Bombas de infusión y lesión celular en glóbulos rojos en la terapia transfusional: revisión integradora de la literatura¹

RESUMEN

Objetivos:

identificar en la literatura la producción científica acerca de los efectos de la bomba de transfusión en la administración de glóbulos rojos y evaluar las implicaciones del uso de esos equipos en la práctica transfusional de enfermería.

Método:

revisión integradora de literatura en las bases de datos Pubmed/Medline, Scopus, Biblioteca Virtual en Salud, SciELO, Web of Science y Cochrane, utilizando los descriptores "bombas de infusión", "transfusión de sangre", "transfusión de eritrocitos" y "hemolisis". La fecha inicial no fue delimitada y la final fue en diciembre de 2014. Fueron identificados 17 artículos de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.

Resultados:

todas las publicaciones incluidas eran estudios experimentales in vitro y abordaban el uso de bombas de infusión en la terapéutica transfusional. La síntesis de los datos se presenta en un cuadro sinóptico y el análisis generó dos categorías relevantes: lesión celular y mecanismo de transfusión.

Conclusión:

las bombas de infusión pueden ser perjudiciales para los glóbulos rojos de acuerdo el mecanismo de transfusión, siendo que las peristálticas lineares fueron más predisponentes para la hemolisis. La lesión celular fue relacionada a la liberación plasmática de marcadores, predominando la hemoglobina libre y el potasio. Se reitera la necesidad de realizar investigaciones adicionales e inversiones tecnológicas que puedan orientar el desarrollo de protocolos que promuevan la práctica segura y que ayuden a futuros estudios clínicos.

Descriptores:
Enfermería; Bombas de Infusión; Eritrocitos; Hemólisis

ABSTRACT

Objectives:

to obtain information from scientific literature concerning infusion pumps used in administering erythrocyte (red blood cells) and to evaluate the implications in the practical use of this equipment by nurses when conducting transfusions.

Method:

an integrative revision of the following scientific databases: Pubmed/Medline, Scopus, the Virtual Library for Health, SciELO, Web of Science and Cochrane. The following descriptors were used: "infusion pumps", "blood transfusion", "transfused erythrocyte" and "hemolyis". There were no restrictions on the scope of the initial data and it was finalized in December 2014. 17 articles were identified in accordance with the inclusion and exclusion criteria.

Results:

all of the publications included in the studies were experimental in vitro and covered the use of infusion pumps in transfusion therapy. A summary of the data was presented in a synoptic chart and an analysis of it generated the following categories: cellular damage and the infusion mechanism.

Conclusion:

infusion pumps can be harmful to erythrocytes based on the infusion mechanism that is used, as the linear peristaltic pump is more likely to cause hemolysis. Cellular damage is related to the plasmatic liberation of markers that largely dominate free hemoglobin and potassium. We reiterate the need for further research and technological investments to guide the development of protocols that promote safe practices and that can contribute to future clinical studies.

Descriptors:
Nursing; Infusion Pumps; Erythrocytes; Hemolysis

RESUMO

Objetivos:

identificar na literatura a produção científica acerca dos efeitos de bomba de infusão na administração de hemácias e avaliar as implicações do uso desses equipamentos na prática transfusional de enfermagem.

Método:

revisão integrativa de literatura nas bases de dados Pubmed/Medline, Scopus, Biblioteca Virtual em Saúde, SciELO, Web of Science e Cochrane, utilizando os descritores "bombas de infusão", "transfusão de sangue", "transfusão de eritrócitos" e "hemólise". A data inicial não foi delimitada e a final foi dezembro de 2014. Foram identificados 17 artigos de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.

Resultados:

Todas as publicações incluídas eram estudos experimentais in vitro e abordavam o uso de bombas de infusão na terapêutica transfusional. A síntese dos dados foi apresentada em quadro sinóptico e a análise gerou duas categorias relevantes: lesão celular e mecanismo de infusão.

Conclusão:

bombas de infusão podem ser deletérias às hemácias de acordo o mecanismo de infusão, sendo que as peristálticas lineares foram mais predisponentes à hemólise. A lesão celular foi relacionada à liberação plasmática de marcadores, predominando a hemoglobina livre e potássio. Reitera-se a necessidade de pesquisas adicionais e investimentos tecnológicos para nortear o desenvolvimento de protocolos que promovam prática segura e que subsidiem futuros estudos clínicos.

Descritores:
Enfermagem; Bombas de Infusão; Eritrócitos; Hemólise

Introducción

La transfusión sanguínea es una tecnología terapéutica frecuentemente presente en la práctica clínica, en los más diversos establecimientos de asistencia a la salud. Aproximadamente 85 millones de transfusiones de sangre son realizadas anualmente en el mundo, siendo que 15 millones ocurren en los Estados Unidos EUA)¹. En Brasil, en 2014 fueron realizadas 3.127.957 transfusiones, en las cuales el concentrado de glóbulos rojos (CGR) fue el hemocomponente más empleado, alcanzando 57,98% de las transfusiones en ambulatorios y hospitales en el país².

La indicación de transfusión de CGR es clínica y de laboratorio; de acuerdo con niveles de hemoglobina y hematocrito, así como de las señales y síntomas presentados por los pacientes^1,3.

La implementación de la terapéutica transfusional requiere integración de esfuerzos del equipo multidisciplinario desde la captación del donador, recolección, procesamiento, control de calidad, distribución, prescripción de la terapia, administración en el receptor y monitorización de las respuestas clínicas^3-4. El enfermero es un profesional relevante en ese proceso y, de acuerdo con la Resolución del Consejo Federal de Enfermería (COFEN) nº 306/2006, que normaliza la actuación del enfermero en hemoterapia, se trata del profesional capacitado para planificar, ejecutar, coordinar, supervisar y asistir al paciente durante la terapia transfusional⁵.

Para la administración de hemocomponentes, la enfermería cuenta con distintos dispositivos de transfusión disponibles en el mercado, los que presentan diferencias en lo que se refiere a los métodos de control de calidad, precio, presentación y recomendación de uso. En la práctica transfusional nacional, la administración del producto sanguíneo es predominantemente realizada por medio de equipo gravitacional, con sistema de control manual del flujo^4,6.

Las bombas de infusión (BI) son equipos que regulan el flujo de líquidos administrados bajo presión positiva al paciente y son utilizadas en la terapia intravenosa en diversos ambientes de asistencia a la salud^7-8. Actualmente, las BI vienen siendo gradualmente inseridas en el mercado con finalidades de transfusión.

En lo que se refiere al control del flujo, las BI pueden ser clasificadas en volumétrica, flujo métrica y de jeringa. El equipo volumétrico es aquel que controla el líquido a ser transfundido en volumen por unidad de tiempo, por medio de programación de la tasa de flujo, por el operador, excepto en el caso de bombas de jeringa. Flujo métrico o gota a gota es aquel en que la tasa de flujo también es controlada por el operador, sin embargo el control del volumen transfundido es realizado por medio del conteo de gotas por unidad de tiempo mediante un sensor electrónico. Los equipos de jeringa son aquellos en que el volumen administrado al paciente es almacenado por medio de una o más jeringas, y el embolo de la jeringa es empujado por un pistón móvil controlado por el equipo; la selección de la tasa de flujo es hecha por el operador y es indicada en volumen por unidad de tiempo en el equipo. Exceptuando las BI de jeringa, los demás equipos actúan esencialmente por mecanismo peristáltico y de pistón^7-8.

El mecanismo peristáltico consiste en la transfusión del líquido por medio del aplastamiento de una parte del equipo por donde pasa el líquido y puede ser ejecutado por dos métodos: peristáltico linear y rotación; estos se distinguen en el tipo de movimiento ejercido sobre el equipo en movimientos ondulatorios y de compresión en placa linear o polea giratoria, respectivamente, resultando en que el líquido es impulsado del frasco reservatorio con solución a ser transfundida a través de la red venosa del paciente^7-8.

El mecanismo de pistón/casete consiste en la transfusión por medio de accionamiento de pistones. Esos equipos poseen cámaras generalmente localizadas en el medio de los equipos. El pistón, una vez accionado, se mueve para dentro y para fuera de cilindros contenidos en las cámaras; el movimiento interno impulsa el líquido en la dirección del paciente, en cuanto el externo extrae el líquido del frasco reservatorio para llenar la cámara. Adicionalmente, pueden existir diafragmas montados sobre pistones móviles inseridos en la cámara. El motor transmite un movimiento a los pistones que entran y salen de los reservatorios, comprimiendo las membranas diafragmáticas de silicona, que ejecutan el llenado y el vaciado. Cuando los pistones entran, el líquido es impulsado en dirección al paciente y, cuando el pistón sale, ocurre la aspiración de líquido del recipiente que lo contiene, llenando nuevamente los reservatorios de la cámara^7-8.

A pesar de que existen numerosas ventajas para la seguridad del paciente con el uso de BI en la terapia intravenosa, como alarmas, control del volumen transfundido y tiempo adecuado para la administración, todavía existen dudas sobre su uso en la terapia transfusional, debido al desconocimiento de la acción de los mecanismos de transfusión de las bombas sobre los glóbulos rojos, que podrían causar hemolisis^9-10.

Pacientes transfundidos con CGR hemolizados, además de recibir niveles menores de hemoglobina funcional, pueden presentar efectos perjudiciales para el organismo por la presencia de biomarcadores liberados en la vigencia de la hemolisis^9-10. De ese modo, la pregunta orientadora de este estudio fue: ¿Transfundir glóbulos rojos utilizando BI puede ocasionar lesión celular y hemolisis?

Objetivos

Identificar, en la literatura, la producción científica sobre los efectos de la bomba de transfusión en la administración de glóbulos rojos y evaluar las implicaciones del uso de esos equipos en la práctica transfusional de enfermería.

Material y método

Se trata de un estudio de revisión integradora de la literatura, con recolección de datos realizada a partir de fuentes secundarias, por medio de levantamiento bibliográfico y análisis de los datos sistematizados.

Para esto, fueron recorridas seis etapas: 1) identificación del tema y selección de la hipótesis o pregunta de investigación; 2) establecimiento de criterios para inclusión y exclusión de estudios, así como la búsqueda en la literatura; 3) definición de las informaciones a ser extraídas de las investigaciones seleccionadas; 4) categorización y evaluación de los estudios incluidos; 5) interpretación de los resultados; y 6) síntesis del conocimiento evidenciado^11-13.

La revisión integradora es considerada un método de investigación que permite traer evidencias científicas para la práctica clínica, posibilitando la inclusión de estudios con diferentes diseños, dando oportunidad para investigar, evaluar críticamente y sintetizar las evidencias encontradas acerca del tema propuesto^11-13.

Para la selección de los artículos, fueron utilizados los siguientes portales y/o bases de datos: U.S. National Library of Medicine (PUBMED), Biblioteca Virtual en Salud (BVS), SciELO, The Cochrane Library (Cochrane), SCOPUS e ISI Web of Science. Para la base de datos SciELO, los descriptores fueron investigados en el formulario básico.

Para la búsqueda de evidencias que respondiesen a la pregunta de la investigación, fueron seleccionados "infusion pumps", "blood transfusion", "erythrocyte transfusion" y "hemolysis" en los Descriptores en Ciencias de la Salud (DECS) y en el Medical Subject Headings Section (MESH), combinados por medio de los operadores booleanos AND y OR.

La búsqueda contempló todos los artículos publicados hasta el 31 de diciembre de 2014. Los criterios para inclusión de las publicaciones fueron: 1) artículos publicados en portugués, inglés y español; 2) artículos completos que retratasen el uso de BI en la terapéutica transfusional; y 3) cualquier diseño de estudio. Los criterios de exclusión fueron: 1) opinión de especialistas, capítulos de libros, revisión de literatura, patentes y editoriales; 2) artículos que describiesen la lesión celular en equipos de circulación extracorpórea; y 3) asistencia circulatoria con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).

Las estrategias adoptadas para la localización de los artículos fueron adaptadas de acuerdo con la base de datos, debido a las características específicas para acceder a cada base, teniendo como eje orientador la pregunta de investigación y los criterios de inclusión de la revisión integradora previamente definidos. La Figura 1 presenta la estrategia de búsqueda adoptada en la base de datos PubMed, la cual fue adaptada para las demás bases analizadas.

Figura 1
Estrategia de búsqueda en la base de datos Pubmed - Sao Paulo, 2014

Procedimiento de recolección de datos

Inicialmente, los estudios fueron analizados por título y resumen para confirmar la presencia de los criterios de inclusión. La etapa siguiente fue el análisis de los datos con la lectura completa de los textos seleccionados y con la finalidad de evaluar la pertinencia de los trabajos a la respuesta del problema de investigación. Las publicaciones no disponibles con el texto completo fueron solicitadas a través del comut/SCAD. El formulario de recolección de datos elaborado por las propias investigadoras fue adaptado para los objetivos de la investigación, el que contenía los siguientes ítems: identificación del artículo original, características metodológicas, evaluación del rigor metodológico, intervenciones y principales resultados encontrados.

Los resultados fueron presentados de forma descriptiva, permitiendo que el lector evalúe la aplicabilidad de la revisión integradora elaborada, suministrando informaciones para la tomada de decisiones en la práctica clínica transfusional, así como la identificación de vacíos del conocimiento, para el desarrollo y perfeccionamiento de futuras investigaciones.

Procedimiento para análisis de los datos

De las seis bases de datos incluidas en el estudio, se obtuvo un total de 566 artículos; de esos, 511 no se encuadraban en los criterios de inclusión y en los objetivos propuestos, así quedaron 55 artículos. De ese total, 38 fueron eliminados por ser repetidos en las bases de datos, restando al final 17 artículos (Figura 2).

Figura 2
Diagrama de flujo de la selección de los artículos por base de datos

Todos los estudios incluidos eran de diseño experimental in vitro, no siendo realizada la clasificación en niveles de evidencia, por ser considerados estudios preclínicos.

Posteriormente, los trabajos fueron analizados y agrupados por similitud de contenido, considerando la forma de dos categorías para análisis: mecanismos de las BI y lesión celular.

La presentación de los resultados, de los datos obtenidos, fue hecha de forma descriptiva en un cuadro sinóptico conteniendo datos referentes a la autoría, objetivo del estudio, tipo de estudio, resultado, conclusión e implicaciones en la práctica transfusional de enfermería. Este último asunto está compuesto de puntos relevantes sintetizados a partir del análisis de cada artículo concerniente al uso de las bombas de infusión en la práctica transfusional de enfermería, ya que, en algunos escenarios de práctica existe la implementación de esos dispositivos en transfusiones sanguíneas.

Resultados

En los 17 artículos encontrados, fue predominante el idioma inglés con 15 (88,2%) artículos, seguido del español con uno (5,9%) y uno en portugués (5,9%). En lo que se refiere al local de realización de los estudios, 10 (58,9%) de ellos fueron producidos en los Estados Unidos, uno (5,9%) en Inglaterra y los seis (35,2%) restantes en Brasil, España, Australia, Dinamarca, Holanda y Suiza. Entre los estudios seleccionados, el más antiguo es del año de 1981 y el más reciente de 2011.

Con relación al diseño de los 17 estudios seleccionados, todos eran experimentales con simulación de los procedimientos en laboratorio. En lo que se refiere a las categorías incluidas, en los mecanismos de transfusión, fueron analizadas las peculiaridades en relación a la transfusión sanguínea y a la probabilidad de ocurrir lesión celular por la acción de la fuerza mecánica de los equipos. En la categoría lesión celular, se agruparon variables relacionadas a hemocomponentes y marcadores de lesión celular.

En la Figura 3, se presenta la síntesis de los estudios identificados e incluidos en la presente revisión integradora y sus principales resultados.

Figura 3
Síntesis de los estudios analizados referente a la autoría, objetivo del estudio, tipo de estudio, resultado y conclusión e implicaciones para la práctica de enfermería.

Mecanismo de las bombas de infusión

Entre los 17 estudios seleccionados, fueron identificados 40 tipos de sistemas de transfusión utilizados en la terapéutica transfusional, siendo 39 (97,5%) BI y 01 (2,5%) sistema de presión. Algunos trabajos optaron por analizar apenas un mecanismo de transfusión aisladamente o de fabricantes diferentes, en cuanto otros evaluaron la diferencia entre los mecanismos.

Los estudios contemplaron BI volumétricas, flujo métricas y de jeringa, siendo que en un estudio no se describió el tipo de equipo. De las 39 BI descritas, predominaron las volumétricas, con un total de 32 (82,0%), las de jeringa fueron cinco (12,8%) y flujo métricas, dos (5,2%).

De la totalidad de las bombas descritas, los mecanismos de transfusión encontrados fueron: cinco (12,8%) de jeringa, nueve (23,1%) de pistón, 22 (56,4%) peristálticas lineares y dos (5,1%) rotatorias y una (2,6%) con mecanismo Shuttle.

En lo que se refiere al mecanismo de transfusión, el peristáltico linear fue el que más predispone a la hemolisis, siendo citado como posible predictor de eventos hemolíticos por 10 (76,9%) publicaciones de las 13 que estudiaron la actuación de BI peristálticas lineares. Los otros trabajos afirmaron que la BI considerada más segura para la terapéutica transfusional fue la volumétrica de pistón, apuntada en seis estudios, con resultados considerados seguros para la transfusión sanguínea en 4 (66,7%) de ellos.

En lo que se refiere al flujo de transfusión, los mismos fueron simulados de acuerdo con la práctica clínica transfusional, tanto pediátrica, neonatal, como en la de adultos. Las velocidades de transfusión variaron de cinco mililitros por hora (mL/h) a 999 mL/h.

En relación a la presión de transfusión, dos estudios (11,8%) la determinaron, siendo uno con dispositivo de presión inflable, cuyo manómetro era acoplable y el otro como presión máxima alcanzada en la BI peristáltica linear^20,25.

Lesión celular

Del total de los 17 estudios, el hemocomponente que predominó fue el CGR en 10 de ellos (58,8%), uno (5,9%) que utilizó solamente la sangre total (ST) y seis (35,3%) evaluaron los dos productos sanguíneos en sus experimentos.

En relación a la solución conservante, ocho (47,1%) utilizaban la solución de citrato fosfato dextros y adenina (CPDA-1); cuatro (23,5%), soluciones aditivas a base de manitol, cuatro (23,5%) no especificaron la solución conservante utilizada y uno (5,9%) analizó muestras de las dos soluciones. Ninguna publicación enfocó la temática de la propensión a efectos hemolíticos de acuerdo con la solución conservante; apenas en dos (11,8%) de ellas, sugirieron que las soluciones aditivas disminuyen el hematocrito final de la bolsa, disminuyendo la viscosidad del hemocomponente.

En lo que se refiere al tiempo de almacenamiento de los hemocomponentes, se observa que el período de almacenamiento de los glóbulos rojos varió de 24 horas a 44 días y en ocho estudios (47,1%) hubo descripción de hemolisis significativa cuando los glóbulos rojos estaban en plazo final de expiración^{16,18,26-27,29}.

Cuando existe hemolisis es liberada hemoglobina en el plasma, y aumenta el potasio y deshidrogenasa láctica (LDH), entre otros biomarcadores. En los artículos seleccionados, la integridad de las células fue analizada por variables de resultado como las siguientes: hemoglobina libre, hematocrito, potasio, LDH, porcentaje de hemolisis, distribución grande de células rojas en la sangre, volumen corpuscular medio, conteo de eritrocitos, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa, siendo que el biomarcador presente en todas las publicaciones fue la hemoglobina libre. El potasio fue el segundo marcador de hemolisis más prevalente, descrito en 11 (64,7%) de los estudios incluidos, entre estos, nueve (53,0%) relacionaron el aumento del potasio al mayor plazo de almacenamiento del producto hemoterapéutico.

En lo que se refiere al establecimiento de hemolisis como resultado de la acción del sistema de transfusión en las células, éste fue contemplado en 10 (58,9%) artículos. Cuatro publicaciones (23,5%) encontraron alteraciones estadísticamente significativas en las variables de resultado, entretanto, optaron por determinar la presencia de hemolisis clínicamente significativa por valor de grado de hemolisis arriba de 0,8%^18,20,25,28.

Ninguna publicación abordó aspectos o consecuencias clínicas de la lesión celular y de la liberación de biomarcadores al paciente.

Discusión

Los estudios seleccionados en la literatura demostraron que las alteraciones en la integridad de los eritrocitos pueden ocurrir cuando CGR y ST son transfundidos por BI, tanto por la acción del mecanismo de transfusión, como por variables relacionadas a los equipos, por ejemplo, el flujo.

Es importante destacar que todas las evidencias encontradas son estudios realizados con simulación de la práctica en laboratorio, no siendo realizados con seres humanos, denominados como preclínicos. Una publicación que discute la clasificación de niveles de evidencia de las investigaciones científicas en escala de I a VIII, en que en el nivel I están las revisiones sistemáticas y metanálisis como mejor evidencia, refiere que los estudios preclínicos con animales de experimentación y en in vitro están en la escala VIII³¹. Entre tanto, son consideradas como evidencias fundamentales para elaboración de hipótesis a ser evaluadas e implementadas en futuros estudios clínicos.

Inclusive con un nivel más bajo de evidencia de los estudios in vitro, se pudo evaluar, en la presente investigación, el rigor metodológico de las publicaciones a partir del diseño del estudio, siendo que 16 (94,1%) engloban evaluaciones controladas y 01 (5,9%) trataban de estudio controlado aleatorio.

La lesión celular del glóbulo rojo en la presencia de hemolisis extravascular puede tener consecuencias clínicas perjudiciales para el paciente, ya que además de ser detectados niveles menores de hemoglobina funcional, puede desencadenar un grave comprometimiento de la función renal, con cuadro clínico de hemoglobinemia, hemoglobinuria y hasta el desarrollo de insuficiencia renal aguda. Como complemento, ocurre alteración de substancias indicativas de hemolisis como LDH, haptoglobina y el potasio^9-10,32.

El potasio libre en el plasma puede ocasionar eventos adversos al paciente, como arritmias y hasta la muerte súbita. Otros estudios correlacionaron el aumento del nivel de potasio con el aumento del tiempo de almacenamiento y de la solución preservadora presente en la bolsa^33-35. Algunas evidencias apuntaron la ocurrencia de hipercalemia y hasta de parada cardíaca, cuando sometidos a transfusión con CGR en mayor plazo de almacenamiento^33-35. Las concentraciones de potasio en la sangre almacenado aumentan cerca de 1miliequivalente (mEq) por día⁹. No obstante, ninguna de las publicaciones seleccionadas abordó las consecuencias clínicas de la lesión celular al paciente, principalmente por tratarse de estudios in vitro. A pesar de eso, colocaron gran énfasis en las alteraciones de los biomarcadores como consecuencia de lesión celular y hemolisis.

Actualmente, agencias nacionales, europeas y norteamericanas establecen el grado de hemolisis máximo de 0,8% en el último día de almacenamiento, siendo que ese análisis es obligatorio en el control de calidad de los bancos de sangre³⁶. En algunos de los estudios incluidos, la opción de los autores fue designar la hemolisis por alteración de los marcadores después de los experimentos, en cuanto otros adoptaron el valor de referencia de grado de hemolisis de 0.8% para hemolisis de relevancia clínica. El valor determinado para control de calidad de los CGR en los bancos de sangre, en Brasil, es definido por la Resolución del Directorio Colegiado (RDC) nº 34, de 11 de junio de 2014, en la cual lo aceptable de hemolisis es de, como máximo, 0,8% en el último día de plazo de almacenamiento, alrededor del 35º día en soluciones conservadas con CPDA-1³⁷.

Otro punto abordado como factor de lesión al glóbulo rojo fue el tiempo de almacenamiento de la ST y el CGR. Fueron señaladas en algunas investigaciones que glóbulos rojos con plazo máximo de expiración son más frágiles y pueden estar más predispuestos a efectos hemolíticos. Las soluciones comúnmente utilizadas de CPDA-1 conservan los CGR por 35 días y las soluciones aditivas preservan los glóbulos rojos por 42 días. Algunas publicaciones sugieren que la solución preservativa salina-adenina-glucosa-manitol (SAG-M) reduce el hematocrito final del hemocomponentes, entretanto, investigaciones adicionales deben enfocar las diferencias entre las soluciones preservadoras, hematocrito y otros hemocomponentes, tales como glóbulos rojos leucorreducidos, lavados e irradiados^19,28.

En los artículos, el mecanismo peristáltico linear fue el que más predispone a la hemolisis; lo fue evaluado en 13 estudios de la presente revisión, siendo que apenas 03 (23,1%) lo consideraron como mecanismo seguro para la práctica transfusional. Las BI flujo métricas encontradas en dos publicaciones no son actualmente recomendadas para terapia intravenosa, ya que necesitan de sensor electrónico de conteo de gotas para la precisión del volumen administrado, eso sin considerar la viscosidad, densidad, tensión superficial y temperatura de la solución, que son determinantes importantes en la formación de la gota⁶.

El mecanismo volumétrico de pistón es un equipo con eficiencia y excelencia comprobadas en la terapia intravenosa, por tener menor interferencia de las fuerzas mecánicas de la BI sobre el fluido a ser administrado. En los artículos incluidos en la presente revisión, fue designado como mecanismo de transfusión seguro para transfusiones sanguíneas^{6,17,21-22,26}.

Una revisión de literatura realizada en Inglaterra, con la finalidad de evaluar si la transfusión era adecuada en la realidad local, determinó que el evento hemolisis es de causa multifactorial asociada al aumento del hematocrito y al tiempo de almacenamiento del hemocomponente y a la presión ejercida sobre los glóbulos rojos⁹. Se enfatiza que los fabricantes deben estar atentos a la norma internacional de la International Organization for Standardization (ISO) 1135-4³⁸, que determina el nivel máximo de presión de transfusión de 40 kilo pascal (kPa)^9,25,38. Ninguna publicación incluida determinó el valor de la presión de transfusión del equipo como posible factor que predispone a la lesión celular, apenas describió que existieron variaciones de la presión en el equipo en altos flujos de transfusión²⁰. Aspectos relacionados a los accesorios de transfusión como catéteres fueron descritos y evaluados solamente en conjunto con el sistema de transfusión, con resultados no conclusivos y contradictorios.

Las BI volumétricas peristálticas lineares son las más prevalentes en las unidades de asistencia a la salud en el país; poseen ventajas comparables al mecanismo de pistón, como alarmas similares, demás los accesorios de transfusión son menos caros⁶. Estudios controlados más dirigidos a los equipos de mecanismo peristáltico linear deben ser desarrollados, para que sean establecidas estandarizaciones para su uso, como: investigaciones con determinaciones de presiones de transfusión y oclusión; definición de escenarios de worst case; flujos que mimeticen la práctica transfusional; control de temperatura durante el procedimiento; y, amplio análisis de biomarcadores de evaluación de hemolisis que ya son un consenso en la literatura.

Se destaca la importancia de la institución de protocolos en los bancos de sangre y en las unidades asistenciales que tengan por objetivo garantizar la seguridad en el proceso transfusional y prevención de eventos adversos. Alternativas que orienten la seguridad del proceso contemplan: protocolos de doble chequeo de los datos del hemocomponente y del individuo receptor; análisis de la seguridad de los equipos y dispositivos disponibles para transfusión en la institución; perfeccionamiento de la tecnología; e inspección visual de las bolsas, ya que a pesar de evidencias incipientes y no conclusivas, la verificación visual puede ser un factor adjunto a la detección de hemolisis³⁹.

Algunas acciones del equipo multiprofesional son necesarias para implementación de la terapia transfusional, tales como: prescripción del producto sanguíneo, planificación de la instalación de la terapia, selección del catéter y de los accesorios de transfusión adecuados, obtención de la vía de acceso, técnica de instalación, monitorización de las respuestas del paciente, control de la transfusión (tiempo, volumen y reacciones adversas), prevención de complicaciones, y monitorización constante de la transfusión. En el equipo, el enfermero es el profesional que evalúa e implementa la terapia intravenosa, debiendo seleccionar los materiales adecuados para el paciente y tratamiento⁵. En las publicaciones incluidas en este estudio, fueron encontrados relatos de mayor predisposición para hemolisis en catéteres de menor calibre, principalmente con mayores flujos, debido a la turbulencia acentuada de la sangre a través de calibres menores. Entretanto, todos los investigadores evaluaron el sistema de transfusión como el conjunto de la BI con el catéter y no solamente la acción del catéter aisladamente^8,18,26.

La tecnología es aliada y utilizada cotidianamente en la práctica de la enfermería. El progreso relacionado al uso de BI en la terapia intravenosa permite mayor seguridad y eficacia en el proceso, por medio de recursos que facilitan y perfeccionan las acciones del enfermero, como control del volumen, tiempo de transfusión, memoria de infusiones anteriores y establecimiento de presiones de transfusión⁴.

La temática sobre la seguridad del paciente es actualmente una importante herramienta en la gestión de los procesos institucionales y ha recibido atención especial en ámbito global. Para promover la política de seguridad, es fundamental que los actores participantes conozcan los aspectos clínicos y técnicos contenidos en una transfusión sanguínea con los menores riesgos. Siendo así, es fundamental la evaluación de las características de: público-objetivo; intervalo etario; aspectos clínicos e indicaciones de los hemocomponentes; variables relacionadas a los dispositivos y equipos (precisión, influencia de la presión hidrostática, tipo de solución, calidad del flujo, sistemas de seguridad); y, finalmente, contrabalancear con los costos derivados.

El desarrollo de protocolos con parámetros de evaluación uniformes y globales y el perfeccionamiento de tecnologías futuras en los equipos con monitorización del proceso, son puntos a ser implantados y agregados a la seguridad de la transfusión. Futuras investigaciones con dispositivos como las BI inteligentes que, por ser informatizadas, alertan al profesional cuando existe la posibilidad de errores o cuando ocurren alteraciones de los estándares de seguridad, deben ser incentivadas. Por ser computadorizadas, son interconectadas con el sistema de la ficha electrónica médica del paciente y con los protocolos institucionales; esas BI presentan dispositivos de configuración ajustados a las necesidades clínicas y generan mayor eficacia del trabajo de la enfermería, por registrar directamente en la ficha electrónica médica el nombre del paciente, la dosis, el horario, el tipo y volumen de fármaco o solución transfundida⁴⁰. A pesar de ser cara, se trata de una tecnología bien desarrollada en los Estados Unidos y países europeos. Estudios futuros sobre el costo-beneficio para implementación en la terapia intravenosa y transfusional deben ser incentivados con la finalidad de mejorar el proceso de trabajo de la enfermería y la seguridad del paciente al borde de su lecho.

Conclusión

Los estudios seleccionados demostraron que las alteraciones en la integridad de los eritrocitos pueden ocurrir cuando el CGR y ST son transfundidos por BI. Entre los diferentes tipos y mecanismos de BI, las más seguras para la práctica transfusional son las volumétricas, de mecanismo de pistón y que el mecanismo más propenso a ocasionar efectos hemolíticos es el peristáltico linear. En lo que se refiere a la variable velocidad de transfusión, inherente a los equipos fue evidenciada divergencia entre los resultados encontrados.

Se observó que el tiempo de almacenamiento del hemocomponente a ser transfundido puede, adicionalmente, influenciar en el aumento de la fragilidad celular, evidenciando que cuanto más próximo está del plazo de expiración del producto sanguíneo, mayor será la predisposición a la hemolisis. La lesión del glóbulo rojo fue evidenciada en las publicaciones a partir de la liberación de biomarcadores, siendo que el más frecuentemente evaluado fue la hemoglobina libre seguido del potasio. El grado de hemolisis, variable evaluada rutineramente en las agencias transfusionales, fue determinante en algunas publicaciones que optaron por designar la hemolisis a partir del valor de referencia de 0,8%. Ningún estudio enfocó las consecuencias clínicas de la hemolisis extravascular al paciente.

No existieron resultados conclusivos sobre la influencia del calibre de las agujas, catéteres conectados en la línea final de transfusión del equipo sobre la integridad de los glóbulos rojos de la ST y el CGR, habiéndose optado por la evaluación del sistema de transfusión como un todo, por algunas publicaciones.

Las inversiones en investigación y en tecnología para seguridad en la transfusión de eritrocitos por equipos automatizados son de gran relevancia. De ese modo, es fundamental el desarrollo de nuevas investigaciones experimentales que analicen multifactorialmente la hemolisis con el objetivo de crear una base para futuros estudios clínicos que objetiven la promoción de una práctica segura para el paciente.

Limitaciones del estudio

Se optó por la no delimitación de la fecha para la búsqueda de las evidencias, para así abarcar toda la literatura sobre el asunto, siendo que muchas son de fechas más remotas. A pesar de que la temática está relacionada a la tecnología e innovación en la terapéutica transfusional, existe escasez de publicaciones sobre el asunto que sustenten la utilización de BI en la transfusión sanguínea.

Adicionalmente, no fue posible determinar la calidad metodológica de los estudios experimentales in vitro que fueron incluidos, por no se encuadrar en el sistema de clasificación de evidencias de los estudios epidemiológicos, siendo considerados preclínicos, optándose apenas por la descripción del rigor del método aplicado.

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• 1
  Artículo parte de la disertación de maestría "Marcadores de hemólise de concentrados de hemácias administrados por bombas de infusão peristálticas lineares", presentada a la Escola Paulista de Enfermagem, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Apoyo financiero de la Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo, FAPESP, proceso nº 2012/25284-9 y de la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  21 Jul 2015
• Acepto
  19 Ene 2016