Fatores associados ao uso inconsistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo^*

Resumos

Objetivo:

analisar os fatores associados ao uso inconsistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo.

Método:

estudo transversal, realizado em áreas de prostituição, usou-se o Respondent Drive Sampling. O Cálculo amostral foi realizado com base na informação da Associação das Trabalhadoras do Sexo: 600 mulheres trabalhadoras do sexo. Foram selecionadas sete mulheres com características diferentes em relação à cor, idade e local de atuação, chamadas de sementes. Após a participação, elas receberam três cupons para recrutar outras participantes para obter uma amostra representativa. A definição de uso inconsistente do preservativo foi determinada como uso ocasional ou nunca usar. Foram realizadas análises univariadas e regressão logística multivariada.

Resultados:

participaram do estudo 416 mulheres trabalhadoras do sexo. Os fatores associados foram ter menos que oito anos de estudo (Odds Ratio = 27,28), não ter parceiro fixo (Odds Ratio = 2,79), uso de álcool elevado (Odds Ratio = 5,07) e cor da pele preta (Odds Ratio = 2,21).

Conclusão:

os fatores associados ao uso inconsistente do preservativo foram: menor escolaridade, não ter parceiro fixo, uso elevado de álcool e cor da pele preta.

Descritores:
Profissionais do Sexo; Parceiros Sexuais; Preservativos; Brasil; HIV; Comportamento Sexual

Objective:

to analyze the factors associated to the inconsistent condom use among sex workers.

Method:

a transversal study, carried out in prostitution area, using the Respondent Drive Sampling. The sample was calculated based on the information by the Sex Workers Association: 600 female sex workers. The study selected seven women with different characteristics regarding color, age, and place of work, who were called seeds. After the participation, they received three coupons to recruit other participants in order to obtain a representative sample. The definition of inconsistent condom use was determined as occasional use or never using it. Univariate analyses and a multivariate logistic regression were performed.

Results:

416 female sex workers participated in the study. The associated factors were having studied for less than eight years (Odds Ratio = 27.28), not having a permanent partner (Odds Ratio = 2.79), high alcohol use (Odds Ratio = 5.07), and being black (Odds Ratio = 2.21).

Conclusion:

the factors associated to inconsistent condom use were: lower education levels, not having a permanent partner, high alcohol use, and being black.

Descriptors:
Sex Workers; Sexual Partners; Condoms; Brazil; HIV; Sexual Behavior

Objetivo:

analizar los factores asociados al uso inconsistente del preservativo entre trabajadoras del sexo.

Método:

estudio transversal, que ha sido realizado en áreas de prostitución, se usó el Respondent Drive Sampling. El Cálculo de muestra fue realizado con base en la información de la Asociación de las Trabajadoras del Sexo: 600 mujeres trabajadoras del sexo. Fueron seleccionadas a siete mujeres con características distintas en relación al color, a la edad y al local de actuación, llamadas de semillas. Después de la participación, ellas recibieron tres cupones para reclutar a otras participantes para obtener una muestra representativa. La definición de uso inconsistente del preservativo fue determinada como uso ocasional o nunca usar. Fueron realizados análisis univariados y regresión logística multivariada.

Resultados:

participaron del estudio 416 mujeres trabajadoras del sexo. Los factores asociados fueron tener menos que ocho años de estudio (Odds Ratio = 27,28), no tener pareja fija (Odds Ratio = 2,79), uso de alcohol elevado (Odds Ratio = 5,07) y color de la piel negro (Odds Ratio = 2,21).

Conclusión:

los factores asociados al uso inconsistente del preservativo fueron: menor escolaridad, no tener pareja fija, uso elevado de alcohol y color de la piel negro.

Descriptores:
Trabajadores Sexuales; Parejas Sexuales; Condones; Brasil; VIH; Conducta Sexual

Introdução

A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) permanece como um desafio mundial⁽¹⁾. No contexto brasileiro, prevalências mais elevadas foram detectadas em populações de maior vulnerabilidade ao vírus, como em usuários de drogas, de 22,6%⁽²⁾, em Homens que fazem Sexo com Homens (HSH), de 18,4%⁽³⁾ e em Trabalhadoras do Sexo (TS), que apresentam variação de 1% a 4,8%^(4-6).

Em uma epidemia concentrada, populações em situação de maior risco têm um papel fundamental na dinâmica da infecção. As mulheres trabalhadoras do sexo são uma população de alto risco para o HIV e consideradas populações-chave para o controle do HIV e outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)⁽⁶⁾.

No Brasil, desde 2002, o trabalho sexual é uma ocupação reconhecida pelo Ministério do Trabalho, mesmo assim, ainda é preciso ampliar essa discussão para efetivar a regulamentação da profissão no país⁽⁷⁾. Entretanto, essas mulheres ainda enfrentam dificuldade para ter acesso aos serviços de saúde, às informações sobre prevenção, além da ausência de intervenções específicas.

O preservativo masculino é o principal e mais eficaz método de prevenção recomendado como intervenção em contextos de trabalho sexual⁽⁷⁾. Em países com diferentes níveis de desenvolvimento, renda e cultura, o risco de aquisição da infecção pelo HIV e outras IST’s está associado ao uso inconsistente do preservativo^(8-12).

O uso inconsistente do preservativo por trabalhadoras do sexo está relacionado a fatores como a criminalização do trabalho sexual e as dificuldades de negociação com os clientes, além do estigma relacionado ao trabalho, contribuindo para a dificuldade de acesso ao preservativo^(13-14). Nesse sentido, intervenções comportamentais para o incremento do uso de preservativo entre mulheres trabalhadoras do sexo têm sido descritas como ferramentas eficazes para a prevenção do HIV e outras IST’s⁽¹⁵⁾.

Dentre os poucos estudos sobre os fatores associados ao uso do preservativo entre as trabalhadoras do sexo, um estudo de revisão demonstrou que intervenções comportamentais aumentam o uso do preservativo, mas há carência de informações sobre outros desfechos relacionados ao uso do preservativo entre aspopulações-chave⁽¹⁶⁾. Outra revisão apresentou ainda que existem evidências sobre a eficácia de intervenções comportamentais, com melhores resultados para o uso do preservativo junto a parceiros pagantes⁽¹⁷⁾.

Nessa perspectiva, um estudo mostrou que, para as intervenções terem maiores efeitos, a vulnerabilidade de trabalhadoras do sexo deve ser entendida como um problema ocupacional e as intervenções devem envolver as próprias trabalhadoras no processo de empoderamento, para terem maiores probabilidades de sucesso em seu cotidiano de trabalho⁽¹⁸⁾.

Entretanto, existem lacunas no que se refere a amostras amplas que contemplem TS que atuam nos mais diferentes espaços de trabalho sexual, como ruas, praças, boates ou mesmo em agências específicas para esses fins. Com isso, ainda é necessário o desenvolvimento de investigações capazes de arrolar amostras heterogêneas que concorram para uma compreensão acurada do uso de preservativos, seja em espaços públicos ou reservados. Experiências internacionais, como na China, sinalizam esta dificuldade por ser um trabalho estigmatizado⁽¹⁹⁾.

Portanto, diante do reconhecimento da vulnerabilidade ao HIV de trabalhadoras do sexo e da especial importância do uso de preservativos nessa população, este estudo tem como objetivo analisar os fatores associados ao uso inconsistente do preservativo entre mulheres trabalhadoras do sexo.

Método

Tratou-se de um estudo transversal⁽²⁰⁾ realizado com Trabalhadoras do Sexo (TS) que atuaram em áreas de prostituição em uma capital do Nordeste brasileiro, entre março de 2014 e setembro de 2017.

As participantes foram recrutadas pelo método Respondent Drive Sampling (RDS), que se trata de um método de amostragem utilizada para o recrutamento de populações de difícil acesso, onde o próprio participante é responsável por recrutar outros indivíduos da mesma categoria que a sua.

O método RDS inclui vários requisitos essenciais para criar uma amostra representativa e tem sido recomendado para melhorar orecrutamento com populações de difícil acesso. Para atender às exigências do método RDS, selecionaram-se sete trabalhadoras do sexo com características diferentes em relação à cor (branca e não branca), à idade (jovem, adulta jovem e idosa) e ao local de atuação (ambientes fechados e abertos), que constituíram as primeiras participantes e foram chamadas de sementes.

Assim, cada participante recebeu três cupons válidos e foi orientada a convidar mais três trabalhadoras do sexo, de sua rede de atuação, até a obtenção de uma amostra significativa⁽²¹⁾. Os cupons válidos tinham informações bem definidas sobre o local e o horário da coleta de dados, que ocorreu semanalmente no turno manhã, em local específico da zona central do município de coleta.

Dessa forma, foram considerados os seguintes critérios de inclusão: ter idade igual ou maior a 18 anos e atuar como trabalhadoras do sexo no município da coleta há pelo menos quatro meses. Em contrapartida, optou-se pelo seguinte critério de exclusão: estar visivelmente sob a influência de drogas, incluindo álcool, no momento da entrevista.

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi elaborado pelos próprios pesquisadores, considerando as variáveis de interesse para a investigação e caracterização das participantes, validado quanto à forma e conteúdo por especialistas na temática e no método.

A composição da amostra final teve como base a informação verbal da Associação de Prostitutas que, no município do estudo, teria 600 mulheres com atuação como trabalhadoras do sexo. Além disso, foi considerada prevalência de 1,8% para o HIV⁽⁵⁾, erro tolerável de 2%, índice de confiança (IC) de 95% e o acréscimo de 10% em virtude de eventuais perdas.

Os dados foram digitados duplamente no Excel em planilha eletrônica e, após validação, foram exportados para o software Statistical Package for the Social Sciences 21.0. Para verificar relações entre as variáveis, empregou-se o teste qui-quadrado, sendo considerada significância estatística em valor de p<0,005.

Para a regressão logística, a variável dependente foi o uso do preservativo, avaliada de forma dicotômica (Inconsistente/Consistente). A categoria Consistente foi considerada como nível de referência. Destaca-se que a definição de uso inconsistente do preservativo foi determinada como uso irregular deste (ocasional ou nunca) durante as práticas sexuais (oral, anal ou vaginal)⁽⁹⁾. As variáveis independentes do estudo utilizadas foram: faixa etária (18 a 24, 25-39, 40-59), cor (branco/amarelo, preto, pardo), escolaridade (≤ 8 anos de estudo e > 8 anos de estudo), estado civil (solteira, casada/viúva, separada), renda (sem rendimento, 1 a 2 salários mínimos, 2 a 3 salários mínimos, 4 a 10 salários mínimos), tipo de prática sexual (vaginal, anal ou mais de 1 tipo), parceiro fixo (sim/não), uso de drogas (sim/não), bebida alcoólica (nunca bebe, consumo leve, consumo moderado, consumo elevado) e local de prostituição (aberto, fechado).

Para a seleção das variáveis independentes, foi utilizado o teste da Razão de Verossimilhanças, a variável com o p-valor mais elevado era removida do modelo e um novo ajuste realizado. A partir do modelo escolhido, foram calculadas as razões de chances Odds Ratio (OR), considerando Intervalo de Confiança de 95%, para cada uma das variáveis presentes no modelo, bem como o cálculo de valores associados ao uso inconsistente de preservativo segundo a combinação das variáveis do modelo. Todas as análises foram realizadas considerando-se o nível de significância de 5% (α=0.05) e através do programa R versão 3.4.3.

O estudo obteve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, sob o parecer de número 0425.0.045.000-11. Destaca-se que foram atendidos todos os aspectos éticos de pesquisas que envolvem seres humanos.

Resultados

Participaram do estudo 416 TS, sendo a média de idade de 30,4 anos, 366 (88%) tinham baixa escolaridade, 341 eram (82%) solteiras, 174 (41,8%) tinham renda mensal de até dois salários mínimos, 179 (43%) declararam-se brancas, conforme Tabela 1.

Tabela 1
Fatores sociodemográficos associados ao uso consistente e inconsistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo. Teresina, PI, Brasil, 2017

Variáveis	Total n=416	Uso do preservativo masculino		Valor de p*
	N (%)	Consistente n=329	Inconsistente n=82
Faixa etária (anos)
18-24	104 (25,0)	66 (63,5)	38 (36,5)
25-39	259 (62,3)	219 (84,6)	40 (15,4)	<0,001
> 40	53 (12,7)	44 (83,0)	9 (17,0)
Escolaridade (anos)
< 8	366 (88,0)	280 (76,5)	86 (23,5)	<0,001
≥ 8	50 (12,0)	49 (98,0)	1 (2,0)
Estado civil
Solteira	341 (82,0)	269 (78,9)	72 (21,1)
Casada	22 (5,3)	16 (72,7)	6 (27,3)	0,003
Separada	50 (12,0)	44 (88,0)	6 (12,0)
Viúva	3 (0,7)	0	3 (100,0)
Renda (salários mínimos)†
Sem renda	21 (5,0)	16 (76,2)	5 (23,8)
1 a 2	174 (41,8)	157 (90,2)	17 (9,8)	<0,001
2 a 3	117 (28,1)	81 (69,2)	36 (30,8)
> 4	104 (25,0)	75 (72,1)	29 (27,9)
Cor da pele
Preta	146 (35,1)	120 (82,2)	26 (17,6)
Parda	87 (20,9)	68 (78,2)	19 (21,8)	0,045
Branca	179 (43,0)	140 (78,2)	39 (21,8)
Amarela	4 (1,0)	1 (25,0)	3 (75,0)
Procedência
Capital	323 (77,6)	259 (80,2)	64 (19,8)	0,304
Outras	93 (22,4)	23 (24,7)	70 (75,3)

• ^*
  Valor de p = Teste Qui-quadrado;
• ^†
  Renda (salários mínimos) = Valor do salário mínimo no Brasil no ano de 2017 era de R$ 937,00

Das participantes, 359 (93,5%) relataram prática sexual vaginal e 82 (20%) fizeram uso inconsistente do preservativo, conforme a Tabela 2.

Tabela 2
Fatores relacionados ao comportamento sexual associados ao uso inconsistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo. Teresina, PI, Brasil, 2017

Variáveis	Total n=416	Uso do preservativo masculino		Valor de p*
	N (%)	Consistente n=329	Inconsistente n=82
Prática sexual
Anal	12 (2,9)	11 (91,7)	1 (8,3)
Vaginal	359 (93,5)	280 (78,0)	79 (22,0)	0,335
Anal e vaginal	45 (3,6)	38 (84,4)	7 (15,6)
Parceiro fixo
Sim	131 (31,5)	120 (91,6)	11 (8,4)	<0,001
Não	284 (68,3)	208 (73,2)	76 (26,8)
Número de clientes/semana
1 a 5	138 (33,2)	113 (81,9)	25 (18,1)
6 a 10	192 (46 ,2)	147 (76,6)	45 (23,4)	0,575
11 a 15	54 (13,0)	42 (77,8)	12 (22,2)
> 15	32 (7,7)	27 (84,4)	5 (15,0)
Local de prostituição
Praças	168 (40,4)	139 (82,7)	29 (17,3)
Rua	15 (3,6)	6 (40,0)	9 (60,0)	<0,001
Bares	193 (46,4)	144 (74,6)	49 (25,4)
Boates	40 (9,6)	40 (100)	0
Percepção de risco
Nenhuma	50 (12,0)	40 (80,0)	10 (20,0)
Pouca	243 (58,4)	179 (73,7)	64 (26,3)	0,006
Grande	119 (28,6)	106 (89,1)	13 (10,9)
Soropositiva ao HIV+†	4 (1,0)	4 (100,0)	0
Variáveis relacionadas aos hábitos de vida
Uso do álcool
Não	86 (20,7)	80 (93,0)	6 (7,0)
Leve	23 (5,5)	21 (91,3)	2 (8,7)	<0,001
Moderado	150 (36,1)	105 (70,0)	45 (30,0)
Elevado	157 (37,7)	123 (78,3)	24 (21,7)
Uso de drogas ilícitas
Sim	237 (57,0)	175 (53,2)	62 (71,3)	0,002
Não	179 (43,0)	154(46,8)	25 (28,7)

• ^*
  Valor de p = Teste Qui-quadrado;
• ^†
  HIV = Vírus da Imunodeficiência Adquirida

As variáveis escolaridade, ≤8 anos de estudo (OR=27,28; IC95%:3,45 - 215,47), não ter parceiro fixo (OR=2,79; IC95%:1,5 - 5,2), uso de álcool elevado (OR= 5,07; IC95%:1,87 - 13,74) e cor da pele preta (OR=2,21; IC95%:1,17 - 4,18) mostraram-se associadas ao uso inconsistente do preservativo masculino (Tabela 3).

Tabela 3
Resultado da análise da regressão logística: variáveis independentes associadas ao uso inconsistente do preservativo masculino em trabalhadoras do sexo. Teresina, PI, Brasil, 2017

Variável	Odds Ratio bruto [95% IC*]	Valor de p†	Odds Ratio Ajustado [95% IC*]	Valor de p†
Escolaridade (anos)
≤8	15.05 (2.05,110.59)	0,008	27.28 (3.45,215.47)	0,002
Renda (salários mínimos)‡
Sem rendimentos	0.81 (0.27,2.41)	0,702	0.44 (0.12,1.62)	0,217
Um a dois salários	0.28 (0.14,0.54)	<0,001	0.23 (0.11,0.49)	<0,001
Dois a Três salários	1.15 (0.64,2.06)	0,639	0.72 (0.37,1.43)	0,353
Parceiro fixo
Sim
Não	3.19 (1.83,5.54)	<0,001	2.79 (1.5,5.2)	<0,001
Uso do álcool
Consumo elevado	3.69 (1.48,9.18)	0,005	5.07 (1.87,13.74)	<0,001
Consumo moderado	5.71 (2.32,14.06)	<0,001	8.2 (3.04,22.14)	<0,001
Consumo leve	1.27 (0.24,6.75)	0,779	2.17 (0.35,13.24)	0,403
Estado civil
Separada	0.24 (0.07,0.79)	0,019	0.16 (0.04,0.62)	0,008
Solteira	0.48 (0.2,1.12)	0,089	0.51 (0.18,1.44)	0,202
Cor da pele
Parda	1.48 (0.78,2.83)	0,231	1.89 (0.86,4.13)	0,112
Preta	1.94 (1.13,3.32)	0,017	2.21 (1.17,4.18)	0,014

• ^*
  IC = Intervalo de Confiança;
• ^†
  Valor de p = Teste Qui-quadrado;
• ^‡
  Renda (salários mínimos) = Valor do salário mínimo no Brasil no ano de 2017 era de R$ 937,00

Discussão

Neste estudo, foram identificados os principais fatores associados ao uso inconsistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo: anos de estudo, não ter parceiro fixo, uso elevado de álcool e cor da pele preta.

As limitações do estudo estão relacionadas às dificuldades de acessar a população de interesse, por conta de suas características de trabalho e dos seus espaços de atuação. Assim, optou-se por adotar a técnica de RDS, o que pode levar a um possível viés de seleção no recrutamento das participantes, pois trabalhadoras do sexo que estão distantes da rede de contatos das recrutadas tendem a não fazer parte da amostra.

É de vital importância que estudos futuros superem tais limitações, ampliando o recrutamento através de buscas em redes sociais, sites de relacionamento, sites de acompanhantes e aplicativos de geolocalização. Essas são estratégias que podem superar as limitações apontadas.

O uso inconsistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo tem sido relatado por pesquisadores brasileiros⁽²¹⁾. Nesse sentido, este estudo reflete a necessidade de maior atenção com populações semelhantes e a implementação de intervenções que objetivem incentivos à utilização de métodos preventivos combinados, visto que o uso inconsistente do preservativo, por essa população, é elevado.

Dessa forma, evidências internacionais corroboram as afirmações anteriores: uma revisão sistemática sobre trabalhadoras do sexo da Uganda evidenciou que de 33,3% a 55,1% referiu uso inconsistente de preservativo⁽²²⁾.

Além disso, outros estudos internacionais relataram taxas mais elevadas: 34,5% na Ucrânia e 76,8% na Uganda^(9,23). O uso inconsistente do preservativo entre mulheres que atuam em trabalho sexual mostra-se como um dado preocupante. Intervenções como educação em saúde devem ser implementadas a fim de se expor informações sobre os benefícios do uso do preservativo, bem como fornecer orientações sobre formas corretas de uso contribuindo para o incentivo à adesão regular ao preservativo.

Em relação aos fatores associados ao uso inconsistente, identificou-se que os anos de estudo da população investigada têm se mostrado semelhantes em pesquisas nacionais, sendo inferiores a 8 anos de estudo. Uma pesquisa realizada na região central do Brasil mostrou que 54,5% das trabalhadoras do sexo possuíam de 5 a 9 anos de estudo⁽⁵⁾.

Nesse cenário, evidências indicam que o uso do preservativo está associado aos níveis de escolaridade. O uso inconsistente foi associado à baixa escolaridade entre pessoas acompanhadas na atenção primária da África do Sul⁽²⁴⁾. Além disso, existe forte associação documentada entre a baixa escolaridade e as relações sexuais desprotegidas⁽²⁵⁾.

Assim, os baixos níveis de escolaridade e o uso inconsistente do preservativo implicam em risco de exposição ao HIV. Resultado semelhante foi observado em um estudo com homens que fazem sexo com homens, na China⁽²⁶⁾. Ademais, mulheres com Ensino Superior tiveram menor probabilidade de risco para infecção⁽²⁷⁾.

Existe a necessidade de estudos brasileiros de intervenção sobre essa problemática. Há evidências disponíveis sobre a eficácia de intervenções comportamentais que geram resultados positivos para adesão ao uso consistente do preservativo entre trabalhadoras do sexo⁽¹⁷⁾.

Nessa perspectiva, o acesso equânime à educação mostra-se necessário tanto para mulheres trabalhadoras do sexo, quanto para outras populações vulneráveis ao HIV, visto que a prevenção adequada envolve múltiplos fatores, incluindo a necessidade de acesso à informação sobre estratégias preventivas das IST/HIV, compreensão e sua incorporação nos seus repertórios de prevenção e cuidado.

Outras variáveis também foram associadas ao uso inconsistente: não ter parceiro fixo, consumo elevado de álcool e cor da pele preta. Resultado semelhante foi observado entre trabalhadoras do sexo da Uganda com clientes regulares⁽⁹⁾. Infere-se que mulheres trabalhadoras do sexo que têm parceiro sexual fixo apresentam maior motivação para protegerem-se e assim proteger também seus parceiros. Quanto ao uso de bebidas alcoólicas, estudos realizados na Ucrânia e Uganda corroboram os achados desta pesquisa^(9,23).

Sabe-se que o consumo de álcool entre trabalhadoras do sexo facilita o risco de infecção do HIV, especialmente quando o uso ocorre durante a interação sexual com clientes⁽²⁸⁾. O consumo de álcool faz parte do convívio social das mais diversas populações no mundo e insere-se em ambientes de confraternização⁽²⁹⁾. Entretanto, o consumo elevado pode afetar o estado de saúde⁽³⁰⁾ e, no contexto do trabalho sexual, ser um aspecto importante de vulnerabilidade ao HIV e outras condições de saúde.

De fato, o uso do álcool tem sido descrito como um fator que, além de interferir no estado geral de saúde, tem impacto no aumento de casos de HIV. Evidências apontam que o consumo de álcool apresenta reflexos na carga de doenças e na mortalidade, em diversos países da África, tendo impacto direto na incidência e no curso do HIV/aids^(31-32). Pode ainda interferir no controle cognitivo e diminuir a percepção de vulnerabilidade, contribuindo para maior exposição ao HIV⁽³³⁾.

Conclusão

Este estudo contribui para o conhecimento sobre o uso do preservativo, por trabalhadoras do sexo, indicando que houve uso irregular do mesmo. Assim, os resultados evidenciaram os fatores associados ao uso inconsistente do preservativo masculino, sendo eles: ter menos que 8 anos de estudo;não ter parceiro fixo; uso elevado de álcool e cor da pele preta.

• *
  Apoio financeiro do Ministério da Saúde - Carta Acordo 130/2013, Brasil.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Dez 2019
• Data do Fascículo
  2019

Histórico

• Recebido
  29 Nov 2018
• Aceito
  07 Set 2019