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Revista Latino-Americana de Enfermagem

On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.27  Ribeirão Preto  2019  Epub Feb 04, 2019

http://dx.doi.org/10.1590/1518-8345.2695.3106 

Artigo de Revisão

Cura a seco versus cura com clorexidina para prevenção da onfalite. Revisão sistemática com metanálise

María Dolores López-Medina1 
http://orcid.org/0000-0002-4894-1665

Manuel Linares-Abad1 

Ana Belén López-Araque2 

Isabel María López-Medina1 

1Universidad de Jaén, Jaén, Andalucía, Espanha.

2Complejo Hospitalario de Jaén, Andalucía, Espanha.

RESUMO

Objetivo:

comparar o efeito da cura a seco e da aplicação de clorexidina no cordão umbilical de recém-nascidos em risco de desenvolver onfalite.

Método:

revisão sistemática com metanálise. Foram selecionados os ensaios clínicos que comparavam a cura a seco com a aplicação de clorexidina para avaliar a onfalite. A qualidade metodológica foi avaliada com Consolidated Standards of Reporting Trials.

Resultados:

a análise conjunta dos estudos mostra uma redução significativa do risco de onfalite no grupo da clorexidina em comparação com a cura a seco (RR=0,58; IC 0,53-0,64). Entretanto, na análise por subgrupos, a cura com clorexidina não reduziu o risco de onfalite em nascimentos hospitalares (RR=0,82; IC: 0,64-1,05), nos países com baixa taxa de mortalidade infantil (RR=0,8; IC: 0,5-1,28), ou com concentrações de clorexidina abaixo de 4% (RR=0,55; IC: 0,31-1). A clorexidina atuou como fator de proteção na concentração de 4% (RR=0,58; IC: 0,53-0,64), aplicada em nascimentos no domicílio (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), em países com taxas de mortalidade infantil elevadas (RR=0,57; IC: 0,52-0,63).

Conclusão:

a cura a seco é eficaz em países com baixa taxa de mortalidade infantil e em nascimentos no contexto hospitalar. No entanto, a cura com clorexidina 4% protege contra a onfalite nos nascimentos domiciliares, em países com elevada mortalidade infantil.

Descritores: Cordão Umbilical; Clorexidina; Higiene da Pele; Infecção; Metanálise; Recém-Nascido

Introdução

A onfalite é uma importante causa de mortalidade neonatal e sua prevenção tem uma grande importância para a saúde pública1. A incidência de onfalite em recém-nascidos (RN) de países desenvolvidos é de 0,7%, subindo para 2,7% nos países em desenvolvimento1-2, e ela afeta igualmente ambos os sexos1.

Ela é definida como uma infecção bacteriana aguda periumbilical, culminando em endurecimento, eritema, mau cheiro, dor, e sendo associada ou não ao exsudato purulento na base do umbigo3. É típica do período neonatal, sendo a média de idade para sua incidência o terceiro ou quarto dia de vida2-3.

As medidas de prevenção de onfalite são: higiene durante o parto, material asséptico para cortar o cordão e lavar as mãos todas as vezes que manusear o cordão4. No século 21 existem várias pesquisas sobre cuidados com o cordão umbilical (CU), comparando diferentes antissépticos, e vários estudos mostraram que a higiene através do banho e a secagem não foi associada com o aumento do risco de onfalite, em comparação com a aplicação de álcool4-6. O corante triplo é um tratamento utilizado nos Estados Unidos, e existem vários estudos que comparam o corante triplo com o uso de álcool para o cuidado do CU, sendo que estes resultados mostram que não há diferenças entre os grupos de tratamento para onfalite7-8.

Não há pesquisas com evidências suficientes que permitam estabelecer recomendações sobre o cuidado mais eficaz do CU para a prevenção de onfalite em RN. Por isso, uma revisão sistemática foi realizada para responder à pergunta: A aplicação de clorexidina é mais eficaz do que a cura a seco na prevenção da onfalite? O objetivo proposto foi: comparar o efeito da cura a seco e a aplicação de clorexidina no cordão umbilical de recém-nascidos em risco de desenvolver onfalite.

Método

Foi realizada uma revisão sistemática com metanálise, e para isto foi feita uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Cochrane, Pubmed, Scopus, CINAHL, EMBASE, Cuiden e Índice Médico Espanhol (EMI), e uma pesquisa reversa com recuperação secundária. A pesquisa bibliográfica foi realizada até janeiro de 2017, sem limite prévio de data ou restrição de idioma. Com o objetivo de localizar os artigos que descreviam a incidência de onfalite nos recém-nascidos nos quais foi aplicada a cura a seco do CU ou a cura com clorexidina, foram utilizados os descritores: umbilical cord care, dry care, newborn, topical umbilical cord care, chlorhexidine umbilical cord care, umbilical cord care practices, randomized controlled trial e Clinical Trial. A seguinte estratégia de busca foi utilizada no banco de dados PubMed/MEDLINE: (Umbilical cord[mh] or cords, umbilical[tiab] or umbilical cord[tiab]) and (cord care[tiab] or dry care[tiab] or dry*[tiab] or chlorhexidine[mh] or chlorhexidine cord care[tiab]) and (new-born[mh] or infant[mh]) and (omphalitis[tiab]) and (clinical trial[pt]). Para elaborar, preparar e publicar a revisão sistemática e a metanálise, foram seguidas as orientações preconizadas na Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)9.

Para a seleção dos estudos, duas autoras avaliaram de forma independente a inclusão dos estudos identificados através da estratégia de busca. Na primeira fase, os artigos foram selecionados de acordo com o título, e após a leitura dos resumos, aqueles que atendiam aos critérios de inclusão foram selecionados. Posteriormente, foi realizada uma leitura aprofundada e sua qualidade metodológica foi avaliada com o uso do guia Consolidated Standards Of Reporting Trials (CONSORT)10.

Como critérios de inclusão foram utilizados os ensaios clínicos que comparavam a cura a seco do CU com a aplicação de clorexidina em todas as concentrações de diluição disponíveis para a realização da cura. Todos os RN vivos foram incluídos, sem restrição quanto ao peso ao nascer, sexo, idade gestacional, área geográfica, nível de desenvolvimento e local do parto.

Utilizando um formulário elaborado previamente, duas autoras extraíram independentemente os dados de acordo com: tipo de estudo, população incluída, tempo de trabalho de campo, tempo de acompanhamento, tipo de intervenção, procedimento realizado tanto com a cura a seco quanto com a cura com clorexidina, e os resultados obtidos. Os autores cujos trabalhos são objeto deste estudo foram contatados para que fornecessem os dados selecionados necessários para a realização da metanálise por subgrupos. Uma terceira pessoa avaliou as discrepâncias encontradas para decidir sobre a inclusão de alguns artigos ou a extração dos dados.

O sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)11 foi utilizado para avaliar a qualidade da evidência, classificada como: alta, moderada, baixa ou muito baixa.

Os resultados foram expressos como risco relativo (RR), com um intervalo de confiança de 95%. A heterogeneidade clínica e a homogeneidade da população foram avaliadas. A heterogeneidade estatística e a consistência entre os resultados dos estudos foram avaliadas utilizando I2 como critério estatístico. Valores I2 de 25%, 50% e 75% foram usados para definir a heterogeneidade como baixa, moderada e alta. Quando este critério era maior que 50%, um modelo de efeitos aleatórios era aplicado para combinar os resultados12. A análise da sensibilidade dos resultados foi feita através da realização de várias metanálises consecutivas, subdividindo-as de acordo com a qualidade metodológica dos estudos, o número da amostra e a concentração de clorexidina.

Foi realizada uma análise de subgrupo para os dados dos estudos realizados com RN em hospital e na comunidade, além de dividi-los pela taxa de mortalidade neonatal (TMN) do local de origem do estudo: TMN alta ≥10 para cada 1.000 nascidos vivos versus TMN baixa <10 para cada 1.000 nascidos vivos. Além disso, uma análise de subgrupo foi realizada para as concentrações de clorexidina: clorexidina 4% e concentrações de clorexidina inferiores a 4%.

Para a análise estatística, foram utilizados os programas Review Manager 5.313 e o Epidat 3.114.

Resultados

A Figura 1 mostra o processo de seleção dos estudos. Através da busca bibliográfica foram encontrados 511 artigos, dos quais 468 foram descartados após a leitura do título. Através da análise do resumo foram excluídos 28, sendo realizada uma leitura completa de 15 artigos e eliminando 6 por diferentes razões: não comparava a clorexidina com a cura a seco15; por ser um projeto de pesquisa16; por não ser um ensaio clínico17; por medir exclusivamente o tempo de queda do coto umbilical18-20.

Figura 1 Processo de seleção dos estudos 

As características da amostra de cada estudo, as intervenções e as avaliações dos resultados são apresentadas na Figura 2.

Figura 2 Características dos estudos incluídos na metanálise. Jaén, Andaluzia, Espanha, 2017 

A metanálise foi realizada com os 9 estudos selecionados e um total de 118.903 RN, dos quais 50,61% realizaram a cura a seco do CU (60.182 RN). No total, houve 1.863 casos de onfalite em ambos os grupos, e 64,03% desses casos de onfalite pertencem ao grupo de cuidados com o cordão utilizando a cura a seco.

A Figura 3 mostra os vieses dos diferentes estudos incluídos na metanálise, onde nenhum estudo foi considerado como inválido.

* ¿? = Risco desconhecido, † + = Baixo risco de viés, ‡ - = Alto risco de viés

Figura 3 Vieses dos estudos incluídos na metanálise. Jaén, Andaluzia, Espanha, 2017 

Quanto ao risco de onfalite, os 9 estudos incluídos mostram uma redução significativa do risco de onfalite no grupo da clorexidina em comparação com a cura a seco, com um RR de 0,58 (IC: 0,53-0,64), com uma heterogeneidade moderada (I2=45%; χ2=14,51; p=0,07). Isto pode ser devido à heterogeneidade clínica, sendo, portanto, feita uma análise de subgrupo. O resultado do teste de Egger30 foi de 0,4556 (p=0,6625), o que indica que não há viés de publicação. Os dados com os quais a metanálise foi realizada (Figura 4) são provenientes de estudos nos quais a clorexidina foi aplicada várias vezes. De acordo com o sistema GRADE, esse nível de evidência é classificado como moderado. Pode-se observar no gráfico de árvore (Figura 4) que quatro estudos21,27-29 não mostram uma redução significativa no risco de onfalite para a cura do cordão com clorexidina em comparação com a cura a seco.

Figura 4 Onfalite: Clorexidina vs Cura a seco 

Ao realizar uma análise por subgrupos, observa-se que em países com TMN<10 há um RR de 0,80 (IC: 0,5-1,28), não havendo diferenças significativas entre os dois tipos de curas para a prevenção da onfalite. No entanto, observa-se uma redução significativa do risco de onfalite no subgrupo de TMN> 10 (RR=0,57; IC: 0,52-0,63), como mostrado na Figura 5. Países com TMN<10 são aqueles onde os estudos são realizados com RN com mais de 36 semanas. De acordo com o sistema GRADE, o nível de evidência é moderado para os estudos com TMN>10 e baixo para as pesquisas presentes com TMN<10.

Figura 5 Onfalite: Clorexidina vs Cura a seco, de acordo com a Taxa de Mortalidade Neonatal 

Quanto à comparação entre os nascimentos em hospital e aqueles ocorridos na comunidade, o uso de clorexidina nos nascimentos em hospital não mostra uma redução significativa no risco de onfalite (RR=0,82; IC: 0,64-1,05), sendo obtida uma heterogeneidade baixa (I2=2%; χ2=4,08; p=0,4). No grupo dos nascimentos na comunidade há uma redução significativa do risco de onfalite com a cura com clorexidina (RR=0,57; IC: 0,51-0,62), sendo obtida uma heterogeneidade de dados moderada (I2=45%; χ2=7,3; p=0,12). Estes dados das metanálises por subgrupos correspondem a um nível de evidência moderado, de acordo com o sistema GRADE.

A análise de sensibilidade mostra que excluindo os estudos que não realizam o cegamento, o risco de onfalite permanece igual em todos os estudos (RR=0,54; IC: 0,47-0,61). Quando as pesquisas que não apresentam um viés de seleção são analisadas, o risco aumenta, mas continua havendo uma redução significativa do risco de onfalite com a cura com a clorexidina (RR=0,63; IC: 0,55-0,72) e, neste caso, a heterogeneidade estatística seria baixa (I2=23%). Ao analisar a sensibilidade com a eliminação de estudos, observa-se que se um estudo é eliminado22, há uma variação relativa de 6,18%, sendo esta a pesquisa cujo intervalo de confiança está mais distante de 1.

Em relação às diferentes concentrações de clorexidina que foram utilizadas nos estudos, quando a metanálise é realizada apenas com os trabalhos em que o grupo de intervenção usa uma concentração de clorexidina de 4%, obtém-se um RR=0,58; IC: 0,53-0,64. Ao analisar conjuntamente os trabalhos que utilizam uma concentração menor que 4%, obtém-se um RR=0,55; IC: 0,31-1. A alta heterogeneidade dos estudos impede a realização de uma análise independente para concentrações de clorexidina de 1% e 2,5%.

Discussão

Em uma análise conjunta, com a inclusão dos últimos estudos publicados, as evidências atuais mostram uma diminuição significativa do risco de onfalite com o uso de múltiplas aplicações de clorexidina, em comparação com a cura a seco. Nos países com altas taxas de mortalidade neonatal, como no caso do Nepal, com 22 óbitos para cada 1.000 nascidos vivos31, o risco de onfalite é menor com a aplicação da clorexidina do que com a cura a seco. Em contraposição, nos países com taxas de mortalidade neonatal muito baixas, como no caso da Alemanha, com 2 mortes para cada 1.000 nascidos vivos31, a aplicação de clorexidina não difere da cura a seco quanto ao risco de onfalite, embora a amostra desses estudos seja pequena em comparação com aqueles cujo TMN>10.

Os resultados também mostram que os nascimentos ocorridos na comunidade apresentam um menor risco de onfalite com a aplicação de clorexidina, resultado que corrobora os achados de uma revisão de 2015, na qual RR=0,48; IC: 0,4-0,5732, e os de outra realizada em 2016, no qual RR=0,4; IC: 0,25-0,63, e com um I2 de 68%33. Essa situação não é consistente com os achados de estudos com um grupo de nascimentos hospitalares, no qual não houve diferenças entre a aplicação de clorexidina e a realização da cura a seco. Os dados presentes em outros estudos não indicam diferenças quanto à incidência de onfalite em função do tipo de cura, embora não comparem apenas a cura a seco do CU com a aplicação de clorexidina32-33.

Várias revisões sistemáticas têm obtido resultados semelhantes que mostram que a clorexidina diminui o risco de onfalite33-35, principalmente em países com TMN alta. No mesmo sentido, nossos resultados confirmam que a cura do CU com clorexidina na concentração de 4% protege contra a onfalite em nascimentos que ocorrem em casa, em países com TMN alta. A aplicação de clorexidina em concentrações inferiores a 4% não agiu como um fator de proteção contra a onfalite, embora deva ser ressaltado que os estudos que utilizaram essas concentrações de clorexidina o fizeram em nascimentos ocorridos no ambiente hospitalar.

Dependendo do local do nascimento, a técnica de cortar o CU é feita com o uso de uma lâmina de barbear nova ou fervida35-36, e isso, juntamente com a falta de lavagem das mãos antes da intervenção35, aumenta o risco de infecção, especialmente em partos domiciliares. Os pesquisadores estão cientes de que os esforços para promover a lavagem das mãos, cortar o cordão com instrumentos limpos e evitar intervenções domésticas sem higiene podem reduzir a exposição a agentes infecciosos e melhorar os resultados neonatais37.

Limitações: Esta revisão sistemática com metanálise precisa ser interpretada com cautela devido aos ensaios clínicos incluídos e suas próprias limitações. Em pelo menos 5 dos estudos, não foi possível mascarar a intervenção dos participantes e dos profissionais, embora seja pouco provável que existam vieses nos resultados, como comprovado pela análise de sensibilidade.

Há variação nas intervenções realizadas nos diferentes estudos, tais como: 4 pesquisas22,25,27-28 realizaram treinamento das mães para que realizassem uma higienização adequada das mãos. Em relação à higiene no corte do CU, 5 estudos22,24-25,27-28 especificam que foi entregue um kit de parto para que houvesse o máximo de asseio.

Houve 3 estudos22,24,25 nos quais os partos ocorreram na comunidade, 2 onde os partos ocorreram na comunidade e no hospital27-28 e quatro que ocorreram no contexto hospitalar21,23,26,29.

Em 6 estudos, a concentração de clorexidina utilizada para o cuidado com o cordão foi de 4%21-22,24-25,27-28, enquanto as concentrações utilizadas nos três estudos restantes23,26,29 foram de 2,5% e de 1%. A análise de sensibilidade realizada considerando as diferentes concentrações de clorexidina utilizadas, sugere que o uso de clorexidina em concentrações inferiores a 4% não está associado a uma maior proteção contra a onfalite do que a proporcionada pelo cuidado com o cordão com a cura a seco.

Outra limitação da presente análise é que não foram apresentados dados sobre baixo peso ao nascer e bebês prematuros. A análise realizada foi feita apenas com os dados disponíveis dos estudos cujos critérios de inclusão especificavam RN com mais de 36 semanas de gestação.

Os critérios usados para a realização da análise dos estudos que classificaram a onfalite em várias categorias foram: Vermelhidão com pus ou vermelhidão severa e vermelhidão grave com pus, que correspondem à onfalite moderada e grave.

Não há conflito de interesse ou financiamento neste estudo.

Conclusão

A aplicação de clorexidina 4% no RN reduz significativamente a incidência de onfalite em nascimentos domiciliares em países com uma TMN superior a 10 óbitos para cada 1.000 nascidos vivos. A inclusão de novos estudos publicados recentemente reforça o nível da evidência para que a cura do CU com clorexidina seja recomendada para países em desenvolvimento. Esta metanálise fornece informações importantes para as políticas que visam o cuidado do RN em partos domiciliares e em situações de alto risco, onde as condições de higiene não são adequadas.

Não há diferenças significativas entre a cura a seco e o tratamento com clorexidina em concentrações inferiores a 4% no cuidado do CU, em países com baixa TMN e em nascimentos hospitalares. Foi demonstrado que a cura a seco é uma intervenção eficaz nestes contextos e pode ser recomendada para a prevenção da onfalite, por ser menos onerosa. Portanto, é conveniente ampliar o conhecimento por meio de ensaios clínicos duplo-cegos nesses ambientes, para avaliar as duas intervenções e, assim, melhorar a prática médica proporcionada ao recém-nascido.

Nos recém-nascidos a termo não há diferenças estatisticamente significantivas entre os dois grupos de cuidado do cordão. É necessário que mais pesquisas sejam realizadas de acordo com a idade gestacional para saber qual proporção de recém-nascidos prematuros apresentam onfalite independentemente do tipo de cura.

Seria interessante realizar pesquisas com metodologia qualitativa para conhecer as experiências no cuidado com o CU, e levá-las em consideração no desenvolvimento de estratégias de saúde mais efetivas e eficientes, visando reduzir a incidência de onfalite.

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Recebido: 29 de Março de 2018; Aceito: 08 de Outubro de 2018

Autor correspondente: María Dolores López-Medina E-mail: mlmedina@ujaen.es

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