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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão impressa ISSN 0104-1169versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.25  Ribeirão Preto  2017  Epub 03-Ago-2017

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.1721.2918 

Artigo Original

Escala de atitudes frente ao álcool versão em espanhol: evidências de validade e confiabilidade1

Erika Gisseth León Ramírez2 

Divane de Vargas3 

2Doutoranda, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Bolsista da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil.

3PhD, Professor Associado, Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

RESUMO

Objetivo:

validar a Escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool, versão espanhola.

Método:

estudo metodológico, realizado com 303 enfermeiros colombianos. Seguindo a teoria clássica, foi aplicada a análise fatorial confirmatória sem exploração preliminar, com base na forte evidência histórica da estrutura fatorial do instrumento original para a validação de construto desta versão em espanhol. Para a avaliação da confiabilidade foram utilizados os coeficientes de Alfa de Cronbach e Ômega de Mc Donald.

Resultados:

a análise fatorial confirmatória indicou o bom ajuste do modelo da escala na distribuição de quatro fatores, compreendendo 48 itens em sua versão espanhola. Os índices de confiabilidade foram satisfatórios, com ponto de corte observado em 3,2, demonstrando sensibilidade de 66,7%.

Conclusões:

a Escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso do álcool no idioma espanhol, apresentou qualidades psicométricas robustas, afirmando que se trata de um instrumento com estrutura fatorial e confiabilidade sólidas, capaz de medir com precisão as atitudes dos enfermeiros frente ao fenômeno proposto.

Descritores: Conhecimentos, Atitudes e Práticas em Saúde; Testes Psicológicos; Validade dos Testes; Reprodutibilidade dos Testes; Alcoolismo; Escala

Introdução

O uso de álcool na América Latina se encontra em uma porcentagem que supera a média mundial (40%)1-2. Essas porcentagens trazem como consequência inúmeros problemas de saúde, colocando essa problemática como uma prioridade de Saúde Pública nessa região, exigindo capacitação e conhecimentos dos profissionais de saúde, que se encontram cada vez mais com essa população nos diversos cenários de cuidado3. Sabendo que o conhecimento dos professionais sobre a problemática está diretamente associado a suas atitudes durante o cuidado oferecido aos usuários, se torna importante identificar a atitude dos professionais frente ao álcool e aspectos relacionados ao seu uso4.

As atitudes têm sido amplamente definidas desde a década de 60, porém atualmente algumas características prevalecem como componentes de sua estrutura, entre elas os valores, crenças e sentimentos; e sua importância como preditores de comportamentos ou ações frente a uma situação específica5. Esses componentes podem ser caracterizados como traços latentes aparentemente imensuráveis, porém podem ser avaliados por meio de instrumentos de medida psicológica, os quais permitem avaliar e compreender sua natureza, causas, e consequências nos diversos contextos, permitindo um avanço teórico desde a psicologia social e a aplicação da mesma para mudanças comportamentais importantes na população estudada6.

Quando se analisam os instrumentos disponíveis para medida das atitudes dos enfermeiros frente a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool, se evidencia que a maioria está disponível no idioma inglês7-8, e portanto, foram desenvolvidos em um contexto social e cultural anglo-americano. Dos instrumentos disponíveis para medir as atitudes dos enfermeiros neste idioma, apenas dois foram traduzidos para o idioma espanhol na América Latina e aplicados em populações desta região9-11. Porém, os processos de validação de tais instrumentos, não estão disponíveis na literatura9 e outras fontes apresentam esses processos de maneira superficial10, o que permite questionar o método adotado para verificação da validade das escalas utilizadas até agora no idioma espanhol.

Institutos especializados estimam que 423.252.042 pessoas na América Latina falam o idioma espanhol e, com relação à proporção de enfermeiros que pertencem a esta população, a Organização Panamericana de Saúde estima que cerca de 452.023 enfermeiros se encontram distribuídos em países como Argentina, Bolívia, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, México, Nicarágua, Paraguai e Republica Dominicana. Estas considerações sugerem que um grande número de professionais de enfermagem na América Latina são hispano falantes, o que indica por si uma necessidade de ter à disposição um instrumento traduzido, com evidencias de estrutura fatorial no idioma espanhol, que siga as diretrizes internacionais para esse processos, com o objetivo de garantir a confiabilidade para seu uso nesse idioma.

Entre os instrumentos que já existem na América Latina, a Escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool, elaborada no Brasil em 200812, se destaca por ser uma escala elaborada em um país de cultura latino-americana, o que se aproxima mais do contexto da população objeto em que se pretende validar o instrumento e, por outro lado, ao contrario daquelas escalas que tinham sido utilizadas nos estudos feitos na região, apresenta evidencias publicadas sobre seu processo de elaboração e refinamento, mostrando qualidades psicométricas robustas no seu idioma de origem12-14. Neste sentido, o presente estudo tem por objetivo buscar evidências da estrutura fatorial e confiabilidade da Escala de atitudes frente o álcool, o alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool (EAFAA) em enfermeiros hispano falantes no contexto colombiano.

Método

Se trata de um estudo de tipo metodológico, feito com professionais de enfermagem vinculados a instituições de saúde de médio e grande porte da cidade de Bogotá (Colômbia) entre novembro de 2014 e abril de 2015.

Amostra

Com o objetivo de garantir a qualidade de análises psicométricas da escala, a amostra foi calculada assegurando no mínimo 5 participantes para cada item do instrumento15. Inicialmente foi constituída por 650 enfermeiros oriundos de três hospitais (60%) e de duas unidades básicas de saúde (40%), dos quais 303 (46%) devolveram o instrumento preenchido. Entre os critérios de inclusão foram considerados: ser enfermeiro, estar exercendo a profissão no momento da coleta de dados. A amostra foi composta predominantemente por participantes mulheres (85%), solteiras (49,5%), que informaram ter recebido algum tipo de capacitação para atuar na área de álcool e outras drogas (57%).

Instrumentos

Para a coleta de dados foi aplicado um questionário de dados sociodemográficos, que continha 14 perguntas, distribuídas em dados sociodemográficos: Idade, estado civil, sexo; e perguntas relacionadas à formação e experiência do enfermeiro(a) na temática de álcool e outras drogas: capacitação específica na área, carga horária durante a formação, experiências prévias com pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool; e por último, a Escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool traduzida e validada para o idioma espanhol16. Trata-se de uma escala elaborada no Brasil em língua portuguesa, concebida com base na teoria clássica dos testes (TCT) e na teoria dos traços latentes, composta por 49 afirmações agrupadas em quatro fatores, as quais podiam ser respondidas por meio de uma escala tipo likert, com cinco opções de resposta que variaram entre (1) Discordar totalmente e (5) Concordar totalmente.

Procedimento para coleta de dados

Para a coleta de dados, os enfermeiros foram contatados individualmente durante seu horário de trabalho em todos os turnos (manha, tarde e noite). Após descrever o objetivo da investigação e assegurar o anonimato, foi entregue um envelope selado que continha o termo de consentimento informado, o questionário sócio-demográfico e a versão traduzida e adaptada da EAFAA com as instruções para seu preenchimento, indicando prazo máximo de devolução em 24 horas.

Procedimento para análise dos dados

Para verificação da estrutura fatorial da EAFAA em sua versão espanhola, se utilizou como base a teoria clássica dos testes (TCT), utilizada também no processo de construção e validação do instrumento original. A teoria explica a manifestação de uma característica de personalidade ou traço latente por meio de instrumentos de medida, utilizando testes estatísticos para demonstrar tal representação. Entre esses se encontram a análise fatorial, análise de consistência interna, análises de sensibilidade e especificidade do instrumento. Os dados coletados foram armazenados em uma base de dados do programa Microsoft Excel e analisados por meio do Software R (R Project for Statistical Computing) versão 3.0.

A adequação da matriz de dados para a aplicação da análise fatorial foi verificada utilizando o teste Kaiser-Meyer-Olkin (KMO), para o qual se considerou 0,50 como valor mínimo de adequação. Considerando que a EAFAA havia sido validada em múltiplas populações na sua versão original e que foi demonstrada uma estrutura fatorial robusta12-14, a análise fatorial confirmatória foi a técnica escolhida para verificar o modelo proposto. Conforme as etapas sugeridas na literatura durante a análise fatorial confirmatória, foram calculados os índices de ajuste do modelo fatorial sobre o método de estimação de mínimos quadrados ponderados e o teste de correlação entre os fatores (-1 ≤ r ≤ +1). Para realizar este cálculo foram incluídos no modelo os 49 itens resultantes da validação de conteúdo da versão em espanhol da escala EAFAA, com imposição prévia de quatro fatores, com o objetivo de manter a análise o mais consistente possível com relação ao instrumento original. A carga fatorial mínima estipulada considerada para manutenção dos itens foi de 3,0, conforme indicado na literatura sobre este tipo de estudos17.

Para analisar a consistência interna da escala e cada um dos quatro fatores que a compõem, foram utilizados os índices Alpha de Cronbach e Ômega de Mc Donald18. A sensibilidade e especificidade da EAFAA foram verificadas utilizando a técnica da curva ROC19. Todos os testes estatísticos foram realizados adotando-se um nível de confiança de 5%.

Aspectos éticos

O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, com o número de parecer 843.955\2014 e por cada uma das instituições de saúde que participaram na coleta de dados. Adicionalmente se obteve autorização do autor da EAFAA para se proceder à validação de sua versão em espanhol.

Resultados

A matriz de dados se mostrou adequada para realizar a análise fatorial (AF), indicando um KMO de 0,86. Os índices de ajuste do modelo fatorial apontaram valores satisfatórios (Tabela 1), que sugerem a permanência da estrutura de quatro fatores para a versão adaptada da EAFAA, imposta previamente no instrumento original. O modelo de caminhos apresentado na Figura 1 indica as cargas fatoriais dos itens na distribuição por fatores, e as correlações correspondentes.

Tabela 1 Avaliação do ajuste do modelo de quatro fatores da EAFAA versão em espanhol por estimação de mínimos quadrados ponderados, Bogotá (BOG), Colômbia, 2015 

Índice de ajuste Resultado
RMSEA* 0,05
SRMR 0,007
Tucker - Lewis Index (TLI) 0,91
CFI 0,92

*Root Mean Square Error of Approximation (Aproximação da raiz quadrada do erro médio)

†Standardized Root Mean Square Residual (Raiz quadrada padronizada da média residual)

‡Comparative Fit Index (Índice de ajuste comparativo)

Figura 1 Gráfico de caminhos de análise fatorial confirmatória da EAFAA versão em espanhol, Bogotá (BOG), Colômbia, 2015 

De acordo com a análise do modelo e dos critérios de exclusão pré-estabelecidos para a permanência dos itens (>0,3), se optou pela eliminação do item 45: “As pessoas com transtornos relacionados ao uso de bebidas alcoólicas cooperam com seu tratamento”, uma vez que apresentou uma carga fatorial de 0,014.

O teste de correlação entre os fatores da EAFAA versão espanhola indicou correlações significativas entre si, conforme apresentado na Tabela 2.

Tabela 2 Teste de correlação entre os quatro fatores da EAFAA versão em espanhol. Bogotá (BOG), Colômbia, 2015 

Fatores Fator 2 Fator 3 Fator 4
Fator 1 0,67 0,31 0,57
Fator 2 0,59 0,57
Fator 3 0,50

Quando se utilizaram os testes Alpha de Cronbach e Ômega de Mc Donald, os índices apontaram uma confiabilidade de 0,80 e 0,97, respectivamente, considerando a escala em sua totalidade composta por 48 itens e sem divisão por fatores, com um intervalo de confiança para α de 0,742-0,818, sendo que, os valores de cada item individualmente se mantiveram acima de 0,75 em ambos os testes.

O ponto de corte que se mostrou mais consistente foi de 3,2, conforme a curva ROC, indicando uma sensibilidade de 66,7%, especificidade de 56,6% e uma capacidade de predição positiva de 72,6%, com referencia à medida do constructo atitude.

Discussão

Este estudo teve por objetivo validar a versão em espanhol da EAFAA ao ser aplicada em enfermeiros hispano falantes no contexto colombiano, demonstrando que 75% dos quatro fatores componentes e as cargas fatoriais para os 49 itens resultantes do processo de validade de conteúdo16 apresentaram valores de correlação adequados (98% das correlações obtidas entre os fatores oscilaram entre moderadas e fortes). Esses achados indicam que existe uma representação satisfatória do construto medido, o que é corroborado nos estudos realizados no Brasil, cujos resultados indicaram correlações significativas entre 75% a 80%, dos fatores, sugerindo que tal distribuição aponta para a presença de evidências de uma estrutura fatorial consistente.

Um vez finalizada a análise das cargas fatoriais resultantes da AFC, um item foi excluído 45: “As pessoas com transtornos relacionados ao uso de bebidas alcoólicas cooperam no seu tratamento”, por não alcançar o ponto de corte permitido (0.30)17. Tal fato pode estar associado às diferencias culturais e à abordagem utilizada para o cuidado dessa população na Colômbia, já que é centrada na internação, o que pressupõe a cooperação incondicional do usuário no tratamento. A exclusão deste item foi analisada detalhadamente para garantir que não afetaria a confiabilidade da escala, o que foi verificado por meio dos índices de Alfa de Cronbach e Ômega de Mc Donald, os quais indicaram a existência de uma correlação forte entre os 48 itens restantes.

Apesar da técnica de Alpha de Cronbach ser a mais utilizada em estudos desta natureza, alguns autores18 apontam que este índice de confiabilidade não está isento de limitações e questionamentos e, por tal motivo, foi utilizada outra técnica que tem o mesmo objetivo, qual seja verificar a confiabilidade ou consistência interna da EAFAA. Se trata do teste Ômega de Mc Donald, que mostrou um índice de confiabilidade de 0,97 da EAFAA versão em espanhol em sua totalidade, e valores superiores a 0,8 quando calculado para os itens individualmente.

Os resultados dos índices de confiabilidade da versão em espanhol da EAFAA são consistentes com os apresentados na versão original primária de 96 itens (α=0,90)12, e em estudos posteriores que tiveram por objetivo o aperfeiçoamento da escala no Brasil com índices de α = 0,90 para uma versão de 83 itens14 e α = 0,89 para a versão atual de 50 itens13. Esses dados indicam evidências que sustentam a confiabilidade da EAFAA e sua estabilidade quando é reproduzida em outras línguas e contextos, transformando-a em um instrumento cada vez mais robusto para a medida das atitudes frente ao álcool, alcoolismo e a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool, sugerindo validez quanto a sua equivalência estrutural e métrica20.

O ponto de corte que apontou maior sensibilidade e especificidade da EAFAA versão em espanhol foi 3,2, o que indica que valores superiores a essa cifra podem identificar sinais de atitude positiva, e valores inferiores sinais de atitude negativa da população frente ao álcool, ao alcoolismo e às pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool.

Esses resultados são semelhantes aos reportados em estudos realizados no Brasil14-15, que validaram a escala entre professionais de saúde e estudantes de enfermagem, nos quais os pontos de corte foram 3,15 e 3,2 respectivamente, o que faz referencia à capacidade da escala para identificar com precisão as atitudes positivas e negativas quando é aplicada em diferentes contextos, incluindo professionais de enfermagem hispano falantes.

A validação da EAFAA em idioma espanhol, com uma estrutura fatorial robusta e confiabilidade comprovada, representa um avanço no conhecimento, ao oferecer uma escala confiável para uso neste idioma. Este estudo pode auxiliar investigações futuras que possam avaliar as atitudes dos professionais de saúde em populações hispano falantes, favorecendo o reconhecimento de diferenças e semelhanças nas atitudes entre as culturas latino-americanas.

O uso de um instrumento padronizado poderá oferecer uma confiabilidade maior nos resultados independentemente da cultura, auxiliando a construção de um corpo de conhecimento ao redor das atitudes desses professionais, todavia incipiente na América Latina, contribuindo na elaboração de estruturas curriculares que se preocupem mais com essa questão pouco valorizada nos currículos contemporâneos, e que se torna fundamental na formação dos professional de saúde nessa área.

Adicionalmente, a EAFAA demonstrou capacidades de predição positivas, o que a transforma em um instrumento útil para a gestão de recursos humanos, por meio da identificação de perfis professionais baseados nas atitudes dos mesmos. Portanto, se recomenda realizar estudos que validem o uso da EAFAA nesses cenários.

Limitações do estudo

Os resultados deste estudo indicam que a EAFAA é uma escala válida e confiável para ser utilizada no idioma espanhol, porém, existem algumas limitações a serem consideradas: O estudo foi realizado em uma região específica, limitando-se às características específicas de algumas cidades da Colômbia, que de fato podem apresentar semelhanças culturais com outras regiões do país e do continente. Por esta razão, se sugerem repetições do estudo em diversas populações e em outras regiões da América Latina, para considerar com maior segurança o uso da escala na versão espanhola.

Conclusões

O processo de validação da EAFAA em sua versão em espanhol tem sugerido que a escala é um instrumento válido e confiável com propriedades psicométricas robustas, capaz de medir as atitudes em enfermeiros na cultura colombiana frente ao álcool, ao alcoolismo, e a pessoas com transtornos relacionados ao uso de álcool.

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1 Artigo extraído da dissertação de mestrado “Tradução, adaptação cultural e validação da escala de atitudes frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista - EAFAA - versão espanhol”, apresentada à Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. Apoio financeiro da Fundação Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brasil, processo nº 2013-24983-3.

Recebido: 08 de Julho de 2016; Aceito: 11 de Maio de 2017

Correspondência: Divane de Vargas Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 419 Bairro: Cerqueira Césa CEP: 05403-000, São Paulo, SP, Brasil E-mail: vargas@usp.br

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