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Revista Latino-Americana de Enfermagem

versão On-line ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.26  Ribeirão Preto  2018  Epub 29-Nov-2018

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.2450.3069 

Artigos de Revisão

A violência obstétrica no cotidiano assistencial e suas características

Danúbia Mariane Barbosa Jardim1  2 
http://orcid.org/0000-0002-9671-5152

Celina Maria Modena1 

1Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, MG, Brasil.

2Hospital Sofia Feldman, Belo Horizonte, MG, Brasil.


RESUMO

Objetivo:

analisar a produção científica sobre a violência obstétrica identificando e discutindo suas principais características no cotidiano da assistência ao ciclo gravídico e puerperal.

Método:

revisão integrativa da literatura de 24 publicações indexadas nas bases de dados Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, SciVerse Scopus, Web of Science e nas bibliotecas Scientific Electronic Library Online e Biblioteca Virtual em Saúde.

Resultados:

as publicações concentram-se a partir de 2015 com desenhos metodológicos de natureza quantitativa e qualitativa. Na discussão, primeiramente, aborda-se o conceito de violência obstétrica e suas diferentes formas de ocorrência na assistência. Em sequência, são apresentadas as interfaces do fenômeno com reflexões relacionadas à concepção de gênero, aos diferentes atores envolvidos, à institucionalização, à invisibilidade e à banalização do evento. Por fim, são apresentadas as estratégias de enfrentamento perpassando pela formação acadêmica, pela conscientização das mulheres, pelas propostas de mobilização social, pela construção de políticas públicas e leis.

Conclusão:

a violência obstétrica retrata uma violação dos direitos humanos e um grave problema de saúde pública, revelada nos atos negligentes, imprudentes, omissos, discriminatórios e desrespeitosos praticados por profissionais de saúde e legitimados pelas relações simbólicas de poder que naturalizam e banalizam sua ocorrência.

Descritores: Violência Contra a Mulher; Mulheres; Obstetrícia; Parto Obstétrico; Exposição à Violência; Revisão

ABSTRACT

Objective:

to analyze the scientific production on obstetric violence by identifying and discussing its main characteristics in the routine care for the pregnant-puerperal cycle.

Method:

integrative literature review of 24 publications indexed in the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, SciVerse Scopus, Web of Science and the Scientific Electronic Library Online and Virtual Health Library.

Results:

the publications are intensified from 2015 onwards and present methodological designs of quantitative and qualitative nature. In the discussion, we first address the concept of obstetric violence and its different forms of occurrence in care. Then, interfaces of the phenomenon are presented with reflections related to the conception of gender, the different actors involved, the institutionalization, and the invisibility and trivialization of the event. Finally, strategies to combat the problem are presented through academic training, women’s awareness, proposals of social mobilization, and creation of public policies and laws.

Conclusion:

obstetric violence portrays a violation of human rights and a serious public health problem and is revealed in the form of negligent, reckless, omissive, discriminatory and disrespectful acts practiced by health professionals and legitimized by the symbolic relations of power that naturalize and trivialize their occurrence.

Descriptors: Violence Against Women; Women; Obstetrics; Delivery; Exposure to Violence; Review

RESUMEN

Objetivo:

analizar la producción científica sobre la violencia obstétrica identificando y discutiendo sus principales características en el cotidiano de la asistencia al ciclo gravídico y puerperal.

Método:

revisión integradora de la literatura de 24 publicaciones indexadas en las bases de datos Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online, SciVerse Scopus, Web of Science y en las bibliotecas Scientific Electronic Library Online y Biblioteca Virtual en Salud.

Resultados:

las publicaciones se concentran a partir de 2015 con diseños metodológicos de naturaleza cuantitativa y cualitativa. En la discusión, primeramente, se enfoca el concepto de violencia obstétrica, sus diferentes formas de ocurrencia en la asistencia. En secuencia, son presentadas las interfaces del fenómeno con reflexiones relacionadas a la concepción de género, a los diferentes actores envueltos, a la institucionalización, la invisibilidad y la banalización del evento. Finalmente, son presentadas las estrategias de enfrentamiento pasando por la formación académica, por la consciencia de las mujeres, por las propuestas de movilización social, por la construcción de políticas públicas y leyes.

Conclusión:

la violencia obstétrica retrata una violación de los derechos humanos y un grave problema de salud pública, revelada en los actos negligentes, imprudentes, omisos, discriminatorios e irrespetuosos practicados por profesionales de salud y legitimados por las relaciones simbólicas de poder que naturalizan y banalizan su ocurrencia.

Descriptores: Violencia Contra la Mujer; Mujeres; Obstetricia; Parto Obstétrico; Exposición a la Violencia; Revisión

Introdução

A assistência ao parto e ao nascimento no Brasil, ao longo de décadas, foi marcada por mudanças significativas ocasionadas pelo processo de institucionalização, que acarretou em intensa medicalização do corpo feminino, promovendo sua desfragmentação, despersonificação e patologização, além de gerar a utilização abusiva de intervenções desnecessárias na mulher e no bebê1-3.

O cuidado intersubjetivo e integral foi substituído, gradualmente, por complexas tecnologias que visam tratar um corpo defeituoso sob uma ótica em que a gestação deixa de ser compreendida como um evento fisiológico da vida, passando a necessitar de controles excessivos e de cura1.

Nesse contexto assistencial, a mulher torna-se elemento secundário no cenário do nascimento, sujeita ao ambiente controlado, cercado por ordens e protocolos institucionais que a segregam de seu contexto social e cultural, bem como fazem-na desacreditar na sua capacidade fisiológica de parir1-2.

Os profissionais de saúde, vestidos de sua autoridade técnico-científica e respaldados nas relações de poder e desigualdade entre as usuárias/mulheres, usam a autoridade para manter a obediência às regras, rompendo com as interações humanas, o que gera a fragilização dos vínculos entre suas pacientes e a crise de confiança no cuidado que é prestado, acarretando a perda da autonomia da mulher e do livre direito de decidir sobre seu corpo2-4. Essas relações são estabelecidas pela imposição de uma autoridade unilateral, criando um terreno fértil para a consolidação das diferentes formas de violência exercidas durante a assistência ao trabalho de parto e parto.

De acordo com dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), no mundo inteiro mulheres são assistidas de maneira violenta, vivenciando situações de maus-tratos, desrespeito, abusos, negligências, violação dos direitos humanos por profissionais de saúde, sendo mais frequentes durante a assistência ao parto e ao nascimento5.

Regularmente, nas salas obstétricas, encontram-se mulheres seminuas na presença de estranhos, sozinhas em um cenário desconhecido, em posição de submissão total, pernas abertas e levantadas, genitália exposta, rotineiramente separadas de seus filhos logo após o nascimento6).

São frequentes os relatos de violência: negação à presença do acompanhante de escolha; falta de informações às mulheres sobre os diferentes procedimentos executados durante a assistência; realização de cesáreas desnecessárias; privação do direito à alimentação e à deambulação; exames vaginais rotineiros e repetitivos sem justificativa; uso frequente de ocitocina para acelerar o trabalho de parto; realização de episiotomia sem consentimento da mulher; manobra de Kristeller; por fim, todos esses eventos podem acarretar danos permanentes de ordem física, mental e emocional4,6-9.

Esse cenário atinge, especialmente, mulheres de baixo nível socioeconômico, de minorias étnicas expostas ao poder institucional e profissional, com características opressoras e dominadoras que excluem a subjetividade feminina como traço essencial para a construção da assistência centrada na mulher e do exercício de sua plena cidadania5,10-11).

Outra questão exposta pelos autores que buscam compreender o fenômeno da Violência Obstétrica (VO) firma-se no conceito estereotipado de gênero socialmente difundido, em que a mulher, vista como sexo frágil, necessita ser mantida sob uma autoridade patriarcal (nesse cenário, o médico), que vai decidir o que é melhor para ela, transformando o nascer em um ato centrado no profissional e passível das práticas violentas4.

Com base nessas observações, emerge a questão norteadora da pesquisa: Como o fenômeno da VO está caracterizado no cotidiano da assistência ao ciclo gravídico e puerperal?

O estudo justifica-se dada a necessidade emergente de serem conhecidas as características da VO para melhor compreensão de como esse evento ocorre no contexto assistencial e quais suas possíveis repercussões na prática obstétrica atual. Espera-se que, por meio da produção desse conhecimento, diferentes sujeitos - mulheres, profissionais de saúde, gestores, entidades de ensino - que se interessem pela temática possam ser alcançados, na tentativa de que a assistência obstétrica seja construída livre de atos violentos e pautada pelo respeito aos direitos sexuais, reprodutivos e humanos. Assim, a identificação e a discussão das características que delineiam o fenômeno da VO tornam-se importantes para a proposição e a validação de leis e políticas públicas que apresentem estratégias de enfrentamento e de mudança nos paradigmas assistenciais, que perpetuam os atos violentos no cotidiano obstétrico.

Nesse sentido, objetivou-se analisar a produção científica sobre a VO identificando e discutindo suas principais características no cotidiano da assistência ao ciclo gravídico e puerperal.

Método

A estratégia metodológica utilizada para a construção deste texto foi a Revisão Integrativa de Literatura, que inclui conceitos científicos, provenientes de pesquisas acadêmicas, na busca da melhor evidência científica a ser aplicada no cotidiano assistencial. Esse método de pesquisa tem por objetivo reunir, sintetizar e analisar o conhecimento científico existente sobre uma temática de interesse do pesquisador, de maneira sistematizada e ordenada, mostrando a evolução do tema ao longo dos anos e contribuindo para o aprofundamento de questões investigadas12-13. Para o alcance desse objetivo, propõe-se a construção da revisão baseada em seis etapas distintas, assim propostas: identificação do tema e seleção da questão de pesquisa; estabelecimento de critérios de inclusão e exclusão; identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados; categorização dos estudos selecionados; análise e interpretação dos resultados; apresentação da revisão13.

A busca bibliográfica foi realizada mediante a questão norteadora nas seguintes bibliotecas virtuais: Scientific Electronic Library Online (SciELO) e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com acesso à Base de Dados Específica da Enfermagem (BDENF); Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde (IBECS); Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS); Campus Virtual de Saúde Pública (CVSP - Brasil); Index Psicologia - Periódicos técnico-científicos e demais bases de dados: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL); Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) via Pubmed; SciVerse Scopus; Web of Science.

Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: publicações de natureza quantitativa e qualitativa, nos idiomas português, inglês ou espanhol, no período de 2007 a 2017, que pudessem responder à seguinte questão norteadora: Como o fenômeno da VO está caracterizado no cotidiano da assistência no ciclo gravídico e puerperal? A escolha pelo recorte temporal justifica-se em razão do anseio de analisar as produções que ocorreram após a aprovação da Lei Orgânica sobre os Direitos das Mulheres a uma Vida Livre de Violência, em 2006, na Venezuela, como um marco do repúdio à assistência obstétrica assinalada pela VO. Foram considerados critérios de exclusão os documentos de natureza editorial (cartas, comentários, notas breves) e relatos de experiências.

A estratégia de busca iniciada nas bibliotecas virtuais SciELO e BVS, replicada nas demais bases de dados, combinou os descritores e palavras-chave com os operadores booleanos: “Violência contra a mulher”, or “Violence against women”, or “Violencia contra la mujer” (obstetric violence, or violência obstétrica) and “Parto obstétrico”, or “Delivery, obstetric” (delivery or obstetric). Inicialmente, foram localizadas 861 publicações cujos títulos e resumos foram lidos, bem como avaliados os critérios de inclusão e exclusão estabelecidos, sendo excluídas 801 publicações.

Ao final, foram selecionadas 60 publicações para leitura na íntegra visando garantir maior confiabilidade e validação do material selecionado a ser analisado nesta revisão. Nesse processo de seleção, foram refinados os textos que realmente respondiam à questão de interesse, que possuíam adequação metodológica e com discussão consistente da temática proposta. Após a leitura, as publicações que apresentaram alguma discordância de sua aceitação para compor a amostra final foram novamente analisadas, sendo excluídas ou não. Cessada a etapa de pré-seleção e seleção do material, permaneceram 24 publicações, que contemplam a amostra final que compõe esta revisão (Figura 1).

*BVS - Biblioteca Virtual em Saúde; +SciELO - Scientific Electronic Library Online; ‡CINAHL - Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; §Scopus - Base de dados bibliográfica Scopus; || MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; **n - Número.

Figura 1 Identificação, seleção e inclusão das publicações que compuseram a revisão integrativa. 

As publicações também foram analisadas com base na classificação proposta pela Evidence-based practice (Prática baseada em evidência), que descreve sete níveis de evidências: nível 1 - evidências provenientes de revisão sistemática ou metanálise de todos os relevantes ensaios clínicos randomizados controlados, ou oriundas de diretrizes clínicas baseadas em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados controlados; nível 2 - evidências derivadas de, pelo menos, um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado; nível 3 - evidências obtidas de ensaios clínicos bem delineados sem randomização; nível 4 - evidências provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados; nível 5 - evidências originárias de revisão sistemática de estudos descritivos e qualitativos; nível 6 - evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo; nível 7 - evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas14.

Finalizando a trajetória metodológica, as publicações foram analisadas exaustivamente, interpretadas e sintetizadas em um quadro sinóptico, com a descrição das características do título, ano, objetivos, principais resultados, conclusões ou recomendações finais.

Resultados

Analisados os dados das 24 publicações inclusas neste artigo, observou-se que 80% delas foram escritas nos últimos três anos - 2015 (40%); 2016 (28%); e 2017 (12%) -, o que reflete a contemporaneidade do tema VO e a necessidade emergente que esse assunto seja discutido no cenário mundial. No que tange ao idioma de publicação, 36% foram em inglês, 28% em espanhol e 36% em português.

Houve diversidade em relação ao local de origem dos estudos. Destaca-se que 75% eram de países da América Latina, sendo nove estudos do Brasil, quatro da Argentina, quatro da Venezuela e um do México; 4,2% da Europa (um estudo incluindo seis países - Bélgica, Islândia, Dinamarca, Estônia, Noruega e Suécia); 8,3% da África (um do Quênia e outro da República da África do Sul); e 12,5% da América do Norte (três estudos dos Estados Unidos).

Os autores que compuseram as publicações pertencem a duas diferentes áreas do conhecimento: 75% das Ciências da Saúde (53% médicos, 14% enfermeiros, 8% enfermeiros obstetras) e 25% das Ciências Sociais e Humanas (8% advogados, 17% antropólogos).

Em relação à distribuição dos desenhos dos estudos, 32% são de natureza quantitativa, 32% de natureza qualitativa e 36% foram caracterizados como narrativo-discursivos. Quanto ao nível de evidência, 62,5% das publicações foram classificadas com nível VI (evidências derivadas de um único estudo descritivo ou qualitativo) e 37,5% como nível VII (evidências oriundas de opinião de autoridades e/ou relatório de comitês de especialistas).

Para melhor identificação das publicações que compõem esta revisão, construiu-se um quadro-síntese com informações pertinentes ao título; ano da publicação; bases de dados e bibliotecas virtuais de referência; classificação quanto ao tipo de estudo; classificação quanto ao nível de evidência; objetivo original da publicação (Figura 2).

*BVS - Biblioteca Virtual em Saúde; +LILACS - Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde; ‡VO - Violência obstétrica; §Scopus - Base de dados bibliográfica Scopus; ||BDENF - Base de Dados Específica da Enfermagem; ¶MEDLINE - Medical Literature Analysis and Retrieval System Online; **SCIELO - Scientific Electronic Library Online

Figura 2 Síntese das publicações utilizadas nesta revisão 

Baseando-se na análise dos artigos, foram identificadas informações similares nos resultados e discussões dos textos. Para melhor compreensão dos dados, foram construídas três categorias analíticas: Conceitos introdutórios ao tema; Contextualização do fenômeno e Estratégias para prevenção e enfrentamento. A síntese desses elementos permitiu a organização das ideias que compuseram a discussão, no intuito de caracterizar a VO no cotidiano assistencial (Figura 3).

*VO - Violência obstétrica.

Figura 3 Síntese dos resultados encontrados nos artigos analisados 

Foram identificadas nos artigos avaliados diferentes classificações para o fenômeno da VO no cenário assistencial. Reunidas as informações encontradas no intuito de tipificar, ilustrar as diferentes formas de VO e elucidar aos leitores como esse fenômeno é diversificado, cotidiano e real, elaborou-se a Figura 4.

Figura 4 Tipologia e exemplificação da Violência Obstétrica baseadas na análise dos artigos incluídos na revisão integrativa3,8,10,16-18,20,22-24,26,28-29,32,34  

Analisando-se os dados revelados nos estudos nacionais e internacionais que buscaram quantificar as diferentes formas de VO aqui tipificadas, construiu-se a Figura 5.

*VO - Violência obstétrica; +OD - Odds Ratio; ‡IC - Intervalo de confiança

Figura 5 Resultados das pesquisas inclusas na revisão, que objetivaram quantificar as diferentes formas de violência obstétrica16-17,20-22,32,34  

Discussão

Inicialmente, para a compreensão da temática VO, são apresentadas a contextualização e a tipificação desse fenômeno nos diferentes cenários da assistência à mulher. A revisão teórica possibilitou a concepção da VO como um fenômeno reconhecido por meio de diferentes tipos de violência que podem ocorrer no contexto da gestação, do parto, do puerpério, bem como nas situações que envolvem o abortamento, o pós-abortamento e a assistência ao ciclo reprodutivo18,20,28-29.

A principal fonte para a composição do conceito provém da Lei Orgânica sobre os Direitos das Mulheres a uma Vida Livre de Violência, aprovada em novembro de 2006, na Venezuela, que se tornou o primeiro país a promulgar uma lei que caracteriza a VO como a apropriação do corpo feminino e dos processos reprodutivos por profissionais de saúde. Esse fato foi revelado pelo trato desumano, uso abusivo da medicalização e intervenções desnecessárias sobre processos fisiológicos, gerando a perda da autonomia e da liberdade de escolha, o que reflete negativamente na qualidade de vida das mulheres11,15-16,24,29-30.

Esse contexto abrange as situações expressas em atos negligentes, abusivos, imprudentes, omissos, discriminatórios e desrespeitosos, fundados em relações de poder e autoridade exercidas, principalmente, pelos profissionais de saúde, seja no ambiente hospitalar, seja em qualquer cenário público ou privado em que possam ser estabelecidos atos sobre o corpo feminino ou sua sexualidade de forma direta ou indireta, anulando as mulheres enquanto sujeitos de direito3,10,20,24,28,31-32,34. No Estatuto da Violência contra a Mulher da Argentina, a VO é caraterizada como um trato cruel, desonroso, desumano, humilhante, ameaçador, exercido por profissionais de saúde, causando danos físicos, psicológicos e emocionais à mulher assistida28.

A OMS tipifica as formas de VO e ressalta cinco categorias que operacionalizam as definições legais: 1 - intervenções e medicalização rotineira e desnecessária (sobre a mãe ou o bebê); 2 - abuso, humilhação e agressão verbal ou física; 3 - falta de insumos e instalações inadequadas; 4 - práticas realizadas por residentes e profissionais sem a permissão da mãe, após informações completas, verídicas e suficientes; 5 - discriminação por motivos culturais, econômicos, religiosos e étnicos26. A Figura 4, anteriormente apresentada nos resultados, exemplifica as diferentes formas existentes de VO permitindo um dimensionamento de sua ocorrência na obstetrícia, revelando sua multiplicidade e complexidade. O reconhecimento das facetas desse fenômeno aponta -nos para o desafio diário de atuação no cenário obstétrico permeado por sua existência e naturalizado em ações rotineiramente empregadas.

A OMS considera a VO parte pertencente a uma cultura institucional enraizada, marcada pela banalização, invisibilidade e naturalização do fenômeno no cotidiano assistencial. As características descritas permitem o não reconhecimento da VO como prática de violação dos direitos humanos e grave problema de saúde pública mundial3,16,19,23,25-30,32.

Pesquisas nacionais, como a da Fundação Perseu Abramo, apontam que uma em cada quatro mulheres no Brasil sofreu algum tipo de VO durante a assistência ao parto e, das que abortaram, metade também tinha relato semelhante. Dentre as formas de VO citadas, 10% sofreram toque vaginal de forma dolorosa; 10% tiveram negação de métodos de alívio à dor; 9% receberam gritos; 9% xingamentos ou humilhação; 7% não tiveram informações sobre os procedimentos realizados; 23% sofreram violência verbal com frases preconceituosas17,32,34.

De acordo com os resultados da pesquisa “Nascer no Brasil”, das mulheres entrevistadas (n=23.894), 36,4% receberam medicação estimulante para o parto; 53,5% tiveram episiotomia; 36,1% receberam manobras mecânicas para acelerar o nascimento; 52% foram submetidas à cesariana sem justificativa; 55,7% foram mantidas restritas ao leito; 74,8% ficaram em jejum e 39,1% foram submetidas à amniotomia17. Os achados da pesquisa anterior convergem com outros dados encontrados nesta revisão no que se refere à quantificação das diferentes formas de VO apresentadas na Figura 5 nos resultados deste artigo.

Refletindo sobre a VO, seus sujeitos, atores e possíveis justificativas, observam-se diferentes olhares no cotidiano assistencial, ressaltando discussões fundamentais para o entendimento, apropriação, mobilização social e de categorias em defesa das mulheres vítimas desse evento.

Possíveis explicações para a sua ocorrência são fomentadas pelos autores, que partem de uma análise inicial da existência de um grupo de mulheres mais vulnerável às diferentes formas de VO, caracterizadas como negras ou pertencente às minorias étnicas, adolescentes, pobres, com baixa instrução escolar, usuárias de drogas, mulheres vivendo em situação de rua, mulheres sem acompanhamento de pré-natal e sem acompanhante no momento do atendimento3,18-19,32.

Para além do estabelecimento de um grupo mais exposto, os autores remetem a uma profunda relação existente entre a representação da ideologia de gênero e a ocorrência da VO. A imagem da mulher consolidada culturalmente como um ser reprodutor, submisso, com inferioridade física e moral, abre precedente para a dominação, o controle, os abusos e a coação de seus corpos e de sua sexualidade, entrelaçados pelas questões discriminatórias3,10-11,18-19,24-25,28-31,33. Nessa concepção de gênero, as mulheres são objetificadas, rotuladas naturalmente como corpos reprodutores. A subjetividade delas é anulada e são destituídas de qualquer direito de escolha3,31,33.

A VO é uma questão feminista, fruto de uma opressão patriarcal que leva à redução, à repressão e à objetivação dos corpos femininos, limitando seu poder e suas maneiras de expressão. Ao contrário do pensamento masculino de fragilização, o corpo feminino é forte, ativo, criativo, capaz de suportar situações como o trabalho de parto e parto; por isso necessita de domesticação e controle para reduzi-lo a uma condição de objeto, “desativado”, alienado, silencioso, assim passível de ser violado31. A mulher, nesse cenário, é destituída de sua identidade, fragmentada, deixando sua totalidade e passando a ser apenas um útero, em abrigo para o feto, uma máquina de fazer bebês ou apenas a “mãe”3,15,19,28.

Os atos violentos são praticados por profissionais de saúde - em sua maioria médicos - pautados pelo seu saber técnico e científico, por relações hierárquicas e desiguais de poder e autoridade, em um modelo biomédico hegemônico e patriarcal que segrega e não reconhece o poder feminino sobre seu corpo, tornando-o passivo e disciplinado3,10,15,26,29,32-33.

Ocorre uma ruptura na relação de confiança entre mulheres e profissionais de saúde, gerando fragilização de vínculos existentes, perda da singularidade e subjetividades humanas. Diante da legitimidade simbólica que o “saber-poder” impõe aos médicos, a mulher sujeita-se a concordar com as vontades impostas pelos profissionais, tornando-se dependente, subordinada e refém desse ciclo violento, alimentado pelo medo e insegurança existentes sobre os processos obstétricos3,10-11,26.

Outra reflexão importante apontada por alguns autores fundamenta-se no paradoxo entre o exercício da VO por profissionais da saúde do sexo feminino, em alguns momentos identificadas como algozes, mais violentas que seus colegas homens no exercício da obstetrícia. Há uma negativação do fenômeno da feminização da assistência gineco-obstétrica associado ao crescente problema da VO e às questões de gênero. Também é ressaltada a dicotomia existente nesse processo por serem executoras e potencialmente vítimas quando necessitam de assistência em alguma demanda obstétrica27.

O profissional de saúde, por sua vez, tem dificuldade de se identificar como o causador de VO em suas diferentes formas, transvestindo a prática em atos naturais, justificáveis e necessários, que seriam realizados para o “bem” das pacientes e de seus bebês, o que legitima suas ações10,26-27,33. Essa forma de agir descaracteriza a violência em seu aspecto ético-moral, criando formas desejáveis de aceitar e qualificar os atos violentos no cuidado às mulheres no contexto obstétrico. A banalização da VO, discretamente naturalizada em condutas tidas como “brincadeiras” e “piadas” por profissionais da saúde é até esperada pelas pacientes, que, socialmente, difundem essa realidade para outras mulheres como algo normal da vida cotidiana10.

Outra explicação comumente atribuída pelos profissionais na tentativa de “justificar” o cenário violento da assistência obstétrica firma-se em elementos como a sobrecarga de trabalho, os recursos humanos escassos, o esgotamento físico e mental dos profissionais, a precariedade das condições existentes para o atendimento das mulheres, a carência de infraestrutura adequada das instituições. A agregação desses problemas gera ambientes estressantes, desqualificados e passíveis da ocorrência dos diferentes tipos de VO, culminando na falta de comprometimento assistencial dos profissionais de saúde, que também se sentem violentados pelas inadequadas condições de trabalho8,10,27,29. Movidos por um sentimento de impunidade e passividade, os profissionais de saúde perpetuam as práticas violentas durante a assistência obstétrica, substituindo a ética das relações por um cuidado desumano, altamente tecnológico e invasivo10.

Outro contraponto importante para a permanência dos atos violentos na assistência obstétrica firma-se no desconhecimento da mulher em relação aos seus direitos sexuais e reprodutivos. Na realidade, as mulheres não conseguem distinguir se sofreram ou não atos violentos porque confiam nos profissionais que conduzem a assistência e, também, pela própria condição de fragilidade física e emocional que os processos obstétricos acarretam. Assim, acabam aceitando procedimentos sem nenhum questionamento, não expressam seus desejos, suas dúvidas e, em silêncio, sofrem sem ao menos terem ciência de que foram violentadas19,24-25,33-34. Essa passividade permite a imposição autoritária de normas e valores morais depreciativos por profissionais de saúde que, mais uma vez, julgam saber o que é melhor para as pacientes colocando-as em uma situação de impotência25,33.

Algumas estratégias para a prevenção e o enfrentamento da VO são propostas nos textos analisados nesta revisão, sendo discutidas mudanças que abrangem múltiplas dimensões, como a discussão sobre o modelo assistencial obstétrico em vigor no mundo, a conscientização das mulheres e da população geral acerca da temática e de seus direitos e o fomento de pesquisas que trabalhem assuntos voltados para a VO, procurando elucidar questionamentos ainda não respondidos nos estudos existentes18,29.

Alguns autores exaltam a importância de profundas mudanças no modelo de formação dos recursos humanos da saúde, quer nos cursos de graduação, quer nos de pós-graduação. Temáticas como os direitos sexuais e reprodutivos das mulheres, relações de gênero, código de ética, assistência fisiológica ao trabalho de parto e parto, humanização da assistência em obstetrícia e ensino da prática baseada em evidências devem fazer parte da rotina acadêmica dos futuros profissionais, levando a reflexões sobre o contexto atual e sobre quais mudanças fazem-se necessárias para a construção de uma assistência respeitosa, humana e integral18,29.

Outro ponto importante ressaltado pelos autores refere-se aos investimentos necessários para a formação de enfermeiras obstetras e obstetrizes profissionais que atuam na assistência ao parto fisiológico e repercutem positivamente na redução de procedimentos iatrogênicos, na promoção do parto humanizado e na redução de cesarianas desnecessárias18.

No que tange às intervenções voltadas para as mulheres, os autores pontuam a necessidade de fornecer informações sobre as questões que envolvem a VO, ter acesso à base de evidências e informações imparciais sobre intervenções obstétricas, promovendo o fortalecimento da mulher como sujeito de direito e de sua autonomia na assistência que lhes é prestada18,25-26,28-29,33.

Deve-se garantir os direitos fundamentais na assistência obstétrica que se sustentem na desmedicalização do nascimento e na prática baseada em evidências, atendendo a questões como a presença do acompanhante, a possibilidade do parto em posição vertical, o cumprimento do plano de parto construído pela mulher, o consentimento livre e esclarecido antes da realização de procedimentos médicos (como episiotomia, a cesariana), o uso comedido e apropriado de tecnologias15-16,18-20,28.

Nas ações voltadas para a conscientização da população geral sobre a questão da VO, é fundamental dar visibilidade ao problema com a criação de canais para a denúncia e a responsabilização dos diferentes atores envolvidos - instituições, gestores, profissionais de saúde, Ministério Público, Defensorias Públicas. Destaca-se que, nos últimos anos, iniciativas vinculadas aos movimentos de mulheres, entidades governamentais, não governamentais e sociedade civil têm contribuído para a ampla discussão desse fenômeno e a elaboração de estratégias para a denúncia, enfrentamento e punição dos responsáveis, ressaltando a necessidade de que esses grupos se envolvam nas decisões que devem ser tomadas diante da luta pelo fim das diversas formas de violência18-20,23-25,29,33.

A busca é pela criação de leis, portarias e políticas públicas que protejam as mulheres contra a VO, reconheçam-lhes o direito a uma assistência livre de violência e reivindiquem a autonomia sobre seus corpos; é pela luta para que as entidades judiciais considerem a VO um delito com atribuição de penas, que podem variar entre pagamento de multas, procedimentos disciplinares até condenações de prisões mediante a julgamento dos atos cometidos pelos agressores11,15-16,19,24,29-30. O enfrentamento da VO firma-se na divulgação de informações para a sociedade civil, mulheres, movimentos sociais, profissionais de saúde, instituições sobre a existência dessas regulamentações e as repercussões legais da prática dos atos de violência no cenário obstétrico15,20,23,29,33.

No entanto, não basta apenas punir, é necessário promover ações de prevenção e, em alguns casos, reparar situações já existentes em busca de cuidados obstétricos respeitosos, dignos, que promovam mudanças, bem como o compartilhamento das responsabilidades entre todos os envolvidos no processo - profissionais de saúde e gestores dos serviços17,30.

Finalizando a discussão proposta nesta revisão, ressaltamos alguns avanços no conhecimento como o delineamento das formas de VO que possibilita a identificação de sua ocorrência na atenção obstétrica e revela aos profissionais de saúde o desafio de oferecer às mulheres uma assistência livre de violência. As reflexões propostas buscaram clarificar as principais explicações para a subsistência da VO permitindo a proposição de novos debates sobre questões incipientes como as estratégias para a sensibilização das Instituições, dos profissionais da assistência e de entidades de classe para a temática.

Assim, torna-se necessário avançar na discussão sobre as formas de enfrentamento da VO no âmbito nacional e as possíveis estratégias de implementação dessas ações nos diferentes serviços de obstétrica. A dificuldade na obtenção de dados sobre a ocorrência e as características da VO nos serviços que compõem a rede suplementar inviabilizou um olhar ampliado para a temática que abarque esse cenário e sugere a importância de ampliar os estudos que contemplem as mulheres assistidas nesses serviços.

Conclusão

A síntese dos achados dos estudos permitiu o delineamento das características da VO como um evento manifesto nos atos negligentes, imprudentes, omissos, discriminatórios e desrespeitosos praticados por profissionais de saúde e legitimados pelas relações simbólicas de poder e pelo conhecimento técnico-científico que naturalizam e banalizam sua ocorrência no cenário obstétrico. Assim, a VO retrata uma violação dos direitos humanos e constitui um grave problema de saúde pública.

Ressalta-se que a proposição de estratégias de prevenção e enfrentamento do evento perpassa pela formação acadêmica, pela conscientização das mulheres, pela mobilização social, pela criação de leis e políticas públicas, em um desafio conjunto para garantir-lhes uma assistência obstétrica livre de violência e firmada nos direitos sexuais e reprodutivos.

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Recebido: 01 de Outubro de 2017; Aceito: 14 de Agosto de 2018

Autor correspondente: Danúbia Mariane Barbosa Jardim E-mail: danubia.barbosaj@gmail.com

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