Revisión integradora de los factores relacionados al diagnóstico de enfermería náusea en la quimioterapia antineoplásica¹

RESUMEN

Objetivo:

identificar los factores relacionados al diagnóstico de enfermería náusea entre pacientes oncológicos durante el tratamiento de quimioterapia.

Método:

revisión integradora de cuatro bases electrónicas de datos (PUBMED, EMBASE, CINAHL y LILACS) con las palabras clave: neoplasia, agentes antineoplásicos y náusea.

Resultados:

de los 1.258 artículos identificados, solamente 30 atendieron los criterios de inclusión. Los factores relacionados más frecuentes fueron: edad abajo de 50 años, enfermedad del movimiento, sexo femenino, potencial emético de la quimioterapia, ansiedad, estímulo condicionado y expectativa de náuseas después del tratamiento.

Conclusión:

delante de los resultados encontrados y de la incidencia de náusea entre los pacientes oncológicos en tratamiento de quimioterapia, se observó diferencia importante entre las evidencias encontradas y las utilizadas por la NANDA International, Inc. A pesar de que la definición está adecuada entre los factores relacionados, no se menciona a la quimioterapia, inclusive encontrándose datos sobre esta temática en numerosos estudios con diferentes delineamientos, objetivos y resultados.

Descriptores:
Náusea; Quimioterapia; Neoplasias; Diagnóstico de Enfermeira; Literatura de Revisión como Assunto

ABSTRACT

Objective:

to identify factors related to the nursing diagnosis nausea among cancer patients undergoing chemotherapy.

Method:

integrative review conducted in four electronic databases (PUBMED, EMBASE, CINAHL and LILACS) using the key words: neoplasia, antineoplastic agents and nausea.

Results:

only 30 out of 1,258 papers identified met the inclusion criteria. The most frequent related factors were: being younger than 50 years old, motion sickness, being a woman, emetogenic potential of the chemotherapy, anxiety, conditioned stimulus, and expecting nausea after treatment.

Conclusion:

this review's findings, coupled with the incidence of nausea among cancer patients undergoing chemotherapy, reveal an important difference between evidence found and that used by NANDA International, Inc. Even though it provides an appropriate definition of related factors, it does not mention chemotherapy, despite the various studies addressing the topic using different designs and presenting various objectives and outcomes.

Descriptors:
Nausea; Chemotherapy; Neoplasms; Nursing Diagnosis; Review Literature as Topic

RESUMO

Objetivo:

identificar os fatores relacionados ao diagnóstico de enfermagem náusea entre pacientes oncológicos durante o tratamento quimioterápico.

Método:

revisão integrativa de quatro bases eletrônicas de dados (PUBMED, EMBASE, CINAHL e LILACS) com as palavras-chaves neoplasia, agentes antineoplásicos e náusea.

Resultados:

dos 1258 artigos identificados, somente 30 atenderam aos critérios de inclusão. Os fatores relacionados mais frequentes foram: idade abaixo de 50 anos, doença do movimento, sexo feminino, potencial emético do quimioterápico, ansiedade, estímulo condicionado e expectativa de náuseas depois do tratamento.

Conclusão:

diante dos resultados encontrados e da incidência de náusea entre os pacientes oncológicos em tratamento quimioterápico, observa-se diferença importante entre as evidências encontradas e as utilizadas pela NANDA International, Inc. Apesar da definição estar adequada entre os fatores relacionados, não há menção à quimioterapia mesmo com inúmeros estudos, com diferentes delineamentos, objetivos e desfechos encontrados sobre esta temática.

Descritores:
Náusea; Quimioterapia; Neoplasias; Diagnóstico de Enfermagem; Literatura de Revisão como Assunto

Introducción

La incidencia de la náusea durante el tratamiento de quimioterapia varía de 37 a 70 %¹. Esta incidencia está relacionada primariamente con el potencial emético del tipo de quimioterapia utilizada, asociado a las variaciones individuales de cada paciente. El conocimiento del potencial emético y de las características de este evento adverso, en lo que se refiere al pico e intervalo de ocurrencia, es fundamental e indispensable para la práctica de la enfermería oncológica².

El control de vómitos durante el tratamiento de quimioterapia mejoró considerablemente durante los últimos años, especialmente en lo que se refiere al manejo medicamentoso con el desarrollo y uso de nuevos y modernos medicamentos antieméticos. Entre tanto, el control de náuseas permanece como un desafío³ y, a pesar de eso, este síntoma ha sido descuidado tanto por el equipo de salud como por el propio paciente.

Algunas de las causas probables del difícil control de las náuseas inducidas por la quimioterapia pueden ser: la subjetividad del síntoma, la falta de enfoque en su evaluación, el no disponer de herramientas validadas, la comprensión limitada de la fisiopatología, el relato ineficiente de este evento por parte de los pacientes, además de la falla del equipo de salud en evaluar su impacto en la vida de los mismos, especialmente en la calidad de vida⁴.

El impacto de las náuseas sobre el estado nutricional y la calidad de vida se muestra evidente pocos días después de la administración de la quimioterapia. Como en la mayoría de los casos el tratamiento es hecho en el ambulatorio, este síntoma que requiere evaluación cuidadosa es descuidado, lo que dificulta la administración de este síntoma, con manejo clínico específico e intervenciones nutricionales, además de la utilización de una combinación de terapias farmacológicas y no farmacológicas⁵.

La identificación y la planificación de la asistencia de enfermería referente al diagnóstico de enfermería (DE) náusea, valoriza el trabajo del enfermero en el área de la oncología y mejora la calidad de la asistencia prestada a estos pacientes. Por eso, la investigación de los factores relacionados a ese diagnóstico es indispensable. Los factores relacionados al DE náusea pueden favorecer el manejo y permite que la Enfermería pueda elaborar un plan de asistencia, proporcionando la implementación de acciones eficaces e inmediatas para la resolución de los problemas identificados⁶.

Frente a estas consideraciones, el presente estudio objetivó identificar los factores relacionados al DE náusea, entre pacientes oncológicos, durante el tratamiento de quimioterapia, por medio de una revisión integradora.

Método

La elaboración de la revisión integradora de la literatura contiene la ejecución de seis etapas^7-8: 1) identificación del tema y selección de la pregunta orientadora o de la hipótesis; 2) establecimiento de criterios de inclusión y exclusión de los estudios; 3) búsqueda en la literatura (definición de informaciones a ser extraídas de los estudios seleccionados); 4) evaluación de los estudios incluidos en la revisión; 5) interpretación de los resultados; y 6) síntesis del conocimiento.

En esta revisión integradora se buscó responder a la siguiente pregunta orientadora: ¿Cuáles son las evidencias acerca de los factores relacionados con la náusea, en los pacientes oncológicos en tratamiento de quimioterapia antineoplásica? Para eso, fue realizada selección bibliográfica utilizando cuatro bases de datos: PUBMED (United States National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latino Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) y EMBASE (Excerpt Medical Database). La investigación fue realizada en mayo de 2013, como parte de un estudio más amplio para la validación del diagnóstico de enfermería Náusea y no fue establecido un intervalo de tiempo para la inclusión de los artículos.

Los descriptores controlados para la realización de las estrategias de búsqueda fueron neoplasms, antineoplastic agents y náusea. Es importante destacar que hubo variación, principalmente en relación a los descriptores no controlados, en las diferentes bases de datos utilizadas, como demostrado en la Figura 1. La base CINAHL no presentó descriptores no controlados. Entre los descriptores controlados fue usado el operador booleano AND y entre los descriptores no controlados OR. También se utilizó el NOT para radioterapia, cirugía, metástasis, braquiterapia y quimiorradioterapia.

Figura 1
Distribución de las bases de datos consultadas según los descriptores no controlados utilizados en la búsqueda de los estudios de la revisión integradora. Ribeirao Preto, SP, Brasil, 2013.

Los criterios para inclusión de los artículos seleccionados fueron: artículos primarios publicados completos, que abordasen la náusea en humanos durante la quimioterapia antineoplásica endovenosa y artículos publicados en los idiomas portugués, inglés y español. Los criterios de exclusión fueron: carta, editorial, estudio de caso, estudio piloto; artículos cuyos sujetos presentaban cáncer avanzado, metastásico o en tratamiento paliativo; pacientes sometidos a cirugía o radioterapia concomitantemente con la quimioterapia antineoplásica.

Después del consenso, entre los autores de este estudio, sobre las informaciones relevantes de cada artículo, estas fueron sintetizadas. Para eso, fue realizada la lectura exploradora de todos los artículos de la muestra y se procedió a la extracción de los datos con el auxilio de un instrumento⁹ con los siguientes ítems: identificación del estudio, introducción, objetivos, características metodológicas, resultados y conclusiones. Para cada artículo incluido fue llenado el instrumento y estos fueron catalogados en orden creciente en relación al año de publicación de los artículos.

Tanto los datos referentes a las características de cada estudio, como las informaciones referentes a los factores relacionados con la náusea en los pacientes oncológicos en quimioterapia, fueron agrupados en cuadros y analizados de forma descriptiva.

El nivel de evidencia de los estudios fue clasificado según Melnyk y Fineout-Overholt¹⁰, conforme la clasificación a seguir: Nivel 1 - evidencia fuerte (revisión sistemática o metanálisis); Nivel 2 - evidencia fuerte (ensayos clínicos aleatorios controlados y bien delimitados); Nivel 3 - evidencia moderada (ensayos clínicos controlados no aleatorios); Nivel 4 - evidencia moderada (estudios de caso-control y estudios de cohorte); Nivel 5- evidencia débil (estudios de revisión sistemáticos, descriptivos y cualitativos); Nivel 6- evidencia débil (estudio descriptivos o cualitativos); Nivel 7- evidencia débil (opinión de autoridades y/o informes de comités de especialistas).

Para aplicar esta clasificación, primeramente fue necesario identificar el delineamiento de investigación de cada uno de los artículos analizados, siendo que de los 30 estudios incluidos, apenas 17 presentaban esa información en el texto. Para los otros 13 artículos, la clasificación fue realizada por dos de las investigadoras, a partir de la lectura de los mismos.

Resultados

La muestra final contó con 30 artículos^11-40, siendo 29 indexados en la base de datos PUBMED y uno en la EMBASE. En lo que se refiere al idioma de publicación, 29 fueron publicados en la lengua inglesa y uno en la española.

El número de autores de los estudios varió de uno a siete, siendo que la mayoría (78,6%), contaba con hasta tres autores. Considerando el gran número de autores en las publicaciones, se optó por caracterizar apenas al primer autor de los estudios. Para seis de ellos la autoría fue de sicólogos, cuatro de médicos, cuatro de farmacéuticos, tres de enfermeros, y en 11 artículos no fue posible identificar el área de graduación de los autores.

En relación a la institución sede en donde los estudios fueron desarrollados, 10 eran multicéntricos, 16 realizados en un único centro: Hospital Día de Oncología, Hospital General, Centro de Investigación Clínica, entre otros, y cuatro estudios no informaron el local.

En lo que se refiere al país de origen del primer autor, 17 eran de los Estados Unidos, tres de España, dos de Grecia, uno de Suecia, uno de Suiza, uno de Colombia, uno del Reino Unido, uno de Austria, uno de Tailandia, uno de Singapur y uno de Malasia.

Los periódicos, en que los artículos analizados fueron publicados, pertenecían a diferentes áreas de la salud, siendo que tres publicaban artículos de sicología, cuatro eran del área médica, dos de farmacia, tres del área médica y sicología y 18 eran interdisciplinares. En los periódicos caracterizados como interdisciplinares fue publicada la mayoría (60%) de los artículos y entre ellos están los de enfermería.

Como el período de búsqueda no fue determinado, la muestra contó con estudios publicados entre 1985 y 2012, siendo uno de la década del 80, 10 de la década del 90, 15 fueron publicados entre los años de 2000 a 2009 y cuatro entre los años de 2010 a 2012.

Como observado en la Figura 3, la muestra contuvo 12 estudios con nivel de evidencia 6, 14 estudios de evidencia 4, un estudio de nivel de evidencia 3 y tres estudios con nivel de evidencia 2.

Figura 2
Diagrama de flujo de identificación, selección e inclusión de los estudios

Figura 3
Distribución de los estudios incluidos en la revisión integradora, según año de publicación, delineamiento del estudio y nivel de evidencia. Ribeirao Preto, SP, Brasil, 2013

Fueron extraídos de los estudios de la revisión integradora 44 factores relacionados, siendo 25 (56,8%) relacionados al paciente, 11 (25%) factores sicológicos y ocho (18,2%) relacionados al tratamiento. Los más frecuentes fueron: edad abajo de 50 años, enfermedad del movimiento, sexo femenino, ansiedad, estímulos condicionados, expectativa de náuseas después del tratamiento y potencial emético de la quimioterapia. La Figura 4 presenta los factores relacionados más frecuentemente, encontrados en los estudios.

Figura 4
Distribución de la frecuencia absoluta (N) y relativa (%) de los factores relacionados a la náusea de los estudios de la revisión integradora. Ribeirao Preto, SP, Brasil, 2013

Discusión

Se observó que el factor, relacionado al DE Náusea en la quimioterapia, más frecuente fue la edad abajo de 50 años, presente en 14 estudios^{12-13,20-21,23,26-28,30,32,35-38}. Los pacientes jóvenes relataron más náuseas agudas y tardías inducidas por la quimioterapia antineoplásica que los pacientes con más edad en todos los ciclos de tratamiento⁴¹, y también refirieron que esos síntomas tenía impacto negativo en sus vidas diarias⁴².

En un estudio cuyo objetivo fue evaluar el poder de predicción de las características personales relacionadas con el desarrollo de náuseas y vómitos - inducidos por la quimioterapia (NVIQ) en una muestra heterogénea de 991 pacientes con diferentes tipos de cáncer - se concluyó que las variables clave que caracterizaron los antecedentes para náuseas, incluyeron el no uso de antieméticos de acuerdo con las directrices internacionales, la edad más joven, náuseas antes de la quimioterapia, y respuesta incompleta al control de las NVIQ en el ciclo anterior⁴³.

Entre los factores relacionados al paciente para la ocurrencia de náuseas durante el tratamiento de quimioterapia se destaca la susceptibilidad a la enfermedad del movimiento, también conocida como cinetosis, identificada en once estudios^{12,15,20,22-23,26-27,30,35-37}.

La enfermedad del movimiento es la incomodidad experimentada cuando el movimiento percibido perturba los órganos del equilibrio, se refiere a una combinación de señales y síntomas autonómicos y cognitivos inducidos por la exposición a ciertos tipos de movimiento. Puede incluir síntomas como náuseas, vómitos, palidez, sudores fríos, sialorrea y cefalea. El control y la prevención de estos síntomas incluye terapias farmacológicas, comportamentales y complementarias^44-45.

El diccionario brasileño Aurelio en su definición de náusea resalta la enfermedad del movimiento, como "sensación desagradable, bien descrita por las expresiones familiares de ansiedad de vómito o estómago revuelto. Se asocia al mareo de viaje, principalmente de los viajes marítimos"⁴⁶.

Un estudio prospectivo observacional realizado con 213 mujeres con cánceres ginecológicos, cuyo objetivo fue investigar los factores de riesgo para NVIQ, reveló que la edad joven, la enfermedad del movimiento y el alto potencial emetogénico de la quimioterapia están asociados al desarrollo de náuseas tardías⁴⁷.

Otro factor individual fue el sexo del paciente, siendo identificada mayor incidencia de náuseas entre las mujeres que entre los hombres^{20-21,23,27,28,30,35-38}. El mismo se observó tanto para la ocurrencia de náuseas agudas, que afectaron 48% de las mujeres y 18% de los hombres, como para las tardías que afectaron 75% de las mujeres versus 51% de los hombres⁴⁰.

La incidencia de náuseas y vómitos, más alta entre las mujeres, puede ser explicada por el uso frecuente de protocolos con mayor potencial emetogénico y por el bajo consumo de alcohol⁴⁸. Dato también apuntado en estudio que identificó los factores de riesgo relacionados a las pacientes del sexo femenino como significativamente mayores en presentar NVIQ.

También se destacaron en la fase aguda, los siguientes factores de riesgo: sexo femenino, edad menor que 55 años y la no administración habitual de alcohol. En la fase tardía, apenas el sexo femenino fue relacionado como factor de riesgo para NVIQ⁴⁹.

También fueron identificados en los estudios analizados que, en relación al tratamiento, el potencial emético de los agentes quimioterápicos fue el factor relacionado más frecuente, presente en 10 estudios^{13-14,17,20,22-23,31,35,38,40}.

Algunos factores que desencadenan NVIQ están relacionados con el tratamiento, incluyendo el régimen antiemético instituido, el agente específico, la dosis de quimioterapia, la vía y la velocidad de administración. Las infusiones intravenosas cortas inducen más vómitos que las infusiones prolongadas o los medicamentos administrados por vía oral⁴⁸.

Los pacientes tratados con quimioterapia antineoplásica altamente emetogénica presentaron 5,61 veces más probabilidad de presentar náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia en el primer ciclo que los tratados con protocolos moderadamente emetogénicos⁴¹. La ocurrencia de náusea anticipada también fue significativamente asociada al alto nivel emetogénico de la quimioterapia⁵⁰.

El sexo femenino y la quimioterapia moderada y altamente emetogénica fueron destacados entre los factores de riesgo para desencadenar la náusea⁵¹.

En relación a los factores psicológicos, la ansiedad fue uno de los más frecuentes, presente en nueve estudios^{11,13,20,25-27,34,36-37}. Algunos síntomas de ansiedad, tales como miedo de morir, miedo de lo peor, incapacidad de relajar, sudores calientes o fríos, nervosismo, debilidad y entumecimiento, fueron identificados como indicadores potenciales de náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia⁵². De la misma forma que el nivel de ansiedad antes del tratamiento y la expectativa de náuseas y vómitos presentaron una fuerte asociación con el desarrollo de síntomas severos⁵³.

En un estudio realizado con 94 mujeres con cánceres ginecológicos cuyos cuestionarios aplicados fueron el State-Trait Anxiety Inventory y el self-report questionnaire, presentó como resultado que la edad más joven y los niveles de ansiedad están asociados al aumento del riesgo de presentar NVIQ⁵⁴.

El desarrollo de las náuseas y vómitos anticipados se adapta mejor al modelo pavloviano condicionado. En ese modelo, un estímulo condicionado, como la visión de una enfermera, se iguala a un estímulo incondicionado, por ejemplo, la quimioterapia, que produce una respuesta incondicionada, como la náusea. No existen datos sobre el desarrollo, la evolución clínica o el tratamiento de eventos adversos anticipados que están en desacuerdo con este modelo⁵⁵. Los estímulos condicionados fueron referidos en nueve estudios^{11-14,16,19-20,27,34)} como factor relacionado a las náuseas durante la quimioterapia.

Después de la repetición de los ciclos en los cuales estos estímulos son igualados con la experiencia de náuseas subsecuentes, estos adquieren la capacidad de desencadenar una respuesta a las náuseas y vómitos, inclusive antes de recibir la quimioterapia⁵⁶.

La expectativa de náuseas después del tratamiento fue encontrada en siete estudios^{13,23,26-27,30,33,35} de la revisión integradora. Para los pacientes clasificados con alto nivel de expectativa de presentar náuseas, estos tuvieron el mayor promedio de ocurrencia de náusea cuando comparados con aquellos clasificados como poco expectante⁵⁷.

Queda evidente la necesidad de investigar la presencia de los factores relacionados a la náusea apuntados en este estudio, refiriéndonos al hecho de que esta investigación y la planificación de la asistencia de enfermería deben ser individualizados, ya que deben llevar en cuenta los factores relacionados de cada paciente, además del potencial emetogénico del esquema propuesto.

Es importante destacar que el mejor método para evitar o disminuir la intensidad de náuseas y vómitos es prevenirlos de forma adecuada, desde la primera exposición a la quimioterapia.

Además, dentro de este contexto, se debe prestar atención a la inexistencia del DE Riesgo de Náusea en la NANDA-I, el cual juzgamos ser pertinente a los pacientes que iniciaran el tratamiento de quimioterapia. Pensar en una forma de prevenir la náusea, planificar e implementar acciones antes del primer ciclo de quimioterapia, debe ser el objetivo de la asistencia de enfermería a esta clientela, ya que así su impacto negativo tanto en el estado nutricional, como en la calidad de vida puede ser amenizado.

Se muestra evidente la necesidad de que los enfermeros investiguen la presencia de los factores relacionados a la náusea apuntados en este estudio, ateniéndose al hecho de que esta investigación y la planificación de la asistencia de enfermería deben ser individualizados, ya que deben llevar en cuenta los factores de riesgo de cada paciente, además del potencial emetogénico del esquema propuesto.

Conclusión

Se concluye que los factores relacionados al DE náusea en los pacientes en quimioterapia antineoplásica más frecuentes fueron: edad joven, sexo femenino, enfermedad del movimiento o cinetosis, potencial emético del quimioterápico, ansiedad, estímulo condicionado y expectativa de náusea después del tratamiento. Entre estos, solamente la cinetosis y la ansiedad son factores relacionados al DE Náusea presentes en la North American Nursing Diagnosis Association-International (NANDA-I Inc), lo que apunta una diferencia importante entre las evidencias encontradas y las utilizadas por la NANDA-I Inc.

Se observa con este análisis que la definición actual de náusea incluida en la NANDA-I Inc. es adecuada para los pacientes en tratamiento de quimioterapia. Entre tanto, en esta definición, entre los factores relacionados no constan "tratamiento de quimioterapia" o "quimioterapia antineoplásica", a pesar de que numerosos estudios, con diferentes delineamientos, objetivos y resultados hubiesen sido encontrados sobre esta temática.

Delante de los resultados encontrados en esta revisión y de la incidencia de náusea en los pacientes oncológicos en quimioterapia, se considera de suma importancia la inclusión del término "tratamiento de quimioterapia" o "quimioterapia antineoplásica" junto a los factores relacionados al DE Náusea de la NANDA International, Inc.

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  Artículo parte de la disertación de maestría "Análisis de concepto del diagnostico de enfermería Naúsea en el tratamiento quimioterápico." presentada a la Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Centro Colaborador de la OPAS/OMS para el Desarrollo de la Investigación en Enfermería, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  2016

Histórico

• Recibido
  28 Jul 2015
• Acepto
  15 Jun 2016