage, based on the findings of a systematic review focused on the health workforce' understanding of the role of humanization practices in Primary Health Care.

Method

systematic review and meta-synthesis, from the following information sources: PubMed, CINAHL, Scielo, Web of Science, PsycInfo, SCOPUS, DEDALUS and Proquest, using the keyword Primary Health Care associated, separately, with the following keywords: humanization of assistance, holistic care/health, patient centred care, user embracement, personal autonomy, holism, attitude of health personnel.

Results

thirty studies between 1999-2011. Primary Health Care work processes are complex and present difficulties for conducting integrative care, especially for nursing, but humanizing practices have showed an important role towards the development of positive work environments, quality of care and people-centered care by promoting access and universal health coverage.

Conclusions

nursing challenges for universal health coverage are related to education and training, to better working conditions and clear definition of nursing role in primary health care. It is necessary to overcome difficulties such as fragmented concepts of health and care and invest in multidisciplinary teamwork, community empowerment, professional-patient bond, user embracement, soft technologies, to promote quality of life, holistic care and universal health coverage.

Nursing; Universal Access to Health Care Services; Humanization of Assistance; Primary Health Care; Review

Objetivos

identificar os desafios da enfermagem para a cobertura universal de saúde, baseado nos resultados de uma revisão sistemática com foco na compreensão da força de trabalho em saúde sobre o papel das práticas de humanização na Atenção Básica.

Método

revisão sistemática e meta-síntese, partindo das seguintes fontes de informação: PubMed, CINAHL, Scielo, Web of Science, PsycInfo, SCOPUS, DEDALUS e Proquest, utilizando-se a palavra-chave Primary Health Care, associada separadamente às seguintes palavras-chave: humanization of assistance (humanização), holistic care/health (cuidado/saúde holístico), patient centred care, user embracement (acolhimento), personal autonomy, holism, attitude of health personnel (atitude dos profissionais).

Resultados

trinta estudos entre 1999 e 2011. Os processos de trabalho na Atenção Básica são complexos e apresentam dificuldades para a prática assistencial holística, especialmente para a enfermagem. Contudo, as práticas humanizadoras têm demonstrado seu papel importante em direção ao desenvolvimento de ambientes de trabalho positivos, à qualidade da assistência e atenção centrada em pessoas mediante a promoção da acessibilidade e da cobertura universal de saúde.

Conclusões

os desafios da enfermagem para a cobertura universal de saúde dizem respeito à educação e capacitação, melhores condições de trabalho e uma definição clara do papel da enfermagem na atenção primária. Há dificuldades a serem vencidas, tais como os conceitos fragmentados de saúde e atenção, além dos investimentos no trabalho em equipe multidisciplinar, empoderamento da comunidade, vínculo professional-paciente, acolhimento do usuário, tecnologias leves, com vistas a promover a qualidade de vida, atenção integral e cobertura universal de saúde.

Enfermagem; Acesso Universal a Serviços de Saúde; Humanização da Assistência; Atenção Primária à Saúde; Revisão

Introducción

El camino hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS) y la agenda de desarrollo post-2015 involucra el trabajador de la salud⁽¹⁾. Esa agenda abarca la reducción de la mortalidad materna, la eliminación de las muertes evitables de recién-nacidos y niños con edad inferior a 5 años, la eliminación de las epidemias del SIDA, tuberculosis, malaria y Enfermedades Tropicales Desatendidas (ETDs), y la garantía del acceso universal a los servicios de salud⁽²⁾. Todos esos objetivos pueden ser logrados a través de los enfermeros y obstetrices, que trabajan estratégicamente en el nivel comunitario centrado en las personas.

Los enfermeros y obstetrices representan la mayor categoría en la fuerza de trabajo en salud, relacionada al 80% de los servicios de salud, y también actúan como la línea de frente. Utilizándose un modelo de carrera de mix de habilidades, los enfermeros y obstetrices podrían ser utilizados para prestar atención de salud y mejorar los resultados. Sin embargo, existe una urgente necesidad de aproximaciones accesibles. El camino hacia la CUS demanda el afrontamiento de las faltas de competencias, calidad, motivación, productividad y desempeño de la fuerza de trabajo en salud⁽³⁾.

La OMS propone las siguientes medidas prácticas esenciales para la Enfermería y Obstetricia: aumento de los equipos interdisciplinarios, multiprofesionales liderados por enfermeros y habilidades de liderazgo; potenciación de la fuerza de trabajo en enfermería y obstetricia a través de la clarificación transparente de los papeles, descripción funcional válida y reconocimiento profesional; implementación de ambientes de trabajo positivos para mejorar la motivación y retención⁽⁴⁾.

Un camino hacia esas medidas fue la inclusión de la Política Nacional de Humanización de la Atención y de la Gestión en Salud, también conocida como la Política Nacional de Humanización (PNH) y/o HumanizaSUS en diferentes contextos de trabajo de los enfermeros y obstetrices⁽⁵⁾. Esa política singular es dirigida por valores como la autonomía y la potenciación de los usuarios de la salud, responsabilidad entre los pacientes y los profesionales de salud, establecimiento de la solidaridad, construcción de redes colaborativas y participación colectiva en el proceso de gestión. La PNH pone en práctica los siguientes dispositivos: acogimiento del usuario, proyecto terapéutico singular o atención centrada en el paciente, proyectos de salud pública; escucha cualificada de los usuarios y trabajadores de la salud; entre otros.

La Atención Primaria de Salud (APS) representa la porta de entrada del sistema de salud y organiza la red de servicios. La humanización permea los procesos de trabajo y los agentes de la atención primaria⁽⁶⁾. Ante este relacionamiento, la finalidad de este estudio fue identificar los retos de la enfermería para la CUS, con base en los resultados de una revisión sistemática, cuyo foco fue la comprensión de la fuerza de trabajo sobre el papel de las prácticas de humanización en la APS.

Método

La finalidad de una revisión sistemática es permitir la traducción de las mejores evidencias científicas en las políticas, prácticas y decisiones en el contexto de la salud⁽⁷⁾. En este estudio fue utilizada una síntesis de investigaciones mixtas a través de un diseño integrado. Este diseño permite agrupar los resultados de ambos tipos de estudios primarios en categorías temáticas para alcanzar una meta-síntesis⁽⁸⁾. El presente diseño integrado utiliza PICo para guiar la recolecta de datos, un guía específico para extraer informaciones y clasificar la calidad de los resultados.

En noviembro del 2013, la búsqueda fue llevada a cabo en los siguientes bancos de datos: PubMed, CINAHL, Scielo, Web of Science, PsycInfo, SCOPUS, DEDALUS y Proquest. Las referencias de los artículos seleccionados para esta revisión sirvieron como fuente para nuevas inclusiones en el proceso de revisión, a través de la llamada referencia de la referencia⁽⁹⁾.

La estrategia PICo fue aplicada para orientar la pregunta de la revisión sistemática. Esa mnemónica identifica los aspectos-clave Población, Fenómeno de Interés y Contexto⁽¹⁰⁾. En esta revisión, la Población abarcó los Profesionales de la APS, el Fenómeno de Interés fueron las Experiencias de las prácticas de humanización y el Contexto se refirió a los servicios de la APS. Tras ajustar los objetivos del estudio al PICo, la pregunta orientadora de la revisión sistemática fue "¿Cuál es la comprensión de los profesionales de salud sobre el papel de las prácticas de humanización en la APS?"

Los conceptos de humanización de la PNH⁽⁵⁾ brasileña enfocan principios-clave como el acceso, la empatía, la humanización de la atención, la autonomía personal, salud integral y acogimiento del usuario. En la recolecta de datos fueron utilizados descriptores controlados basados en esos conceptos. Las siguientes palabras-clave fueron utilizadas: Primary Health Care (Atenção Básica), en combinación por separado con otros descriptores: humanization of assistance (humanização), holistic care/health (cuidado/saúde holístico), patient centred care, user embracement (acolhimento), personal autonomy, holism, y health personnel atitude (atitude dos profissionais).

Fueron encontradas artículos de investigación en inglés y portugués, entre 1999 y 2011. Los siguientes criterios de inclusión fueron adoptados: artículos relacionados a las actitudes/creencias de los profesionales de la atención primaria de salud sobre el uso/la aplicación de las prácticas de humanización. Artículos discutiendo pacientes o alumnos y/o estudios desarrollados en contextos hospitalarios fueron excluidos. Para la organización de los artículos fue utilizado el software EndNote, un gestor electrónico de referencias. A cada artículo fue atribuido un número de identificación. Artículos refiriéndose al mismo estudio fueron tratados como un único y recibieron un único número de identificación.

Dos revisores independientes evaluaron los artículos y la selección final fue basada en consenso, partiendo de la comparación de las evaluaciones de los dos revisores. Los resultados del análisis fueron organizados mediante una versión modificada del Data Extraction Guide for Quantitative and Qualitative Studies⁽¹¹⁾. La herramienta de Knafl & Sandelowski⁽¹¹⁾ provee orientaciones sobre como transformar datos crudos en dados para combinación y análisis sistemática.

Informaciones fueron extraídas de cada estudio en las siguientes áreas: objetivos y problemas de la investigación, referencial teórico, método y diseño, muestreo, composición de la muestra, técnicas de recolecta y análisis de los datos, técnicas de optimización de la validez o minimización del sesgo, técnicas de protección a los sujetos humanos, resultados y discusión⁽¹²⁾. Partiendo de esas áreas, cada estudio fue analizado y clasificado como Fuerte, Bueno, Débil y Con Ruidos (en caso de falta de informaciones).

Adoptando las recomendaciones para revisiones sistemáticas con objeto de proveer una meta-síntesis a través de la integración de los resultados de estudios cualitativos y cuantitativos (síntesis de investigaciones mixtas)^(9,13), los resultados cuantitativos fueron cualificados. Los resultados fueron convertidos en un formato cualitativo para combinarlos por temas. Los datos fueron organizados en categorías empíricas que emergieron del análisis. Dos revisores independientes evaluaron las categoría en términos de su respectivo escopo y definición. Cualquiera discordancia fue solucionada por consenso.

El análisis de los resultados de la revisión sistemática consideró la calidad y los resultados de los estudios. El checklist Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ) fue aplicado para mejorar la calidad de las recomendaciones presentadas en esta revisión⁽¹⁴⁾.

Resultados

Del potencial de 90 referencias, reducidas para 53 estudios no duplicados, 30 estudios fueron incluidos y revisados sistemáticamente: 29 cualitativos y 1 cuantitativo, según la Figura 1. Estudios recuperados fueron encontrados entre 1999 y 2011. Un estudio fue publicado en inglés y 29 en portugués.

Figura 1
- Diagrama del proceso de inclusión y exclusión para todos los estudios en la revisión sistemática⁽¹⁵⁾

Al total, los estudios abarcaron 1.179 profesionales de APS de Estados Unidos (A1) y Brasil (A2-30), según la Figura 2. Casi el 50% de esos profesionales fueron médicos de EEUU; otros 50% fueron profesionales de Brasil, principalmente enfermeros, auxiliares de enfermería, técnicos de enfermería, médicos, agentes comunitarios de salud, dentistas y auxiliares de odontología y algunos profesionales administrativos.

Figura 2
- Estudios incluidos en la revisión sistemática sobre las prácticas de humanización

Cada estudio fue analizado en términos de calidad y clasificado: 18 como Fuerte (A3, A5, A6, A8, A10, A11, A14, A17, A19, A20, A22, A24, A25, A26, A27, A28, A29, A30), 5 como Bueno (A2, A15, A16, A21, A23), 2 como Débil (A1, A12) y 5 como con Ruido (A4, A7, A9, A13, A18).

Los resultados fueron combinados en ocho categorías empíricas: actitudes y creencias; conceptos de salud y cuidado; barreras; facilitadores; educación y capacitación; relación profesional-paciente; trabajo en equipo y provisión de prácticas de humanización. En este artículo, describimos las categorías: conceptos de salud y cuidado; barreras; facilitadores; educación y capacitación sobre prácticas de humanización y provisión. En otro artículo describimos otras tres categorías identificadas en la revisión⁽¹⁶⁾.

Categoría 1: Conceptos de salud y cuidado en las prácticas de humanización

Esta categoría abarcó las percepciones de los profesionales de salud sobre conceptos de salud y cuidado relacionados a las prácticas de humanización. Fue encontrada en 17/30 estudios.

Respecto al concepto de salud, más de 30 profesionales indicaron la necesidad de considerarse el paciente dentro de una perspectiva física, psicológica y espiritual y su contexto social y cultural, además de la dimensión biológica (A3, A4, A7, A9, A16, A17, A20, A21, A23).

Con relación al concepto de cuidado, más de 60 trabajadores mencionaron la importancia de la personalización de la atención, recuperación de las tecnologías blandas, responsabilidad compartida, acogimiento del usuario, necesidad de confrontar problemas sociales y promover cambios de comportamiento (A14, A20, A22, A24, A28, A29).

Algunos profesionales mencionaron y fue observado que el escape del modelo curativo tradicional ocurre cuando los profesionales buscan establecer un concepto amplio de la salud, mediante la recuperación de la esencia del cuidado, responsabilidad, sensibilidad a la escucha, perspectiva integradora, uso de tecnologías blandas, rescate de la relación profesional-paciente, práctica sanitaria que promueve los cambios de comportamiento y mejore la calidad de vida (A14, A20, A22, A24, A28, A29).

Los profesionales relataron dificultades para cumplir con los conceptos de salud y cuidado relacionados a la unicidad, autonomía y corresponsabilidad debido a una actividad sanitaria marcada por individualismo, comportamiento que responde a quejas y fraccionamiento de las actividades terapéuticas (A2, A4, A7, A9, A13, A20, A21, A24, A29).

La búsqueda por la productividad, falta de condiciones de trabajo, conceptos inadecuados de salud-enfermedad, condiciones sociales injustas de la comunidad y los conceptos predeterminados de los trabajadores sobre los usuarios de la salud fueron citados como barreras al alcance del cuidado universal (A2, A7, A9, A26, A28).

Categoría 2: Barreras a las prácticas de humanización

Esta categoría abarcó las percepciones de los profesionales de salud sobre dificultades, barreras y limitaciones relacionadas a las prácticas de humanización. Esta categoría fue encontrada en 23/30 estudios.

Más de 700 trabajadores relataron factores relacionados a: 1) Falta de feedback (A1); 2) Falta de referencia y contra-referencia (A1, A4, A2, A14, A15, A17, A30); 3) Exceso de demanda, espacio físico inadecuado, falta de materiales y profesionales (A2, A3, A4, A11, A13, A15, A17, A14, A18, A20, A22, A24, A25, A26, A27, A28, A29, A30); 4) Falta de apoyo, colaboración y atención del Departamento Municipal de Salud y de participación comunitaria en las reuniones promovidas por los servicios de salud (A3, A24, A26, A30); 5) Exceso de trabajo burocrático y falta de tiempo (A3, A17, A20); 6) Horarios de trabajo inflexibles (A3, A14, A15, A18, A24); 7) Gestión vertical (A4, A13, A20); 8) Insatisfacción de los profesionales con las condiciones de trabajo (A2, A4, A20, A26, A28, A30); 9) Falta de grupos educacionales, profesionales de salud mental y otras áreas para encaminamiento (A9, A20); 10) Postura inapropiada de los profesionales y usuarios sobre prácticas de acogimiento y humanización (A9, A10, A11, A13, A15, A17, A20, A22, A23, A24, A26, A27); 11) Falta de trabajo en equipo y definición de los papeles profesionales (A10, A13, A15, A20, A26); 12) Falta de acogimiento y equipos del Programa de Salud de la Familia (A14, A19); 13) Problemas relacionados a las condiciones sociales insatisfactorias en la comunidad (A9, A28, A29); 14) Falta de conocimientos y capacitación específica sobre el Sistema Único de Salud y el Programa de Salud de la Familia para trabajar en la Atención Primaria de Salud (A25, A30).

Categoría 3: Facilitadores de las prácticas de humanización

Esta categoría abarcó las percepciones de los profesionales sobre facilitadores y factores que promueven las prácticas de humanización. Esta categoría estaba presente en 18/30 estudios.

Más de 300 trabajadores mencionaron factores relacionados a: 1) Comprometimiento de los equipos y responsabilidad ante la comunidad (A3, A14, A19, A30); 2) Gestión participativa, incluyendo la red del Sistema Único de Salud, los coordinadores del Programa de Salud de la Familia, Consejo Municipal de Salud, asociaciones profesionales y el tercero sector (A3, A10, A17, A24, A30); 3) Práctica de acogimiento dentro de 5 minutos (A5); 4) Discusiones continuas entre el equipo del servicio de salud para evaluar y reprocesar el acogimiento (A10, A27); 5) Condiciones de trabajo favorables, tales como más tiempo, menos personas para atender, mejor espacio físico, más recursos (A9, A12, A17, A18, A25, A30); 6) Comprometimiento de la comunidad y reconocimiento positivo expresos por pacientes (A11, A20, A28); 7) Diálogo, relación profesional-paciente y mejor conocimiento de las necesidades de la comunidad a través de un proceso de trabajo llamado de asignación de la comunidad (A14, A19, A20); 8) Comprensión y aceptación del acogimiento por los profesionales y usuarios, disponibilidad del paciente para "dar su lugar a otro paciente en condiciones más severas" (A15); 9) Presencia de trabajo en equipo, evaluación de desempeño y división apropiada de las actividades entre los profesionales (A10, A14, A15, A17, A19, A20, A27); 10) Continuación de la educación y capacitación de los profesionales de salud (A10, A17, A19, A25); 11) Uso de protocolos y registros de datos de acogimiento (A9, A10); 12) Flexibilidad para citas de consultas y práctica menos burocrática (A18); 13) Organización de grupos programáticos, grupos de apoyo y prestación de otros servicios profesionales (A3, A10); 14) Implementación de contractos públicos que contribuyen a la retención de los profesionales en sus áreas de trabajo, previniendo la rotación (A19).

Categoría 4: Influencia de la educación y capacitación en las prácticas de humanización

Esta categoría abarcó las percepciones de los profesionales de salud sobre la influencia de la educación y capacitación en el contexto de las prácticas de humanización, con consideraciones sobre los cursos de postgrado y educación continuada. Esta categoría fue encontrada en 7/30 estudios.

Más de 60 profesionales, incluyendo gestores, relataron la necesidad de mayor capacitación y mayor concientización sobre las prácticas de humanización (A15, A17, A25). Entre esos, nueve enfermeros subrayaron la necesidad de capacitación sobre la conformación y operación de los equipos multidisciplinarios para aplicar el acogimiento (A15).

Estudios relataron dificultades en la capacitación de los recursos humanos para trabajar en la Atención Primaria y con prácticas de humanización (A2, A15, A17, A25, A30). Los profesionales de seis servicios de salud relataron la no-operación de la capacitación orientadora, o que solamente algunos profesionales pueden participar, destacando la falta de capacitación para dentistas y auxiliares de enfermería (A30).

Los profesionales relataron experiencias de capacitación/oficinas sobre el acogimiento en el trabajo y la humanización del cuidado (A22, A30); auxiliares de enfermería y agentes comunitarios de salud mencionaron participación frecuente en capacitaciones y actividades de salud (A30). Un equipo del Programa de Salud de la Familia mantiene un proyecto de Educación Continuada para capacitar y cualificar profesionales según los principios de la política de humanización (A17).

Categoría 5: Prestación de las prácticas de humanización

Esta categoría abarcó las percepciones de los profesionales de salud sobre la prestación de prácticas de humanización, su organización, práctica y sus consecuencias. Esta categoría estaba presente en 26/30 estudios.

Los profesionales relataron la implementación de las prácticas de humanización en la APS, tales como el acogimiento, integralidad, acceso, vínculo, universalidad, práctica centrada en el paciente y clínica ampliada (A1, A5, A6, A9, A10, A11, A14, A15, A23, A24, A27, A29, A30).

Respecto al acogimiento, a partir de su implementación y consecuente reorganización del proceso de trabajo en un servicio de salud, fueron observados cambios en el acceso a los servicios, demostrados por el aumento extraordinario en la prestación de cuidados generales por el servicio a lo largo de un año; los datos referentes al servicio muestra que la eficiencia aumentó en el 600% [productividad/horas trabajadas] con relación al aumento extraordinario en la producción de los enfermeros, asistentes sociales y auxiliares de enfermería a través de la implementación del acogimiento y del proceso de reorganización del trabajo (A10).

En diez servicios de salud, fue observado que las acciones relacionadas al proceso de acogimiento fueron la identificación del problema del paciente y la propuesta de una respuesta; el encaminamiento de los pacientes hacia otros servicios, tales como emergencia, consulta médica, etc.; anamnesis del paciente respecto a la queja; relevamiento para encaminamiento inmediato o mediato; según un número pre-establecido de consultas y la severidad de la queja; práctica de examen físico y verificación de los señales vitales, con foco en la queja; supervisión del asistente de enfermería durante el acogimiento; supervisión de la puerta de entrada del servicio; distribución de contraseñas de atención; ejecución de consultas médicas o de enfermería; alteración de prescripciones de medicamentos; prestación de orientaciones de salud; prestación de cuidados de heridas; administración de medicamentos; ejecución de escucha cualificada para atender a las necesidades de los pacientes; prestación de apoyo a personas que buscan el servicio (A9).

La prestación de prácticas de humanización alteró la organización y la división del trabajo entre los equipos de APS, especialmente debido a la implementación del acogimiento (A5, A9, A13, A18, A26, A27, A30).

El acogimiento resultó en el aumento de la carga de trabajo y del desempeño de los equipos con la reorganización del proceso de trabajo (A10, A22, A29). En algunos servicios, todos los miembros del equipo ofrecieron el acogimiento (A6, A10). En otros, fue la responsabilidad del equipo de enfermería (A9, A15, A29) y, en varios otros, médicos estaban en los bastidores del acogimiento (A10, A11, A15). El acogimiento causó cambios en el proceso de trabajo del equipo de enfermería, resignificando el cuidado para los auxiliares de enfermería (A10, A29).

En algunas consultas y algunos servicios, se observó que el acogimiento fue llevado a cabo por el auxiliar de enfermería cuidadosamente, demostrando disponibilidad, interés, involucramiento y respuesta a las necesidades de los usuarios (A5). Diecisiete enfermeros relataron que todos los profesionales desempeñaban el acogimiento de forma dinámica y continuada a todo momento y en todo lugar (A6).

En diez servicios de salud, se observó que, respecto a los profesionales que practican el acogimiento, en general, los enfermeros y los auxiliares de enfermería son responsables por esa actividad, con el médico en los bastidores; en algunos servicios, el agente comunitario de salud era responsable por el acogimiento, observándose en promedio 40 casos de acogimiento por día, con duración de tres a 15 minutos cada (A9). Entre 15 trabajadores de enfermería, la mayoría confirmó la práctica del acogimiento, con solamente dos médicos que afirmaron no hacerlo (A11). En nueve servicios de salud existe grande diversidad en la composición de los equipos de trabajo que ejecutaron el acogimiento: los auxiliares de enfermería estaban en la línea de frente de esa práctica, con la participación de los enfermeros para referencia técnica, y de los médicos como apoyo en casos no solucionados, limitados a 12 plazas para consulta por médico, sin vínculo y responsabilidad por esa práctica (A15).

Los equipos de atención primaria tenían dudas en la implementación de las prácticas de humanización, especialmente en la organización de los servicios y de los equipo de trabajo relacionadas al acogimiento (A9, A12, A20, A21, A22, A24, A26); esta práctica solía llevar a consultas médicas, sin alterar las prácticas del equipo o la gestión del servicio (A9, A26, A27, A29).

Los trabajadores y gestores relataron y también fue observado que algunos servicios no ofrecían prácticas de humanización, resultando en el acceso restricto y limitado para los pacientes, el foco del trabajo en las consultas y medicaciones, siendo exclusivo a las especialidades médicas de media y alta complejidad, baja capacidad de solucionar problemas, falta de tecnologías blandas, siendo el acogimiento aplicado principalmente como técnica de recepción, tamizaje y encaminamiento, sinónimos de la sala de emergencia o de espera; procesos de trabajo con foco en procedimientos y técnicas, además de la división del proceso de trabajo por cada especialidad; apego a los procedimientos y protocolos; práctica burocrática (A2, A4, A5, A7, A13, A15, A18, A28, A24, A26, A28, A29, A30).

Discusión

Los conceptos de los profesionales sobre la salud respecto a las prácticas de humanización abarcaron las perspectivas física, social, psicológica y spiritual en búsqueda del bienestar y de la calidad de vida a través de la atención integradora. El concepto del cuidado incluyó el uso de tecnologías blandas, personalización del cuidado, potenciación del paciente, corresponsabilidad, acceso a los servicios, acogimiento, referencia y contra-referencia, trabajo en equipo, comportamiento profesional adecuado, cambios en el proceso de trabajo, demanda de atención para los procesos sociales y de creación de oportunidades para que los pacientes cambien sus vidas.

Desde el final del siglo 20, en el contexto brasileño, diferentes propuestas, tales como el cuidado integrador, la promoción de salud y las prácticas de humanización buscaron ultrapasar impases técnicos, políticos y éticos en la atención de salud⁽¹⁷⁾. Como la mayoría de los estudios incluidos en esta revisión se refería a prácticas brasileñas, no fue una sorpresa encontrar conceptos de salud y cuidado que abarcan estas propuestas y prácticas.

La promoción de salud se basa en un concepto ampliado de salud y enfermedad y sus determinantes. En este concepto, los profesionales de salud y la población son considerados como sujetos del proceso y el foco de la atención tiene relación con el modo de vida y las condicione de trabajo de los individuos y grupos sociales y su impacto en el proceso de salud-enfermedad⁽¹⁸⁾.

Las teorías de enfermería también presentan conceptos ampliados de salud y cuidado, relacionados al contexto bío-psico-socio-espiritual, relacionamientos interpersonales, cuidado holístico, potenciación y necesidades de atención de salud. Algunos ejemplos son: Florence Nightingale demostró la relación entre la persona y el ambiente con la salud, Martha Rogers mantuvo esa relación e incluyó el concepto del cuidado holístico, Rosemarie Parse amplió la percepción de una persona a través de la inclusión del dominio espiritual, Madeleine Leininger incluyó los aspectos culturales, Virginia Henderson las necesidades básicas y el autocuidado, Hildegard Peplau la importancia de los relacionamientos interpersonales, Afaf Meleis el concepto de las transiciones, Jean Watson el concepto de un evento crítico y Wanda Horta el concepto de las necesidades básicas humanas^(19-21).

Por lo tanto, en la discusión de la promoción de salud, las teorías de enfermería y los profesionales de la APS presentan conceptos de salud y cuidado relacionados a las prácticas de humanización que no son idealizados ni fragmentados. Así, los enfermeros son estimulados a reconocer y reafirmar el papel de la enfermería en la promoción de la calidad de vida para aquellos no más logran cuidarse solos.

Sin embargo, los profesionales también mencionaron barreras al trabajo según esos conceptos de salud y cuidado para la prestación de las prácticas de humanización. Ni todas las barreras estaban presentes en la misma práctica, pero eran comunes en muchos servicios. Representa un verdadero reto a los equipos, gestores y usuarios modificar esas barreras hacia la atención integral y universal.

Uno de los principales retos éticos actuales en el Sistema Único de Salud es la producción de vínculos terapéuticos para garantizar a los usuarios, familias y comunidades la posibilidad de atención en el momento adecuado⁽²²⁾. Las dificultades de acceso y encaminamiento ponen la cobertura universal en peligro y también influyen en las relaciones de los profesionales con los usuarios y la comunidad, especialmente con relación a la confianza en los servicios de APS.

Por otro lado, los profesionales citaron muchos facilitadores de las prácticas de humanización. Los facilitadores fueron más comunes en los servicios que habían ejecutado el acogimiento desde hacía más tiempo, en aquellos con acceso ampliado y que llevaban a cabo reuniones con todos los profesionales para evaluar los servicios de atención de salud.

La complejidad de los problemas y la organización de los servicios en la APS demandan cambios en las actitudes y valores de los profesionales y usuarios⁽²³⁾. Esos cambios también incluyen el ofrecimiento de condiciones de trabajo adecuadas para permitir el comprometimiento de los equipos y la responsabilidad ante la comunidad. Son necesarias la capacitación específica de los trabajadores y la gestión participativa, abarcando los servicios de salud, el Consejo Municipal de Salud, organización de clase y el tercero sector para estimular la comprensión y promover la coparticipación de los profesionales y usuarios.

La complejidad de la Atención Primaria de Salud también demanda nuevos perfiles profesionales para responder a las necesidades de la comunidad. El reto creciente de las instituciones educacionales es preparar los profesionales para trabajar en diferentes niveles del sistema de salud, especialmente en la APS, alineados con el sistema, el trabajo en equipo, la atención integral, horizontal y más dirigida al proceso de trabajo⁽¹⁸⁾.

Los profesionales, incluso los gestores, relataron la necesidad de mayor capacitación para el equipo. Los profesionales informaron que no vienen preparados para trabajar en la Estrategia de Salud de la Familia, ni para prácticas de humanización. Según los profesionales, esa falta de preparación estaba relacionada a la falta de esos contenidos en la educación de pregrado y continuada. Para trabajar con conceptos ampliados de salud y cuidado en la APS, es necesario reconsiderar los conceptos de salud y cuidado divulgados en los cursos de postgrado y capacitación.

Se debe observar la influencia flexneriana en la formación de los profesionales de salud, basada en los aspectos mecánico, biológico y técnico, y en la práctica orientada por la queja⁽²⁴⁾. La enseñanza de las prácticas de humanización también sufre la influencia de la biomedicina científica. El modelo racionalista, mecanicista y dualista de la racionalidad científica, dominante en la salud, previne el reconocimiento de otras "verdades" sobre la atención de salud, opuestas al reduccionismo de la patología clínica y fisiología mecánica⁽²⁵⁾.

Respecto a la educación continuada, una intervención pedagógica en dos servicios de salud tratando de temas relacionadas al sistema de salud y prácticas de humanización mostró que, tras un año, fue observado impacto en los proceso de gestión y de trabajo de algunas prácticas, con mejor acceso y un mejor relacionamiento entre los profesionales y la comunidad⁽²⁶⁾.

Un equipo de salud necesita de competencias técnicas, asistenciales y gerenciales; demanda además de la capacitación básica otras habilidades, incluidos la escucha ampliada, la comunicación y el trabajo en equipo⁽²⁶⁾. Es el caso de las habilidades relacionadas a la enfermería para la cobertura universal de salud. Además, son necesarias capacitación y educación continuada que vinculan la teoría y la práctica, para fines de preparar enfermeros y obstetrices cualificadas para ser liderazgos y gestores eficaces, según la propuesta de las directivas estratégicas para la educación, capacitación y desarrollo de carrera de la enfermería y obstetrícia⁽²⁷⁾.

Respecto a la prestación de las prácticas de humanización, en algunos servicios, el equipo completo, o solamente algunos profesionales, participó en el acogimiento para aumentar el acceso, el vínculo y la responsabilidad ante la comunidad. En otros servicios, el acogimiento no fue aplicado para reorganizar el proceso de trabajo, pero los profesionales estaban buscando mejorar el proceso de la atención y el relacionamiento con los pacientes a través de la atención integral y universal y la escucha ampliada.

Los profesionales informaron problemas en la prestación de las prácticas de humanización. Los resultados indicaron que, muchas veces, el resultado del acogimiento cuando equivocadamente confundido con la atención de emergencia fue la consulta médica o la medicación, aislándose por lo tanto del objetivo de las prácticas de humanización, que es el aumento de la relación profesional-paciente y la atención a las necesidades de la comunidad a través de la prestación de cuidados centrados en las personas. El acogimiento demanda el diálogo y la escucha cualificada para resultar en un ambiente de trabajo positivo, en la potenciación y en el trabajo en equipo.

Los profesionales relataron que la prestación de prácticas de humanización, especialmente la implementación del acogimiento, llevó a cambios en el trabajo en equipo. Los resultados indicaron que el equipo de enfermería muchas veces lidera el acogimiento con la presencia de los técnicos y auxiliares de enfermería. El equipo de acogimiento también abarca los agentes comunitarios de salud, asistentes sociales y auxiliares odontológicos. Los enfermeros participan en el equipo de acogimiento y muchas veces actúan en los bastidores del equipo de enfermería y de los agentes comunitarios. También en los bastidores están los médicos y dentistas, que apoyan y aconsejan el equipo de acogimiento, pero sin mostrar mayores alteraciones en sus prácticas de trabajo.

Los trabajadores de un equipo multidisciplinario generalmente consideran que el trabajo de salud es llevado a cabo por diferentes profesionales de manera compartida, pero muchas veces no se dan cuenta que la autonomía absoluta de un profesional con relación a otros trabajadores y usuarios interrumpe la construcción de un trabajo compartido⁽²⁸⁾.

Ese fue el caso relatado por algunos profesionales respecto a aquellos médicos que sentían dificultades para participar en el acogimiento y aislaban sus actividades en la APS. Pero difería de lo que fue descrito sobre algunos miembros del equipo de enfermería y otros profesionales que lograron trabajar en equipo y aumentar su parte en el servicio a través del acogimiento.

Los profesionales relataron que la implementación del acogimiento llevó a cambios importantes en la práctica de los profesionales no-médicos en la APS, especialmente para los asistentes sociales y profesionales de enfermería que amplifican sus acciones de cuidado de salud. Eso cumple con una premisa del acogimiento, que es retirar el papel del médico como único protagonista del cuidado y la ampliación de la práctica clínica conducida por otros profesionales⁽²⁹⁾.

El contexto de la Atención Primaria de Salud demanda la responsabilidad mutua y la atención integrada, además de la comprensión de que el acogimiento no corresponde al tamizaje y que la conducta basada en quejas no debe ser la meta de los equipos de salud. Los profesionales que tienen contacto con las prácticas de humanización tenían conceptos ampliados de la salud y del cuidado. Pero esa expansión ni siempre ha sido suficiente para alterar la lógica de trabajo en los servicios y alcanzar la cobertura universal de salud.

La cobertura universal de salud es un concepto ambicioso. Establece lo que debe ser alcanzado pero poco sobre como alcanzarlo. El primero paso es la construcción de una fuerza de trabajo en la salud que es adecuado al objetivo y adecuado a la práctica⁽³⁰⁾.

Algunas de las Directivas Estratégicas para el Fortalecimiento de los Servicios de Enfermería y Obstetricia⁽⁴⁾ pueden ayudar a alcanzar la cobertura universal de salud. Esas son: estrategias desarrolladas para estimular los individuos, familias y comunidades a ejercer un papel más proactivo en la evaluación de las necesidades de salud y de la eficacia de la prestación de servicios; incorporación de normas de práctica para el cuidado centrado en las personas en la prestación de los servicios de salud con calidad; desarrollo e implementación de modelos de APS liderados por enfermeros y obstetrices; herramientas y modelos para mejorar la calidad de la práctica, especialmente dentro de la APS; cambios basados en investigaciones sobre las prácticas de enfermería y obstetricia para mejorar los servicios y los resultados de salud; fortalecimiento de la colaboración interprofesional y multisectorial para maximizar la contribución de los enfermeros y obstetrices a las metas de salud y desarrollo⁽⁴⁾.

Resultados relacionados a las obstetrices no fueron identificados en esta revisión sistemática. La práctica obstétrica también es discutida en la política brasileña de humanización; ese alcance es conocido como humanización del parto y nacimiento y aboga por el respecto a los derechos (sexuales y reproductivos, al acceso universal, a la tecnología disponible) de las mujeres; tratamiento respetuoso de los profesionales; alivio del dolor y prevención del dolor iatrogénico⁽³¹⁾.

En un estudio controlado aleatorizado⁽³²⁾ sobre el impacto de la atención de prenatal suplementaria ofertada por enfermeros en una comunidad, relaciona esta práctica a resultados positivos para la salud de las embarazadas. Con base en ese estudio⁽³²⁾, se pudo identificar las habilidades generales, exigencias de capacitación y educación para la cobertura universal de salud. Las habilidades generales fueron: una aproximación holística y universal que reconoce los elementos físicos, emocionales y espirituales de la gravidez; el ofrecimiento de apoyo y la discusión de temas relacionados a la nutrición, estilo de vida, seguridad alimentaria, salud psicosocial y abuso, posibles complicaciones médicas y ejercicios, atención multilingüe y culturalmente apropiada. Las demandas de capacitación y educación fueron relacionadas a la salud comunitaria, capacitación en la atención prenatal y seguimiento postnatal, aproximación a la persona total, perspectiva humanista del aprendizaje, atención integral al parto y nacimiento, aproximación de asesoramiento con foco en la solución, tratamiento de la comunidad como colaboradora, rastreo para abusos y encaminamiento.

Una amplia variedad de servicios de enfermería fue presentada en los resultados de esta revisión sistemática, tales como consultas de enfermería, gestión de los servicios, orientación de los técnicos y auxiliares de enfermería y agentes comunitarios de salud, responsabilidades relacionadas a la vacunación, visitas domésticas, organización de grupos terapéuticos, participación en consejos de salud comunitaria. Para prestar esos servicios y alcanzar la cobertura universal de salud, se muestra un rol de demandas en la Figura 3.

Figura 3
- Demandas de enfermería para la cobertura universal de salud

Los retos de la enfermería para la cobertura universal de salud, con base en las demandas presentadas, se refieren a la educación y capacitación, condiciones de trabajo adecuadas en la APS y definición clara de papeles. Esos retos son intrínsecamente relacionados, considerando que la combinación de la educación y capacitación con las condiciones de trabajo ayuda a definir el papel de la enfermería en la APS.

La educación y la capacitación considerando los conceptos ampliados de salud y cuidado, condiciones de trabajo adecuadas en la APS, con trabajo en equipo y un ambiente positivo, son fundamentales para reconocer y reafirmar el papel de la enfermería en la promoción de la calidad de vida y del cuidado centrado en las personas. El papel de la enfermería en la APS va más allá del tratamiento de personas enfermas. La demanda de cuidado puede estar relacionada a la orientación, autonomía personal y potenciación, al autocuidado de los pacientes y al cuidado de los familiares.

Entre los estudios incluidos en la revisión sistemática, una enfermera en un servicio de salud sin prácticas de humanización relató que no había nada más a hacer para un paciente terminal (A26). Eso demuestra la incompatibilidad de una enfermera con su papel profesional. La enfermería va más allá del diagnóstico, ser un enfermero significa cuidar de alguien sin capacidad para hacerlo en cualquiera fase del proceso de vida y muerte.

Sin embargo, se comprende que el concepto ampliado de salud y cuidado está opuesto al concepto fragmentado con foco médico actualmente presente en muchos locales de trabajo, presentado en la media y enseñado en varios cursos de salud. Por lo tanto, son necesarias inversiones en el trabajo en equipo multidisciplinario, en la oferta del acogimiento por los servicios, tanto para los pacientes como para los profesionales, privilegiando áreas terapéuticas y el uso de tecnologías blandas, para promover momentos de encuentro que crean vínculos y mejoran el reconocimiento de la enfermería por los pacientes, por la comunidad y por otros profesionales.

En general, los resultados de esta revisión sistemática están de acuerdo con algunas de las estrategias para la Cobertura Universal de Salud propuestas por el 6^o Fórum Global de Enfermería y Obstetrícia. Esas son: políticas que abarcan la visión de la CUS para garantizar los servicios integrados centrados en las personas; aproximación educacional a la calidad y relevancia de la fuerza de trabajo de enfermería y obstetrícia para atender a las demandas de salud locales y nacionales en evolución; intervenciones que mejoren el acceso a los servicios y estrategias de apoyo a colaboraciones para minimizar las barreras a los servicios de salud⁽³³⁾.

Una limitación en este estudio es que la mayoría de los estudios incluidos en la revisión son brasileños. Aunque así, los resultados pueden ser aplicados a diferentes realidades, especialmente a los países de renta baja y media y a los sistemas de salud en el enfrentamiento con retos críticos sanitarios y sociales, una vez que estos son los desafíos de la APS brasileña. Las prácticas de humanización pueden optimizar la atención de enfermería y su capacidad de respuesta a la implementación de la cobertura universal de salud.

La enfermería como práctica social demanda reflexiones sobre la complejidad de las cuestiones sociales y de salud, según la pluralidad de la sociedad contemporánea. En su trabajo diario, los enfermeros deben conjugar principios y valores con competencias, en un ambiente de corresponsabilidad y atención⁽³⁴⁾.

Conclusiones

Los retos de la enfermería para la cobertura universal de salud se refieren a la educación y capacitación, condiciones de trabajo adecuados en la APS y una definición clara de los papeles en la APS. Dificultades deben ser superadas, tales como conceptos fragmentados de salud y cuidado, e invertir en equipos de trabajo multidisciplinarios, potenciación de la comunidad, relación entre profesional y usuario, acogimiento, uso de tecnologías blandas, con vistas a promover la calidad de vida, el cuidado holístico y mejorar el reconocimiento de la enfermería por los pacientes y otros profesionales.

La calidad de los resultados en esta revisión sistemática puede ser clasificada como bajo nivel de evidencia, ya que la mayoría de los estudios utilizaron entrevistas y grupos focales como principal método de recolecta de resultados. Aunque así, con base en los beneficios percibidos presentados por los profesionales con relación a las prácticas de humanización en la Atención Primaria, esa práctica puede ser fuertemente recomendada. Las evidencias sugieren que el papel de la enfermería en la línea de frente de la APS para fines de la CUS puede beneficiarse de las prácticas de humanización y de un concepto más integrador de salud y cuidado.

Agradecimientos

Al Departamento de Profesionales de Salud, particularmente Sra. Annette Mwansa Nkowane, Oficial Técnica de Enfermería y Obstetrícia de la Organización Mundial de Salud en Ginebra, Suiza, por la lectura de la versión preliminar de este artículo y por las sugestiones que mejoraron la calidad de la discusión, realizadas durante una pasantía de doctorado.

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  Artículo parte de la tesis de doctorado "Conceptions of health and care of integrative / complementary and humanizing practices in primary health care: a systematic review", presentada en la Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil y Instituto de Ciências da Saúde, Universidade Católica Portuguesa, Porto, Portugal. Apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Brasil, proceso nº 249381/2013-3.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  20 Mayo 2015
• Acepto
  04 Jul 2015