La adherencia a la terapia inmunosupresora tras un trasplante de hígado: una revisión integradora

RESUMEN

Objetivo:

investigar la evidencia disponible en la literatura sobre la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora en los pacientes sometidos a trasplante hepático.

Método:

revisión integradora de la literatura, que incluye investigaciones cuya muestra estaba constituida por pacientes mayores de 18 años sometidos a trasplante hepático. Se excluyeron aquellos que tenían pacientes sometidos a trasplantes de varios órganos. Para la selección de los artículos fueron consultadas las bases Medline / Pubmed, CINAHL, LILACS, Scopus y Embase. El período de búsqueda determinado correspondió a la fecha inicial de indexación de las diferentes bases, con fecha límite de 10 de febrero de 2015, usándose descriptores controlados y no controlados: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance e patient compliance.

Resultados:

se localizaron 191 investigaciones, de los cuales 10 cumplieron con los objetivos del estudio y se agruparon en cuatro categorías, a saber: proceso educativo y ocurrencia de no adhesión; falta de adhesión relacionada con el número de dosis diarias de medicamentos inmunosupresores; métodos de detección de la falta de adhesión y los efectos secundarios de la terapia.

Conclusión:

se verificaron factores de riesgo relacionados con el servicio de salud, tales como el control y la reducción del número de dosis; inherentes a la persona, como ser hombre, divorciado, usuario de alcohol u otras sustancias, expuestos a un menor apoyo social y portadores de enfermedades mentales.

Descriptores:
Trasplante de Hígado; Cumplimiento de la Medicación; Cooperación del Paciente; Enfermería

ABSTRACT

Objective:

to investigate the evidence available in the literature on non-adherence to immunosuppressive therapy among patients undergoing liver transplantation.

Method:

integrative literature review, including research whose sample consisted of patients aged over 18 years undergoing liver transplantation. It excluded those containing patients undergoing multiple organ transplants. For the selection of articles, Medline / Pubmed, CINAHL, LILACS, Scopus and Embase were searched. The search period corresponded to the initial date of indexation of different bases, up to the deadline of February 10, 2015, using controlled and uncontrolled descriptors: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance and patient compliance.

Results:

were located 191 investigations, 10 of which met the objectives of the study and were grouped into four categories, namely: educational process and non-adherence; non-adherence related to the number of daily doses of immunosuppressive medications; detection methods for non-adherence and side effects of therapy.

Conclusion:

there were risk factors related to the health service, such as control and reduction of the number of doses; related to the individual, such as being male, divorced, alcohol or other substances user, exposed to low social support and being mentally ill.

Descriptors:
Liver Transplantation; Medication Adherence; Patient Compliance; Nursing

RESUMO

Objetivo:

investigar as evidências disponíveis na literatura sobre a não adesão à terapêutica imunossupressora entre pacientes submetidos ao transplante de fígado.

Método:

revisão integrativa da literatura, que incluiu investigações cuja amostra era composta por pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, submetidos a transplante de fígado. Excluíram-se as que continham pacientes submetidos a transplantes de múltiplos órgãos. Para a seleção dos artigos foram consultadas as bases Medline/Pubmed, CINAHL, LILACS, Scopus e Embase. O período de busca determinado correspondeu à data inicial de indexação das diferentes bases, até a data limite de 10 de fevereiro de 2015, empregando-se os descritores controlados e não controlados: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance e patient compliance.

Resultados:

foram localizadas 191 investigações, das quais 10 atenderam aos objetivos do estudo e foram agrupadas em quatro categorias, a saber: processo educativo e ocorrência de não adesão; não adesão relacionada ao número de doses diárias dos medicamentos imunossupressores; métodos de detecção da não adesão e efeitos colaterais da terapêutica.

Conclusão:

verificou-se a existência de fatores de risco relacionados ao serviço de saúde, como controle e redução do número de doses; relacionados ao indivíduo, como ser do sexo masculino, divorciado, usuário de álcool ou outras substâncias, expostos a menor suporte social e portadores de transtorno mental.

Descritores:
Transplante de Fígado; Adesão à Medicação; Cooperação do Paciente; Enfermagem

Introducción

El trasplante de hígado permite al paciente con enfermedad hepática terminal la oportunidad de aumentar su calidad de vida, junto con el aumento de la sobrevida. Sin embargo, los resultados están estrechamente vinculados con el compromiso diario del paciente con la terapia inmunosupresora^1-3.

El tiempo de supervivencia del receptor del injerto puede variar de acuerdo con el diagnóstico inicial, que oscila entre 60 y 70% en los primeros cinco años, dependiendo del tipo de enfermedad primaria que conduce a la necesidad de trasplante. Vale la pena señalar que el procedimiento permite que aproximadamente el 80% de los pacientes reanuden sus actividades de trabajo⁴.

Está claro que la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora aumenta el riesgo de pérdida del injerto, además, hay un aumento de la morbilidad, representada por la presencia de temblor, neurotoxicidad y la insuficiencia renal aguda y también el aumento de la mortalidad y re-hospitalización , elevando los costos para el sistema de salud^3-5.

Por lo tanto, la adhesión al plan de tratamiento se puede definir como el comportamiento del paciente, el cual cumple con las recomendaciones acordadas con los profesionales de la salud en relación con la ingesta de sus medicamentos, siguiendo la dieta o cambiando su estilo de vida^6-7.

La evaluación de la adherencia a la terapia con medicamentos es una tarea compleja. Sin embargo, se han propuesto algunos métodos para su verificación, que van desde la aplicación de cuestionarios, la medición de dosis del fármaco en suero, o el recuento de comprimidos dispensados; sin embargo, es de notar que ninguna de estas formas de evaluación obtiene una sensibilidad mayor al 80%⁸.

Las tasas de no adherencia a los medicamentos inmunosupresores en pacientes que reciben órganos sólidos pueden variar desde un 36% entre los trasplantados de riñón; 14,5% de los receptores de corazón y el 6,7% de los receptores de trasplante hepático. Una investigación anterior ha demostrado que una de cada 10 muertes de pacientes con trasplante de hígado es relacionada con la falta de adherencia a los inmunosupresores⁸. Por otro lado, un meta-análisis que incluyó 147 estudios publicados entre 1981 y 2005, dirigidas al estudio de la adherencia a la terapia inmunosupresora tras un trasplante de órganos sólidos, encontró que sólo el 20% de estos artículos estaban relacionados con los receptores de hígado⁹.

Lo enfermero es lo profesional que pasa más tiempo con el paciente, por lo que es lo más adecuado para el desarrollo de las actividades educativas. El resultado de estas acciones se reflejarán en un aumento de la satisfacción y la calidad de vida, la realización de la atención efectiva en el hogar, la reducción de la ansiedad, el empoderamiento de la persona frente al proceso de la enfermedad y una mayor adherencia al tratamiento¹⁰.

Por lo tanto, es muy importante la investigación de las razones que pueden contribuir a la no adhesión al tratamiento en el período postoperatorio, con el fin de apoyar las acciones de enfermería con esta categoría de pacientes.

Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo investigar la evidencia disponible en la literatura sobre la falta de adherencia al tratamiento inmunosupresor en pacientes sometidos a trasplante hepático.

Método

Para la preparación de la revisión integradora (RI) se siguieron los siguientes pasos: identificación del tema y definición de la pregunta de orientación; muestreo o búsqueda en la literatura; extracción de datos de los estudios incluidos; evaluación de los estudios e interpretación de los resultados, y por último, la síntesis del conocimiento o revisión integradora propiamente dicha¹¹.

Para la preparación de la pregunta guía de la revisión, se utilizó la estrategia PICO¹², descripta a continuación (Figura 1).

Figura 1
Estrategia PICO adoptada para elaboración de la pregunta de investigación de la revisión integradora. Sao Paulo, 2015

Por lo tanto, la pregunta central de esta revisión consistió en: ¿cuáles son los factores indicados por la literatura científica, que interfieren con la adhesión del paciente sometido a un trasplante de hígado, a la terapia con fármacos inmunosupresores?

Los siguientes criterios de inclusión fueron definidos: estudios primarios que incluían en la muestra pacientes de más de 18 años sometidos a trasplante hepático; publicados en portugués, inglés o español. Los criterios de exclusión fueron: artículos científicos que abordan el tema de la adherencia entre los pacientes sometidos a otros tipos de trasplantes o trasplantes de múltiples órganos.

Ante la pregunta guía, los descriptores controlados y no controlados seleccionados fueron: liver transplantation, hepatic transplantation, liver orthotopic transplantation, medication adherence, medication non-adherence, medication compliance e patient compliance.

Para la selección de los artículos incluidos en la revisión se consultaron las bases de datos Medical Literature Analysis and Retrieval System on-line (Medline/Pubmed), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL-Ebsco) y Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de Salud (LILACS), Scopus y Embase. En la selección de los descriptores se utilizaron los términos constantes del Medical Subject Headings (MeSH), en la List of Headings del CINAHL Information Systems y Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) de la Biblioteca Virtual en Salud. El período de busca pre-determinado corresponde a la fecha inicial de indexación de las diferentes bases y hasta el límite del 10 de febrero de 2015.

En esta forma y considerando las bases de datos analizadas se utilizaron los descriptores de acuerdo a lo que se describe en la figura siguiente (Figura 2)

Figura 2
Presentación de los descriptores controlados y no controlados utilizados en la revisión de acuerdo con la base de datos investigada. Sao Paulo, 2015

Se debe resaltar que se realizaron varias combinaciones entre los citados descriptores para garantizar la mayor amplitud posible en relación con la selección.

La figura que sigue describe el proceso de búsqueda (Figura 3)

Figura 3
Diagrama de inclusión e exclusión de artículos disponibles en las bases de datos investigadas. Sao Paulo, 2015

Se encontraron 191 artículos en las bases de datos seleccionadas para la realización de este estudio. Inicialmente, se procedió a leer los títulos y los resúmenes, verificando la adecuación de las investigación analizadas en relación con los criterios de inclusión propuestos en este estudio. De éstos, 30 registros fueron eliminados debido a duplicación, 119 por inadecuación al tema de la revisión, 20 por incluir sujetos menores de 18 años de edad y 12 por incluir pacientes sometidos a trasplantes de órganos múltiples.

La extracción de los elementos de datos incluidos se realizó con la ayuda de un instrumento validado¹³. Para el análisis del diseño del estudio de investigación y nivel de evidencia se utilizaron conceptos propuestos por Melnyk, Fineout-Overholt para cuestiones relacionadas con pronóstico o predicción clínica (Figura 4)¹⁴.

Fuente: Melnyk, B.M. & Fineout-Overholt, E. (2014). Evidence-based practice in nursing and healthcare: A guide to best practice.3ª ed. USA: Wolters Kluwer (14)

Figura 4
Clasificación de la fuerza de la evidencia para cuestiones clínicas de Pronóstico o predicción

Resultados

Respondieron a las propuestas de los criterios de inclusión 10 artículos que fueron publicados entre 2005 y 2013, destacando el año 2013, con cuatro (40%) de estas publicaciones. Entre las revistas, las principales son Clinical Transplantation con tres (30%) investigaciones publicadas, Transplantation Proceedings con dos (20%) y la Transplant International, con dos (20%).

Todas las investigaciones incluidos se publicaron en el idioma inglés y nueve (90%), producido por profesionales de la medicina. En cuanto al origen de cinco (50%) se produjeron en América del Norte y cinco (50%) en los países europeos.

En cuanto a la fuerza de la evidencia de los estudios se observó que nueve (90%) fueron clasificados como artículos de nivel dos de evidencia, es decir, se trata de estudios de cohortes y una investigación (10%) se incluyó en el nivel cuatro de evidencias, es decir, estudio transversal.

Con el fin de facilitar la comprensión de los resultados resaltados, las investigaciones incluidos en esta revisión fueron agrupados en categorías, a saber: proceso educativo y la ocurrencia de no adhesión; la falta de adhesión relacionado con el número de dosis diarias de medicamentos inmunosupresores; métodos de detección de la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora y efectos secundarios de la medicación relacionados con la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora (Figura 5).

Figura 5
Presentación de los artículos según las categorías de análisis, año de publicación, periódico, objetivos, principales resultados y conclusiones. Sao Paulo, SP, Brasil, 2015

Discusíon

Los estudios seleccionados sobre la cuestión de la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora en pacientes sometidos a trasplante hepático se produjeron principalmente en América del Norte y Europa.

Otro hecho de igual relevancia se refiere a la ausencia de estudios realizados por los profesionales de enfermería, ya que el 90% de los artículos incluidos son los resultados de las investigaciones llevadas a cabo por los profesionales de otros campos de conocimiento. En cuanto al diseño metodológico, la mayoría de la muestra consistió en estudios de cohortes, en el que existe la dificultad de controlar sesgos²².

Se reconoce que la mejor evidencia se obtiene por medio de estudios de calidad metodológica alta, que permiten la generalización de los resultados de investigación, y reúnen información capaz de proporcionar apoyo a la toma de decisiones clínicas, tales como ensayos controlados aleatorios. Sin embargo, cabe destacar que clásicamente se utilizan los estudios de cohortes para evaluar los resultados de la exposición al riesgo²³. Por lo tanto, en relación con la evaluación de los factores de riesgo de la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora, este sería uno de los diseños recomendados para la investigación de ese tipo de fenómeno.

Por lo tanto, los datos que se encuentran en diferentes estudios incluidos en esta RI se sintetizaron en categorías, la primera de ellas se refiere al "proceso educativo y la ocurrencia de incumplimiento", en que los factores de riesgo de la falta de adherencia eran de dos tipos: relacionados con el proceso terapéutico, tales como la falta de información sobre el tratamiento y el uso de varios fármacos; y relacionado con el individuo, como ser hombre, consumidores de alcohol y otras sustancias, expuestos a bajo o inestable apoyo social y las personas con enfermedad mental^5,8,15. Las estrategias adoptadas entre los estudios incluidos en esta categoría sugieren optimizar el proceso de enseñanza y aprendizaje, a través de la inclusión de los miembros de la familia en la enseñanza del uso de drogas en el período preoperatorio⁵. Además, el contacto directo con un profesional responsable del seguimiento clínico parece reflejarse en mejores tasas de adherencia¹⁵.

También son dignos de mención los factores de riesgo relacionados con la organización de los servicios de salud, tales como la falta de registro de los pacientes con problemas de cumplimiento persistentes, ya que el desconocimiento formal de estos temas puede resultar en una inadecuada planificación de las actividades educativas⁵.

Otra categoría establecida fue "no adhesión en relación con el número de dosis diarias de medicamentos inmunosupresores", que abordan las dificultades de adhesión causadas por el uso de varios fármacos simultáneamente. La intervención estudiada en este trabajo de grupo fue el cambio en la dosificación, de dos veces al día, para una dosis al día. Los tres estudios incluidos encontraron una reducción significativa de la falta de adherencia, la estabilización de los niveles del fármaco en suero y la ausencia de complicaciones hepáticas, renal y cardíaca^16-18.

En la categoría "Métodos de detección de la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora", se señaló que la instalación de métodos de vigilancia de adhesión interfiere en la respuesta del paciente al tratamiento farmacológico y por lo tanto da lugar a mejores resultados del trasplante. Sin embargo, no hay consenso sobre el mejor método para la medición de incumplimiento; y tres estudios^19-21 sugieren que el cuestionario auto-administrado obtiene una medición más alta de la tasa de incumplimiento; otra herramienta que se sugiere es la implementación de un programa de computadora para el control de la utilización de medicamentos²⁰, que junto con la ayuda de profesionales de la salud, se refleja en un menor número de eventos de rechazo y de intoxicación por el medicamento inmunosupresor. Otro método sugerido es un dispositivo electrónico instalado en la tapa de los viales de medicamentos que serían capaces de detectar el momento de su apertura y su cierre^19-21.

La última categoría se compone de un solo artículo y se refiere a la evaluación de los efectos secundarios relacionados con la terapia inmunosupresora como factor de riesgo para la no adhesión³. Este estudio encontró que los efectos secundarios más graves fueron: dolor generalizado entre los sujetos del sexo femenino y la impotencia sexual en los hombres, sin embargo, no hubo correlación entre los síntomas percibidos por los pacientes y el fenómeno de incumplimiento³.

Los pacientes sometidos a trasplante de hígado son pacientes con enfermedades crónicas y requieren el uso constante de drogas, que conllevan riesgos y problemas de salud, lo que hace que sea imperativo que sean capaces de comprender la importancia del procedimiento; aprender a lidiar con la medicación; cambiar hábitos de higiene, con el objetivo de combatir procesos infecciosos y adaptarse a diversos cambios, como la imagen de sí mismo, y los problemas sociales, como el trabajo, por ejemplo¹¹.

En este sentido, debido a la complejidad en la conducción del tratamiento, se desarrolló el "Manual para la evaluación de la indicación de trasplante de hígado" de la Asociación para el Estudio de las Enfermedades del Hígado y de la Sociedad Americana de Trasplantes, que indica la necesidad durante el período de evaluación la indicación del trasplante, de la realización de reuniones para educación del paciente y la familia sobre todos los aspectos que intervienen en el procedimiento e incluso en la adhesión a los medicamentos inmunosupresores¹.

En una investigación que evaluó a 370 sujetos sometidos a trasplantes en Francia, 135 eran receptores de trasplante hepático y entre ellos, que se encuentra que el 51% de los sujetos tenían falta de adherencia al tratamiento. Se afirmó también que la simplificación de los protocolos de los medicamentos que se utilizan pueden aumentar el cumplimiento, ya que los pacientes tienen dificultades para encarar el tratamiento²⁴.

La investigación que mide entre los candidatos a un trasplante de hígado, sus conocimientos antes y después de la intervención educativa, se encontró que a pesar de que la intervención contempla el período peri-operatorio, la comprensión de la información relacionada con el período pre-operatorio período fue mayor en comparación con el período posterior²⁵.

Otro estudio que trató de evaluar la eficacia de las directrices llevadas a cabo por un grupo multidisciplinar para pacientes en el período preoperatorio de trasplante hepático, incluyendo 53 pacientes y 60 acompañantes, mostró que después de las reuniones del grupo de educación, hubo un aumento en el número de respuestas correctas en casi todas las áreas cubiertas, y el ítem con mayor aumento en el número de respuestas correctas fue el relacionado con el uso de fármacos inmunosupresores²⁶.

Diversos factores se han asociado con comportamientos de incumplimiento, que van desde problemas de salud como la depresión²⁷, hasta cuestiones de orden social o asociados a características intrínsecas de los pacientes, como el hecho de ser hombre, con escaso apoyo social⁵, o relacionados con el sistema de salud, tales como la falta o ausencia de oferta de medicamentos⁹. Este último factor, en particular, no se aplica en teoría en Brasil, ya que la atención de la salud está prevista en la Constitución de 1988, que establece que la salud "es derecho de todos y deber del Estado", por lo tanto, los fármacos inmunosupresores son ofrecidos por el Sistema Único de Salud (SUS)²⁸.

Otro aspecto que puede contribuir a la no adhesión son los efectos secundarios, que parecen causar más molestias entre las mujeres que entre los hombres, que van desde dolor generalizado, más comúnmente reportados por las mujeres, a la impotencia sexual (en hombres)³ . Los estudios que incluyeron pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), encontraron que la ausencia de efectos secundarios es un factor protector para la falta de adherencia a la medicación^29-30.

Se considera como una medida que ayuda en la reducción del problema de la falta de cumplimiento, una reducción en la dosis de fármacos inmunosupresores para la administración una vez por día^17-19, aspecto señalado por estudios en los que se redujo la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora cuando hubo aumento de la dosis y reducción de la posología para una sola dosis diaria. Otras investigaciones desarrolladas en sujetos con enfermedades crónicas no transmisibles han demostrado que la reducción en el número de dosis de los fármacos, y la dosificación apropiada a la rutina de los pacientes que resulta en aumento de la adhesión a la terapia^31-32.

Muchos métodos pueden contribuir a la detección de la falta de adherencia a la terapia inmunosupresora, desde cuestionarios auto-completados, la medición de la dosis del fármaco en suero y el uso de sistemas electrónicos capaces de detectar la apertura y cierre de los envases de la medicación, generando informes los profesionales de la salud que acompañan al paciente^16,20.

No hay consenso sobre el mejor método de evaluación de la no adhesión. Probablemente esto sucede realmente porque es un fenómeno multidimensional y que por esta razón se debe evaluar de diversas maneras, incluyendo el uso de tecnología^30,33-35.

Por lo tanto, se destaca la importancia de la orientación, representada por la educación sanitaria en relación con la adherencia a la terapia inmunosupresora. De este modo, resaltamos el papel del profesional de enfermería en el desarrollo de estas actividades, promoviendo un comportamiento seguro y el uso de mecanismos que favorecen la adhesión en relación con fármacos inmunosupresores.

Se piensa que las cuestiones puestas de manifiesto en este estudio son capaces de guiar la toma de decisiones de los enfermeros y profesionales de la salud con el fin de mapear y saber qué pacientes son más propensos a la no adhesión, para sugerir estrategias para un mejor seguimiento y aumentar la adherencia a la terapia, pero en última instancia, para la prevención y reducción de los episodios de rechazo, re-hospitalización y, especialmente, daños a la salud y la calidad de vida de los pacientes²⁵.

Conclusión

Se concluyó que los factores de riesgo de la falta de adherencia a los medicamentos inmunosupresores en pacientes adultos sometidos a trasplante hepático indicados por la literatura científica analizada son de dos tipos: los relacionados con los servicios de salud, que se caracterizan por la ausencia de listas para el seguimiento personalizado de los pacientes que no son adherentes, ausencia de una metodología clara que permita la clasificación de los pacientes en adherentes y no adherentes y factores de riesgo personales evidenciados por problemas o falta de apoyo social, la falta de información, el uso de varios medicamentos al mismo tiempo, diagnóstico de enfermedad mental, uso de alcohol y otras drogas y el sexo masculino.

La literatura también señala, como factores de protección para el fenómeno de la no adhesión, el acompañamiento de la familia en los encuentros terapéuticos que proporcionan educación para la salud; recibir información estandarizada; establecimiento de contacto directo con un profesional apropiado que sea responsable de la monitorización clínica del paciente y una reducción en la dosis para una vez al día.

Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de investigaciones con mayor rigor metodológico y que permitan mayores comparaciones y la extrapolación de los resultados.

Hubo también ausencia de producciones nacionales sobre el tema, lo que indica un campo para ser explorado por la literatura científica brasileña, lo que hace interesante saber cuáles son los factores que influyen en la adherencia al tratamiento inmunosupresor en pacientes brasileños ya que la organización de salud en Brasil se diferencia de la de los países cuyas obras se incluyeron en esta revisión.

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Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  17 Jun 2015
• Acepto
  28 Mar 2016