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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.26  Ribeirão Preto  2018  Epub 29-Nov-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.2450.3069 

Artículos de Revisión

La violencia obstétrica en el cotidiano asistencial y sus características

Danúbia Mariane Barbosa Jardim1  2 
http://orcid.org/0000-0002-9671-5152

Celina Maria Modena1 

1Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brasil.

2Hospital Sofia Feldman, Belo Horizonte, MG, Brasil.


RESUMEN

Objetivo:

analizar la producción científica sobre la violencia obstétrica identificando y discutiendo sus principales características en el cotidiano de la asistencia al ciclo gravídico y puerperal.

Método:

revisión integradora de la literatura de 24 publicaciones indexadas en las bases de datos Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, SciVerse Scopus, Web of Science y en las bibliotecas Scientific Electronic Library Online y Biblioteca Virtual en Salud.

Resultados:

las publicaciones se concentran a partir de 2015 con diseños metodológicos de naturaleza cuantitativa y cualitativa. En la discusión, primeramente, se enfoca el concepto de violencia obstétrica, sus diferentes formas de ocurrencia en la asistencia. En secuencia, son presentadas las interfaces del fenómeno con reflexiones relacionadas a la concepción de género, a los diferentes actores envueltos, a la institucionalización, la invisibilidad y la banalización del evento. Finalmente, son presentadas las estrategias de enfrentamiento pasando por la formación académica, por la consciencia de las mujeres, por las propuestas de movilización social, por la construcción de políticas públicas y leyes.

Conclusión:

la violencia obstétrica retrata una violación de los derechos humanos y un grave problema de salud pública, revelada en los actos negligentes, imprudentes, omisos, discriminatorios e irrespetuosos practicados por profesionales de salud y legitimados por las relaciones simbólicas de poder que naturalizan y banalizan su ocurrencia.

Descriptores: Violencia Contra la Mujer; Mujeres; Obstetricia; Parto Obstétrico; Exposición a la Violencia; Revisión

ABSTRACT

Objective:

to analyze the scientific production on obstetric violence by identifying and discussing its main characteristics in the routine care for the pregnant-puerperal cycle.

Method:

integrative literature review of 24 publications indexed in the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, SciVerse Scopus, Web of Science and the Scientific Electronic Library Online and Virtual Health Library.

Results:

the publications are intensified from 2015 onwards and present methodological designs of quantitative and qualitative nature. In the discussion, we first address the concept of obstetric violence and its different forms of occurrence in care. Then, interfaces of the phenomenon are presented with reflections related to the conception of gender, the different actors involved, the institutionalization, and the invisibility and trivialization of the event. Finally, strategies to combat the problem are presented through academic training, women’s awareness, proposals of social mobilization, and creation of public policies and laws.

Conclusion:

obstetric violence portrays a violation of human rights and a serious public health problem and is revealed in the form of negligent, reckless, omissive, discriminatory and disrespectful acts practiced by health professionals and legitimized by the symbolic relations of power that naturalize and trivialize their occurrence.

Descriptors: Violence Against Women; Women; Obstetrics; Delivery; Exposure to Violence; Review

RESUMO

Objetivo:

analisar a produção científica sobre a violência obstétrica identificando e discutindo suas principais características no cotidiano da assistência ao ciclo gravídico e puerperal.

Método:

revisão integrativa da literatura de 24 publicações indexadas nas bases de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, SciVerse Scopus, Web of Science e nas bibliotecas Scientific Electronic Library Online e Biblioteca Virtual em Saúde.

Resultados:

as publicações concentram-se a partir de 2015 com desenhos metodológicos de natureza quantitativa e qualitativa. Na discussão, primeiramente, aborda-se o conceito de violência obstétrica e suas diferentes formas de ocorrência na assistência. Em sequência, são apresentadas as interfaces do fenômeno com reflexões relacionadas à concepção de gênero, aos diferentes atores envolvidos, à institucionalização, à invisibilidade e à banalização do evento. Por fim, são apresentadas as estratégias de enfrentamento perpassando pela formação acadêmica, pela conscientização das mulheres, pelas propostas de mobilização social, pela construção de políticas públicas e leis.

Conclusão:

a violência obstétrica retrata uma violação dos direitos humanos e um grave problema de saúde pública, revelada nos atos negligentes, imprudentes, omissos, discriminatórios e desrespeitosos praticados por profissionais de saúde e legitimados pelas relações simbólicas de poder que naturalizam e banalizam sua ocorrência.

Descritores: Violência Contra a Mulher; Mulheres; Obstetrícia; Parto Obstétrico; Exposição à Violência; Revisão

Introducción

La asistencia al parto y al nacimiento en Brasil, a lo largo de décadas, fue marcada por cambios significativos ocasionados por el proceso de institucionalización, que trajo una intensa medicalización del cuerpo femenino, promoviendo su desfragmentación, despersonificación y patologización, además de generar la utilización abusiva de intervenciones desnecesarias en la mujer y en el bebé1-3.

El cuidado intersubjetivo e integral fue substituido gradualmente por complejas tecnologías que visan tratar un cuerpo defectuoso sobre una óptica en que la gestación deja de ser comprendida como un evento fisiológico de la vida, pasando a necesitar de controles excesivos y de cura1.

En ese contexto asistencial, la mujer se torna elemento secundario en el escenario del nacimiento, sujeta al ambiente controlado, cercado por órdenes y protocolos institucionales que la segregan de su contexto social y cultural, así como la hacen desacreditar en su capacidad fisiológica de parir1-2.

Los profesionales de salud, vestidos de su autoridad técnico-científica y respaldados en las relaciones de poder y desigualdad entre las usuarias/mujeres, usan la autoridad para mantener la obediencia a las reglas, rompiendo con las interacciones humanas, lo que genera la fragilidad de los vínculos entre sus pacientes y la crisis de confianza en el cuidado que es prestado y lleva a la pérdida de la autonomía de la mujer y del libre derecho de decidir sobre su cuerpo2-4. Esas relaciones son establecidas por la imposición de una autoridad unilateral, creando un terreno fértil para la consolidación de las diferentes formas de violencia ejercidas durante la asistencia al trabajo de parto y parto.

De acuerdo con datos de la Organización Mundial de Salud (OMS), en el mundo entero mujeres son asistidas de manera violenta, viviendo situaciones de malos tratos, falta de respeto, abusos, negligencias, violación de los derechos humanos por profesionales de salud, siendo más frecuente durante la asistencia al parto y al nacimiento5.

Regularmente, en las salas obstétricas, se encuentran mujeres semidesnudas en la presencia de extraños, solas en un escenario desconocido, en posición de sumisión total, piernas abiertas y levantadas, genitales expuestos, rutineramente separadas de sus hijos después del nacimiento6).

Son frecuentes los relatos de violencia: negación a la presencia do acompañante de su elección; falta de informaciones a las mujeres sobre los diferentes procedimientos ejecutados durante la asistencia; realización de cesáreas desnecesarias; privación del derecho a la alimentación y la deambulación; exámenes vaginales rutineros y repetitivos sin justificativa; uso frecuente de oxitocina para acelerar el trabajo de parto; realización de episiotomía sin consentimiento de la mujer; maniobra de Kristeller; finalmente, todos esos eventos pueden llevar a daños permanentes de orden física, mental y emocional4,6-9.

Ese escenario afecta especialmente mujeres de bajo nivel socioeconómico, de minorías étnicas expuestas al poder institucional y profesional, con características opresoras y dominadoras que excluyen la subjetividad femenina como trazo esencial para la construcción de la asistencia centrada en la mujer y del ejercicio de su plena ciudadanía5,10-11).

Otra cuestión expuesta por los autores que buscan comprender el fenómeno de la Violencia Obstétrica (VO) es el concepto estereotipado de género socialmente difundido, en que la mujer, vista como sexo frágil, necesita ser mantenida sobre una autoridad patriarcal (en ese escenario, el médico), que va a decidir lo que es mejor para ella, transformando el nacer en un acto centrado en el profesional y pasible de las prácticas violentas4.

Con base en esas observaciones, surge la pregunta guiadora de la investigación: ¿Cómo el fenómeno de la VO está caracterizado en el cotidiano de la asistencia al ciclo de embarazo y puerperal?

El estudio se justifica dada la necesidad emergente de ser conocidas las características de la VO para mejor comprensión de cómo ese evento ocurre en el contexto asistencial y cuáles son sus posibles repercusiones en la práctica obstétrica actual. Se espera que, por medio de la producción de ese conocimiento, diferentes sujetos - mujeres, profesionales de salud, gestores, entidades de enseñanza - que se interesen por la temática puedan ser alcanzados, en la tentativa de que la asistencia obstétrica sea construida libre de actos violentos y pautados por el respeto a los derechos sexuales, reproductivos y humanos. Así, la identificación y la discusión de las características que definen el fenómeno de la VO se tornan importantes para la proposición y la validez de leyes y políticas públicas que presenten estrategias de enfrentamiento y de cambios en los paradigmas asistenciales que perpetúan los actos violentos en el cotidiano obstétrico.

En ese sentido, el objetivo es analizar la producción científica sobre la VO identificando y discutiendo sus principales características en el cotidiano de la asistencia al ciclo de embarazo y puerperal.

Método

La estrategia metodológica utilizada para la construcción de este texto fue la Revisión Integradora de Literatura, que incluye conceptos científicos, provenientes de investigaciones académicas, en la búsqueda de la mejor evidencia científica a ser aplicada en el cotidiano asistencial. Ese método de investigación tiene por objetivo reunir, sintetizar y analizar el conocimiento científico existente sobre una temática de interés del investigador, de manera sistematizada y ordenada, mostrando la evolución del tema a lo largo de los años y contribuyendo para profundizar las cuestiones investigadas12-13. Para el alcance de ese objetivo, se propone la construcción de la revisión basada en seis etapas distintas, así propuestas: identificación del tema y selección de la pregunta de la investigación; establecimiento de criterios de inclusión y exclusión; identificación de los estudios pre-seleccionados y seleccionados; categorización de los estudios seleccionados; análisis e interpretación de los resultados; presentación de la revisión13.

La búsqueda bibliográfica fue realizada mediante la pregunta guiadora en las siguientes bibliotecas virtuales Scientific Electronic Library Online (SciELO) y Biblioteca Virtual en Salud (BVS), con acceso a la Base de Datos Específica de la Enfermería (BDENF); Índice Bibliográfico Español de Ciencias de la Salud (IBECS); Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS); Campus Virtual de Salud Pública (CVSP - Brasil); Index Psicología - Periódicos técnico-científicos; y demás bases de datos: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via Pubmed; SciVerse Scopus; Web of Science.

Fueron establecidos los siguientes criterios de inclusión: publicaciones de naturaleza cuantitativa y cualitativa, en los idiomas portugués, inglés o español, en el período de 2007 hasta 2017, que pudiesen responder a la siguiente pregunta guiadora: ¿Cómo el fenómeno de la VO está caracterizado en el cotidiano da asistencia en el ciclo gravídico y puerperal? La elección por el recorte temporal se justifica en razón del deseo de analizar las producciones que ocurrieron después de la aprobación de la Ley Orgánica sobre los Derechos de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, en 2006, en Venezuela, como un marco do repudio a la asistencia obstétrica señalada por la VO. Fueron considerados criterios de exclusión los documentos de naturaleza editorial (cartas, comentarios, notas breves) y relatos de experiencias.

La estrategia de búsqueda iniciada en las bibliotecas virtuales SciELO y BVS, replicada en las demás bases de datos combinó los descriptores y palabras clave con los operadores booleanos: “Violência contra a mulher”, or “Violence against women”, or “Violencia contra la mujer” (obstetric violence, or violência obstétrica) and “Parto obstétrico”, or “Delivery, obstetric” (delivery or obstetric). Inicialmente, fueron localizadas 861 publicaciones, cuyos títulos y resúmenes fueron leídos, así como evaluados los criterios de inclusión y exclusión establecidos siendo excluidas 801 publicaciones.

Al final, fueron seleccionadas 60 publicaciones para lectura en su íntegra, visando garantizar mayor confiabilidad y validez del material seleccionado a ser analizado en esta revisión. En ese proceso de selección, fueron refinados los textos que realmente respondían a la pregunta de interés, que poseían adecuación metodológica y con discusión consistente de la temática propuesta. Después de la lectura, las publicaciones que presentaron alguna discordancia de su aceptación para componer la muestra final fueron nuevamente analizadas, siendo excluidas o no. Cesada la etapa de pre-selección y selección del material, permanecieron 24 publicaciones, que contemplan la muestra final que compone esta revisión (Figura 1).

*BVS - Biblioteca Virtual en Salud; +SciELO - Scientific Electronic Library Online; ‡CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; §Scopus - Base de datos bibliográfica Scopus; || MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; **n - Número.

Figura 1 Identificación, selección e inclusión de las publicaciones que compusieron la revisión integradora. 

Las publicaciones también fueron analizadas con base en la clasificación propuesta por la Evidence-based practice (Práctica basada en evidencia), que describe siete niveles de evidencias: nivel 1 - evidencias provenientes de revisión sistemática o metanálisis de todos los relevantes ensayos clínicos controlados aleatorios, o viniendo de directrices clínicas basadas en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados aleatorios; nivel 2 - evidencias derivadas de, por lo menos, un ensayo clínico aleatoriamente controlado bien delineado; nivel 3 - evidencias obtenidas de ensayos clínicos así delineados sin aleatorización; nivel 4 - evidencias provenientes de estudios de cohorte y de caso-control bien delineados; nivel 5 - evidencias originarias de revisión sistemática de estudios descriptivos y cualitativos; nivel 6 - evidencias derivadas de un único estudio descriptivo o cualitativo; nivel 7 - evidencias oriundas de opinión de autoridades y/o informe de comités de especialistas14.

Finalizando la trayectoria metodológica, las publicaciones fueron analizadas exhaustivamente, interpretadas y sintetizadas en un cuadro sinóptico, con la descripción de las características del título, año, objetivos, principales resultados, conclusiones o recomendaciones finales.

Resultados

Analizados los datos de las 24 publicaciones incluidas en este artículo, se observó que 80% de ellas fueron escritas en los últimos tres años - 2015 (40%); 2016 (28%); de 2017 (12%) -, lo que refleja en la contemporaneidad del tema VO y la necesidad emergente que ese asunto sea discutido en el escenario mundial. Al respecto del idioma de publicación, 36% fueron en inglés, 28% en español y 36% en portugués.

Hubo diversidad en relación al local de origen de los estudios. Se destaca que 75% eran de países de América Latina, siendo nueve estudios de Brasil, cuatro de Argentina, cuatro de Venezuela y uno de México; 4,2% de Europa (un estudio incluyendo seis países - Bélgica, Islandia, Dinamarca, Estonia, Noruega y Suecia); 8,3% de África (uno de Kenia y otro de República de África del Sul); y 12,5% de América del Norte (tres estudios de los Estados Unidos).

Los autores que compusieron las publicaciones pertenecen a dos diferentes áreas del conocimiento: 75% de las Ciencias de la Salud (53% médicos, 14% enfermeros, 8% enfermeros obstetras) y 25% de las Ciencias Sociales y Humanas (8% abogados, 17% antropólogos).

En relación a la distribución de los diseños de los estudios, 32% son de naturaleza cuantitativa, 32% de naturaleza cualitativa y 36% fueron caracterizados como narrativo-discursivos. En relación al nivel de la evidencia, 62,5% de las publicaciones fueron clasificadas con nivel VI (evidencias derivadas de un único estudio descriptivo o cualitativo) y 37,5% como nivel VII (evidencias oriundas de opinión de autoridades y/o informe de comités de especialistas).

Para mejor identificación de las publicaciones que componen esta revisión, se construyó un cuadro-síntesis con informaciones pertinentes al: título; año de la publicación; bases de datos y bibliotecas virtuales de referencia; clasificación sobre el tipo de estudio; clasificación sobre el nivel de evidencia; objetivo original de la publicación (Figura 2).

*BVS - Biblioteca Virtual en Salud; +LILACS - Literatura Latino-Americana y del Caribe en Ciencias de la Salud; ‡VO - Violencia obstétrica; §Scopus - Base de datos bibliográfica Scopus; ||BDENF - Base de Datos Específica de la Enfermería; ¶MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; **SCIELO - Scientific Electronic Library Online

Figura 2 Síntesis de las publicaciones utilizadas en esta revisión 

Basándose en el análisis de los artículos, fueron identificadas informaciones similares en los resultados y discusiones de los textos. Para mejor comprensión de los datos, fueron construidas tres categorías analíticas: conceptos introductorios al tema, contextualización del fenómeno y estrategias para prevención y enfrentamiento. La síntesis de esos elementos permitió la organización de las ideas que compusieron la discusión, con el intuito de caracterizar la VO en el cotidiano asistencial (Figura 3).

Figura 3 Síntesis de los resultados encontrados en los artículos analizados 

Fueron identificados en los artículos evaluados diferentes clasificaciones para el fenómeno de la VO en el escenario asistencial. Reunidas las informaciones encontradas con el intuito de tipificar, ilustrar las diferentes formas de VO y elucidar a los lectores como ese fenómeno es diversificado, cotidiano y real, se elaboró la Figura 4.

*VO - Violencia obstétrica.

Figura 4 Tipología y ejemplificación de la Violencia Obstétrica basadas en el análisis de los artículos incluidos en la revisión integradora3,8,10,16-18,20,22-24,26,28-29,32,34  

Analizándose los datos revelados en los estudios nacionales e internacionales que buscaron cuantificar las diferentes formas de VO aquí tipificadas, se construyó la Figura 5.

*VO - Violencia Obstétrica; +OD - Odds Ratio; ‡IC - Intervalo de confianza

Figura 5 Resultados de las investigaciones incluidas en la revisión, que objetivaron cuantificar las diferentes formas de Violencia Obstétrica16-17,20-22,32,34  

Discusión

Inicialmente, para la comprensión de la temática VO, son presentadas la contextualización y la tipificación de ese fenómeno en los diferentes escenarios de la asistencia a la mujer. La revisión teórica posibilitó la concepción de la VO como un fenómeno reconocido por medio de diferentes tipos de violencia que pueden ocurrir en el contexto de la gestación, del parto, del puerperio, así como en las situaciones que envuelven el aborto, el post-aborto y la asistencia al ciclo reproductivo18,20,28-29.

La principal fuente para la composición del concepto proviene de la Ley Orgánica sobre los Derechos de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, aprobada en noviembre de 2006, en la Venezuela, que se tornó el primer país a promulgar una ley que caracteriza la VO como la apropiación del cuerpo femenino y de los procesos reproductivos por profesionales de salud. Ese hecho fue revelado por el trato deshumano, uso abusivo de la medicalización e intervenciones desnecesarias sobre procesos fisiológicos, generando la pérdida de la autonomía y de la libertad de elección, lo que refleja negativamente en la calidad de vida de las mujeres11,15-16,24,29-30.

Ese contexto cubre las situaciones expresadas en actos negligentes, abusivos, imprudentes, omisos, discriminatorios e irrespetuoso, fundados en relaciones de poder y autoridad ejercidas, principalmente, por los profesionales de salud, sea en el ambiente hospitalario, sea en cualquier escenario público o privado en que puedan ser establecidos actos sobre el cuerpo femenino o su sexualidad de forma directa o indirecta, anulando las mujeres mientras sujetos de derecho3,10,20,24,28,31-32,34. En el Estatuto de la Violencia contra la Mujer de Argentina, la VO es caracterizada como un trato cruel, deshonroso, deshumano, humillante, amenazador, ejercido por profesionales de salud, causando daños físicos, psicológicos y emocionales a la mujer asistida28.

La OMS tipifica las formas de VO y resalta cinco categorías que operan las definiciones legales: 1 - intervenciones y medicalización rutinera y desnecesaria (sobre la madre o el bebé); 2 - abuso, humillación y agresión verbal o física; 3 - falta de insumos e instalaciones inadecuadas; 4 - prácticas realizadas por residentes y profesionales sin la permisión de la madre, después de informaciones completas, verídicas y suficientes; 5 - discriminación por motivos culturales, económicos, religiosos y étnicos26. La Figura 4, anteriormente presentada en los resultados, ejemplifica as diferentes formas existentes de VO permitiendo un dimensionamiento de su ocurrencia en la obstetricia, revelando su multiplicidad y complejidad. El reconocimiento de las facetas de este fenómeno nos apunta para el desafío diario de actuación en el escenario obstétrico permeado por su existencia y naturalizado en acciones rutineramente empleadas.

La OMS considera la VO parte perteneciente a una cultura institucional enraizada, marcada por la banalización, invisibilidad y naturalización del fenómeno en el cotidiano asistencial. Las características descritas permiten el no reconocimiento de la VO como práctica de violación de los derechos humanos y grave problema de salud pública mundial3,16,19,23,25-30,32.

Investigaciones nacionales, como la de la Fundación Perseu Abramo, apuntan que una en cada cuatro mujeres en Brasil sufrió algún tipo de VO durante la asistencia al parto y mitad de las que abortaron también tenían relato semejante. Dentro de las formas de VO citadas, 10% sufrieron toque vaginal de forma dolorosa; 10% tuvieron negación de métodos de alivio al dolor; 9% recibieron gritos; 9% insultos o humillación; 7% no tuvieron informaciones sobre los procedimientos realizados; 23% sufrieron violencia verbal con frases de prejuicios17,32,34.

De acuerdo con los resultados de la investigación “Nacer en Brasil”, de las mujeres entrevistadas (n=23.894), 36,4% recibieron medicación estimulante para el parto; 53,5% tuvieron episiotomía; 36,1% recibieron maniobras mecánicas para acelerar el nacimiento; 52% fueron sometidas a cesárea sin justificativa; 55,7% fueron mantenidas restrictas a la ama; 74,8% se quedaron en ayunas y 39,1% fueron sometidas a amniotomía17. Los hallados de la investigación anterior convergen con otros datos encontrados en esta revisión en lo que se refiere a la cuantificación de las diferentes formas de VO presentadas en la Figura 5 en los resultados de este artículo.

Reflexionando sobre la VO, sus sujetos, actores y posibles justificativas, se observan diferentes miradas en el cotidiano asistencial, resaltando discusiones fundamentales para el entendimiento, apropiación, movilización social y de categorías en defensa de las mujeres víctimas de ese evento.

Posibles explicaciones para su ocurrencia son fomentadas por los autores, que parten de un análisis inicial de la existencia de un grupo de mujeres más vulnerables a las diferentes formas de VO, caracterizadas como negras o perteneciente a las minorías étnicas, adolescentes, pobres, con baja instrucción escolar, usuarias de drogas, mujeres viviendo en situación de calle, mujeres sin acompañamiento de prenatal y sin acompañante en el momento del atendimiento3,18-19,32.

Para además del establecimiento de un grupo más expuesto, los autores remeten a una profunda relación existente entre la representación de la ideología de género y la ocurrencia de la VO. La imagen de la mujer consolidada culturalmente como un ser reproductor, sumiso, con inferioridad física y moral abre precedente para la dominación, lo control, abusos y la coacción de sus cuerpos y de su sexualidad, entrelazados por las cuestiones discriminatorias3,10-11,18-19,24-25,28-31,33. En esa concepción de género, las mujeres son objetivadas, rotuladas naturalmente como cuerpos reproductores. La subjetividad de ellas es anulada y son destituidas de cualquier derecho de elección3,31,33.

La VO es una cuestión feminista, fruto de una opresión patriarcal que lleva a la reducción, a la represión y a la objetivación de los cuerpos femeninos, limitando su poder y sus maneras de expresión. Al contrario del pensamiento masculino de fragilidad, el cuerpo femenino es fuerte, activo, creativo, capaz de soportar situaciones como el trabajo de parto y parto; por eso necesita de domesticación y control para reducirlo a una condición de objeto, “desactivado”, alienado, silencioso, así pasible de ser violado31. La mujer, en ese escenario, es destituida de su identidad, fragmentada, dejando su totalidad y pasando a ser apenas un útero, en abrigo para el feto, una máquina de hacer bebés o apenas la “madre”3,15,19,28.

Los actos violentos son practicados por profesionales de salud - en su mayoría médicos - pautados por su saber técnico y científico, por relaciones jerárquicas y desiguales de poder y autoridad, en in modelo biomédico hegemónico y patriarcal que segrega e ilegítima del poder femenino sobre su cuerpo, tornándolo pasivo y disciplinado3,10,15,26,29,32-33.

Se produce una ruptura en la relación de confianza entre mujeres y profesionales de salud, generando fragilidad de vínculos existentes, pérdida de la singularidad y subjetividades humanas. Ante la legitimidad simbólica que el “saber-poder” impone a los médicos, sin embargo, la mujer se sujeta a concordar con las voluntades impuestas por los profesionales, volviéndose dependiente, subordinada y rehén de ese ciclo violento, alimentado por el miedo e inseguridad existentes de los procesos obstétricos3,10-11,26.

Otra reflexión importante apuntada por algunos autores se fundamenta en la paradoja entre el ejercicio de la VO por profesionales de la salud del sexo femenino, en algunos momentos identificados como verdugos, más violentos que sus colegas hombres en el ejercicio de la obstetricia. Hay una negativización del fenómeno de la feminización de la asistencia gineco-obstétrica asociada al creciente problema de la VO y a las cuestiones de género. También se resalta la dicotomía existente en ese proceso, por ser ejecutoras y potencialmente víctimas cuando necesitan de asistencia en alguna demanda obstétrica27.

El profesional de la salud, a su vez, tiene dificultades para identificarse como el causante de VO en sus diferentes formas, transponiendo la práctica en actos naturales, justificables y necesarios, que se realizarían para el “bien” de las pacientes y de sus bebés, lo que legitima sus acciones10,26-27,33. Esta forma de actuar no caracteriza la violencia en su aspecto ético-moral, creando formas deseables de aceptar y calificar los actos violentos en el cuidado a las mujeres en el contexto obstétrico. La banalización de la VO, discretamente naturalizada en conductas consideradas como “bromas” y “chistes” por profesionales de la salud es hasta esperada por las pacientes, que, socialmente difunden esa realidad a otras mujeres como algo normal de la vida cotidiana10.

Otra explicación comúnmente atribuida por los profesionales en el intento de “justificar” el escenario violento de la asistencia obstétrica son los elementos como la sobrecarga de trabajo, los recursos humanos escasos, el agotamiento físico y mental de los profesionales, la precariedad de las condiciones existentes para la atención de las mujeres, y la carencia de una infraestructura adecuada de las instituciones. La agregación de estos problemas genera ambientes estresantes, descalificados y pasibles de la ocurrencia de los diferentes tipos de VO, culminando en la falta de compromiso asistencial de los profesionales de salud, que también se sienten violados por las inadecuadas condiciones de trabajo8,10,27,29. Movidos por un sentimiento de impunidad y pasividad, los profesionales de salud perpetúan las prácticas violentas durante la asistencia obstétrica, substituyendo la ética de las relaciones por el cuidado deshumano, altamente tecnológico e invasivo10.

Otro contrapunto importante para la permanencia de los actos violentos en la asistencia obstétrica se firma en el desconocimiento de la mujer en relación a sus derechos sexuales y reproductivos. En realidad, las mujeres no logran distinguir si sufrieron o no actos violentos porque confían en los profesionales que conducen la asistencia y, también, por la propia condición de fragilidad física y emocional que los procesos obstétricos traen. Así, acaban aceptando procedimientos sin ningún cuestionamiento, no expresan sus deseos, sus dudas y, en silencio, sufren sin al menos tener conocimiento de que fueron violadas19,24-25,33-34. Esta pasividad permite la imposición autoritaria de normas y valores morales despectivos por profesionales de salud que, una vez más, juzgan saber lo que es mejor para las pacientes colocándolas en una situación de impotencia25,33.

Algunas estrategias para la prevención y el enfrentamiento de la VO son propuestas en los textos analizados en esta revisión, siendo discutidos cambios que abarcan múltiples dimensiones, como la discusión sobre el modelo asistencial obstétrico en vigor en el mundo, la concientización de las mujeres y de la población general acerca de la temática y de sus derechos y el fomento de investigaciones que trabajen asuntos dirigidos a la VO, buscando elucidar cuestionamientos aún no respondidos en los estudios existentes18,29.

Algunos autores exaltan la importancia de profundos cambios en el modelo de formación de los recursos humanos de la salud, tanto en los cursos de graduación, como en los de postgrado. Las temáticas como los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, las relaciones de género, el código de ética, la asistencia fisiológica al trabajo de parto y parto, la humanización de la asistencia en obstetricia, la enseñanza de la práctica basada en evidencias deben formar parte de la rutina académica de los futuros profesionales, para reflexiones sobre el contexto actual y sobre qué cambios se hacen necesarios para la construcción de una asistencia respetuosa, humana e integral18,29.

Otro punto importante resaltado por los autores fueron las inversiones necesarias para la formación de enfermeras obstetras y obstetras profesionales que actúan en la asistencia al parto fisiológico y repercuten positivamente en la reducción de procedimientos iatrogénicos, en la promoción del parto humanizado y en la reducción de cesáreas innecesarias18.

En lo que se refiere a las intervenciones dirigidas a las mujeres, los autores colocaron la necesidad de proporcionar informaciones sobre las cuestiones que involucran a la VO, tener acceso a la base de evidencias e informaciones imparciales sobre intervenciones obstétricas, promoviendo el fortalecimiento de la mujer como sujeto de derecho y de su autonomía en la asistencia que se les presta18,25-26,28-29,33.

Se debe garantizar los derechos fundamentales en la asistencia obstétrica que se sustenta en la desmedicalización del nacimiento y en la práctica basada en evidencias, atendiendo a cuestiones como la presencia del acompañante, la posibilidad del parto en posición vertical, el cumplimiento del plan de parto construido por la mujer, el consentimiento libre y esclarecido antes de la realización de procedimientos médicos (como episiotomía, la cesárea), el uso comedido y apropiado de tecnologías15-16,18-20,28.

En las acciones dirigidas a la concientización de la población general sobre la cuestión de la VO, es fundamental dar visibilidad al problema, con la creación de canales para la denuncia y la responsabilidad de los diferentes actores involucrados - instituciones, gestores, profesionales de salud, Ministerio Público, Defensorías Públicas. Se destaca que, en los últimos años, iniciativas vinculadas a los movimientos de mujeres, entidades gubernamentales, no gubernamentales y sociedad civil han contribuido a la amplia discusión de ese fenómeno y la elaboración de estrategias para la denuncia, enfrentamiento y castigo de los responsables, resaltando la necesidad de que esos grupos se involucrar en las decisiones que deben tomarse ante la lucha por el fin de las diversas formas de violencia18-20,23-25,29,33.

Se busca la creación de leyes, decretos y políticas públicas que protejan a las mujeres contra la VO, reconozcan el derecho a una asistencia libre de violencia y reivindiquen la autonomía sobre sus cuerpos; por la lucha para que las entidades judiciales consideren la VO un delito con atribución de penas, que pueden variar entre el pago de multas, procedimientos disciplinarios hasta condenas de prisiones mediante el juicio de los actos cometidos por los agresores11,15-16,19,24,29-30. El enfrentamiento de VO se firma en la divulgación de informaciones para la sociedad civil, mujeres, movimientos sociales, profesionales de salud, instituciones sobre la existencia de esas regulaciones y las repercusiones legales de la práctica de los actos de violencia en el escenario obstétrico15,20,23,29,33.

No basta con castigar, es necesario promover acciones de prevención y, en algunos casos, reparar situaciones ya existentes en busca de cuidados obstétricos respetuosos, dignos, que promuevan cambios, así como el reparto de las responsabilidades entre todos los involucrados en el proceso - profesionales de la salud y gestores de servicios17,30.

Al finalizar la discusión propuesta en esta revisión, resaltamos algunos avances en el conocimiento como el delineamiento de las formas de VO que posibilita la identificación de su ocurrencia en la atención obstétrica y revela a los profesionales de salud el desafío de ofrecer a las mujeres una asistencia libre de violencia. Las reflexiones propuestas buscaron aclarar las principales explicaciones para la subsistencia de la VO permitiendo la proposición de nuevos debates sobre cuestiones incipientes como las estrategias para la sensibilización de las instituciones, de los profesionales de la asistencia y entidades de clase para la temática.

Así, es necesario avanzar en la discusión sobre las formas de enfrentamiento de la VO en el ámbito nacional y las posibles estrategias de implementación de estas acciones en los diferentes servicios de obstétrica. La dificultad en la obtención de datos sobre la ocurrencia y las características de la VO en los servicios que componen la red suplementaria inviabilizó una mirada ampliada para la temática que abarque este escenario y sugiere la importancia de ampliar los estudios que contemplan a las mujeres asistidas en estos servicios.

Conclusión

La síntesis de los hallazgos de los estudios permitió el delineamiento de las características de la VO como un evento manifiesto en los actos negligentes, imprudentes, omisos, discriminatorios e irrespetuosos practicados por profesionales de salud y legitimados por las relaciones simbólicas de poder y por el conocimiento técnico-científico que naturalizan y banalizan su ocurrencia en el escenario obstétrico. Así, la VO retrata una violación de los derechos humanos y constituye un grave problema de salud pública.

Se resalta que la proposición de estrategias de prevención y enfrentamiento del evento atraviesa la formación académica, la concientización de las mujeres, la movilización social, la creación de leyes y políticas públicas, en un desafío conjunto para garantizarles una asistencia obstétrica libre de violencia y firmada en los derechos sexuales y reproductivos.

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Recibido: 01 de Octubre de 2017; Aprobado: 14 de Agosto de 2018

Autor correspondiente: Danúbia Mariane Barbosa Jardim E-mail: danubia.barbosaj@gmail.com

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