Perfil de recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros em seguimento ambulatorial: estudo de coorte retrospectiva^*

RESUMO

Objetivo:

analisar o perfil de coorte dos recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros em Ambulatório de Seguimento Multidisciplinar, com destaque ao tipo de alimentação e ao ganho ponderal, após a alta hospitalar.

Método:

coorte retrospectiva, população composta por recém -nascidos de risco atendidos em período de 4 anos, dados procedentes de prontuário e relatório de atendimento, posteriormente exportados para o Programa R. As variáveis de desfecho foram: número da consulta com o enfermeiro, tipo de alimentação, ganho diário de peso e principais orientações. Houve a realização de estatística descritiva, distribuição de frequências e aplicação dos testes Mann-Whitney, Qui-Quadrado, Correlação de Spearman, Análise de Variância e Tukey, sendo significativo p<0,05.

Resultados:

foram analisados 882 atendimentos com 629 bebês e famílias. As frequências do aleitamento materno exclusivo e do ganho ponderal foram aumentando com o passar das consultas. Os bebês que necessitaram de mais consultas e com menor ganho ponderal foram os com menores idade gestacional (p=0,001) e peso de nascimento (p=0,000), maior tempo de internação (p<0,005) e que possuíam diagnósticos relacionados à prematuridade extrema (p<0,05), dentre outros.

Conclusão:

verificou-se a importância do acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos de risco pelo enfermeiro, especialmente na promoção do aleitamento materno e do crescimento saudável.

Descritores:
Continuidade de Assistência ao Paciente; Recém-Nascido; Prematuro; Assistência Ambulatorial; Enfermagem; Seguimentos

ABSTRACT

Objective:

to analyze the cohort profile of at-risk newborns attended by nurses in a multidisciplinary follow-up clinic, with emphasis on the type of feeding and weight gain, after hospital discharge.

Method:

retrospective cohort, whose population is composed of at-risk newborns attended in a 4-year period. Data came from medical records and attendance report, later exported to R Program. The outcome variables were number of the nursing consultation, type of feeding, daily weight gain and main guidelines. We used descriptive statistics, frequency distribution and applied Mann-Whitney, Chi-Square, Spearman correlation, Variance and Tukey analysis, with p <0.05 being significant.

Results:

a total of 882 consultations with 629 infants and families were analyzed. The frequencies of exclusive breastfeeding and weight gain increased as the consultations progressed. The infants who needed more consultations and with lower weight gain were those with lower gestational age (p = 0.001) and birth weight (p = 0.000), longer length of hospital stay (p <0.005), and diagnoses related to extreme prematurity (p <0.05), among others.

Conclusion:

nurses verified the importance of outpatient follow-up of at-risk newborns, especially in promoting breastfeeding and healthy growth.

Descriptors:
Continuity of Patient Care; Infant; Premature; Ambulatory Care; Nursing; Follow-Up Studies

RESUMEN

Objetivo:

analizar el perfil de cohorte de los recién-nacidos de riesgo atendidos por enfermeros en Ambulatorio de Seguimiento Multidisciplinario, con destaque al tipo de alimentación y al aumento de peso, después del alta hospitalaria.

Método:

cohorte retrospectiva, población compuesta por recién-nacidos de riesgo atendidos en período de 4 años, datos procedentes de archivos e informe de atendimiento, posteriormente exportados para el Programa R. Las variables de resultado fueron: número de la consulta con el enfermero, tipo de alimentación, aumento diario de peso y principales orientaciones. Se realizó una estadística descriptiva, distribución de frecuencias y aplicación de las pruebas Mann-Whitney, Chi-Cuadrado, Correlación de Spearman, Análisis de Varianza y Tukey, siendo significativo p<0,05.

Resultados:

fueron analizados 882 atendimientos con 629 bebés y familias. Las frecuencias del amamantamiento materno exclusivo y del aumento de peso fueron aumentando con el pasar de las consultas. Los bebés que necesitaron de más consultas y con menor aumento de peso fueron los con menor edad gestacional (p=0,001) y peso de nacimiento (p=0,000), mayor tiempo de internación (p<0,005) y que poseían diagnósticos relacionados a la prematuridad extrema (p<0,05), entre otros.

Conclusión:

se verificó la importancia del acompañamiento ambulatorio de recién-nacidos de riesgo por el enfermero, especialmente en la promoción del amamantamiento materno y del crecimiento saludable.

Descriptores:
Continuidad de la Atención al Paciente; Recién Nascido; Prematuro; Atención Ambulatoria; Enfermería; Estudios de Seguimiento

Introdução

Muitas são as sequelas e intercorrências decorrentes do período neonatal, mas pode-se dizer que o pós -natal é uma fase crítica, com grandes mudanças tanto psicofisiológicas como sociais, econômicas e familiares. Um cuidado inapropriado nessa época pode levar a várias doenças e à morte. Ainda assim, é um momento de certa forma negligenciado no que diz respeito ao cuidado especializado em saúde, que é menor no período pós-natal do que antes e durante o nascimento¹.

Nesse panorama, destacam-se os recém -nascidos de risco (RNR), detentores das maiores taxas de morbimortalidade e dos maiores riscos de desenvolvimento de sequelas incapacitantes durante a vida². Estudos internacionais, em sua maioria, referem que os RNRs acompanhados são e/ou deveriam ser, basicamente, os prematuros e de baixo peso^3-4. Outros estudos acabam por acrescentar mais critérios de risco como necessidade de acompanhamento, tais como pequenos para idade gestacional (PIG), recém -nascidos (RN) com malformações, encefalopatia neonatal, cirúrgicos, que tiveram infecções de sistema nervoso central ou hiperbilirrubinemia, que falharam na triagem auditiva, que possuem anormalidades neurocomportamentais verificadas no período neonatal e RN a termo que necessitou de mais de 24 horas de ventilação mecânica⁵.

Independentemente dos critérios utilizados para classificar RN como de risco ou não, as pesquisas convergem para um consenso de que essa população deve ser acompanhada de forma diferenciada, sis temática e frequente. São sugeridos e expostos como imprescindíveis programas estruturados e especializados de seguimento dos RNRs (especialmente o prematuro), de modo a garantir a continuidade da assistência, promover a saúde, empoderar pais e famílias, prevenir e identificar precocemente complicações e doenças e reduzir morbimortalidade e sequelas motoras, comportamentais e de neurodesenvolvimento^1-2,4-9.

Entretanto, para que esse acompanhamento dos RNRs seja realmente efetivo, preconiza-se que seja realizado por uma equipe multiprofissional e especializada. Esta deveria ser composta principalmente por neonatologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, oftalmo logistas, neurologistas, psicólogos e cardiologistas^4-5.

O papel de cada um desses profissionais no seguimento do RNR é evidente quando se observam as características inerentes de suas profissões e especialidades. Contudo, esta não é uma realidade quanto ao papel do enfermeiro que atua no Brasil em Ambulatórios de Seguimento, assim como também não há clareza quanto ao perfil dos RNRs atendidos por essa categoria profissional. A literatura afirma, inclusive, que são escassas as produções científicas nacionais sobre o acompanhamento ambulatorial desses bebês pelo enfermeiro, principalmente e essencialmente o prematuro¹⁰.

Dessa forma, para esclarecer as questões supracitadas, este estudo foi realizado com o objetivo de analisar o perfil de coorte dos recém-nascidos de risco que foram atendidos por enfermeiros em um Ambulatório de Seguimento Multidisciplinar, com destaque ao tipo de alimentação e ao ganho ponderal, após a alta hospitalar.

Entende-se que o conhecimento desse perfil de atendimento por enfermeiros no único local do Distrito Federal (DF) que abarca essa categoria profissional em sua equipe de seguimento torna possível a abertura de novos caminhos para a Enfermagem em outros serviços locais e nacionais, possibilitando, por meio da interdisciplinaridade, assegurar aspectos fundamentais da integralidade da assistência a esses recém-nascidos tão vulneráveis.

Método

Trata-se de estudo do tipo coorte retrospectivo, sendo que a população foi composta por RNRs presentes no registro do Ambulatório e atendidos pelos enfermeiros em um hospital de referência de Brasília/DF. A coleta de dados foi realizada entre os meses de agosto e dezembro de 2016, referente aos atendimentos realizados entre 2013 e 2016.

O enfermeiro atende no Ambulatório de Seguimento com as residentes de enfermagem desde 2010, uma tarde por semana. Nesse período são atendidos todos os RNRs que estão no ambulatório pela primeira vez (logo após a alta hospitalar) e, nas consultas subsequentes, em esquema de revezamento com a consulta médica. Os bebês retornam com médico ou enfermeiro até a alta para acompanhamento apenas no posto de saúde ou para outro dia da semana (seguimento duradouro). Caso haja alguma intercorrência com o RN, como baixo ganho de peso, icterícia, aleitamento inadequado, risco social ou psicológico da mãe, ou se o prematuro ainda não atingiu 3 quilos de peso atual e idade gestacional pós-concepcional de 40 semanas, é marcado um retorno para esse bebê. Esse retorno pode variar de 2 dias a 3 semanas (ou mais), de acordo com as necessidades do bebê e da família. É realizada consulta de enfermagem e, se for imperativo, os pacientes podem ser atendidos por médico, enfermeiro, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo no mesmo dia.

No seguimento duradouro, as consultas são realizadas apenas pelo médico e ocorrem com menor frequência (preferencialmente nos marcos de desenvolvimento). São encaminhados para esse seguimento RNs que nasceram com menos de 1.500g, menos que 32 semanas de idade gestacional, que tiveram Apgar menor que 7 no 5^o minuto, que possuem anomalias cerebrais decorrentes de eventos no período neonatal (leucomalácia periventricular, hemorragia intraventricular, convulsões etc.), que tiveram hipo glicemia grave e que são filhos de mães com menos de 18 anos. Esse acompanhamento pode ocorrer até as crianças completarem 12 anos de idade.

Para análise dos dados, foram construídos um dicionário e um banco de dados no Microsoft Excel^® com as variáveis do estudo. As variáveis de desfecho foram: número da consulta realizada pelo enfermeiro (maior número de atendimentos, maior necessidade destes); tipo de alimentação no dia do atendimento (aleitamento materno exclusivo - AME - ou misto, uso apenas de fórmula, dieta sólida); ganho diário de peso; principais orientações e condutas realizadas pelos enfermeiros. Já as variáveis de exposição/independentes foram: idade gestacional de nascimento (IG); peso de nascimento; peso no dia do atendimento ou peso atual; procedência (residentes no DF, no entorno do DF ou fora do DF); número de dias até o retorno, tempo de internação; destino do paciente (alta para o posto de saúde, seguimento duradouro ou retorno marcado para o mesmo ambulatório); diagnósticos médicos da internação.

Em seguida, os dados foram exportados para o programa estatístico R, versão 3.3, para realização de análise das variáveis descritas. Os dados foram estratificados de acordo com o número da consulta do paciente com o enfermeiro (1^a consulta, 2^a, 3^a etc.).

Para as variáveis quantitativas, como idade gestacional, peso de nascimento, peso atual, ganho de peso, tempo de internação e dias para retorno, utilizou-se a estatística descritiva (média e desvio-padrão); e para as variáveis qualitativas (ou categóricas), como sexo, tipo de alimentação no dia do atendimento, destino, procedência, diagnóstico e tipo de orientações da enfermeira, fez-se a distribuição das frequências.

Posteriormente, verificou-se o grupo dentre todos os atendimentos em que o ganho de peso diário foi inferior a 20 gramas, já que esses bebês, de acordo com protocolo do próprio Ambulatório, são os considerados com maior risco e com falha de crescimento. A normalidade das variáveis neonatais foi testada por meio do Teste de Shapiro-Wilk. Para as variáveis como idade gestacional, peso de nascimento, peso atual, tempo de internação e dias até o retorno, realizou-se o Teste de Mann-Whitney. Para as variáveis sexo, tipo de alimentação e destino do paciente, utilizou-se o Teste do Qui-Quadrado.

Para testar a relação do ganho de peso com as variáveis idade gestacional, peso ao nascimento e tempo de internação, realizou-se também o Teste de Correlação de Spearman. A diferença entre as médias do ganho de peso e o número da consulta/tipos de alimentação na data do atendimento foi investigada pela Análise de Variância (ANOVA) e o Teste Tukey utilizado para verificar o que proporcionou a diferença.

Esta pesquisa foi aceita pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa de Ciências da Saúde do Distrito Federal sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 55511116.6.0000.0030. Por se tratar de estudo sem intervenção direta na população estudada, foi concedida a liberação do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Resultados

No período de coleta de dados, realizaram-se 886 atendimentos por enfermeiros com 633 bebês e famílias. Quatro bebês foram excluídos desta pesquisa por não terem sido encontrados seus prontuários (02 de 2013, 01 de 2014 e 01 de 2016). Assim, foram analisadas 882 consultas realizadas com 629 pacientes (2013=140 atendimentos e 104 pacientes; 2014=270 atendimentos e 198 pacientes; 2015=215 atendimentos e 150 pacientes; 2016=257 atendimentos e 177 pacientes). Destaca-se que, no ano de 2013, houve menos consultas pelos enfermeiros por falta de disponibilidade de profissionais.

Segue abaixo a Tabela 1 com o perfil socio demográfico e de nascimento dos bebês atendidos por enfermeiros, de acordo com o número de suas consultas realizadas com estes.

Tabela 1
Perfil dos recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros no Ambulatório de Seguimento, de acordo com o número da consulta a que foram submetidos. Brasília, DF, Brasil, 2013-2016

Variáveis	1a consulta n=629 n(%)		2a consulta n=206 n(%)			3a consulta n=38 n(%)		4a consulta n=7 n(%)		5a consulta n=2 n(%)
Sexo
Feminino	305 (48,5)		95 (46,1)			21 (55,3)		3 (42,9)		0 (0)
Masculino	324 (51,5)		111 (53,9)			17 (44,7)		4 (57,1)		2 (100)
Tipo de alimentação
AME*	348 (55,3)		117 (56,8)			13 (34,2)		4 (57,14)		0
Aleitamento misto	198 (31,5)		68 (33,0)			20 (52,6)		3 (42,86)		2 (100)
Fórmula	78 (12,4)		19 (9,2)			5 (13,2)		0		0
Dieta sólida	5 (0,8)		2 (1)			0		0		0
Destino
Alta posto de saúde	69 (11,0)		43 (20,9)			8 (21,1)		1 (14,3)		0
Seguimento duradouro	39 (6,2)		36 (17,5)			10 (26,3)		4 (57,1)		0
Retorno marcado	521 (82,8)		127 (61,6)			20 (52,6)		2 (28,6)		2 (100)
Procedência
DF†	390 (62,0)		132 (64,1)			18 (47,4)		4 (57,1)		0
Entorno DF†	193 (30,7)		70 (34,0)			19 (50)		3 (42,9)		2 (100)
Residentes fora do DF†	46 (7,3)		4 (1,9)			1 (2,6)		0		0
	$\overline{X}$ ‡	DP§	$\overline{X}$ ‡	DP§	$\overline{X}$ ‡	DP§	$\overline{X}$ ‡	DP§	$\overline{X}$ ‡	DP§
Idade Gestacional (días)	236	24,8	233	27,3	231	23,1	214	22,8	215/	12,7
Peso de Nascimento (gramas)	1886	647	1790	588	1678	530	1291	593	1150	523
Peso atual (gramas)	2860	747	3251	778	3519	668	3591	635	3872	711
Ganho diário de Peso (gramas/dia)	29,4	16,1	36,0	14,7	35,7	25	32,6	14,7	31,5	23,3
Tempo de Internação	35,2	33,4	35,6	34,6	41	53,8	55,4	38,4	64	33,9
Dias até retorno	12,2	5,8	13,9	6,4	16,3	9,1	14	0	52	53,7

• *AME - aleitamento materno exclusivo; ^†DF - Distrito Federal; ^‡X¯ - média, ^§DP - desvio-padrão

Pela Tabela 1, pôde-se perceber que o AME é o tipo de alimentação predominante em quase todas as consultas (aumentando em frequência), que a maior parte dos bebês (82,8%) necessita retornar para um novo atendimento e que há uma diminuição da IG e do peso de nascimento e aumento do tempo de internação, ganho ponderal e peso atual à medida que as consultas vão passando.

Acrescenta-se aos dados da Tabela 1 que os valores máximo e mínimo encontrados, respectivamente, em relação à idade gestacional, foram de 172 dias (24 semanas e 5 dias) e de 289 dias (41 semanas e 02 dias), 570g e 4.100g para o peso de nascimento, 1.810g e 7.115g para peso na data do atendimento, -80g/dia e 170g/dia para o ganho de peso diário, 02 e 315 dias para o tempo de internação, 02 e 90 dias para o número de dias até o próximo retorno.

Dos 629 bebês atendidos pelos enfermeiros, percebe-se que dois retornaram cinco vezes e ainda estavam marcados para outro retorno (Tabela 1), o equivalente a, no mínimo, 10 consultas durante esse acompanhamento inicial no Ambulatório de Seguimento.

Também de acordo com o número da consulta/atendimento com os enfermeiros, verificou-se quais os diagnósticos médicos mais comuns desde a internação dos lactentes, os quais estão apresentados abaixo na Figura 1.

Figura 1
Diagnósticos médicos de internação mais prevalentes nos recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros no Ambulatório de Seguimento de acordo com o número da consulta a que foram submetidos. Brasília, DF, Brasil, 2013-2016

Todos os diagnósticos apresentados na Figura 1 possuíram uma frequência maior do que 7,6% (n=67) do total de 882 atendimentos. Foram encontrados ainda outros diagnósticos que não foram inclusos na Figura 1 que apresentaram frequências de 2 a 6%, sendo alguns destes, em ordem decrescente: apneia, taquipneia transitória do RN (TTRN), fungemia, enterorragia, desnutrição, asfixia neonatal, síndrome genética, hemorragia intraventricular (HIV), convulsão, enterocolite (ECN), conjuntivite, alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), pneumonia, retinopatia da prematuridade, hemorragia pulmonar e hipertensão pulmonar. Outros 94 diagnósticos foram identificados com menor frequência.

Verifica-se ainda pela Figura 1 que estiveram presentes com maior frequência na 4^a e 5^a consultas, respectivamente, os seguintes diagnósticos médicos: recém-nascidos pré-termo (RNPT) (100%), icterícia (71 e 100%), sepse (71 e 100%), doença da membrana hialina (DMH) (57 e 100%), síndrome do desconforto respiratório (SDR) (57 e 50%), anemia (57 e 50%), PIG (14 e 50%), forâmen oval patente (FOP) (29 e 50%), incompatibilidade sanguínea Rh ou ABO (29 e 50%), doença metabólica óssea (DMO) (29 e 50%), apneia (14 e 50%), desnutrição (14 e 50%), hérnia inguinal (14 e 50%) e displasia broncopulmonar (DBP) (29 e 0%).

Segundo estratificação por consulta com a enfermagem, adicionalmente, foram elencadas as principais orientações/intervenções realizadas, as quais se encontram na Figura 2.

Figura 2
Orientações e condutas mais prevalentes nos recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros no Ambulatório de Seguimento de acordo com o número da consulta a que foram submetidos. Brasília, DF, Brasil, 2013-2016

Todas as orientações citadas na Figura 2 apresentaram mais de 7% (n=62) de frequência durante as consultas realizadas e dentre os 76 tipos de orientações e intervenções listadas. Evidenciou-se, também, que na 1^a consulta ocorreram mais de 5.000 orientações, perfazendo uma média de 8 orientações por consulta. À medida que vão ocorrendo novas consultas, essa média vai diminuindo para 5, 4 e 2, na 2^a, 3^a e 4^a consultas, e aumentando para 7 orientações em média na 5^a consulta (dados não incluídos na figura).

Nas últimas duas consultas, também houve orientações/intervenções mais comuns, tais como (Figura 2): estímulo ao aleitamento materno, preparo do leite artificial, entrada ou aumento do leite artificial, medidas anticólica e para melhoria e segurança do sono, administração de soro nasal, estímulo ao desenvolvimento, ajuste de medicações e encaminhamento para médico no mesmo dia.

Para estratificação de acordo com o ganho de peso entre as consultas, realizou-se Shapiro-Wilk para as variáveis peso de nascimento, idade gestacional, ganho de peso e tempo de internação. Pelo p-valor encontrado, pôde-se concluir que a população estudada não segue uma distribuição normal.

Na Tabela 2, foram descritas as variáveis que demonstram a diferença de perfil entre os bebês que obtiveram ganho ponderal menor e maior que 20g/dia.

Tabela 2
Perfil dos recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros no Ambulatório de Seguimento de acordo com o grau de ganho ponderal e a significância dos testes estatísticos realizados. Brasília, DF, Brasil, 2013-2016

Variáveis		Ganho ponderal < 20g/día n=190		Ganho ponderal > 20g/día n=692		p*
		$\overline{X}$ †	DP‡	$\overline{X}$ †	DP‡
Idade gestacional (dias)		232,2	27,5	235,6	24,3	0,001§|
Peso de nascimento (gramas)		1785,8	689,6	1866,1	615,8	0,000§
Peso atual (gramas)		2769,9	816,6	3048,2	757,3	0,000||
Tempo de internação (dias)		44,4	42,5	33,4	32,1	0,000§ 0,003||
Dias até o retorno		9,1	7,5	14,0	6,0	0,000||
		f¶	%	f¶	%	p*
Sexo	Feminino	96	50,5	328	47,4	0,002||
	Masculino	94	49,5	364	52,6
Tipo de alimentação	- AME**	102	53,7	380	54,9
	- Aleitamento misto	57	30,0	234	33,8	0,060†† 0,012‡‡
	- Fórmula	27	14,2	75	10,8
	- Dieta sólida	4	2,1	3	0,5
Destino	- Alta para posto	8	4,2	113	16,3	0,000††
	- Seguimento duradouro	9	4,7	80	11,6
	- Retorno marcado	173	91,1	499	72,1	0,000††

• *p - α=0,05; ^†X¯ - média; ^‡DP - desvio-padrão; ^§Resultados do Teste de Correlação de Spearman; ^||Resultados do Teste Mann-Whitney; ^¶f - frequência; ^**AME - aleitamento materno exclusivo; ^††Resultados do Teste Qui-Quadrado; ^‡‡Resultados da Análise de Variância (ANOVA), mas esse resultado não foi confirmado pelo Teste de Tukey

Conforme a Tabela 2, percebe-se que o Teste de Correlação de Spearman apontou que existe uma correlação significativa entre o ganho de peso e as variáveis IG, peso de nascimento e tempo de internação, com os seguintes valores adicionais de correlação e p-valores, respectivamente: 0,110/0,001, 0,127/0,000 e -0,144/0,000.

Com a aplicação do Teste Qui-Quadrado entre o baixo ganho de peso e as variáveis mostradas na Tabela 2 relacionadas ao destino do paciente, pôde-se concluir que existe associação significativa entre a alta do Ambulatório e se o bebê deverá retornar, ou seja, o fato de o bebê ter tido um baixo ganho de peso está influenciando se receberá alta do Ambulatório ou se terá retorno marcado.

Quando aplicado o Teste Mann-Whitney, verificou-se uma diferença significante das variáveis peso atual, número de dias até o retorno e tempo de internação com o fato de o bebê ser classificado como baixo ganho de peso ou não (Tabela 2). Por esse mesmo teste, houve a possibilidade de verificar que valores de ganho de peso menor ou igual a 20g/dia possuem relação significante com os seguintes diagnósticos médicos: hipoglicemia (p=0,040), DBP (p=0,026), apneia da prematuridade (p=0,012), dilatação ventricular/biventricular (p=0,000), DMO (p=0,004), pneumotórax (p=0,001), hemorragia pulmonar (p=0,006), hipertensão pulmonar (p=0,003), atelectasia (p=0,002), cardiopatias congênitas (p=0,043), síndromes genéticas (p=0,044), anemia (p=0,045) e eventração diafragmática (p=0,001) (dados não incluídos na tabela).

A Análise de Variância (ANOVA) foi utilizada para verificar se existe diferença entre o ganho de peso e os grupos de alimentação (AME, aleitamento misto, aleitamento artificial e alimentação sólida) procedência (cidades-satélites do DF, cidades de Goiás e Minas Gerais). Pelo p-valor, foi encontrada uma diferença significante de ganho de peso segundo o tipo de alimentação (p=0,012), mas não para procedência (p=0,616) (Tabela 2). Para verificar qual o tipo de alimentação proporcionou essa diferença, aplicou-se o Teste de Tukey entre cada um dos tipos entre si (aleitamento misto-AME: p=0,568; aleitamento artificial-AME: p=0,34; dieta sólida-SME: p=0,119; aleitamento misto-aleitamento artificial: p=0,075; aleitamento misto-dieta sólida: p=0,068; dieta sólida-aleitamento artificial: p=0,328). Como o p-valor foi maior que 0,05 em todas as comparações possíveis realizadas, concluiu-se que não houve influência do tipo de alimentação no ganho de peso dos bebês.

Ao comparar o ganho de peso entre as consultas também com a ANOVA, percebeu-se que existe diferença significativa deste em, pelo menos, uma das 5 consultas (p=0,000). Foi, então, realizado o Teste de Tukey, o qual comparou as consultas duas a duas, encontrando diferença significativa de ganho de peso apenas entre a 1ª e a 2ª consulta (p=0,000; diferença 6,58; intervalo de confiança 3,01-10,16) (dados não incluídos na tabela).

Cabe acrescentar a esses dados que as orientações/intervenções que possuíam diferença estatística e foram mais frequentes nos bebês com baixo ganho ponderal foram: estímulo ao aleitamento materno (p=0,025); correção de posição e pega (p=0,000); leite posterior (p=0,000); translactação (p=0,000); preparo de fórmula (p=0,004); entrada ou aumento de fórmula (p=0,000); encaminhamento para fisioterapia (p=0,032) e fonoaudiologia (p=0,007).

Discussão

Este trabalho foi o único nacional que traçou e analisou o perfil dos RNRs atendidos por enfermeiros em um Ambulatório de Seguimento do DF, apresentando o maior número de participantes e atendimentos realizados por essa categoria profissional. Demonstrou-se também que a importância do atendimento do enfermeiro não se encontra apenas na evolução quantitativa dos atendimentos, mas também o quanto estes são capazes de melhorar o AME e o crescimento dos pacientes. Verificaram-se, ainda, fatores que influenciaram no ganho ponderal dos RNRs e quais as principais orientações/intervenções foram realizadas com os que ganharam pouco peso.

Em outros trabalhos, os enfermeiros também tiveram papéis cruciais no seguimento de RNR, desde o planejamento e operacionalização deste, educação, orientação e treinamento dos pais^11-15, encaminhamentos para outras especialidades^5,12, visita domiciliar^11-12,15-17) e disponibilidade por telefone para tirar dúvidas^11-12,16 até suporte à família, avaliação/manutenção da saúde e bem-estar dos bebês^{11,15-16,18-19} e apoio ao AME^12-13. Os resultados também levaram à melhoria da qualidade da assistência, aumentando a confiança dos pais¹⁸, reduzindo o tempo de internação^11,16, melhorando o ganho de peso^13,17, a taxa de imunizações e a satisfação materna, reduzindo custos e reinternações^9,16.

Considerando-se o descrito na Tabela 1, pôde-se perceber que o sexo do RN atendido encontrou-se relativamente equilibrado. Apenas nas últimas consultas, o sexo masculino encontrou-se predominante, mas em relação ao ganho de peso, o que encontrou significância estatística foi o feminino. Estudos que elencam o perfil dos atendidos igualmente variam quanto à predominância de sexo masculino¹⁷ ou feminino^10,20-21 e outros trabalhos referentes ao crescimento também demonstram que as meninas são as que menos ganham peso, durante o acompanhamento ambulatorial^21-22.

A 1^a consulta no Ambulatório de Seguimento em estudo é em torno do 3^o ao 9^o dia após a alta. Em estudo retrospectivo americano que avaliou 65.085 altas foi demonstrado que menos de 07 dias após a alta é o ideal para essa primeira consulta ocorrer (por reduzir readmissões)²³. Já a média de AME nessa 1^a consulta ficou em torno de 55% e a de aleitamento materno no geral acima de 85%. Essa frequência de AME pode ser considerada adequada se for comparada com a encontrada em estudo israelita que evidenciou que apenas 109 de 162 mães (67%) estavam amamentando (exclusivamente ou não) seus bebês prematuros no momento da alta hospitalar²⁴. Porém, se for confrontada com uma coorte prospectiva de 137 prematuros realizada no Nordeste do Brasil, a frequência está abaixo dos 56,2% encontrados na alta da enfermaria Canguru²⁰, sendo necessário considerar que o Método Canguru esteve relacionado ao aumento do AME em outras pesquisas^12,25. Cabe ressaltar que, assim como neste estudo, em outra publicação procedente do Paraná, de um trabalho descritivo e retrospectivo realizado com 25 prematuros, constatou-se que o crescimento não foi alterado conforme o que o bebê estava ingerindo¹⁰.

Alguns achados desta pesquisa permitem que seja inferido que o Ambulatório de Seguimento tem promovido e estimulado o AME. Por exemplo, houve um aumento da sua frequência da primeira para segunda consulta e desta para quinta, e a de retirada e/ou redução da fórmula infantil foi maior do que a entrada e/ou aumento desta dentre as orientações fornecidas.

Os dados de destino do paciente trazem a pressuposição de que como 11% dos RNRs atendidos possuem apenas a primeira consulta com o enfermeiro e já são encaminhados para o Posto de Saúde ou Atenção Básica, eles estão com crescimento e desenvolvimento adequados ou são encaminhados para serviços especializados da rede (como Genética e Infecções Congênitas). E como dos 521 bebês com retorno marcado, menos da metade retornou para um segundo atendimento, a resolutividade do Ambulatório pôde ser verificada da mesma forma que a importância da primeira consulta realizada com o enfermeiro.

Quanto à procedência, constata-se que cerca de 40% dos bebês atendidos no ambulatório são de estados vizinhos, como Goiás e Minas Gerais. Esse fato pode levar a uma maior evasão desse acompanhamento, visto que esta, por vezes, está relacionada à maior distância entre a residência e local de seguimento^12,26.

Já quanto aos dados relativos à IG e ao peso de nascimento presentes na Tabela 1, verificou-se, neste estudo, que quanto menores a idade gestacional e o peso de nascimento, mais frequentes e em maior quantidade são as consultas de seguimento. Algumas pesquisas mostram essa necessidade de acompanhamento mais frequente, quando afirmam que o baixo peso ao nascimento e a prematuridade estão relacionados a um aumento da morbimortalidade, das condições crônicas e das reinternações^{2-3,9,19,27-31}, assim como o risco maior de deficit de crescimento^3,21, atrasos no desenvolvimento e problemas cognitivos e comportamentais^3,7,31-32. Além disso, o crescimento deve ser monitorado rigorosamente no primeiro ano de vida desse perfil de paciente, garantindo uma nutrição cerebral ideal e reduzindo riscos de atrasos no neurodesenvolvimento^19,33.

Foi ainda constatado que quanto maior o tempo de internação, maior foi a necessidade de retorno do bebê e maior risco de menor ganho ponderal. Como o tempo de internação correlaciona-se diretamente com a IG³, esse dado ainda corrobora um estudo realizado na Suécia com 1.410 lactentes prematuros sobre um programa de alta precoce, no qual os que obtiveram mais readmissões foram os com tempo de internação maior¹¹, ou seja, um tempo de internação alto está relacionado com o maior risco de morbidades e deficit de crescimento.

A evolução ascendente do peso atual com o passar das consultas, assim como a do ganho de peso até a terceira consulta, mostra a efetividade do Ambulatório de Seguimento em garantir um crescimento adequado do RNR, o que foi igualmente evidenciado em outra pesquisa¹⁰.

Sabe-se inclusive que o ganho ponderal é um importante diagnosticador da saúde do bebê¹¹, podendo ser verificada diferença estatisticamente significativa da primeira para a segunda consulta diante do ganho de peso neste estudo. Isso pode indicar que a assistência fornecida aos RNRs foi eficaz e que as orientações realizadas nas primeiras consultas impactaram no crescimento de modo positivo.

Quanto aos diagnósticos médicos de internação mais comuns presentes na população atendida, estes foram equivalentes a outros encontrados em seguimentos realizados por enfermeiros¹⁰. Especialmente quanto às últimas consultas, acredita-se que a presença desses diagnósticos pode até ser considerada como fator de risco para intercorrências pós-natais, devendo ser acompanhados rigorosamente.

A maioria desses diagnósticos é encontrada em prematuros que nascem com menos de 1.500g, neuropatas e naqueles com maior tempo de internação^2-3,19; e em alguns estudos estão presentes nos bebês crônicos egressos da UTIN²⁷ e nos que mais necessitaram de readmissões e reinternações^9,11,29. Condições neonatais como prematuridade, asfixia, infecções e hiperbilirrubinemia foram associadas às sequelas e à sobrevivência comprometida em coorte retrospectiva italiana realizada com 123 sujeitos⁷. Já a anemia deve ser monitorada e tratada com frequência por poder levar ao baixo ganho de peso e alterações no desenvolvimento^19,33. A incompatibilidade, icterícia, desnutrição e enterorragia possuíram maior necessidade de retornos para que seja verificada e garantida a reversibilidade desses problemas.

Alguns diagnósticos médicos encontrados também obtiveram significância estatística diante do ganho de peso, além da prematuridade e baixo peso ao nascer − DBP, hemorragia e hipertensão pulmonares, DMO, apneia da prematuridade, dilatação ventricular, anemia, pneumotórax, atelectasia, hipoglicemia, cardiopatias congênitas, eventração diafragmática e síndromes genéticas, sendo associados, em outros estudos, a diversas morbidades.

Prematuros com doença crônica pulmonar podem ter um atraso na proficiência da alimentação oral^14,19. Em estudo descritivo com prematuros em seguimento, diagnósticos de nascimento referentes à prematuridade extrema (como os sete primeiros diagnósticos supracitados) estiveram associados à perda de peso¹⁰. Um protocolo internacional para cuidado dos prematuros tardios revela que pacientes com distúrbios respiratórios e cardíacos são mais suscetíveis aos problemas de alimentação e, consequentemente, à falha no crescimento²⁸. Já uma coorte prospectiva realizada no Paraná com 237 RNRs confirma que o baixo peso ao nascer adjunto à prematuridade, mãe com menos de 17 anos e a presença de anomalias congênitas foram fatores de risco agregados às reinternações (que são inclusive mais longas que os lactentes sem esses aspectos) até os 3 meses de vida⁹. Uma situação de doença, obviamente, pode alterar o crescimento, uma vez que o ganho de peso é menor durante esta¹⁰. Não foi encontrada na literatura associação dos diagnósticos hipoglicemia, pneumotórax, atelectasia e eventração diafragmática com a falha no crescimento.

As orientações mais comuns e mais frequentes nos RNRs foram aquelas relacionadas à alimentação do bebê, corroborando outros estudos que evidenciam que os maiores problemas e necessidades de supervisão são os de nutrição, além de falha de crescimento, morbidades respiratórias, anemia e sequelas de neurodesenvolvimento^4,14,28,33. Alguns trabalhos já apontam que as principais orientações realizadas foram parecidas com as encontradas neste, tais como vacinação, medicações e higiene¹². Determinadas pesquisas, igualmente, apontam cuidados específicos pós-natais que poderiam melhorar a saúde neonatal e que foram identificados como presentes no seguimento do hospital de estudo, tais como suporte ao AME, higiene corporal e limpeza do coto umbilical^34-35.

O encaminhamento para médico, realizado por enfermeiros no mesmo dia de atendimento, foi cerca de 25%. As razões desse encaminhamento variaram, mas ficaram em torno da necessidade de avaliação de pacientes com intercorrências e com necessidades de prescrições de medicamentos e de pedidos de exames. Assim, a família não precisaria esperar a deterioração do quadro clínico ou uma próxima consulta para resolução desses problemas. Isso ratifica que o acompanhamento do RNR por uma equipe multidisciplinar é muito mais apropriado e necessário para este e sua família, tanto do ponto de vista físico quanto socioeconômico e emocional²⁸.

Essa compreensão multidisciplinar do cuidado é confirmada pela quantidade de encaminhamentos realizados pelo enfermeiro e pelo revezamento entre as consultas de enfermagem e médica. Esse revezamento já foi preconizado em pesquisa exploratória e qualitativa de Santa Catarina que entrevistou 31 profissionais de saúde da Atenção Básica¹² e pode levar à diminuição das readmissões durante o primeiro ano de vida⁴ e à garantia da assistência adequada aos RNRs, especialmente prematuros¹⁹.

Desde a 1^a consulta com o enfermeiro, o vínculo dos pais e outros membros da família com o bebê é confirmado ou refutado e fortalecem-se os laços destes com o profissional que está atendendo. Esse fato e a responsabilização conjunta são essenciais para o sucesso do seguimento^12,18 e como médico e enfermeiros que atendem no Ambulatório trabalham em outras unidades neonatais do hospital esse fortalecimento é facilitado. Pais ficam mais confortáveis se o profissional que atende após a alta é procedente de outro setor do hospital¹⁵ e tendem a confiar mais nos enfermeiros da UTIN para realizar orientações nesse nível de atendimento¹⁸.

Os resultados deste estudo confirmam que os maiores fatores de risco relacionados à morbimortalidade dos RNRs poderiam ser minimizados com ações de promoção da saúde e prevenção das doenças². Alguns trabalhos defendem a integração do Ambulatório de Seguimento com a Atenção Primária como estratégia para garantir a continuidade da assistência ao RNR, com sistematização do cuidado, treinamento profissional, realização de ações programáticas e protocolos e com o devido monitoramento dos resultados^2,12,14,36.

As limitações desta pesquisa foram aquelas relacionadas à utilização de dados secundários de caráter retrospectivo para a coleta de dados, o que não só pode influenciar na qualidade destes como impossibilitar seu aprofundamento. Assim, variáveis sociais como renda, ocupação e escolaridade da mãe não puderam ser resgatadas, impedindo um enriquecimento maior deste trabalho. Porém, espera-se que o que foi aqui explicitado possa alavancar o interesse de novas e necessárias pesquisas na área, especialmente as prospectivas e as que explorem, nesse contexto multiprofissional, os diagnósticos e intervenções de enfermagem, assim como seus desfechos correspondentes.

Conclusão

Este estudo permitiu a análise do perfil de um grande número de RNRs atendidos por enfermeiros em um Ambulatório de Seguimento de um hospital de referência para saúde materno-infantil do DF, em um período de quatro anos. Verificou-se que a população atendida por enfermeiros é composta, em sua maioria, por recém-nascidos com baixo peso e idade gestacional abaixo de 34 semanas ao nascer, em aleitamento materno exclusivo, com tempo de internação maior que 30 dias, que precisaram de mais de uma consulta mensal no Ambulatório, que possuíam problemas para ganhar peso e diagnósticos médicos que podem levar à falha no crescimento e desenvolvimento.

Essa análise do perfil proporcionou o conhecimento de que é possível a consulta de enfermagem com essa população, com papéis bem delineados, e que esse atendimento pode melhorar tanto o aleitamento materno exclusivo quanto o ganho ponderal. Esses fatores, dentre outros explicitados, possibilitam uma assistência qualificada e contínua a bebês tão vulneráveis. O conhecimento do perfil dos RNRs proporcionado por este estudo também permite que sejam explorados outros modelos de seguimento por enfermeiros, favorecendo comparações com populações em distintas localidades e estudo de outros possíveis fatores de risco do crescimento e desenvolvimento saudáveis dos RNRs.

Esta pesquisa também demonstrou como deve ser estruturado um seguimento ambulatorial, tendo como base, certamente, o atendimento multiprofissional. Cada um pode sim trabalhar dentro de sua área de formação, mas quando os diversos profissionais juntam esforços e conhecimentos os maiores beneficiados são o bebê e sua família.

Acredita-se que, para melhorar ainda mais os cuidados de enfermagem aos RNRs, dever-se-ia con solidar a integração do serviço ambulatorial de seguimento com os da Atenção Primária, preferencialmente na forma de visita domiciliar compartilhada entre os enfermeiros, pelo menos, durante o primeiro ano de vida desses bebês, quando os riscos e vulnerabilidades às morbidades são maiores. Os enfermeiros seriam ligados tanto às unidades neonatais hospitalares como ao Programa de Saúde da Família, reforçando seu papel e colaborando com a necessária referência e contrarreferência.

Agradecimentos

Agradeço a Danilla Parma Queiroz e Rosângela Cândido Marinho.

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  » https://doi.org/http://dx.doi.org/10.5935/1414-8145.20170028

• *
  Artigo extraído da dissertação de mestrado “Perfil de recém-nascidos de risco atendidos por enfermeiros em seguimento ambulatorial: estudo de coorte retrospectiva”, apresentada à Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  2019

Histórico

• Recebido
  22 Jul 2017
• Aceito
  12 Out 2018