Fatores preditores do diagnóstico de enfermagem padrão respiratório ineficaz em pacientes de uma unidade de terapia intensiva^*

Resumos

Objetivo

identificar os fatores preditores e a sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo do diagnóstico de enfermagem Padrão respiratório ineficaz em pacientes de uma unidade de terapia intensiva.

Método

estudo transversal. Foi realizada a regressão logística para avaliar os efeitos simultâneos dos fatores relacionados.

Resultados

dos 120 pacientes, 67,5% apresentaram padrão respiratório ineficaz. Na análise univariada, os fatores relacionados foram: grupo de doenças, fadiga, obesidade e a secreção nos brônquios, e as características definidoras foram: alteração na profundidade respiratória, ausculta com ruídos adventícios, dispneia, murmúrios vesiculares diminuídos, taquipneia, tosse e uso da musculatura acessória para respirar. A média de idade dos pacientes com este diagnóstico foi superior ao daqueles sem este diagnóstico. A característica definidora murmúrios vesiculares diminuídos teve alta sensibilidade (92,6%), especificidade (97,4%), valor preditivo negativo (86,4%) e valor preditivo positivo (98,7%). Os fatores relacionados de padrão respiratório ineficaz foram a fadiga, a idade e o grupo de doenças.

Conclusão

a fadiga, a idade e pacientes com grupo de doenças foram fatores preditores do diagnóstico padrão respiratório ineficaz neste estudo. Os murmúrios vesiculares diminuídos, a ausculta com ruídos adventícios e a tosse podem ser características definidoras a serem acrescentadas na classificação internacional, assim como os fatores relacionados secreção nos brônquios e grupo de doenças.

Fatores de Risco; Sinais e Sintomas; Diagnóstico de Enfermagem; Sistema Respiratório; Classificação; Enfermagem

Objective

to identify the predicting factors and sensitivity, specificity, positive and negative related value of nursing diagnosis Ineffective Breathing Pattern among patients of an intensive care unit.

Method

cross-sectional study. A logistic regression was fitted to assess the simultaneous effects of related factors.

Results

among the 120 patients, 67.5% presented Ineffective Breathing Pattern. In the univariate analysis, the related factors were: group of diseases, fatigue, obesity and presence of bronchial secretion, and the defining characteristics were: changes in respiratory depth, auscultation with adventitious sounds, dyspnea, reduced vesicular murmurs, tachypnea, cough and use of the accessory musculature to breathe. The mean age of patients with was higher than those without this diagnosis. The defining characteristics reduced murmurs had high sensitivity (92.6%), specificity (97.4%), negative related value (86.4%) and positive related value (98.7%). The related factors of Ineffective Breathing Pattern were the related factors fatigue, age and group of diseases.

Conclusion

fatigue, age and patients with a group of diseases were related factors of Ineffective Breathing Pattern in this study. Reduced vesicular murmurs, auscultation with adventitious sounds and cough may be defining characteristics to be added in the international classification, as well as the related factors bronchial secretion and group of diseases.

Risk Factors; Signs and Symptoms; Nursing Diagnosis, Respiratory System; Classification; Nursing

Objetivo

identificar los factores predictores y la sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo del diagnóstico de enfermería padrón respiratorio ineficaz en pacientes de una unidad de terapia intensiva.

Método

estudio transversal. Se ajustó una regresión logística para evaluar los efectos simultáneos de factores relacionados.

Resultados

de los 120 pacientes, 67,5% presentaron padrón respiratorio ineficaz. En el análisis univariado, los factores relacionados que se asociaron con este diagnóstico fueron: grupo de enfermedades, fatiga, obesidad y la secreción en los bronquios y las características definitorias que se asociaron fueron alteración en la profundidad respiratoria, ausculta con ruidos adventicios, disnea, murmullo vesicular disminuido, taquipnea, tos y uso de la musculatura accesoria para respirar. El promedio de edad de los pacientes con padrón respiratorio ineficaz fue superior al de aquellos sin padrón respiratorio ineficaz. Las características definitorias redujeron los soplos con alta sensibilidad (92.6%), especificidad (97.4%), valor negativo relacionado (86.4%) y valor positivo relacionado (98.7%). Los factores relacionados con el patrón de respiración ineficaz fueron los factores relacionados con la fatiga, la edad y el grupo de enfermedades.

Conclusión

la fatiga, la edad y los pacientes con grupo de enfermedades relacionadas con el trauma, cardiocirculatorio y otros grupos de enfermedades fueron factores predictores del diagnóstico padrón respiratorio ineficaz en esta unidad. Los murmullos vesiculares disminuidos, la auscultación con ruidos adventicios y la tos pueden ser características definitorias a ser añadidas en la clasificación internacional, así como los factores relacionados de secreción en los bronquios y grupo de enfermedades.

Factores de Riesgo; Signos y Síntomas; Diagnóstico de Enfermería; Sistema Respiratório; Clasificación; Enfermería

Introdução

A avaliação do padrão respiratório é essencial para definir as intervenções de enfermagem e estabelecer o plano de cuidados que atendam às necessidades do paciente. Esta avaliação deve ser realizada por meio do exame físico com monitoramento das funções fisiológicas da inspeção torácica, palpação, percussão e ausculta pulmonar, as quais fornecem dados objetivos do uso dos músculos respiratórios, da frequência respiratória e dos sons pulmonares¹-².

Em condições normais, o padrão respiratório satisfaz a necessidade de oxigenação do corpo, no entanto, em situações em que exista fadiga, comprometimento das vias aéreas devido à secreção e diminuição da expansão pulmonar caracteriza o diagnóstico de enfermagem (DE) padrão respiratório ineficaz (PRI)³.

O DE padrão de respiração ineficaz (PRI) foi definido pela primeira vez em 1980 e revisado em 1996, 1998, 2010 e 2017. Em 2017, esse diagnóstico foi modificado e incluiu as condições associadas. É um diagnóstico com foco no problema e pertence ao domínio 4, classe 4, atividade/repouso da NANDA International, Inc. (NANDA-I). PRI é definido como um padrão de inspiração e/ou expiração que não fornece ventilação adequada⁴.

Esse diagnóstico tem sido identificado frequentemente em indivíduos adultos e em diversas unidades. Em pacientes vítimas de trauma atendidos em um hospital universitário da cidade de São Paulo, SP, Brasil, observou-se que 82,4% apresentaram PRI⁵e 85.7% em adultos em salas de emergência⁶. Em pacientes adultos com cardiopatia, observou-se que este diagnóstico estava presente em 70,6% e que 100,0% deles apresentaram a fadiga como fator relacionado (FR) e a dispneia como característica definidora (CD)⁷.

A primeira pesquisa americana identificou o diagnóstico PRI em 81,0% dos pacientes em unidade de terapia intensiva⁸. Na cidade de Rio Branco, Acre (AC), foi identificada prevalência de 64,4% de PRI em pacientes internados em UTI⁹, no entanto, esses estudos avaliaram apenas a prevalência, não identificaram as medidas de acurácia e também não avaliaram os fatores preditores do diagnóstico de enfermagem PRI. Assim, observa-se que o diagnóstico PRI é muito frequente na UTI. Devido à importância da identificação precoce e do estabelecimento de um plano de cuidados para esses pacientes, o objetivo deste estudo foi identificar os fatores preditores e a sensibilidade, especificidade, o valor preditivo positivo e negativo do diagnóstico de enfermagem Padrão Respiratório Ineficaz de pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva.

Método

Este é um estudo observacional, transversal, analítico. A pesquisa foi realizada na UTI do Hospital de Urgência e Emergência da cidade de Rio Branco, AC, Brasil, de setembro de 2015 a abril de 2016. Calculou-se o tamanho da amostra usando a fórmula para populações finitas, usando um coeficiente de 95% de confiança; um erro aleatório de 5%; prevalência de PRI de 64,4%, de acordo com um estudo realizado em uma UTI da cidade de Rio Branco⁹, e a população de 180 indivíduos, de acordo com o número de pacientes conscientes e orientados hospitalizados nesta unidade pelo período de um ano. Esse perfil de paciente considerou a necessidade de realizar o teste de manovacuometria. Assim, o tamanho da amostra foi de 109 pacientes. Considerando 10% de probabilidade de perda, foram coletados dados de 120 pacientes.

Os critérios de inclusão foram: pacientes adultos acima de 18 anos, conscientes e orientados, sem doença neuromuscular, identificados pela avaliação médica e de enfermagem e com prontuário, com respiração espontânea, que aceitaram e puderam realizar o teste de manovacuometria. Foram excluídos pacientes com instabilidade hemodinâmica que pudessem interferir no teste de manovacuometria¹⁰-¹¹.

As variáveis independentes do estudo (CD, FR e condições associadas) foram identificadas na NANDA-I, taxonomia de classificação para o diagnóstico de Enfermagem PRI⁴ e em revisão da literatura (idade, tabagismo, grupo de doenças, secreção brônquica, tosse, murmúrios vesiculares diminuídos e ausculta com ruídos adventícios)¹². Essas variáveis selecionadas foram avaliadas apenas pelo investigador principal do estudo por meio de entrevistas e exames físicos nos leitos dos pacientes, de acordo com a definição conceitual e operacional de cada variável, na qual foram previamente validadas¹³-¹⁵ e outros foram adaptadas para a população adulta, como a assumir posição de três pontos para respirar e os valores de bradipneia/taquipneia para a população adulta. As definições conceituais e operacionais das variáveis que não foram validadas em outros estudos foram elaboradas pelos pesquisadores, conforme a literatura²,¹⁶-²¹.

Todos as CDs e FRs foram categorizados como presentes ou ausentes somente pelo investigador principal, exceto o grupo de doenças que foram categorizados de acordo com o grupo diagnosticado pelo médico. Os principais grupos de doenças identificados foram o trauma (ferida causada por arma de fogo e outras armas, fratura do fêmur e lesão cerebral traumática); doenças cardiocirculatórias (infarto agudo do miocárdio, bloqueio atrioventricular e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico); doenças do sistema respiratório (edema pulmonar agudo e pneumonia); e outros grupos de doenças (abdómen agudo, sepse, picada de cobra, afogamento, convulsões, intoxicação exógena, laparotomia exploradora, lúpus eritematoso sistémico, leptospirose, pancreatite e hipertensão específica da gravidez).

As características definidoras avaliadas de PRI foram: mudanças na profundidade da respiração, assumir posição de três pontos para respirar, batimentos da asa de nariz, bradipneia, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, diminuição da pressão inspiratória, diminuição da pressão expiratória, dispneia, alteração da excursão torácica, prolongamento da fase de expiração, ortopneia, padrão respiratório anormal, respiração com lábios franzidos, taquipneia, uso de musculatura acessória para respirar, diminuição da ventilação em um minuto, tosse¹², ausculta com ruídos adventícios¹² e murmúrios vesiculares diminuídos⁴,¹².

Os fatores relacionados de PRI avaliados foram: ansiedade, dor, fadiga, fadiga da musculatura respiratória, hiperventilação, obesidade, posição do corpo que impede a expansão pulmonar e a secreção brônquica⁴,¹². A idade, o tabagismo e o grupo de doenças também foram incluídos¹².

As condições associadas de PRI avaliadas foram: deformidade da parede torácica, deformidade óssea, lesão musculoesquelética e síndrome da hipoventilação⁴. As condições associadas como dano neurológico, imaturidade neurológica, lesão da medula espinal e disfunção neuromuscular foram excluídas porque nestas situações os pacientes não podiam realizar o teste de manovacuometria e foi um critério de exclusão neste estudo. A CD capacidade vital diminuída não foi avaliada porque não havia ventilador ou espirômetro na unidade, o que dificultou a avaliação da porcentagem máxima de gás exalado após inspiração. Estes foram fatores limitantes do estudo. A variável de desfecho (dependente) estudada foi a presença do diagnóstico de enfermagem do PRI, definido como “inspiração e/ou expiração que não proporciona ventilação adequada”⁴. Para esse diagnóstico, os pacientes deveriam ter três ou mais CDs e a pressão inspiratória máxima ser menor que 80 cmH₂O para homens e menor que 60 cmH₂O para mulheres²². A pressão inspiratória máxima foi obtida pelo teste de manovacuometria¹⁰, que é uma maneira simples de medir as pressões respiratórias máximas e é uma medida quantitativa da função e força dos músculos respiratórios, o que indica se a ventilação é adequada.

A CD pressão inspiratória diminuída avaliada pelo manovacuômetro foi escolhida para confirmar a presença de PRI, pois um estudo realizado em 2015 e 2016, com 626 pacientes adultos em UTI mostrou que essa CD e o FR fadiga foram os fatores que apresentaram maior sensibilidade para o diagnóstico PRI nesses pacientes²³. A enfermeira responsável por esta pesquisa coletou os dados com a ajuda de um instrumento padronizado elaborado para esse fim. A coleta foi realizada todos os dias pela manhã com pacientes que atendiam aos critérios de inclusão na UTI. Após a coleta de dados, os pacientes que apresentavam e não apresentavam o diagnóstico de enfermagem do PRI foram comparados com a causalidade do diagnóstico de enfermagem PRI.

Para o teste de manovacuometria, os sujeitos foram avaliados em uma posição sentada (90°), utilizando um grampo de nariz com um embolo de borracha semirrígido, com um orifício interno de 2 mm de diâmetro, em que o paciente foi solicitado para fechar os lábios firmemente ao redor do bocal. Para medir a pressão inspiratória máxima (PImax), o paciente foi solicitado a exalar o dispositivo, o qual foi ocluído e, em seguida, fez-se um esforço inspiratório contra a via aérea ocluída registrando-se assim, a PImax. Os pacientes mantiveram a pressão inspiratória por pelo menos 1,5 segundos e a maior pressão negativa sustentada foi registrada. Esse mesmo processo foi repetido três vezes, com intervalos de um minuto em cada avaliação, sendo utilizado apenas o maior valor¹¹ Ressalta-se que caso ocorresse diferenças de valores superiores a 10% obtidas entre as medidas, elas foram descartadas.

O manovacuômetro utilizado foi adquirido para uso único, do tipo analógico, fabricante Wika, modelo 611.10.063L, + 120/-120, calibrado de acordo com o procedimento interno PRP-04-re.13, NBR-ISO-10012, parte 1. Após a avaliação, os pacientes foram divididos em dois grupos, com e sem PRI.

Este projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) sob o parecer número 1.290.590, CAAE: 39185814.9.0000.5505, em 21/10/2015. Esta pesquisa seguiu as diretrizes da Resolução do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) nº 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Brasil e todos os pacientes entrevistados foram informados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido que autoriza a investigação.

Os dados foram analisados utilizando o pacote estatístico de ciências sociais (SPSS), Microsoft Office, Universidade de Chicago, versão 20.0. Uma análise descritiva inicial dos dados foi realizada. Frequências absolutas e relativas foram utilizadas para as variáveis categóricas e as medidas de resumo (média, quartis, mínimo, máximo e desvio padrão) para as variáveis numéricas.

A associação entre duas variáveis categóricas foi verificada pelo teste do qui-quadrado ou pelo teste exato de Fisher nos casos de amostras pequenas. Quando diferenças nas distribuições foram observadas, os resíduos ajustados padronizados foram usados para identificar as diferenças locais. A comparação de médias entre dois grupos foi realizada utilizando o teste t de Student para amostras independentes.

Para todas as características definidoras e fatores relacionados de natureza dicotômica, foram apresentadas medidas de acurácia pela sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). As regressões logísticas foram ajustadas para avaliar os efeitos simultâneos dos FR na presença de PRI. Devido ao grande número de variáveis que predizem o tamanho da amostra, as variáveis cujas associações foram significativas a 20%, entraram no modelo para a análise univariada. Em seguida, as variáveis não significativas a 5% foram excluídas uma a uma por ordem de importância (método backward).

O teste de Hosmer e Lemeshow foi utilizado para analisar o ajuste do modelo final, considerando o FR como variáveis relacionadas. A sensibilidade e a especificidade foram calculadas com base na curva ROC, o que permitiu a definição de um ponto de corte nas probabilidades de ocorrência de PRI estimado a partir do modelo de regressão final ajustado. Foi utilizado um nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos.

Resultados

Dos 120 pacientes da amostra, 30,0% eram idosos, com média de idade de 47,0 anos, 60,8% era do sexo masculino, 59,2% eram pardos e 61,7% tinham até o ensino fundamental de escolaridade. Os principais grupos de doenças identificados foram trauma (ferimento por arma de fogo e branca, fratura de fêmur e traumatismo crânio encefálico); doenças cardiocirculatórias (infarto agudo do miocárdio, bloqueio átrio ventricular e acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico); doenças do aparelho respiratório (edema agudo de pulmão e pneumonia) e outros grupos de doenças (abdome agudo, sepse, acidente ofídico, afogamento, convulsão intoxicação exógena, laparotomia exploratória, lúpus eritematoso sistêmico, leptospirose, pancreatite e doença hipertensiva específica da gravidez).

Dentre os pacientes avaliados, 67,5% apresentaram o diagnóstico de enfermagem PRI. Observa-se na Tabela 1 que PRI se associou com as seguintes CDs: alteração na profundidade respiratória, ausculta com ruídos adventícios, dispneia, murmúrio vesicular diminuído, taquipneia, tosse e uso da musculatura acessória para respirar. Nota-se que 100% dos pacientes com essas CDs, exceto murmúrio vesicular diminuído, apresentaram PRI.

Tabela 1
Características definidoras segundo a presença ou ausência do diagnóstico de enfermagem Padrão respiratório ineficaz. Rio Branco, AC, Brasil, 2015-2016

	PRI				Total		RC	p-valor*
	Ausente		Presente
	n	%	n	%	n	%
Alteração na profundidade respiratória	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0,001*
Ausente	39	44,8%	48	55,2%	87	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	33	100,0%	33	100,0%	(1)†
Ausculta com ruídos adventícios	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0,001*
Ausente	39	62,9%	23	37,1%	62	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	58	100,0%	58	100,0%	(1)†
Batimento de asa nariz	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,172‡
Ausente	39	33,9%	76	66,1%	115	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	5	100,0%	5	100,0%	(1)†
Bradipneia	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		-
Ausente	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%	-
Diâmetro anteroposterior aumentado	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,172‡
Ausente	39	33,9%	76	66,1%	115	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	5	100,0%	5	100,0%	(1)†
Dispneia	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0,001*
Ausente	39	41,9%	54	58,1%	93	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	27	100,0%	27	100,0%	(1)†
Excursão torácica alterada	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,052‡
Ausente	39	34,8%	73	65,2%	112	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	8	100,0%	8	100,0%	(1)†
Padrão respiratório anormal	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,328‡
Ausente	3	60,0%	2	40,0%	5	100,0%	1,00
Presente	36	31,3%	79	68,7%	115	100,0%	3,29
Fase de expiração prolongada	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		1,000‡
Ausente	39	32,8%	80	67,2%	119	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	1	100,0%	1	100,0%	(1)†
Respiração com lábios franzidos	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		1,000‡
Ausente	39	33,1%	79	66,9%	118	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	2	100,0%	2	100,0%	(1)†
Murmúrio vesicular diminuído	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0,001*
Ausente	38	86,4%	6	13,6%	44	100,0%	1,00
Presente	1	1,3%	75	98,7%	76	100,0%	475,00
Ortopneia	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		1,000‡
Ausente	39	32,8%	80	67,2%	119	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	1	100,0%	1	100,0%	(1)†
Pressão expiratória diminuída	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		-
Presente	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%	-
Pressão inspiratória diminuída	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,325‡
Ausente	1	100,0%	0	0,0%	1	100,0%	(2)§
Presente	38	31,9%	81	68,1%	119	100,0%
Assumir posição de três pontos	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,172‡
Ausente	39	33,9%	76	66,1%	115	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	5	100,0%	5	100,0%	(1)†
Taquipneia	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0,001*
Ausente	39	40,2%	58	59,8%	97	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	23	100,0%	23	100,0%	(1)†
Tosse	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0,001*
Ausente	39	40,6%	57	59,4%	96	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	24	100,0%	24	100,0%	(1)†
Uso da musculatura acessória para respirar	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0,001*
Ausente	39	39,0%	61	61,0%	100	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	20	100,0%	20	100,0%	(1)†
Ventilação minuto diminuída	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		1,000‡
Ausente	39	33,1%	79	66,9%	118	100,0%	1,00
Presente	0	0,0%	2	100,0%	2	100,0%	(1)†

• *p-valor = nível de significância do teste de Qui-Quadrado; ^†(1) RC não apresentado = ausência de casos de PRI negativos na presença da característica definidora; ^‡Teste de Fisher; ^§RC não apresentado = ausência de casos de PRI positivos na ausência da característica definidora

Na tabela 2, observa-se a sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos das CDs de PRI. Pode-se notar que apenas a CD murmúrio vesicular diminuído apresentou alta sensibilidade (92,6%), alta especificidade (97,4%) e VPP e VPN acima de 86%. A ausculta com ruídos adventícios, por sua vez, mostrou também alta sensibilidade (71,6%), especificidade (100,0%) e VPP (100,0%), porém, VPN moderada (62,9%). As demais características, exceto padrão respiratório anormal e pressão inspiratória diminuída, apresentaram altas especificidade, porém baixa sensibilidade. Padrão inverso foi observado para padrão respiratório anormal e pressão inspiratória máxima.

Tabela 2
Sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos das características definidoras de Padrão respiratório ineficaz. Rio Branco, AC, Brasil, 2015-2016

Características definidoras	Sensibilidade (%)	Especificidade (%)	Valor Preditivo (%)
			Positivo (VPP)	Negativo (VPN)
Murmúrio vesicular diminuído	92,6 (84,6 - 97,2)	97,4 (86,5 - 99,9)	98,7 (92,9 - 100,0)	86,4 (72,6 - 94,8)
Ausculta com ruídos adventícios	71,6 (60,5 - 81,1)	100,0 (91,0 - 100,0)	100 (93,8 - 100,0)	62,9 (49,7 - 74,8)
Padrão respiratório anormal	97,5 (91,4 - 99,7)	7,7 (1,6 - 20,9)	68,7 (59,4 - 77,0)	60,0 (14,7 - 94,7)
Pressão inspiratória diminuída	100,0 (95,5 - 100)	2,6 (0,1 - 13,5)	68,1 (58,9 - 76,3)	100,0 (2,5 – 100,0)
Pressão expiratória diminuída	100,0 (-)	0,0 (-)*	67,5 (-)	-
Alteração na profundidade respiratória	40,7 (29,9 - 52,2)	100,0 (91,0 - 100,0)	100 (89,4 - 100,0)	44,8 (34,1 - 55,9)
Dispneia	33,3 (23,2 - 44,7)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (87,2 - 100,0)	41,9 (31,8 - 52,6)
Tosse	29,6 (20,0 - 40,8)	100,0 (91,0 - 100,0)	100 (85,8 - 100,0)	40,6 (30,7 - 51,1)
Taquipneia	28,4 (18,9 - 39,5)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (85,2 - 100,0)	40,2 (30,4 - 50,7)
Uso da musculatura acessória para respirar	24,7 (15,8 - 35,5)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (83,2 - 100,0)	39,0 (29,4 - 49,3)
Excursão torácica alterada	9,9 (4,4 - 18,5)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (63,1 - 100,0)	34,8 (26,1 - 44,4)
Diâmetro anteroposterior aumentado	6,2 (2,0 - 13,8)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (47,8 - 100,0)	33,9 (25,3 - 43,3)
Batimento de asa de nariz	6,2 (2,0 - 13,8)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (47,8 - 100,0)	33,9 (25,3 - 43,3)
Assumir posição de três pontos	6,2 (2,0 - 13,8)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (47,8 - 100,0)	33,9 (25,3 - 43,3)
Ventilação minuto diminuída	2,5 (0,3 - 8,6)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (15,8 - 100,0)	33,1 (24,7 - 42,3)
Lábios franzidos	2,5 (0,3 - 8,6)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (15,8 - 100,0)	33,1 (24,7 - 42,3)
Ortopneia	1,2 (0,0 - 6,7)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (2,5 - 100,0)	32,8 (24,4 - 42,0)
Fase de expiração prolongada	1,2 (0,0 - 6,7)	100,0 (91,0 - 100,0)	100,0 (2,5 - 100,0)	32,8 (24,4 - 42,0)
Bradipneia	0,0 (-)*	100,0 (-)*	-	32,5 (-)*

• *(-) não foi possível calcular = a característica definidora não apresentou um dos níveis

A Tabela 3 mostra os FR do diagnóstico de enfermagem PRI em ambos os grupos, com e sem o diagnóstico PRI. Os FRs que se associaram com PRI foram grupo de doenças, fadiga, obesidade e secreção brônquica. Dessa forma, pacientes com fadiga, obesidade e secreção brônquica apresentaram porcentagens maiores de PRI comparativamente àqueles sem essas condições. Por outro lado, os pacientes diagnosticados com problemas cardiocirculatórios, respiratórios e outros grupos de doenças apresentaram porcentagens menores de ocorrência de PRI comparativamente àqueles diagnosticados com trauma. A média de idade dos pacientes com PRI foi maior do que naqueles sem PRI. As condições relacionadas ao dano musculoesquelético, deformidade da parede torácica, deformidade óssea e síndrome de hipoventilação estiveram presentes em 67,5% dos pacientes e não foram estatisticamente significantes entre os grupos (valor de p> 0,05).

Tabela 3
Fatores relacionados segundo a presença ou ausência do diagnóstico de enfermagem Padrão respiratório ineficaz. Rio Branco, AC, Brasil, 2015-2016

Fator relacionado	Padrão respiratório ineficaz				Total		Razão de chance	p-valor
	Ausente		Presente
	n	%	n	%	N	%
Ansiedade	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.272*
Ausente	38	33,9%	74	66,1%	112	100,0%	1.00
Presente	1	12,5%	7	87,5%	8	100,0%	3.59
Grupo de doenças	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.008†
Trauma	6	16,7%	30	83,3%	36	100,0%	1.00
Cardiocirculatório	13	37,1%	22	62,9%	35	100,0%	0.34
Respiratório	5	22,7%	17	77,3%	22	100,0%	0.68
Outros	15	55,6%	12	44,4%	27	100,0%	0.16
Dor	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.058*
Ausente	38	35,5%	69	64,5%	107	100,0%	1.00
Presente	1	7,7%	12	92,3%	13	100,0%	6.61
Fadiga	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		<0.001†
Ausente	38	48,7%	40	51,3%	78	100,0%	1.00
Presente	1	2,4%	41	97,6%	42	100,0%	38.95
Fadiga da musculatura respiratória	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		1.000*
Ausente	39	33,1%	79	66,9%	118	100,0%	1.00
Presente	0	0,0%	2	100,0%	2	100,0%	(1)†
Hiperventilação	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.172*
Ausente	39	33,9%	76	66,1%	115	100,0%	1.00
Presente	0	0,0%	5	100,0%	5	100,0%	(1)†
Obesidade	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.019*
Ausente	35	38,0%	57	62,0%	92	100,0%	1.00
Presente	4	14,3%	24	85,7%	28	100,0%	3.68
Posição do corpo que prejudice expansão pulmonar	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.550*
Ausente	39	33,3%	78	66,7%	117	100,0%	1.00
Presente	0	0,0%	3	100,0%	3	100,0%	(1)†
Secreção brônquica	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.016*
Ausente	39	35,8%	70	64,2%	109	100,0%	1.00
Presente	0	0,0%	11	100,0%	11	100,0%	(1)†
Tabagismo	39	32,5%	81	67,5%	120	100,0%		0.155*
Não	27	38,0%	44	62,0%	71	100,0%	1.00
Sim	8	32,0%	17	68,0%	25	100,0%	1.30
Ex-tabagista	4	16,7%	20	83,3%	24	100,0%	3.07

• *p-valor = nível descritivo do teste do Qui-quadrado ou Exato de Fisher; ^†(1) Razão de Chance ausente = ausência de casos negativos de Padrão Respiratório Ineficaz na presença do fator relacionado

A Tabela 4 mostra os modelos de regressão logística univariada e multivariada. Observou-se que pacientes com fadiga apresentaram uma possibilidade de ter PRI 61,96 vezes mais do que aqueles sem fadiga. Por outro lado, observou-se que pacientes com doenças cardiocirculatórias e outros tipos de doenças tinham, respectivamente, 93% e 85% menos chances de ter PRI do que aqueles com diagnóstico de trauma. Observou-se também que, com o aumento de um ano de idade, a probabilidade de PRI aumenta em 6%.

Tabela 4
Regressão logística com modelo final dos fatores preditores do diagnóstico de enfermagem Padrão respiratório ineficaz. Rio Branco, AC, Brasil, 2015-2016

	Modelo univariado		Modelo final multivariado
	Razão de chance bruta (95%)	p-valor*	Razão de chance ajustada (95%)	p-valor*
Ansiedade	3.59 (0.43- 30.29)	0.239	-	-
Deformidade na parede do tórax	(1)†	0.999	-	-
Deformidade óssea	(2)‡	-	-	-
Dor	6.61 (0.83- 52.8)	0.075	-	-
Fatiga	38.95 (5.10- 297.4)	<0.001	61.96 (6.88- 557.74)	<0.001
Fadiga da musculatura acessória	(1)†	0.999	-	-
Hiperventilação	(1)†	0.999	-	-
Obesidade	3.68 (1.18- 11.51)	0.025	2.76 (0.64- 11.84)	0.171
Posição no corpo que inibe a expansão pulmonar	(1)†	0.999	-	-
Dano musculoesquelético	3.04 (0.35- 26.17)	0.311	-	-
Síndrome da hipoventilação	(1)†	1.000	-	-
Secreção brônquica	(1)†	0.999	-	-
Idade (anos)	1.03 (1.01- 1.05)	0.009	1.06 (1.02- 1.09)	0.001
Tabagismo (ref. = não)		0.172
Sim	1.30 (0.5- 3.43)	0.591
Ex-fumante	3.07 (0.95- 9.94)	0.062
Grupo de doenças (ref. = trauma)		0.011		0.013
Cardiocirculatório	0.34 (0.11- 1.03)	0.056	0.07 (0.01- 0.38)	0.002
Respiratório	0.68 (0.18- 2.56)	0.569	0.23 (0.04- 1.30)	0.096
Outros	0.16 (0.05- 0.51)	0.002	0.15 (0.04- 0.62)	0.009

• *Teste de Hosmer e Lemeshow para o melhor modelo final (p = 0.649); ^†(1) = ausência de casos do diagnóstico Padrão respiratório ineficaz na presença do fator relacionado; ^‡(2) = ausência de um dos níveis do fator relacionado

O modelo final com as informações dos fatores relacionados permite estimar a probabilidade de um paciente apresentar PRI. Utilizando a curva ROC, observamos uma boa capacidade relacionada das probabilidades de ocorrência de PRI estimado pelo modelo final (área sob a curva ROC 0.875) com alta sensibilidade (82,72%) e especificidade (74,36%) (Figura 1).

Figura 1
Curva ROC para PRI. Rio Branco, AC, Brasil, 2015-2016

Discussão

Os fatores preditores do diagnóstico de enfermagem PRI nesta UTI foram os FR fadiga, idade e o grupo de doenças (sistema cardiocirculatório, trauma e outros diagnósticos). O desenvolvimento da fadiga é uma complicação importante e comum em muitos pacientes admitidos em UTI e sua incidência pode variar em torno de 30% a 60% nestes pacientes¹¹,²⁴. A fadiga tem sido avaliada em diversos estudos devido à sua alta prevalência e pelo prejuízo que causa à qualidade de vida dos pacientes¹⁸,²⁵-²⁷. Além das comorbidades prévias, vários fatores podem contribuir para a ocorrência da fadiga, incluindo inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos como corticoides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrição parenteral, cardiopatias e imobilidade prolongada, condições comuns na UTI²⁵-²⁶. A fadiga pode estar presente em pacientes com patologias diversas, como doença cardíaca, pulmonar, hematológica, oncológica, assim como em pacientes que apresentam dor, desnutrição e manifestações psicológicas como a ansiedade e depressão, o que também corrobora com o outro FR encontrado neste estudo, o grupo de doenças²⁷.

Outros fatores que podem contribuir para o aparecimento da fadiga são a idade e o número de comorbidades¹⁷. Quanto ao número de morbidades, estudos mostraram associação entre o maior número de morbidades e a maior percepção de fadiga²⁸-²⁹. Nos idosos, a fadiga se dá devido às alterações do organismo como um todo e do sistema cardiopulmonar, em que se observam a redução da captação de oxigênio, a redução da força dos músculos respiratórios e o aumento da resistência vascular. No sistema muscular ocorre diminuição da força e da flexibilidade muscular, resultando em fadiga, o que repercute nas atividades simples do cotidiano de idosos³⁰.

Um estudo recente, realizado também em uma UTI do município de Ribeirão Preto, SP, com 626 pacientes adultos, mostrou que o FR fadiga apresentou maior sensibilidade para o diagnóstico PRI²³. Os autores enfatizam que pacientes com PRI com CD relacionadas à disfunção ventilatória, se não tratados adequadamente, esse diagnóstico pode evoluir para o diagnóstico de ventilação espontânea prejudicada (VEP), caracterizando um pior prognóstico do paciente²³.

A idade avançada foi o segundo fator preditor de PRI neste estudo. O envelhecimento é caracterizado pela diminuição crônica da função do sistema orgânico, deixando o idoso susceptível a doenças, podendo desencadear o diagnóstico PRI². O envelhecimento acarreta mudanças fisiológicas como o comprometimento da eficiência das trocas gasosas, a redução da complacência pulmonar, a diminuição da força dos músculos respiratórios e diminuição do transporte de oxigênio para os tecidos, com consequente diminuição do débito cardíaco, da massa muscular corpórea, do volume alveolar e da relação ventilação/perfusão, o que pode ocasionar o aparecimento do diagnóstico de enfermagem PRI²⁰.

Neste sentido, cabe aos enfermeiros reconhecer essas peculiaridades e alterações durante a avaliação do exame físico e selecionar intervenções que melhorem o estado respiratório dentro do esperado para a idade. Estudo transversal realizado no Rio Grande do Sul, Brasil, identificou que quase metade dos idosos (42,0%) apresentavam o diagnóstico PRI³¹. Nesta pesquisa, 86,7% dos pacientes idosos apresentaram PRI. Ressalta-se ainda que este grupo de pacientes é mais vulnerável à gripe, devido à maior prevalência de doenças crônico-degenerativas e ao comprometimento imunológico, o que pode causar alterações respiratórias e a manifestação de PRI³¹-³⁴.

O terceiro fator preditor para PRI encontrado foi o grupo de doenças (trauma, cardiocirculatório e outros diagnósticos). As causas externas, como importante causador dos traumas, representado pelos acidentes de trânsito, representam um grave problema de saúde pública no Brasil, responsáveis por alta morbimortalidade, incapacidades, sequelas e considerável custo econômico³⁵. Estudo que analisou 406 vítimas de trauma na cidade de São Paulo, SP, Brasil, identificou prevalência de 82,8% de pacientes com PRI⁵.

Outro estudo realizado em uma unidade de urgência e emergência de um hospital público de grande porte no sul do Brasil identificou prevalência de 51,2% de PRI em pacientes que foram vítimas de múltiplos traumas, sendo os principais FR a dor, o dano músculo esquelético, a hiperventilação e a disfunção neuromuscular e as principais CD a taquipneia e a bradipneia³⁶. A presença destes indicadores clínicos ocorre devido à alteração na expansão pulmonar secundária à alteração da caixa torácica, além de hipovolemia secundária à hemorragia e a hipóxia decorrentes da lesão traumática. Assim, o controle da oxigenação cerebral e a oferta de oxigênio para os demais órgãos do corpo são fundamentais no atendimento a estes pacientes, além do controle de sangramento. A falta de assistência direcionada para o atendimento respiratório levará o paciente a desenvolver PRI³⁶-³⁷.

Em relação ao grupo de doenças relacionadas ao sistema cardiocirculatório, sabe-se que os pacientes com estas comorbidades podem apresentar descompensação cardíaca e causar alterações hemodinâmicas dando origem ao diagnóstico PRI. Os pacientes com insuficiência cardíaca à esquerda, por exemplo, podem apresentar sinais e sintomas de congestão pulmonar, devido à insuficiência ventricular esquerda, evidenciando o diagnóstico de enfermagem PRI. Além disso, os pacientes com síndrome coronariana aguda têm como principal sintoma a precordialgia. A dor anginosa aciona as manifestações do sistema simpático que causam aumento da frequência cardíaca, respiratória, alterando a mecânica respiratória quanto à profundidade, número de incursões por minuto e, se não tiver intervenção, levará à fadiga da musculatura respiratória e consequentemente, levando o paciente ao diagnóstico PRI¹⁷.

Assim, ao analisar o modelo final da regressão logística dos fatores preditivos de PRI, a curva apresentou uma boa capacidade preditiva das probabilidades de ocorrência de PRI (curva ROC 0,875), com alta sensibilidade e especificidade para identificação deste diagnóstico de enfermagem.

Outros fatores relacionados (obesidade e secreção brônquica), apesar de não serem identificados como preditores para PRI em nosso estudo, também se associaram a este diagnóstico. Observou-se também que as CDs alteração na profundidade respiratória, ausculta com ruídos adventícios, dispneia, murmúrios vesiculares diminuídos, taquipneia, tosse e uso da musculatura acessória para respirar também se associaram ao PRI¹²-¹⁴,¹⁹.

Nos indivíduos obesos, o diagnóstico PRI é identificado devido a redução do volume e capacidade pulmonar nestes pacientes. O excesso de tecido adiposo provoca compressão mecânica do diafragma resultando em insuficiência respiratória restritiva, diminuição da complacência pulmonar e aumento da resistência pulmonar, o que consequentemente aumenta o trabalho respiratório e o consumo de oxigênio, resultando no diagnóstico PRI³⁸-³⁹.

O FR secreção brônquica possivelmente se relacionou com o diagnóstico de enfermagem PRI devido ao estreitamento do lúmen consequente à produção exacerbada de secreções e também, devido a inabilidade dos pacientes de terapia intensiva em mobilizar ou expulsar as secreções espontaneamente do trato respiratório, conduzindo à dificuldade respiratória e ao diagnóstico PRI¹².

As CDs dispneia, taquipneia, alteração da profundidade respiratória e uso da musculatura acessória para respirar são alterações muito comuns em pacientes com PRI devido à fraqueza muscular respiratória oriunda da não resolução do problema de base que originou a descompensação respiratória. A taquipneia é o resultado da hiperventilação pulmonar, a qual se desenvolve como uma tentativa adaptativa de compensação¹⁸. O fracasso desse mecanismo compensatório e o desequilíbrio entre a demanda e o fornecimento de oxigênio favorecem o aparecemimento do diagnóstico PRI⁴⁰-⁴¹. O uso da musculatura acessória demonstra a tentativa de restabelecer um padrão respiratório normal. Um estudo realizado na cidade de Fortaleza, CE, Brasil, identificou que o uso da musculatura acessória aumenta em sete vezes a chance de ter o diagnóstico PRI¹⁵.

A tosse constitui um sintoma de uma grande variedade de patologias pulmonares e extrapulmonares, muito prevalente na população e produz impacto social negativo, intolerância no trabalho e na família, além de gerar grande custo em exames subsidiários e medicamentos. As maiores causas de tosse são as infecções virais das vias aéreas superiores (resfriado comum), das vias aéreas inferiores (traqueobronquites agudas), sinusites agudas, exposição a alérgenos e irritantes e exacerbações de doenças crônicas como a asma, a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e as rinossinusites⁴², doenças estas que podem causar alterações da ventilação pulmonar, levando o indivíduo a apresentar o diagnóstico PRI. Um estudo transversal realizado em Fortaleza, CE, Brasil mostrou que o diagnóstico PRI foi o mais prevalente e as CDs mais encontradas foram os ruídos respiratórios adventícios e a tosse⁴³. Os ruídos respiratórios adventícios são detectados na ausculta pulmonar e são frequentes em pacientes com alterações respiratórias em UTI¹².

Ao avaliar a especificidade, sensibilidade e valores preditivos positivos e negativos das CD e FR, observou-se que a CD murmúrios vesiculares diminuídos apresentou associação e excelente medida de acurácia, apresentando sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo altos para o diagnóstico de enfermagem PRI.

Apesar da sua importância, a CD murmúrio vesicular diminuído não consta na classificação da NANDA-I para este diagnóstico de enfermagem. Os murmúrios vesiculares são sons normais auscultados nas áreas pulmonares e sua diminuição é patológica e pode indicar desde a presença de atelectasias até diminuição da expansibilidade pulmonar⁴⁴. A atelectasia é uma complicação respiratória decorrente da obstrução de um brônquio, ou pulmão, por secreção ou corpo sólido, impedindo a passagem do ar e levando à diminuição do número de alvéolos funcionantes⁴⁴. Quando há obstrução completa em um brônquio que supre de ar uma região normalmente ventilada do parênquima pulmonar, o gás nos alvéolos distais à obstrução é absorvido na circulação pulmonar. Uma vez que todo o gás alveolar tenha sido absorvido na circulação, os alvéolos, agora sem gás, colabam, gerando a diminuição dos murmúrios vesiculares, causando alterações na ventilação respiratória e aparecimento do padrão respiratório ineficaz⁴⁴.

Os resultados do estudo mostraram os fatores preditores para o diagnóstico de enfermagem PRI e as intervenções de enfermagem dedem ter um direcionamento precoce para os pacientes com fadiga, idade avançada, com grupo de doenças como o trauma, doenças cardiocirculatórias e outras doenças.

Como um fator positivo, esta pesquisa utilizou uma grande amostra de pacientes em estado crítico, uma medida objetiva de mensuração, a manovacuometria e contribuiu com novas CD e FR para o diagnóstico de Enfermagem PRI, o que proporcionará a melhoria da classificação de diagnósticos de enfermagem da NANDA Internacional, possibilitando um ensino de enfermagem mais preciso, além de trazer evidências para a prática clínica deste diagnóstico em enfermagem.

Conclusão

Os fatores preditores para PRI identificados foram a fadiga, idade avançada, traumas, doenças cardiocirculatórias e outras doenças. Ao analisar o modelo final por meio da curva ROC, observou-se que ele apresentou boa capacidade preditiva para PRI, associada a alta especificidade e sensibilidade. A CD murmúrios vesiculares diminuídos apresentou alta sensibilidade, especificidade e valores preditivos e negativos para PRI, demonstrando sua importância na identificação deste diagnóstico de enfermagem.

Agradecimentos

Aos funcionários da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Urgências e Emergências de Rio Branco pela ajuda e disponibilidade em sua unidade para realização desta pesquisa.

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  Artigo extraído da tese de doutorado “Fatores preditores do diagnóstico de enfermagem padrão respiratório ineficaz em uma unidade de terapia intensiva”, apresentada à Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Out 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  10 Out 2018
• Aceito
  17 Fev 2019