Diminuição do tempo ventilatório mediante protocolo de desconexão multidisciplinar. Estudo piloto^*

Resumos

Objetivo:

comparar o tempo ventilatório em pacientes submetidos a desconexão segundo um protocolo conduzido de forma coordenada pelo médico e pela enfermeira com o mesmo tempo em pacientes tratados exclusivamente pelo médico.

Método:

estudo piloto experimental antes e depois. Foram incluídos 25 pacientes que precisaram de ventilação mecânica invasiva durante 24 horas ou mais, e o grupo orientado por protocolo foi comparado com o grupo sem protocolo, tratado conforme a prática habitual.

Resultados:

mediante o protocolo multidisciplinar, conseguiu-se reduzir o tempo de ventilação mecânica invasiva (141,94 ± 114,50 vs. 113,18 ± 55,14; redução global de quase 29 horas), o tempo empregado no desmame (24 horas vs. 7,40 horas) e as cifras de reintubação (13% vs. 0%) em comparação com o grupo em que não houve participação da enfermeira. O tempo até iniciar o desmame foi menor na coorte retrospectiva (2 dias vs. 5 dias), bem como a internação hospitalar (7 dias vs. 9 dias).

Conclusão:

a adoção de um protocolo multidisciplinar diminui a duração do desmame, o tempo total de ventilação mecânica invasiva e as reintubações. O papel mais ativo da enfermeira é considerado uma ferramenta fundamental para obter melhorias nos resultados.

Descritores:
Respiração Artificial; Avaliação em Enfermagem; Cirurgia Geral; Cuidado Crítico; Prática Clínica Baseada em Evidências; Período Pós-Operatório

Objective:

compare ventilatory time between patients with the application of a disconnection protocol, managed in a coordinated way between doctor and nurse, with patients managed exclusively by the doctor.

Method:

experimental pilot study before and after. Twenty-five patients requiring invasive mechanical ventilation for 24 hours or more were included, and the protocol-guided group was compared with the protocol-free group managed according to usual practice.

Results:

by means of the multidisciplinary protocol, the time of invasive mechanical ventilation was reduced (141.94 ± 114.50 vs 113.18 ± 55.14; overall decrease of almost 29 hours), the time spent on weaning (24 hours vs 7.40 hours) and the numbers of reintubation (13% vs 0%) in comparison with the group in which the nurse did not participate. The time to weaning was shorter in the retrospective cohort (2 days vs. 5 days), as was the hospital stay (7 days vs. 9 days).

Conclusion:

the use of a multidisciplinary protocol reduces the duration of weaning, the total time of invasive mechanical ventilation and reintubations. The more active role of the nurse is a fundamental tool to obtain better results.

Descriptors:
Respiration Artificial; Nursing Assessment; General Surgery; Critical Care; Evidence-Based Practice; Postoperative Period

Objetivo:

comparar el tiempo ventilatorio entre pacientes sometidos a desconexión según un protocolo manejado de forma coordinada por el médico y la enfermera con el mismo tiempo en pacientes manejados exclusivamente por el médico.

Método:

estudio piloto experimental antes y después. Se incluyeron a 25 pacientes que requirieron ventilación mecánica invasiva durante 24 horas o más, y se comparó el grupo orientado por protocolo con el grupo sin protocolo, manejado según la práctica habitual.

Resultados:

mediante el protocolo multidisciplinar se logró disminuir el tiempo de ventilación mecánica invasiva (141,94 ± 114,50 vs. 113,18 ± 55,14; disminución global de casi 29 horas), el tiempo empleado en el destete (24 horas vs. 7,40 horas) y las cifras de reintubación (13 % vs. 0%) en comparación con el grupo en el que no participó la enfermera. El tiempo hasta iniciar el destete fue menor en la cohorte retrospectiva (2 días vs. 5 días), así como también la estancia hospitalaria (7 días vs. 9 días).

Conclusión:

la adopción de un protocolo multidisciplinar disminuye la duración del destete, el tiempo total de ventilación mecánica invasiva y las reintubaciones. El papel más activo de la enfermera se considera una herramienta fundamental para obtener mejoras en los resultados.

Descriptores:
Respiración Artificial; Evaluación en Enfermería; Cirugía General; Cuidados Críticos; Práctica Clínica Basada en la Evidencia; Periodo Posoperatorio

Introdução

A ventilação mecânica (VM) é uma das técnicas mais utilizadas nas Unidades de Cuidados Intensivos, e sua desconexão, um dos procedimentos mais avaliados e baseados em evidências científicas^(1-5). Atualmente, o processo de retirada da ventilação mecânica invasiva (VMI) ocupa cerca de 40%^(1,6-8) do tempo total de suporte ventilatório e representa uma grande dificuldade, tanto para o paciente quanto para o profissional. Quanto mais dificultosa for a retirada do suporte ventilatório, maiores as possibilidades de complicações, como o trauma na via aérea o a infecção nosocomial, entre outras, o que por sua vez prolongaria a internação hospitalar e aumentaria os custos ou a mortalidade, e repercutiria ainda na qualidade de vida do paciente⁽⁶⁾, razões que justificam o esforço para encurtar os tempos ventilatórios.

O uso de protocolos de desconexão traz eficácia para a prática clínica diária e evita o julgamento individual baseado na própria experiência, o que permite, por sua vez, diminuir a variabilidade no processo de desconexão^(4,9). Graças à aplicação de protocolos de liberação, é possível reduzir em 26% o tempo total de duração da ventilação mecânica e, em 11% o tempo de internação na Unidade de Cuidados Críticos sem repercussões quanto à morbidade e mortalidade do paciente⁽⁹⁾, considerando-se relevante o papel da enfermeira no processo para reduzir esses tempos^(3,10).

No entanto, apesar dos dados publicados, a desconexão da VMI ainda é um processo no qual há falta de consenso⁽⁹⁾, razão pela qual se justificam as pesquisas neste campo.

Nosso objetivo principal foi comparar o tempo ventilatório em pacientes submetidos a desconexão segundo um protocolo conduzido de forma coordenada pelo médico e pela enfermeira com o mesmo tempo nos pacientes tratados exclusivamente pelo médico. Nossos objetivos secundários foram comparar as taxas de reintubação, a duração do desmame e os dias de internação na unidade de cuidados intensivos entre os dois grupos de pacientes.

Método

Realizou-se um estudo piloto experimental antes e depois na Unidade de Reanimação do Hospital Geral Universitário de Elche, o qual consta de seis camas para cuidados críticos de pacientes cirúrgicos. Este estudo piloto foi realizado para verificar se o protocolo de desconexão de ventilação mecânica conduzido de forma multidisciplinar era efetivo e com a intenção de continuar, posteriormente, com um estudo multicêntrico de casos e controles para observar se os resultados eram favoráveis. O trabalho foi aprovado pelo comitê de ética do Hospital Geral Universitário de Elche, e obtiveram-se os consentimentos informados dos familiares dos pacientes que fariam parte do grupo prospectivo.

Antes de iniciar o estudo, foram realizadas duas reuniões de meia hora nas quais se explicou o estudo, o protocolo, a forma de implementá-lo e a forma de preencher o caderno de coleta de dados. Além disso, a equipe pesquisadora esteve disponível para esclarecer dúvidas tanto por parte da equipe médica como por parte da equipe de enfermagem. O caderno de coleta de dados foi o único instrumento utilizado para a coleta das informações.

Foram incluídos todos os pacientes maiores de dezoito anos internados na unidade de Reanimação, que precisaram de VMI durante um período superior ou igual a 24 horas e que foram extubados, e cujos familiares tivessem assinado o consentimento informado para participar do estudo. Foram excluídos todos os pacientes que faleceram durante o período de VM e aqueles que acabaram traqueostomizados após um período de VM.

Fez parte do estudo um total de vinte e cinco pacientes. Os dados retrospectivos foram obtidos mediante a revisão de histórias clínicas de pacientes internados na unidade durante o ano de 2014 e que atenderam os critérios de inclusão e exclusão. Este grupo fora extubado segundo a prática clínica habitual e a critério do médico responsável pelo paciente naquele momento. Os dados prospectivos foram obtidos de todos os pacientes que atenderam os critérios de inclusão e exclusão durante o período de tempo compreendido entre o dia 1.º de maio de 2015 e o dia 1.º de agosto de 2015. Neste grupo, utilizou-se o protocolo de desconexão de ventilação mecânica conduzido de forma multidisciplinar por médicos e enfermeiros. O algoritmo é exibido na Figura 1 e explicado a seguir:

Figura 1
Algoritmo de desmame

*PEE = Pressão teleexpiratória; †PSOP = Pressão Suporte; ‡Vt = Volume Tidal; §A/C = Assistida/Controlada; ||FR/VT = Índice de respiração rápida superficial

• 1. O médico era o responsável por verificar diariamente^{(1-3,5,11-16)} se o motivo pelo qual se instaurou a VMI havia sido resolvido ou se houve alguma melhoria^{(2,5,7-8,11-12,14,17-21)} mediante avaliação clínica, radiografia de tórax, gasometria arterial ou qualquer teste diagnóstico que fosse necessário. Além disso, devia avaliar uma série de critérios de desconexão^(1,5,9,17) de VM, que o paciente devia atender em sua totalidade para poder progredir no protocolo:

  • a) Estabilidade respiratória: Pressão arterial de oxigênio (PO₂) ≥ 60 mmHg^{(5,7,14,18,22)} com fração inspirada de oxigênio (FiO2) ≤ 0,4^{(5,10,14,16,19,21-22)}; frequência respiratória (FR) < a 35 respirações por minuto^(5,19,22-23) e nível de pressão positiva ao final da expiração (PEEP) ≤ 5-8 cm H₂O^{(2,5,7,9-11,13-14,19,21,24-26)}.

  • b) Estabilidade hemodinâmica com função cardiovascular estável^{(5,14,16,22-23)}, com frequência cardíaca (FC) < a 120 batimentos por minuto^(5,7-8) e a não necessidade de drogas vasoativas ou uma quantidade mínima^{(2,5,7-8,11,13,18,20-23)}, aceitando doses de menos de 5 µ/kg/min de dobutamina^{(2,5,7,19,22,25)} e <0,1µg/kg/min de noradrenalina.

  • c) Estabilidade neurológica: Escala de Coma Glasgow (GCS) ≥ 9^(5,18) e entre -2 e 0^(5,18) na escala de Richmond⁽²⁷⁾ que garantisse um nível baixo de sedação^{(2,5,11,15,19)} .

  • d) Ausência de febre^{(5,7,16,20,22)} ou hipotermia^(5,16), presença de reflexo tussígeno^{(2,5,8,13-16,21-22,28)} e via aérea permeável^(2,5,7).

• 2. Uma vez que o paciente atendesse todos os critérios, a enfermeira o conectava em modo espontâneo com pressão de suporte (PS)^{(2,5,11-12,16,19,23,29)}, garantindo um volume tidal (VT) de 6-8 ml/kg^{(5,14,16,25,29-30)} de peso corporal ideal, realizando diminuições de pressão^{(5,7,9,18-19,31)} de 2 em 2 cm de H2O a cada 20-30 min⁽⁵⁾ até conseguir uma PS menor ou igual a 8 cm H2O^{(1-2,5,7,29,32)}. Após cada diminuição, verificou-se a tolerância do paciente medindo parâmetros como: a FC^{(5,8,13,15,18,21-22)}, a pressão arterial sistólica^{(5,9,17,26,30)}, a saturação O2^{(5,8,13,15,18,21-23)}, o nível de consciência^(5,16,20,28), a presença de desconforto ou diaforese^{(5,8,13,15,18,21-23)} ou a taquipneia^{(5,8,13,15,18,21-23,25)}.

• 3. Se o paciente tolerasse todas as alterações realizadas, a enfermeira suspendia a VMI com respirador e se passava para o teste de oxigênio com uma peça em T, durante 30-120 minutos^{(2,5,7,12,14-15,22,32)}, voltando a medir os mesmos critérios de intolerância que na fase anterior e além disso, os preditores frequência respiratória <35 rpm e o índice de respiração rápida superficial (Frequência respiratória/Volume Tidal) < 105 resp/min/^{(1,5,7-8,11-12,14-15,18-19,22-23)}.

• 4. Se o paciente continuasse estável, realizava-se a extração de gasometria arterial procedendo à extubação de forma conjunta, pelo médico e pela enfermeira, se o paciente não apresentasse alterações. O desmame foi considerado bem-sucedido quando o paciente foi capaz de permanecer respirando sem suporte invasivo durante um período maior ou igual a 48 horas^{(5,7-9,11-12,22-23,25)}.

• 5. Se o paciente não tolerasse as alterações realizadas em algum ponto do protocolo ou se fosse considerado não candidato ao desmame por não atender os critérios estabelecidos, voltava-se à ventilação mecânica em modo Assistido-Controlado (A/C)^(5,7-9) e não se voltava a tentar o desmame até o dia seguinte^{(5,7,13-14,18,22,25)}.

As variáveis objeto de estudo foram; como variáveis sociodemográfica: idade e sexo; como variável resultado o tempo de ventilação mecânica; como variáveis explicativas: presença de comorbidades medido como valor do índice de comorbidade de Charlson⁽³³⁾, tempo de internação na unidade, tempo empregado no desmame, reintubações, tempo até que se inicia o processo de desmame desde a internação do paciente, classificação de risco anestésico ASA (American Society of Anesthesiologists) e o classificador Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II.

Para analisar os dados, utilizou-se o pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 21.0. As variáveis qualitativas dicotômicas como o sexo e as reintubações foram expressas como porcentagem e, para sua comparação, foram elaboradas tabelas de contingência, e utilizou-se o teste de Fisher. Para as variáveis quantitativas contínuas como os tempos de ventilação mecânica, de internação na unidade, o tempo de desmame e o tempo até o início do desmame, foram expressos como média ± desvio padrão (DP) ou medianas (Q1-Q3) conforme seguissem ou não uma distribuição normal e foram comparados conforme o teste de Mann-Whitney. Além disso, realizaram-se testes de correlação entre a variável tempo de ventilação mecânica e o resto de variáveis do estudo, utilizando o teste de Spearman para a comparação entre duas variáveis numéricas. O teste de U de Mann-Whitney foi aplicado para comparar uma variável quantitativa com outra qualitativa, quando esta tinha dois níveis; e o teste de Kruskall-Wallis quando se representava em três níveis ou mais. Como significação estatística, utilizou-se um valor de p menor a 0,05.

Resultados

Foram incluídos no estudo um total de vinte e cinco pacientes, nove no grupo prospectivo e dezesseis no retrospectivo. Nos dados retrospectivos, foram descartados nove pacientes que não puderam participar da fase de desmame porque haviam sido submetidos a traqueostomia; e um paciente, devido a seu falecimento; enquanto nos dados prospectivos não houve perdas. As variáveis estudadas e sua comparação são mostradas na Tabela 1.

Tabela 1
Comparação das variáveis estudadas. Elche, CV, Espanha, 2015

Variáveis	Dados retrospectivos (n=16)	Dados prospectivos (n=9)	P valor
Sexo masculino (%)	56,25	67	0,524
Idade em anos (x̅)	74(q1-q3:65-79)	75(q1-q3:69-81)	0,678
Tipo de cirurgia (%):
Cirurgia Geral	50	78	1
Neurocirurgia	32	0
Urologia	6,2	11
Cirurgia Vascular	6,2	11
Traumatologia	6,2	0
ICC*(x̅)	5,54±2,31	6,12±2,50	0,635
ASA† (x̅)	3(q1-q3:2,00-3,25)	4(q1-q3:3-4)	0,564
Internação em dias (x̅)	7(q1-q3:5,25-10,75)	9(q1-q3:5-10,50)	0,014
Desmame em horas (x̅)	24(q1-q3:24-48)	7,40(q1-q3:3-17,70)	0,004
Tempo até o início do desmame desde a internação hospitalar (x̅)	2(q1-q3:1-3)	5,00(q1-q3:2-7)	0,122
Tempo total de VMI‡ (x̅)	141,94±114,50	113,18±55,14	0,011
Reintubações: Si (%)	13	0	0,004

• ^*
  ICC = Índice de Comorbidade de Charlson;
• ^†
  ASA = American Society of Anesthesiologists;
• ^‡
  VMI = Ventilação mecânica invasiva

Ao referir-nos às características sociodemográficas, ambos os grupos foram semelhantes quanto ao sexo (p=0,524), idade (p=0,678), classificação ASA (p=0,564), comorbidade medida por meio do Índice de Comorbidade de Charlson⁽³³⁾ (p=0,635) e o tipo de cirurgia realizada (p=1,00), e as duas amostras apresentaram uma porcentagem predominante de pacientes submetidos a cirurgia geral (50% vs. 78%). Cabe destacar que em ambos os grupos predominou um índice de comorbidade alto (94% vs. 89%), que se correlaciona ainda com uma classificação ASA alta (18% vs. 45%), e uma idade superior a 70 anos.

Quanto às características relacionadas mais estreitamente com a VMI, observou-se como diferença mais significativa entre ambos os grupos o tempo de duração do desmame (p=0,004), o tempo de internação hospitalar (p=0,014) e o tempo total de VMI (p=0,011). No tempo de ventilação mecânica, observou-se uma redução importante no grupo no qual se utilizou o protocolo multidisciplinar frente ao grupo extubado conforme critério individual (141,94±114,50 vs. 113,18±55,14), e conseguiu-se uma redução global do tempo total de ventilação mecânica de quase 29 horas; observando-se ainda uma importante queda nas horas empregadas para o desmame do paciente com o uso do protocolo multidisciplinar (24 horas vs. 7,40 horas). O tempo levado para iniciar o desmame foi maior no grupo prospectivo, assim como a internação hospitalar na unidade. A taxa de reintubações foi menor com a aplicação do protocolo multidisciplinar.

As diferenças encontradas nas variáveis analisadas foram relacionadas à aplicação do protocolo multidisciplinar. No grupo retrospectivo, o modo ventilatório mais utilizado foi a Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ou SIMV (70%) frente à modalidade A/C (100%) no grupo prospectivo como mostra a Tabela 2. Os tempos de ventilação com O₂ em T variaram também entre os dois grupos; com um predomínio de tempos superiores a 2 horas no caso da coorte retrospectiva (Tabela 2).

Tabela 2
Modos ventilatórios e O2 em T*. Elche, CV, Espanha, 2015

Modo ventilatório	Coorte retrospectiva (n=16)			Coorte prospectiva (n=9)
	%	fi	ni	%	fi	ni
SIMV†	68,75	11	0,68	0	0	0
A/C‡	31,25	5	0,31	100	9	1
Tempo de O2 em T* > 2 horas	75	12	0,75	0	0	0
Participação da enfermeira: sim	0	0	0	100	9	1

• ^*
  O₂ em T = Oxigênio com peça em T;
• ^†
  SIMV = Ventilação mandatória intermitente sincronizada;
• ^‡
  A/C = Assistida controlada

Na hora de analisar quais variáveis entre as estudadas estavam mais estreitamente relacionadas ao tempo de VMI, observou-se a maneira como, no grupo retrospectivo, o aumento do tempo de VMI foi associado ao tempo de internação hospitalar (p<0,01), ao tempo de duração do desmame (p=0,019) e ao tempo levado para iniciar-se o processo de desmame desde a internação do paciente (p=0,013), tal como mostra a Tabela 3. No grupo prospectivo, os fatores associados ao aumento do tempo de ventilação mecânica foram o tempo até o início do desmame (p=0,006) desde a internação hospitalar (p=0,003).

Tabela 3
Fatores associados ao tempo de ventilação mecânica invasiva. Elche, CV, Espanha, 2015

Variáveis	Dados retrospectivos (n=16) p valor	Dados prospectivos (n=9) p valor
Sexo vs. TVM*	0,660	0,796
Idade vs. TVM*	0,780	0,271
Tipo de cirurgia vs. TVM*	0,35	0,441
ICC† vs. TVM*	0,234	0,44
ASA‡ vs. TVM*	0,972	1,00
Internação em dias vs. TVM*	<0,01	0,003
Desmame em horas vs. TVM*	0,019	0,898
Tempo da internação até o início eo desmame vs. TVM*	0,013	0,006
Reintubações: não (%) vs. TVM*	0,323	0,04

• ^*
  TVM = Tempo de ventilação mecânica;
• ^†
  ICC = Índice de Comorbidade de Charlson;
• ^‡
  ASA = American Society of Anesthesiologists

Discussão

O estudo realizado procura refletir uma realidade na prática assistencial nas unidades de cuidados críticos. Neste caso, o protocolo aplicado se adapta às características do paciente cirúrgico e à necessidade da abordagem de um ponto de vista multidisciplinar, no qual a colaboração entre o médico e a enfermeira é de grande relevância. Tendo em vista os resultados obtidos, o protocolo poderia ser aplicado em unidades assistenciais com características similares, para facilitar, assim, a integração da enfermeira de uma forma mais ativa e participativa no processo de liberação da VMI, fato que foi constatado como positivo em estudos prévios^(9-10,31).

Segundo a revisão Cochrane⁽⁹⁾, com a implantação de protocolos de desmame, é possível diminuir a internação hospitalar na unidade de cuidados críticos em 11%. Gupta e cols⁽¹³⁾ aplicaram protocolos a pacientes com desmame simples e dificultoso, obtendo internações médias compreendidas entre 12 e 26 dias. Em nosso caso, o tempo de internação na unidade foi menor no grupo ao qual não se aplicou o protocolo, provavelmente devido às comorbidades associadas do paciente que geram internações hospitalares prolongadas, embora o problema principal que originou a necessidade de ventilação mecânica tivesse sido resolvido. É importante destacar que o aumento da internação não está relacionado ao aumento do tempo de ventilação mecânica nem ao aumento do tempo de desmame, por isso, a aplicação do protocolo é interessante no que diz respeito à redução das complicações associadas à ventilação mecânica, e as causas do aumento da internação podem estar relacionadas à pequena amostra empregada.

O tempo que se leva para iniciar o processo de liberação a partir da intubação do paciente também varia ao comparar ambos os grupos, o tempo é superior no caso da aplicação do protocolo. Esta diferença se deve, principalmente, a que, quando se aplica o protocolo de desmame, os pacientes são submetidos a uma avaliação de critérios muito rígidos e completos que devem ser atendidos em sua totalidade para serem candidatos a extubação; critérios que não estão presentes no grupo retrospectivo, por isso pode ocorrer que nem todos os pacientes sejam avaliados, ou ainda, que sejam catalogados como candidatos segundo um critério individual, e que o processo de desmame se inicie antes do tempo. Em estudos prévios consultados, não se analisa o tempo levado para iniciar o processo de desmame, por isso não foi possível realizar a comparação e a discussão.

O fato de que o processo de desmame seja iniciado mais tarde no grupo prospectivo não influenciou na hora de conseguir diminuições no tempo de duração do desmame e no tempo global de VMI, uma vez que, embora o desmame se inicie mais tarde com a aplicação do protocolo, uma vez iniciado, o tempo empregado é menor. Esta diferença entre os grupos se deve, provavelmente, à protocolização com tempos estabelecidos e à inclusão da enfermeira no processo. O fato de incluir a enfermeira supõe um aumento de agilidade e continuidade na avaliação graças à abordagem multidisciplinar, já que, uma vez que o médico verifique que o paciente atende os critérios de início de desmame, é a enfermeira quem inicia as reduções de PS e verifica a estabilidade do paciente diante das alterações realizadas com critérios de intolerância claramente estabelecidos. Em estudos prévios, já se tinha constatado a importância da enfermeira para avaliar a capacidade do paciente e sua probabilidade de superar com sucesso o processo de desmame^(9-10,31).

Na coorte retrospectiva, o tempo de ventilação mecânica e o tempo de duração do desmame se prolongam, devido provavelmente a que a responsabilidade do manejo do paciente recai exclusivamente sobre o médico, que pode chegar a ser mais conservador e realizar reavaliações de forma mais espaçada no tempo e segundo seu critério individual. Em estudos prévios^{(3,9-10,22,26-27)}, mostrou-se como a aplicação de protocolos influencia na redução do tempo de duração do processo, e chega a diminuir o tempo de desmame em 70%⁽⁹⁾, e o tempo total de ventilação mecânica se reduz em 26%⁽⁹⁾. Em nosso caso, conseguiu-se diminuir o tempo de desmame em quase 17 horas, cifra muito semelhante à obtida em estudos prévios⁽¹⁰⁾, e o tempo total de ventilação mecânica foi reduzido em aproximadamente 29 horas, dado que também se aproxima do obtido em publicações anteriores⁽³⁾.

Embora nossos resultados estejam alinhados com a bibliografia previamente apresentada, há distinções perceptíveis em relação a estudos prévios, como a presença de uma avaliação conjunta, não somente mediante parâmetros clínicos, mas também mediante as condições gerais e de evolução clínica previsível como a necessidade de cirurgia próxima ou de procedimentos nos quais seja preferível assegurar a via aérea. Como vantagem e novidade, apontamos o envolvimento da enfermeira na hora de tomar decisões, e sua capacidade de contribuir com um grande nível de detalhamento no que diz respeito aos passos que se devem adotar ao destetar o paciente, procurando detectar previamente os pacientes com maiores probabilidades de enfrentar o processo de uma forma segura e sem complicações; e evitar assim mudanças muito rápidas ou lentas, sem critérios de tolerância bem definidos, o que poderia levar a um fracasso respiratório.

Não obstante, é evidente que nosso estudo tem como limitações o tamanho amostral e a comparação com uma coorte retrospectiva. O limitado tamanho amostral se deve ao fato de que nossa unidade conta com um volume de pacientes limitado e com uma alta rotatividade, o que resulta em internações curtas que não cumprem o critério de mais de 24 horas de VMI, somado ao fato de que outros pacientes têm altas probabilidades de acabar com uma traqueostomia, como é o caso dos pacientes neurocirúrgicos, com sequelas importantes que não atendem o critério de GCS maior que 9 para poder iniciar o protocolo.

Quanto ao grupo retrospectivo, após desenvolver de forma teórica o protocolo de desmame e, com base na bibliografia relativa à melhora da qualidade e aos resultados após a aplicação desses protocolos, não nos pareceu ético propor um grupo controle que não se beneficiasse dessa melhoria.

Devido ao grande avanço que a inclusão deste trabalho representou em nossa unidade e às melhorias obtidas no tempo de ventilação mecânica, decidiu-se dar continuidade ao estudo com o objetivo de conseguir uma amostra de pacientes mais ampla e representativa, que permita futuramente obter resultados mais contundentes.

Conclusão

Com a implantação de um protocolo de desconexão, conduzido de forma multidisciplinar, e a atribuição de um papel protagonista à enfermeira, é possível diminuir o tempo ventilatório, o tempo empregado no desmame e as cifras de reintubação; tudo isso sem consequências negativas para a saúde do paciente.

O fato de incluir uma avaliação conjunta Médico-Enfermeira, com critérios de desconexão padronizados que o paciente deve atender em sua totalidade, favorece o adiamento do processo de liberação. Embora isso possa parecer uma desvantagem, a verdade é que traz segurança ao protocolo e permite incluir os pacientes que realmente são candidatos à desconexão, para executar assim o processo de forma mais ágil e reduzir o tempo investido no processo de desmame, o que, por sua vez, diminui o tempo total de ventilação mecânica.

No entanto, deve levar-se em conta que, apesar dos benefícios obtidos, o protocolo não foi capaz de diminuir o tempo de internação na unidade de cuidados críticos. Isso pode ser consequência das comorbidades associadas do paciente que podem influenciar no processo de recuperação, embora se tenha conseguido solucionar o problema respiratório e se tenha conseguido uma extubação bem-sucedida.

Por tanto, a implementação desse tipo de protocolos na Espanha, onde não existe a figura do fisioterapeuta respiratório, deve ser considerado um método eficaz, que traz melhorias e benefícios, e que pode chegar a ser um avanço importante em relação à redução das complicações associadas à ventilação mecânica e em relação à melhoria do manejo desses pacientes.

• *
  Artigo extraído da tese de doutorado “Análisis de la efectividad de un protocolo de destete en pacientes postquirúrgicos con ventilación mecánica de tipo invasivo”, apresentada à Universidad de Alicante, Alicante, Espanha.

Agradecimentos

Agradecemos a toda a equipe de médicos e enfermeiras que participaram do estudo e que fizeram possível sua realização.

References

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Dez 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  05 Out 2018
• Aceito
  04 Ago 2019