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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 11-Maio-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.2232.2913 

Artigo Original

A Situação da Educação em Enfermagem na América Latina e no Caribe Rumo à Saúde Universal

Silvia Helena De Bortoli Cassiani1 

Lynda Law Wilson2 

Sabrina de Souza Elias Mikael3 

Laura Morán Peña4 

Rosa Amarilis Zarate Grajales5 

Linda L. McCreary6 

Lisa Theus7 

Maria del Carmen Gutierrez Agudelo8 

Adriana da Silva Felix9 

Jacqueline Molina de Uriza10 

Nathaly Rozo Gutierrez11 

1PhD, Assessora Regional de Enfermagem e Técnicos em Saúde, Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), Washington, DC, Estados Unidos da América.

2PhD, Professora Emérita, School of Nursing, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, Estados Unidos da América.

3MSc, Consultora Internacional, Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), Washington, DC, Estados Unidos da América.

4PhD, Presidente, Asociación Latinoamericana de Escuelas y Facultades de Enfermería (ALADEFE), Ciudad de México, DF, México.

5MEd, Professora Adjunta, Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia, Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, DF, México. Diretora, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento da Profissão de Enfermagem, Ciudad de México, México.

6PhD, Professora Associada, College of Nursing, University of Illinois at Chicago, Chicago, IL, Estados Unidos da América. Co-diretora, Centro Colaborador da OPAS/OMS para o Desenvolvimento Internacional de Enfermagem em Atenção Primaria à Saúde, Chicago, IL, Estados Unidos da América.

7MPH, Coordenadora de Programa, Centro Colaborador da OPAS/OMS em Enfermagem Internacional, School of Nursing, University of Alabama at Birmingham, Birmingham, AL, Estados Unidos da América.

8MEd, Professora Associada, Facultad de Enfermería y Rehabilitación, Universidad de la Sabana, Chía, Colômbia. Directora Executiva, Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN), Centro Colaborador da OPAS/OMS em Desenvolvimento de Metodologias Inovadoras no Ensino-Aprendizagem em Atenção Primaria à Saúde, Bogotá, Colômbia.

9PhD, Voluntaria (2014), Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), Washington, DC, Estados Unidos da América.

10MHA, Gerente de Projetos, Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN), Centro Colaborador da OPAS/OMS em Desenvolvimento de Metodologias Inovadoras no Ensino-Aprendizagem em Atenção Primaria à Saúde, Bogotá, Colômbia.

11MPH, Coordenadora de Projetos, Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería (ACOFAEN), Centro Colaborador da OPAS/OMS em Desenvolvimento de Metodologias Inovadoras no Ensino-Aprendizagem em Atenção Primaria à Saúde, Bogotá, Colômbia.

RESUMO

Objetivo:

avaliar a situação da educação em enfermagem e analisar o quanto os programas de educação em enfermagem, no nível de Bacharelado na América Latina e no Caribe, estão preparando graduados a contribuir para o alcance da Saúde Universal.

Método:

estudo quantitativo, descritivo/exploratório, transversal, realizado em 25 países.

Resultados:

um total de 246 escolas de enfermagem participaram do estudo. O corpo docente com nível de Doutorado totalizou 31,3%; sem o Brasil o número fica reduzido a 8,3%. A razão entre experiências clínicas nos serviços de atenção primária à saúde e nos serviços hospitalares foi de 0,63, indicando que os estudantes têm mais experiências clínicas nos cenários hospitalares. Os resultados sugeriram necessidade de aprimoramento relacionada ao acesso à Internet; tecnologia da informação; acesso para portadores de deficiências; avaliação do programa, do corpo docente e dos estudantes; e aos métodos de ensino/aprendizagem.

Conclusão:

há heterogeneidade na educação em enfermagem na América Latina e no Caribe. Os currículos de enfermagem incluem, geralmente, os princípios e valores da Saúde Universal e da atenção primária à saúde, bem como aqueles princípios subjacentes às modalidades de educação transformativa, como o desenvolvimento de pensamento crítico e complexo, a solução de problemas, a tomada de decisão clínica baseada em evidências, e aprendizagem contínua. No entanto, é preciso promover uma mudança de paradigma na educação em enfermagem que inclua mais treinamento na atenção primária à saúde.

Descritores: Enfermagem; Educação em Enfermagem; Atenção Primária à Saúde; Cobertura Universal; Acesso Universal a Serviços de Saúde; Pesquisa em Educação de Enfermagem

Introdução

Na Região das Américas, muitos não têm acesso aos serviços de saúde de forma abrangente, para que possam alcançar uma vida saudável, prevenir doenças e receber atenção primária à saúde (APS) de modo oportuno. A Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS) propõe a Estratégia para o Acesso Universal à Saúde e Cobertura Universal de Saúde, a fim de melhorar os resultados em saúde, e outros objetivos básicos de sistemas de saúde baseados no direito de cada um de receber o mais alto padrão de saúde, sem expor as pessoas às dificuldades financeiras1.

O Acesso Universal à Saúde é definido como a ausência de barreiras geográficas, econômicas e socioculturais, de organização ou de gênero, e é alcançado por meio da eliminação progressiva de barreiras que impedem que todas as pessoas utilizem os serviços de saúde de forma abrangente, determinado em nível nacional e de maneira equitativa. A Cobertura Universal de Saúde é definida como a capacidade do sistema de saúde de responder às necessidades da população, as quais incluem a disponibilidade de infraestrutura, recursos humanos, tecnologia em saúde (incluindo medicamentos) e financiamento. Neste estudo, o Acesso Universal à Saúde e a Cobertura Universal de Saúde são tratados como Saúde Universal1.

Enfermeiros e obstetrizes constituem a maior parte da força de trabalho em saúde. Contudo, existe grande variação nos níveis da educação inicial para a enfermagem entre países da Região das Américas e mundialmente2.

A educação é vital para habilitar líderes na enfermagem e em outras profissões da saúde, e possibilitar a criação de novos mecanismos para alcançar a Saúde Universal. Os estudantes de enfermagem devem aprender os princípios dos determinantes sociais da saúde e aderir ao código de ética e às normas da profissão. A qualidade da educação para os profissionais da saúde do século XXI requer infraestrutura adequada, parcerias e planejamento de currículos2.

A educação dos profissionais da saúde para o século XXI também deve ser direcionada para os princípios da educação transformativa e interprofissional3-5. Os princípios da educação transformativa incluem: (a) promoção do pensamento crítico; (b) promoção do desenvolvimento de habilidades profissionais para trabalho em equipes; (c) adaptação criativa dos recursos globais para abordar prioridades locais; (d) integração da educação com os sistemas de saúde; (e) formação de redes e parcerias, e (f) compartilhamento de recursos educacionais e inovações globais3. A educação interprofissional (EIP) consiste em uma estratégia para alcançar a educação transformativa e ocorre quando "duas ou mais profissões aprendem sobre os outros, com os outros e entre si para possibilitar a colaboração eficaz e melhorar os resultados na saúde"4. A educação interprofissional promove o trabalho em equipe e a melhor utilização dos recursos valiosos de assistência de saúde, permitindo o empoderamento dos enfermeiros para que pratiquem dentro da extensão total de sua educação e seu treinamento.

A Organização Mundial da Saúde6 recomenda que as instituições de educação, a fim de responder às necessidades educacionais transformativas, adaptem seu quadro institucional e as modalidades de instrução de acordo com a educação interprofissional e a prática colaborativa. A efetuação desta agenda depende da priorização do desenvolvimento de professores com respeito à facilitação da EIP para permitir a aprendizagem interprofissional7.

Em setembro de 2016, a Comissão de Alto Nível para Emprego na Área da Saúde e Crescimento Econômico8, estabelecido pelas Nações Unidas em colaboração com a OMS e outros órgãos, propôs 10 recomendações para transformar a força de trabalho em saúde para o cumprimento dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. A recomendação três está relacionada com o aumento da educação transformativa, de alta qualidade e a aprendizagem ao longo da vida, para que todos os profissionais de saúde tenham habilidades que correspondam às necessidades de saúde da população, trabalhando em seu potencial máximo.

Os enfermeiros são membros essenciais da força de trabalho em saúde, portanto, é fundamental assegurar que a educação em enfermagem prepare estudantes para responder às necessidades dos sistemas de saúde e trabalhar de forma colaborativa em equipes interprofissionais6. A educação interprofissional tem o potencial de transformar a educação em enfermagem, pois promove o desenvolvimento de atitudes, conhecimento, habilidades e comportamentos para a prática colaborativa7. Assegurar que os programas de educação em enfermagem adiram aos princípios de educação transformativa e interprofissional, melhorará o desempenho e a produtividade dos profissionais de saúde qualificados e resultará em uma melhor assistência8.

Este estudo foi conduzido para avaliar a situação da educação em enfermagem na Região das Américas e identificar o quanto os programas de educação em enfermagem, em nível de Bacharelado na América Latina e no Caribe (ALC), estão preparando graduados para contribuir para o avanço da Saúde Universal na Região.

Métodos

A proposta para o estudo foi apresentada ao Comitê de Revisão Ética da Organização Pan-Americana da Saúde (PAHOERC, sigla em inglês). Este determinou que o projeto estava isento da análise pelo PAHOERC, porque a proposta não constituía em pesquisa com seres humanos e, por isso, não necessitava de análise de ética.

A população-alvo para este estudo quantitativo, descritivo/exploratório, transversal, incluiu todas as escolas de enfermagem com programas de enfermagem nos níveis de Bacharelado em países de América Latina e do Caribe.

As listas das escolas e faculdades de enfermagem, e suas informações de contato, foram fornecidas por várias fontes: OPAS/OMS; Observatório Regional de Recursos Humanos em Saúde; Redes Internacionais de Enfermagem; Associação Latino-Americana de Escolas e Faculdades de Enfermagem (ALADEFE, sigla em espanhol); contatos dos Ministérios da Saúde; associações nacionais de escolas de enfermagem; e associações e organizações de enfermagem em cada país. As redes sociais EnfAmericas foram, também, utilizadas para fins de divulgação.

Escolas foram contatadas pela OPAS/OMS através de um convite por e-mail para participar. O e-mail incluía uma descrição da proposta do estudo e seus objetivos, link, instruções e prazo (quatro semanas) para completar o instrumento on-line. No México, as escolas de enfermagem também foram contatadas pelas associações nacionais de enfermagem, pela Federação Nacional de Associações de Faculdades e Escolas de Enfermagem (FEMAFEE, sigla em espanhol) e pela Secretária de Saúde. Os dados foram coletados de maio a setembro de 2016; após esta data, o sistema on-line de pesquisa ficou fechado e nenhum outro dado de pesquisa foi recebido.

O instrumento de pesquisa foi desenvolvido depois de uma revisão exaustiva da literatura, e baseou-se no modelo de Donabedian, para avaliar o grau em que Estrutura, Processo e Resultados dos programas de educação em enfermagem preparam estudantes para contribuir para a Saúde Universal. Donabedian desenvolveu e introduziu um modelo para avaliar a qualidade da assistência em saúde com base em conceitos de estrutura, processo e resultados9.

Estrutura foca na adequação dos estabelecimentos e equipamentos, na aptidão do pessoal e sua organização, nas políticas e normas, na administração da instituição e na comunicação, entre outros. Os itens relacionados à estrutura, no instrumento, avaliaram os números de estudantes e docentes, políticas ou diretrizes da escola, salas de aula e laboratórios. Processo enfatiza as ações realizadas para atingir os objetivos. Os itens relacionados ao processo avaliaram o currículo e as experiências de prática clínica para os estudantes. Resultados se centram nas medições concretas e precisas da eficácia em ações planejadas e executadas e demonstram o cumprimento das funções e finalidades estabelecidas pela organização. Os itens relacionados com os resultados para este projeto se concentraram no local de emprego dos graduados, e se eles estavam integrando competências relacionadas à Saúde Universal em seu trabalho.

A primeira seção do instrumento enfatizou Estrutura e incluiu subseções referentes a: 1.1 Informação Geral sobre a escola; 1.2 Missão, Filosofia e Objetivos; 1.3 Recursos, Infraestrutura e Relações com a Comunidade e com os Grupos Externos; e 1.4 Políticas. Subseção 1.1 incluiu perguntas de informação geral sobre o contexto da escola: país, informações para contato, tipos de programas de educação em enfermagem, números de estudantes e docentes, preparação educacional do corpo docente e número de horas das experiências clínicas dos estudantes (comunidade/atenção primária à saúde vs. serviços hospitalares).

A segunda seção sobre Processo incluiu subseções em: 2.1 Competências Profissionais Gerais; 2.2 Modelo de Currículo e Estratégias de Ensino/Aprendizagem; 2.3 Experiências Clínicas; 2.4 Avaliação de Programas de Enfermagem; e 2.5 Avaliação dos Estudantes. A terceira seção, 3.1, focou nos Resultados e incluiu perguntas elaboradas para avaliar se graduados estão contribuindo para a Saúde Universal.

O instrumento inicial incluía 122 itens. Três avaliações da validade de conteúdo do instrumento foram realizadas e o instrumento foi revisado pela equipe do projeto, antes que a versão definitiva fosse enviada às escolas de enfermagem da Região. O instrumento final incluía 68 itens: 16 itens relacionados à Estrutura, 46, relacionados ao Processo e 6, referentes aos Resultados. Os participantes (representantes designados por diretores das escolas de enfermagem participantes) responderam utilizando uma escala de Likert de 5 pontos indicando o grau em que concordavam que as afirmações em cada item descreviam suas escolas ou programas (1=discordo fortemente; 2=discordo; 3=nem discordo e nem concordo; 4=concordo; 5=concordo fortemente). A opção de reposta "não se aplica" também foi incluída para cada item. A versão final do instrumento pode ser obtido com os autores.

Inicialmente, o instrumento foi escrito em inglês e revisado por um falante nativo de inglês. Essa versão foi, depois, traduzida para o espanhol e o português, e revisado por falantes nativos de ambos os idiomas.

Um link para a versão final do instrumento, nos três idiomas, separadamente, foi disponibilizado aos participantes através do SurveyMonkey(r), um software para pesquisas e questionários on-line. Os participantes receberam e completaram o instrumento nos idiomas oficiais de seu país, com a exceção do Haiti, que respondeu à pesquisa em inglês.

Os dados da versão de cada idioma do instrumento SurveyMonkey(r) foram baixados em arquivos de Excel, os quais foram combinados e, posteriormente, importados na Versão 24 do programa de análise de estatísticas SPSS. Os dados foram analisados utilizando a estatística descritiva, incluindo distribuições de frequência e análises de média, desvio padrão e medianas para os itens ordinais da escala. As análises foram completadas com toda a amostra, assim como com subamostras de respostas por região, para permitir a identificação de diferenças entre as diversas regiões da América Latina e do Caribe.

Resultados

De acordo com os dados obtidos em 2016 pela OPAS/OMS, um total de 1283 escolas de enfermagem que oferecem programas de enfermagem em nível de Bacharelado foi identificado na América Latina e no Caribe. A distribuição dessas escolas por país se apresenta conforme o seguinte: Antígua e Barbuda (1), Aruba (1), Bahamas (3), Barbados (1), Belize (1), Bolívia (12), Brasil (796), Ilhas Virgens Britânicas (1), Ilhas Cayman (1), Chile (41), Colômbia (46), Costa Rica (8), Cuba (5), Dominica (1), Equador (22), El Salvador (9), Granada (2), Guatemala (6), Guiana (4), Honduras (2), Jamaica (14), México (135), Montserrat (1), Nicarágua (10), Panamá (6), Paraguai (11), Peru (39), Porto Rico (14), São Cristóvão e Nevis (2), Santa Lúcia (2), São Vicente e Granadinas (1), Suriname (3), Trinidad e Tobago (3) e Venezuela (7). Escolas de enfermagem não foram identificadas em Anguila, Bermuda, Guiana Francesa, Guadalupe, Martinica, Antilhas Holandesas, Turks e Caicos.

As informações para contato estavam disponíveis para 1100 escolas de enfermagem (86% do total), e cada uma dessas escolas foi convidada a participar do estudo. A amostra final incluiu 246 escolas de enfermagem (taxa de resposta de 22%) de 25 países que responderam à pesquisa após contatos frequentes e lembretes por telefone e e-mails. A Tabela 1 ilustra a taxa de resposta por país.

Tabela 1 Taxa de Resposta por País, países da América Latina e do Caribe, 2016 

Subamostras Países Número de Escolas Contatadas por e-mail pela OPAS/OMS* Número de Escolas que Responderam Taxa de Resposta
Brasil Brasil 796 91 11%
México México 28 59 -
Área Andina e Cone Sul Argentina 50 15 30%
Bolívia 8 4 50%
Chile 22 12 55%
Colômbia 43 20 47%
Equador 22 3 14%
Paraguai 11 3 27%
Peru 14 7 50%
Uruguai 3 3 100%
Venezuela 6 2 33%
América Central e Caribe Latino Costa Rica 8 4 50%
Cuba 5 2 40%
Republica Dominicana 12 1 8%
El Salvador 9 5 56%
Guatemala 6 1 17%
Honduras 2 1 50%
Nicarágua 10 4 40%
Panamá 4 1 25%
Puerto Rico 9 2 22%
Caribe Não Latino Antígua e Barbuda 1 0 0%
Bahamas 2 0 0%
Barbados 1 1 100%
Belize 1 1 100%
Ilhas Cayman 1 0 0%
Granada 2 0 0%
Guiana 4 0 0%
Haiti 1 1 100%
Jamaica 14 2 14%
Montserrat 1 0 0%
Suriname 1 1 100%
Trinidad e Tobago 3 1 33%
Total 1100 246 22%

*OPAS/OMS - Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde.

Mais escolas foram contatadas por organizações nacionais no México

Belize e Haiti foram incluídos na subamostra do Caribe Não Latino devido ao idioma em que a pesquisa foi respondida.

Os dados foram, primeiramente, analisados por todas as respostas e, depois, por cada subamostras. As cinco subamostras analisadas foram: 1. Brasil, 2. México, 3. Área Andina e Cone Sul (exceto Brasil), 4. América Central e Caribe Latino, e 5. Caribe Não Latino. A justificativa para a seleção dessas subamostras eram relacionadas com o idioma primário falado nos países e localização geográfica. Os dados do Brasil e do México foram analisados em separado, porque continham o maior número de escolas de enfermagem e a equipe quis examinar as características das escolas nesses países à parte dos países com significativamente menos escolas.

A Tabela 2 fornece informações sobre o número total de membros docentes em regime de tempo integral e em meio período nas escolas submetidas à pesquisa pelos seus níveis mais elevados de educação. Dos 5.338 membros docentes empregados em regime de tempo integral nas 246 escolas, 15,0% possuem bacharelado, 12,1% possuem títulos de especialização, 33,6% possuem títulos de Mestrado e 39,2%, de Doutorado como seus níveis mais elevados de educação. Dos 1.951 membros em regime de meio período, 28,5% possuem bacharelado, 21,5% possuem títulos de especialização e 40,3% são mestres, comparados com somente 9,7%, com o título de Doutorado.

Tabela 2 Número e Porcentagem de Professores em Tempo Integral e Meio Período ensinando em Programas de Enfermagem de Nível Bacharelado, pelo Maior Nível Educacional, para a Amostra Total e por Subamostras, países da América Latina e Caribe, 2016 

Maior Nível Educacional Brasil N (%) México N (%) Área Andina e Cone Sul N (%) América Central e Caribe Latino N (%) Caribe Não Latino N (%) Total N (%)
TI* MP TI* MP TI* MP TI* MP TI* MP TI* MP
Bacharelado 93 (3) 51 (8) 144 (29) 58 (45) 423 (30) 338 (35) 116 (29) 49 (35) 26 (39) 2 (5) 802 (15) 556 (28)
Especialização 237 (30) 99 (16) 47 (9) 20 (15) 282 (20) 237 (25) 72 (18) 49 (35) 6 (9) 4 (10) 644 (12) 420 (22)
Mestrado 792 (27) 338 (53) 225 (45) 48 (37) 569 (40) 297 (31) 184 (46) 41 (29) 28 (42) 25 (66) 1798 (34) 786 (40)
Doutorado 1830 (62) 144 (23) 77 (16) 4 (3) 153 (11) 32 (3) 27 (8) 2 (1) 7 (10) 7 (18) 2094 (39) 189 (10)
Total (100%) 2952 633 493 130 1427 954 399 141 67 38 5338 1951

*Professores de Tempo Integral; †Professores de Meio Período.

De acordo com subamostras regionais, o Brasil apresenta a maior porcentagem de corpo docente (professores em ambos os regimes tempo integral e meio período) e professores com títulos de Doutorado (55,1%); as escolas do Caribe Não Latino (13,3%) e da América Central e do Caribe Latino (5,4%) indicaram a menor porcentagem de docentes com títulos de Doutorado. Uma explicação possível para este resultado é que o Brasil apresenta um número bem maior de programas de pós-graduação (Mestrado e Doutorado), tornando os cursos de nível superior mais acessíveis aos enfermeiros do país, comparativamente aos outros países. Se o Brasil fosse excluído da amostra, a porcentagem geral dos docentes com Doutorado nas escolas pesquisadas apresentaria queda de 31,3% para 8,3%. É importante notar que as escolas de enfermagem do Caribe Não Latino (37,3%) e da América Central e do Caribe Latino (30,6%) apresentaram as maiores porcentagens do corpo docente com títulos de bacharel como níveis mais elevados de educação.

A Tabela 3 mostra os dados sumarizados referentes ao número de estudantes de enfermagem com Bacharelado em cada programa para a amostra total e cada subamostra. Com base nos dados de desvio padrão apresentados, a América Central e o Caribe Latino correspondem à subamostra com a maior variação no número de estudantes de enfermagem por programa: seus números de estudantes, por programa de Bacharelado, variam de 30 a 4.332.

Tabela 3 Estatística Descritiva do Número de Alunos em Programas de Enfermagem para a Amostra Total e por Subamostras, países da América Latina e Caribe, 2016 

Subamostras Média Desvio Padrão Medianas Mínimo Máximo Número Total
Brasil 281.2 230.7 222.0 30 1700 25,585
México 355.5 326.5 295.0 10 1756 20,974
Área Andina e Cone Sul 497.3 504.1 340.0 5 2833 34,313
América Central e Caribe Latino 804.0 1233.5 270.0 30 4332 16,884
Caribe Não Latino 187.8 135.5 133.5 50 425 1,127
Amostra Total 402.0 513.2 262.5 5 4332 98,883

A Tabela 4 ilustra a razão das horas de experiências clínicas nos cenários de atenção primária à saúde para as horas clínicas nos serviços hospitalares por amostra total e por subamostra. Para a amostra total, a razão foi de 0,63, indicando que os estudantes recebem mais de suas experiências clínicas em ambientes hospitalares do que nos cenários de atenção primária à saúde. Esta razão foi mais alta para escolas do Brasil (0,83) e mais baixa para as escolas do Caribe Não Latino (0,26).

Tabela 4 Estatística Descritiva e Razão do Número de Horas em Locais de Experiência Clínica para a Amostra Total e por Subamostra, países da América Latina e do Caribe, 2016 

Subamostras Horas em Atenção Primária à Saúde ou no Contexto das Comunidades Horas em Contexto Hospitalar Razão
M é dia DP* Mediana Variação M é dia DP* Mediana Variação
Brasil 792.2 349.0 755.5 180-2040 949.7 410.6 905.0 300-2500 0.83
México 421.9 397.3 336.0 12-1765 911.7 576.5 864.0 16-2210 0.46
Área Andina e Cone Sul 690.2 581.4 545.0 90-3243 1185.6 816.6 1010.5 110-4000 0.58
América Central e Caribe Latino 377.4 306.9 315.0 8-936 696.7 506.4 600.0 16-1604 0.54
Caribe Não Latino 342.3 197.4 305.0 144-700 1337.7 590.1 1465.0 240-1856 0.26
Amostra Total 630.0 461.6 580.0 8-3243 995.0 613.9 920.0 16-4000 0.63

*DP = Desvio Padrão

As estatísticas descritivas (média, desvio padrão, mediana) foram calculadas para a amostra total e para cada uma das subamostras, para cada um dos 68 itens do instrumento. A média para 61 dos 68 itens do instrumento para a amostra total foi maior do que 4,0, em uma escala de resposta de 1-5. Este resultado indica que os dados estão altamente inclinados positivamente, pois a maioria das respostas foi "Concordo" ou "Concordo Fortemente".

Para interpretar os resultados, a equipe do projeto examinou, primeiramente, todos os itens com a maior variabilidade, obtendo pontuações médias de 4,0 ou abaixo para a amostra total, assim como para as subamostras. Somente nove itens mostraram pontuações médias para a amostra total que foram 4,0 ou abaixo, e somente 12 itens adicionais apresentaram pontuações médias inferiores a 4,0 para uma ou mais subamostras.

Os itens que obtiveram médias de 4,0, ou abaixo, estão indicados na Figura 1, a qual também indica o grupo de amostra total ou subamostra que obteve uma média abaixo de 4,0 nesse item. É importante reconhecer que esses resultados não necessariamente indicam que as escolas pesquisadas não estejam colocando em prática as estruturas, os processos e as avaliações de resultados refletidos pelos itens. Talvez, alguns respondentes não interpretaram os itens perguntados com relação ao seu conhecimento do que está acontecendo em suas escolas. No entanto, os resultados podem ser utilizados para identificar as áreas em potencial para melhora dos programas em curso.

*B= Brazil; †M= México; ‡N= Caribe Não Latino; §C= América Central e Caribe Latino; ||A= Área Andina e Cone Sul; ¶T= Amostra Total.

Figura 1 Áreas de programa com potencial para aprimoramento, para a amostra total e por subamostra (médias de 4,0 ou abaixo), países da América Latina e do Caribe, 2016 

Reconhecendo que os dados foram bastante inclinados positivamente, decidimos ampliar nossa análise para examinar elementos com médias abaixo de 4,4, uma vez que determinamos que 50% dos itens para a amostra total obtiveram pontuações médias que foram 4,4 ou inferiores. Esses itens são ilustrados na Figura 2. Com base nessa análise, alguns dos mesmos itens observados na primeira análise (média de 4,0 ou abaixo) destacaram-se em outras subamostras. Os seguintes itens adicionais apresentaram média entre 4,01 e 4,4, sugerindo áreas adicionais com potencial para melhoria dos programas.

*B= Brazil; †M= México; ‡N= Caribe Não Latino; §C= América Central e Caribe Latino; ||A= Área Andina e Cone Sul; ¶T= Amostra Total.

Figura 2 Áreas adicionais do programa com potencial de melhoria por amostra total e por subamostra (média entre 4,01 e 4,4), países da América Latina e do Caribe, 2016 

Com base na análise dos itens com médias abaixo de 4,0 e entre 4,01-4,4, parece que as áreas principais para aprimoramento dos programas de educação em enfermagem relacionados à Estrutura incluem assegurar acesso à Internet adequado para estudantes e docentes; certificar-se de que os programas sejam acessíveis para as pessoas portadoras de deficiências; assegurar que há recursos adequados relacionados à Saúde Universal; garantir que a Saúde Universal seja integrada na missão da escola; e certificar-se de que existam políticas de educação continuada para o corpo docente relativas à Saúde Universal. Outras áreas com potencial para melhorias, relacionadas à estrutura, observadas incluem certificação de que membros de comunidades vulneráveis participem do programa de enfermagem, que o corpo docente tenha experiência em atenção primária à saúde, que haja laboratórios apropriados para estudantes, que a escola promova colaborações com escolas de enfermagem internacionais e outros parceiros, e que a escola possua políticas relativas ao emprego de corpo docente interdisciplinar.

As maiores áreas para aprimoramento que identificamos com respeito ao Processo estavam relacionadas com as competências profissionais gerais, currículo e métodos de ensino/aprendizagem, e avaliação de docentes e estudantes. Os itens sobre competência profissional geral com as pontuações médias mais baixas para a amostra total incluíram: avaliação dos programas de saúde, tecnologia de informação e preparo para desastres. Deve-se observar, porém, que o Brasil foi o único país com médias abaixo de 4,0 no item refletindo a disponibilidade de conteúdos curriculares centrados em preparação para desastres. Outras competências que tiveram pontuações de média de 4,4, ou mais baixas, para pelo menos três dos grupos de subamostras incluíam saúde ambiental, saúde global, desenvolvimento de pensamento complexo e sistêmico, e metodologia de pesquisa e raciocínio crítico.

Os itens com as pontuações médias mais baixas para a amostra total, relacionados com modelo do currículo e estratégias de ensino/aprendizagem incluíram itens referentes à educação interprofissional e ao oferecimento de experiências de simulação na atenção primária à saúde. Adicionalmente, o item relativo à oferta de aprendizagem individualizada apresentou pontuações de média de 4,4 ou inferiores para três dos grupos de subamostras. Esses resultados refletem uma necessidade crucial de que os programas educacionais para profissionais da saúde na América Latina e no Caribe, ampliem a educação interprofissional.

Os itens com o maior número de pontuações de médias abaixo 4,0, e entre 4,1-4,4, estavam relacionados com avaliação dos programas de enfermagem, avaliação dos estudantes e resultados. Estas são áreas que devem ser priorizadas nas escolas de enfermagem buscando credenciamento, e poderiam ser o foco para iniciativas de aprimoramento da qualidade na Região. Tais iniciativas incluem o desenvolvimento de avaliações periódicas dos currículos e programas, com a participação de estudantes, e compartilhando os resultados dessas avaliações com as autoridades educacionais e organizações profissionais.

Há, também, ampla necessidade de coleta de dados sobre o emprego de graduados e avaliação do número de graduados que trabalham com comunidades vulneráveis. Embora os respondentes do México tenham indicado que coletam tal informação dos graduados, muitas escolas, em outras subamostras, indicam limitações nos dados que coletam. Finalmente, é necessário aumentar os projetos de pesquisa com finalidade de analisar, facilitar e avaliar a competência do país para alcançar a Saúde Universal.

Discussão

Um total de 246 Escolas da Enfermagem, em 25 países na América Latina e no Caribe, - incluindo tanto instituições públicas como privadas - participou deste estudo.

A razão das horas de experiências clínicas nos cenários de atenção primária à saúde para as horas clínicas no hospital, para a amostra total (0,63) das escolas analisadas, indicou que os estudantes recebem mais de suas experiências clínicas nos cenários hospitalares. O Brasil apresentou a maior razão (0,83) e o Caribe Não Latino a mais baixa (0,26).

Várias recomendações têm sido feitas com respeito à importância de se proporcionar aos estudantes mais experiência clínica nos ambientes de atenção primária à saúde, ao contrário do enfoque principal em cenários hospitalares para a educação clínica. Em 2013, a OPAS/OMS aprovou a Resolução CD52.R13, que incentiva os países a promoverem reformas na educação dos profissionais da saúde, com o objetivo de apoiar os sistemas de saúde baseados em atenção primária à saúde, e aumentar o número de vagas nos programas de treinamento nas profissões de saúde relevantes à APS. É importante harmonizar o treinamento das profissões da saúde com as necessidades dos sistemas de saúde baseados na atenção primária à saúde. Uma mudança de paradigma na educação em ciências da saúde deve ser promovida a fim de atender às necessidades da população e aos modelos de assistência de saúde com mais treinamento nos serviços de atenção primária à saúde.10

O maior treinamento dos estudantes de enfermagem em cenários hospitalares do que em ambientes de atenção primária à saúde está relacionado com o mercado de trabalho, assim como com a organização dos modelos de assistência de saúde em muitos países. O aumento de investimento e emprego nos ambientes de atenção primária à saúde, com mais condições de trabalho e incentivos mais atrativos, fortaleceriam e aumentariam o poder de atração das vagas oferecidas aos enfermeiros neste nível1.

Somente 31,3% dos membros do corpo docente das escolas participantes possuem títulos de Doutorado. Contudo, a grande maioria (86%) destes docentes com Doutorado, na ALC, está no Brasil (1.974 membros do corpo docente). Se o Brasil fosse excluído da amostra, a porcentagem de membros do corpo docente com o título de Doutorado na ALC diminui de 31,3% a 8,3%. A maioria dos docentes possui Mestrado como seu nível educacional mais elevado no México, Caribe Não Latino, América Central e Caribe Latino, e na Área Andina e Cone Sul.

Atualmente, há 51 programas de Doutorado em enfermagem na ALC. A distribuição desses programas por país compõe-se de: Argentina (2); Colômbia (2); Chile (2); Cuba (1); Jamaica (1); México (2); Panamá (1); Peru (1); Porto Rico (1); Venezuela (1) e Brasil (37). A OPAS/OMS está elaborando um plano de ação para aumentar o número de programas de Doutorado na América Latina e no Caribe. Enfermeiros preparados nos programas de Doutorado podem ajudar a atender a necessidade de mais docentes e assumir funções de liderança na área acadêmica, nos serviços de atenção à saúde, no planejamento e na política, portanto, avançando com o alcance à Saúde Universal.

O Future of Nursing Report11 recomendou que escolas de enfermagem, nos Estados Unidos da América, dobrem o número de enfermeiros com título de Doutorado até 2020, uma vez que menos de 1 porcento de enfermeiros eram doutores em enfermagem ou em um campo relacionado à enfermagem, em 2010. É necessário aumentar o número de programas de Doutorado em enfermagem em toda a Região das Américas para somar ao quadro do corpo docente e dos pesquisadores de enfermagem. Atender às necessidades de assistência de saúde das populações requererá números maiores de enfermeiros, particularmente em países da ALC, e a preparação desses enfermeiros requererá mais docentes em enfermagem.

Outros achados importantes e recomendações da literatura estão resumidas a seguir.

  • 1) Somente 64% das escolas informaram que apresentam laboratórios e equipamento para auxiliar os estudantes a desenvolverem habilidades de assistência. Além disso, o acesso aos recursos correspondentes às tecnologias de informação e comunicação (TIC) está ainda limitado para ambos o corpo docente e os estudantes, nas escolas pesquisadas da América Central e do Caribe Latino, assim como nos países da Área Andina e do Cone Sul. O acesso aos laboratórios clínicos e às TIC foi considerado uma prioridade para a educação em enfermagem12-13. Os resultados deste estudo sugerem que escolas de enfermagem devem trabalhar para ampliar os recursos laboratoriais e de TIC.

  • 2) Os programas que participaram do estudo relataram ter vinculações e parcerias com instituições de saúde nacionais ou internacionais para treinamento prático, consistente com as recomendações da Associação Americana de Faculdades de Enfermagem14 e de Garfield 15.

  • 3) Entre 37,8% e 42,7% de escolas de enfermagem afirmaram que possuem recursos bibliográficos suficientes para apoiar a educação em Saúde Universal para o corpo docente e os estudantes. Recomenda-se que as escolas restantes trabalhem para fortalecer seus recursos disponíveis, para que a Saúde Universal possa se tornar uma parte integrante do currículo da educação em enfermagem.

  • 4) Dentre as escolas participantes do estudo, foi demonstrado que as competências subjacentes ao currículo - ou seja, competências em epidemiologia, bioestatística, saúde pública, determinantes sociais da saúde, conhecimento de avaliação e assistência à saúde, atenção primária à saúde, e princípios da Saúde Universal - correspondem às diretrizes propostas pela Associação Americana de Faculdades de Enfermagem14 e pela Associação de Educadores de Enfermagem para Saúde Comunitária16.

  • 5) As altas pontuações médias das respostas com respeito aos currículos refletem fortes níveis de conhecimento sobre políticas do sistema de saúde (ou seja, leis, legislação e financiamento), assim como competências em saúde pública, análise da comunidade, segurança do paciente e saúde pública (isto é, doenças e seu gerenciamento)-todos esses obtiveram médias de 4,41 e acima. No entanto, outros componentes do currículo que são considerados essenciais pela Organização Mundial da Saúde5, como avaliação e melhoria contínua de programas de saúde, competências em tecnologias da informação para assistência em saúde, saúde ambiental, saúde global e preparo para emergências e desastres, mesmo relatados positivamente, não atingiram a média de 4,41.

  • 6) Outros elementos que contribuem para a preparação de estudantes para promover Saúde Universal-ou seja, ética; direitos humanos; justiça social; compreensão de diferentes culturas e o impacto da cultura na vida humana; liderança; promoção de causas; coordenação e administração de serviços de saúde; educação em saúde e terapêutica para pacientes e grupos na comunidade; conhecimento dos princípios de assistência centrada no paciente, na família e na comunidade-devem ser fomentados em escolas da ALC por meio de experiências de aprendizagem em ambientes de APS. Ademais, o conteúdo do currículo deve apoiar o fortalecimento dos sistemas de saúde através dos valores da Saúde Universal e da APS, com ênfase no contexto e nas prioridades de assistência de saúde do país8.

  • 7) Segundo a Organização Mundial da Saúde4-5, a educação de profissionais da saúde deve estar orientada aos princípios da educação interprofissional. A educação interprofissional é um aspecto importante do currículo, que sustenta a Saúde Universal, e deve ser promovida nas escolas de enfermagem. No entanto, esses resultados indicam que a maioria dos estudantes não têm oportunidades para aprender sobre, de e com estudantes de outras disciplinas, e o trabalho em equipe interprofissional não faz parte da experiência prática de aprendizagem, nem em laboratórios de simulação nem em sala de aula. Isso não condiz com as recomendações da Associação Americana de Faculdades de Enfermagem14 e do Conselho Quad de Organizações de Enfermagem em Saúde Pública17, e pode refletir um baixo nível de experiência e preparo do corpo docente para se envolver em tais enfoques de ensino/aprendizagem. Para transformar a educação em enfermagem, prioridade deve ser dada ao desenvolvimento de habilidades dos membros do corpo docente com relação à facilitação da educação interprofissional, permitindo uma aprendizagem interprofissional eficaz7.

  • 8) As competências que promovem pensamento complexo e sistêmico, solução de problemas e atenção baseada em evidência, além da geração de conhecimento através de pesquisa, alcançaram uma média de 4,3. Adicionalmente, a aprendizagem dos princípios das metodologias de pesquisa alcançou 4,37. Estes são elementos essenciais ao treinamento de enfermeiros e levam ao desenvolvimento de habilidades clínicas de solução de problemas e decisões baseadas em evidência. As escolas que foram classificadas com níveis inferiores nessas competências devem redobrar seus esforços para fortalecer essas áreas.

  • 9) Os resultados indicam que, na maioria das escolas participantes, o modelo de currículo inclui serviço prestado na comunidade como parte do processo de aprendizagem, com média geral de 4,54. As escolas também oferecem experiências adequadas de aprendizagem no nível de atenção primária, e o corpo docente emprega métodos de ensino que proporcionam aos estudantes oportunidades para o desenvolvimento individualizado e a aprendizagem ativa. Esses resultados atingiram um valor de 4,4, e acima, em concordância com estudos por Frenk et al.3 e a Organização Mundial da Saúde5.

  • 10) Os achados do estudo sugerem que muitas escolas não estão utilizando simulação clínica ou experiências de treinamento clínico nos serviços de APS, em contradição às recomendações propostas pela Organização Mundial da Saúde5,18. Este resultado indica que mais oportunidades de aprendizagem e simulação clínica nos serviços de APS devem ser oferecidas aos estudantes.

  • 11) Os resultados indicam, também, que os programas poderiam ser aprimorados aumentando o envolvimento dos estudantes no planejamento de atividades práticas na atenção primária, como recomendado por Keller et al.19.

  • 12) Os achados sugerem a necessidade de melhoria no exame periódico do currículo, com a participação dos estudantes, e a divulgação de seus resultados, como recomendado por Mackey et al.20 e a Organização Mundial da Saúde18.

  • 13) Os resultados também indicam uma necessidade de melhoria no desenvolvimento de monitoramento da qualidade, na avaliação, no relato de avaliação e nos planos de aperfeiçoamento, como recomendado por Keller et al.19 e a Organização Mundial da Saúde18.

  • 14) Finalmente, os resultados com respeito ao número de graduados que são empregados nos serviços de APS e que, atualmente, exercem suas práticas em comunidades vulneráveis mostram uma média abaixo de 3,97. As escolas de enfermagem devem ser incentivadas a promover a ideia de trabalhar na atenção primária à saúde após a graduação, como uma maneira para abordar as disparidades de saúde em seus países. As escolas também precisam criar sistemas de gestão de informação para acompanhar os seus graduados nos anos seguintes à graduação e monitor seus empregos e outras conquistas.

Os resultados deste estudo possuem muitas implicações para as pesquisas futuras, para a comunicação social e para melhorar a educação em enfermagem rumo à Saúde Universal.

  • - Nos currículos de graduação, as experiências de aprendizagem prática, que apoiam o treinamento de recursos humanos para a saúde, relacionados com a Saúde Universal, devem ser mais focadas. As funções e competências de enfermeiros que contribuirão para o alcance da Saúde Universal devem ser claras no currículo formal, na missão da escola e no conteúdo dos cursos, assim como na missão social da escola e da universidade.

  • - Há necessidade de se desenvolver e implementar reuniões regionais e nacionais virtuais de treinamento, a fim de gerar discussão sobre reorientação de programas de graduação com ênfase na Saúde Universal.

  • - É necessário aumentar o número de membros do corpo docente com títulos de pós-graduação implementando as estratégias regionais que a OPAS/OMS e outras organizações internacionais elaboraram para esta finalidade. Isto implica na necessidade de destinar recursos a programas regionais, a fim de aumentar o nível educacional de enfermeiros e do corpo docente, particularmente na América Central e Caribe Latino, no Caribe Não Latino e no México.

  • - Deve haver compromisso para fortalecer as TIC, que são essenciais para o ensino e a aprendizagem, e o ensino, tanto dentro como fora da sala de aula, inclusive para desenvolver e implementar experiências clínicas de simulação centradas na atenção primária à saúde, assim como incorporar TIC em estratégias de educação em saúde.

  • - Líderes em tecnologia de simulação para atenção primária à saúde precisam ser identificados, para que possam compartilhar seu conhecimento especializado e contribuir para o treinamento do corpo docente em países menos desenvolvidos da Região.

  • - Os currículos devem ser ampliados para expandir e incorporar aprendizagem experimental para o trabalho interprofissional e interdisciplinar.

  • - Programas de educação devem aproveitar a infraestrutura regional de organizações nacionais e internacionais e as diferentes instituições identificadas como lugares de desenvolvimento e treinamento em Saúde Universal, que podem apoiar o treinamento dos líderes do corpo docente em educação e gestão de serviços.

  • - As escolas devem aproveitar a estrutura dos Centros Colaboradores da OPAS/OMS e suas instituições associadas de educação superior, com a finalidade de promover o intercâmbio acadêmico entre corpo docente, pesquisadores, estudantes e enfermeiros, para o treinamento em APS e Saúde Universal.

  • - Com base em experiências bem sucedidas de países da Região, as escolas devem se unir para definir competências centrais para a Saúde Universal e elaborar um currículo central regional para a educação de enfermagem em nível de graduação que formará graduados preparados para prover atenção primária à saúde e contribuir para o alcance da Saúde Universal.

  • - Corpo docente com conhecimento especializado na área de atenção primária à saúde, e aqueles que são experientes em facilitar a educação interprofissional devem ser contratados pelas escolas para proporcionar aos estudantes tais experiências de aprendizagem importantes e transformativas.

  • - A necessidade de aumentar o número de projetos de pesquisa relacionados com a educação em enfermagem, assim como a avaliação de resultados de treinamento e assistência de enfermagem.

  • - A necessidade de acesso amplo aos recursos oferecidos pela Biblioteca Virtual em Saúde, com ênfase no projeto de uma seção específica sobre Saúde Universal.

  • - A importância de abordar prioridades de pesquisa sobre a Saúde Universal nos diversos eventos nacionais e internacionais da Região, a fim de promover discussão, análise e publicação de resultados21.

  • - A necessidade assegurar gradualmente a tomada de decisão compartilhada para o treinamento de profissionais de saúde, incluindo, nas metas regionais, nacionais e locais o treinamento de gestores educacionais, decanos e administradores de serviço de saúde no projeto para políticas, intervenções e avaliação de resultados.

  • - A necessidade de publicar evidências de experiências educacionais bem sucedidas e práticas na implementação da estratégia para Saúde Universal.

  • - A importância de estudos contínuos para avaliar a função das escolas de enfermagem e documentar a sua contribuição à saúde da população ao longo dos anos.

  • - A responsabilidade de todos os profissionais de saúde, principalmente educadores, para impulsionar diversos grupos profissionais, educacionais e da sociedade civil a trabalharem no apoio às iniciativas de Saúde Universal.

  • - A necessidade de difundir as experiências comprovadas que tiveram êxito no aprimoramento da saúde com ênfase na atenção primária à saúde.

O instrumento usado para a coleta de dados foi desenvolvido especificamente para este estudo e, como tal, possui algumas limitações. Embora o instrumento tenha sido avaliado para a validade de conteúdo, uma vez que esta foi a primeira vez que foi aplicado, a confiabilidade do instrumento ainda não foi estabelecida. Há também limitações associadas com a estratégia de amostragem. A amostragem para esta pesquisa não foi representativa, visto que dependia dos contatos disponíveis para a equipe de pesquisa. Ademais, a taxa de resposta foi baixa e as escolas que participaram podem não se refletir a população total de escolas de enfermagem da Região. Um estudo mais aprofundado por país permitiria uma imagem mais ampla de cada país e identificaria estratégias particulares de intervenção específicas para o país. Também é possível que alguns respondentes não estivessem plenamente conscientes de todos os aspectos do currículo e dos enfoques educacionais de sua escola, o que poderia ter resultado em uma imagem incompleta, refletida em suas respostas. Finalmente, os dados fornecidos pelas escolas foram auto relatados; por isso, possivelmente foram influenciados pela tendência de conveniência social.

Conclusões

Os dados obtidos no estudo demonstram a heterogeneidade na educação em enfermagem na região da América Latina e do Caribe. Esta heterogeneidade reflete as disparidades geográficas, políticas, econômicas e socioculturais de cada um dos países participantes.

Todavia, ao mesmo tempo que essa diversidade é observada, existem semelhanças tanto no progresso quanto nos desafios. Os últimos representam as áreas de oportunidade para o avanço mais compreensivo e sustentado da educação em enfermagem com o objetivo de alcançar a Saúde Universal. Os países com maior desenvolvimento em algumas áreas poderiam apoiar outros no progresso de recursos humanos para enfermagem em toda a Região.

Os resultados deste estudo sugerem que os currículos de enfermagem entre as escolas participantes, geralmente, incluem os princípios e valores da Saúde Universal e atenção primária à saúde, assim como aqueles princípios que sustentam modalidades de educação transformativa, como desenvolvimento de pensamento crítico e complexo, solução de problemas, tomadas de decisão clínica baseadas em evidência, e aprendizagem ao longo da vida. Deve-se promover uma mudança de paradigma na educação em ciências da saúde que atenda às necessidades da população. Mesmo que as pontuações médias para a maioria dos itens tenham sido maiores que 4,0, os achados podem ser utilizados para identificar as áreas que precisam ser aprimoradas com o propósito de assegurar que graduados de enfermagem, como membros de equipes de assistência interprofissional de saúde, estejam plenamente preparados para contribuir ao máximo para a Saúde Universal.

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Como citar este artigo Cassiani SHDB, Wilson LL, Mikael SSE, Morán-Peña L, Zarate-Grajales R, McCreary LL, et al. The situation of nursing education in Latin America and the Caribbean towards universal health. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2017;25:e2913. [Access ]; Available in: DOI: http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.2232.2913.

Recebido: 20 de Abril de 2017; Aceito: 24 de Abril de 2017

Correspondência: Silvia Helena De Bortoli Cassiani Pan American Health Organization/World Health Organization (PAHO/WHO) 525 23rd St. NW, Office 620 20037, Washington, DC, USA E-mail: cassianis@paho.org

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