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Revista Latino-Americana de Enfermagem

On-line version ISSN 1518-8345

Rev. Latino-Am. Enfermagem vol.27  Ribeirão Preto  2019  Epub Aug 19, 2019

https://doi.org/10.1590/1518-8345.2761.3165 

Artigo de Revisão

Tecnologias de cuidado para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto: revisão sistemática*

Rita de Cássia Teixeira Rangel1  2 
http://orcid.org/0000-0001-9713-0220

Maria de Lourdes de Souza1 
http://orcid.org/0000-0002-4327-1279

Cheila Maria Lins Bentes1  3 
http://orcid.org/0000-0002-9694-9581

Anna Carolina Raduenz Huf de Souza1  4 
http://orcid.org/0000-0002-4769-4797

Maria Neto da Cruz Leitão1  5 
http://orcid.org/0000-0003-0876-776X

Fiona Ann Lynn6 
http://orcid.org/0000-0003-4918-6195

1Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, SC, Brasil.

2Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí, SC, Brasil.

3Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, AM, Brasil.

4Prefeitura Municipal de Florianópolis, Secretaria Municipal de Saúde, Florianópolis, SC, Brasil.

5Escola Superior de Enfermagem de Coimbra, Coimbra, Portugal.

6Queens University, School of Nursing, Belfast, Irlanda del Norte


RESUMO

Objetivo

identificar evidências acerca das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto.

Método

revisão sistemática com busca em bases de dados. Dois investigadores selecionaram os textos de forma independente na primeira etapa e, na segunda, em reunião de conciliação. Para avaliação da concordância, aplicou-se o coeficiente Kappa; para avaliação do risco de viés e classificação dos níveis de evidência, adotou-se o Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation.

Resultados

incluíram-se 42 artigos; desses, 34 classificados como tecnologias de produto, sendo a maioria produtos farmacológicos; dois referentes ao uso do saco plástico transparente para a coleta de sangue e contribuição do intervalo de nascimento e dos cuidados pré-natais. Os oito artigos classificados como tecnologias de processo se referiam a manejo ativo do terceiro estágio do parto, tração controlada de cordão, massagem uterina e intervenções educacionais.

Conclusão

as tecnologias de produto e de processo apresentaram evidência alta e moderada confirmada em 61,90% dos artigos. Os níveis de evidência demonstram contribuições das tecnologias para prevenção e controle da hemorragia. Na prática clínica, o enfermeiro deve oferecer cuidados à mulher fundamentados em evidências científicas e construir protocolos sobre as ações de cuidado da enfermagem.

Palavras-Chave: Hemorragia Pós-Parto; Tecnologia Biomédica; Prevenção de Doenças; Difusão de Inovações; Morte Materna; Cuidados de Enfermagem

ABSTRACT

Objective

to identify evidence concerning the contribution of health technologies used to prevent and control hemorrhaging in the third stage of labor.

Method

systematic review with database searches. First, two researchers independently selected the papers and, at a second point in time, held a reconciliation meeting. The Kappa coefficient was used to assess agreement, while the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation was adopted to assess risk of bias and classify level of evidence.

Results

in this review, 42 papers were included, 34 of which addressed product technologies, most referred to pharmacological products, while two papers addressed the use of blood transparent plastic bags collector and the contribution of birth spacing and prenatal care. The eight papers addressing process technologies included the active management of the third stage of labor, controlled cord traction, uterine massage, and educational interventions.

Conclusion

product and process technologies presented high and moderate evidence confirmed in 61.90% of the papers. The levels of evidence confirm the contribution of technologies to prevent and control hemorrhaging. Clinical nurses should provide scientific-based care and develop protocols addressing nursing care actions.

Key words: Postpartum Hemorrhage; Biomedical Technology; Disease Prevention; Diffusion of Innovation; Maternal Death; Nursing Care

RESUMEN

Objetivo

identificar las evidencias acerca de las contribuciones de las tecnologías de cuidado usadas para la prevención y el control de la hemorragia en la tercera etapa del parto.

Método

revisión sistemática con búsqueda en bases de datos. Dos investigadores seleccionaron los textos, de forma independiente, en la primera etapa; y, en la segunda en reunión de conciliación. Para evaluación de la concordancia fue aplicado el coeficiente Kappa; para evaluación del riesgo de sesgo y clasificación de los niveles de evidencia, se adoptó el Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation.

Resultados

fueron incluidos 42 artículos; de estos, 34 fueron clasificados como: tecnologías de producto (siendo la mayoría productos farmacológicos), dos referentes a la contribución del saco plástico transparente recolector de sangre y del intervalo de nacimiento y de los cuidados prenatales. Los ocho artículos clasificados como tecnologías de proceso se referían al manejo activo de la tercera etapa del parto, a la tracción controlada del cordón, al masaje uterino y a intervenciones educacionales.

Conclusión

las tecnologías de producto y de proceso presentaron evidencia alta y moderada, lo que fue confirmado en 61,90% de los artículos. Los niveles de evidencia demuestran las contribuciones de las tecnologías para la prevención y el control de la hemorragia. En la práctica clínica, el enfermero debe ofrecer cuidados a la mujer fundamentados en evidencias científicas y construir protocolos sobre las acciones de cuidado de la enfermería.

Palabras-clave: Hemorragia Posparto; Tecnología Biomédica; Prevención de Enfermedades; Difusión de Innovaciones; Muerte Materna; Atención de Enfermería

Introdução

A Hemorragia Pós-Parto (HPP) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna em todo o mundo1-2. HPP é definida como a perda de sangue acima de 500 ml, mensurada até 24 horas após o parto; depois desse intervalo de tempo, a mensuração dessa quantidade é mantida, mas definida como HPP tardia1,3. Estima-se que a perda de até 500 ml de sangue em mulheres saudáveis não repercuta de maneira negativa, porém quando excede essa quantidade, se não controlada, pode ser fatal1. A HPP primária ocorre durante as primeiras 24 horas e é mais provável que resulte em morbidade e mortalidade maternas, enquanto a hemorragia secundária se refere à hemorragia que aparece de 24 horas a seis semanas após o parto1,3.

De modo geral, a HPP pode ser classificada em decorrência de um ou mais dos seguintes eventos: alteração do tônus uterino (atonia), tecido placentário ou coágulos sanguíneos retidos e laceração do aparelho genital ou coagulopatia1,3. Quanto à prevenção da HPP, os procedimentos se iniciam com a avaliação do perfil de risco, a fim de que seja dimensionada a resposta às complicações, pois isso pode impedir que um pequeno sangramento se transforme em uma grave hemorragia, inclusive com risco de morte. Essa hemorragia constitui uma das complicações do terceiro período do trabalho de parto. Contudo, após a expulsão do feto, quando se inicia o terceiro período do parto, com o descolamento da placenta da parede uterina seguido de sua saída pelo canal do parto, pode ocorrer até mesmo um sangramento maior que o esperado. Portanto, é fundamental conhecer a fisiologia do parto e a condição clínica da mulher, assim como as intercorrências havidas durante o período gravídico-puerperal, as quais podem contribuir para a ocorrência de hemorragia1,4.

A prevenção da HPP exige preparação da equipe para a utilização de protocolos com abordagem multidisciplinar que devem envolver a manutenção da estabilidade hemodinâmica, enquanto, simultaneamente, identifica-se e trata-se a causa da perda de sangue. Uma combinação de previsão e prevenção, reconhecimento precoce e ação coordenada rápida é indispensável para assegurar a prevenção da HPP. A comunicação eficiente entre os integrantes da equipe obstétrica multidisciplinar é, pois, primordial5.

A prevenção e o controle da HPP requerem tecnologias de suporte ao parto e de intervenção, caso ocorram sangramentos indesejados. Dessa forma, os profissionais e os serviços de saúde devem conhecer e colocar em prática as tecnologias com maior índice de evidência, assim como o resultado de suas aplicações, com o menor agravo para as mulheres e seus bebês. Além disso, para que a assistência ocorra de forma segura e em tempo hábil, os serviços precisam dispor de capacidade de coordenação de pessoas, equipamentos e processos de trabalho bem estabelecidos. Logo, a existência das técnicas e tecnologias, assim como dos protocolos, não assegura, por si só, a prevenção e o controle da hemorragia; há necessidade de pessoal, em quantidade e qualidade, para responder às demandas nos serviços assistenciais.

As tecnologias, o conhecimento das evidências e as construções propostas pelos profissionais têm sua importância aumentada exponencialmente desde meados do século XX, de modo a tornar inconcebível, hoje, a prestação de serviços de qualidade sem tais recursos, muitos deles, inclusive, de caráter inovador6. Todas essas capacidades de que o serviço precisa dispor são conhecidas como tecnologias em saúde – termo que abrange toda intervenção utilizada para promover a saúde. “Nesse sentido, as tecnologias para a saúde podem ser consideradas como a aplicação prática de conhecimentos, por isso, incluem máquinas, procedimentos clínicos e cirúrgicos, medicamentos, programas e sistemas para prover cuidados à saúde”7.

De forma semelhante, a literatura apresenta os elementos integrantes das tecnologias em saúde, acrescentando que são todo e qualquer método/dispositivo utilizado para promover saúde, impedir a morte, tratar doenças e melhorar a reabilitação ou o cuidado do indivíduo ou da população8.

As tecnologias de produto tradicionais (equipamentos, medicamentos, materiais) requerem etapas intermediárias, com processos e atores relativamente diferenciados, ainda que cada vez mais articulados. Cabe destacar que as tecnologias de produto, como recursos diagnósticos ou terapêuticos na atenção à saúde, tornam-se mais efetivas quando aliadas às tecnologias de processo. Estas, por sua vez, incluem procedimentos operacionais, técnicas de cuidado, educacionais e de gestão. Assim, deve-se buscar o fortalecimento da base científica da atenção à saúde e da produção de evidências para a inovação das tecnologias de produto e de processo9-10.

Há na literatura consultada várias revisões sistemáticas sobre HPP, no entanto a HPP ainda perfaz níveis elevados de morbimortalidade, principalmente nos países em desenvolvimento. Por essa razão, estudos dessa natureza precisam ser realizados periodicamente, uma vez que toda e qualquer tecnologia ao longo do tempo deve ser revista e atualizada, principalmente quando considerada sua aplicação em contextos e populações diferentes6-8,11.

Para superar as causas da HPP e seus determinantes de natureza sociocultural, técnica e tecnológica em diferentes cenários geoeconômicos, os resultados das revisões sistemáticas devem ser difundidos nos serviços de saúde de modo a contribuírem para a elaboração de protocolos com abordagem multidisciplinar. Nesse cenário, a enfermagem, principalmente a obstétrica, pode propor inovação nos processos de cuidado, entre outros, como os associados à segurança do paciente, especialmente quando da aplicação dos produtos farmacológicos11.

Mediante a importância dos sangramentos, que podem estar associados a diversos eventos, como atonia uterina, ruptura de útero, discrasia sanguínea, incompatibilidade feto-pélvica e descolamento prematuro de placenta1, e tendo em vista a necessidade de preparo da equipe para intervir adequadamente, assim como a escassez de informações sobre as tecnologias existentes na área, definiu-se como objetivo deste estudo identificar as evidências acerca das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto.

Método

Trata-se de uma Revisão Sistemática com a adoção do fluxograma PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)12 para apresentação dos resultados. Todo o processo da revisão foi norteado pela pergunta de pesquisa: “Quais as evidências das contribuições das tecnologias de cuidado usadas para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto?”. Adotou-se o suporte do protocolo PIO [acrônimo para Paciente, Intervenção e “Outcomes” (desfecho/resultado)]13, no qual P (população/participantes) foi representado por mulheres com perda de sangue no terceiro estágio de parto; I (intervenção/procedimento), por tecnologias para prevenção da HPP; e O (resultado) representou a ocorrência de HPP, o nível de perda de sangue ou o sucesso do gerenciamento na redução de danos às mulheres.

A coleta de dados realizou-se no período de 10 a 12 de julho de 2016, nas bases de dados Literatura Latino-Americana de Ciências da Saúde (LILACS), Banco de Dados em Enfermagem (BDENF), Scientific Electronic Library OnlineBrazil (SciELO - Brasil), National Library of Medicine (PubMed)/Medical Literature Analysis and Retrieval System on Line (MEDLINE) e Scopus. Foi eleito o período de junho de 2006 a julho de 2016 porque se considerou que neste seriam encontradas as tecnologias mais atuais. De 13 de julho a 30 de dezembro de 2016 procedeu-se à identificação dos estudos cujo título ou resumo abordasse a temática, disponíveis na íntegra em português, espanhol ou inglês, observada a estratégia de busca com os seguintes descritores, adequando-os para busca nas bases de dados: MeSHTerms - postpartumhemorrhage; hemorrhage; postpartumperiod; labor stage, third. Termo All Fields - hemorrhage; hemorrhages; hemorrhagic; bleeding; postpartum; puerperal; Third Stage. Termos DeCS - postpartumhemorrhage; Hemorragia Pós-Parto; Hemorragia Puerperal; Hemorragia Posparto; hemorragia; sangramento; Período Pós-Parto; Pos-parto; posparto; Terceira Fase do Trabalho de Parto. Adotaram-se como palavras-chave: Terceiro período; Terceiro estágio; Terceira etapa. Utilizaram-se as expressões booleanas “AND”, “NOT” e “OR” a fim de localizar os registros onde ocorressem simultaneamente os descritores referidos.

Dois pesquisadores independentes realizaram a seleção dos artigos, examinando cada um destes por título, por resumo e pelo texto completo, de acordo com os seguintes critérios de inclusão: estudos sobre tecnologias de prevenção da hemorragia no terceiro estágio de parto; nascimento institucional ou familiar; parto conduzido por qualquer assistente de nascimento ou assistente de parto tradicional; ensaio clínico randomizado (ECR) ou quase randomizado e estudos observacionais e descritivos analíticos. Foram considerados critérios de exclusão: teses, dissertações, editoriais, revisões integrativas e sistemáticas, estudos observacionais descritivos e estudos qualitativos.

Após a seleção dos textos pelos pesquisadores, realizou-se uma reunião para conciliação das concordâncias e discordâncias, com consulta detalhada aos textos completos. Dos 48 artigos selecionados, em 10 houve discordância na seleção entre os pesquisadores, resultando, por fim, na inclusão de quatro desses textos, perfazendo 42 artigos na revisão final. O coeficiente Kappa14-18, com intervalo de confiança de 95%, foi aplicado para avaliação da concordância entre os avaliadores. Esse coeficiente tem os seguintes níveis de medida: menor que zero, “insignificante”; entre 0 e 0,2, “fraca”; entre 0,21 e 0,40, “razoável”; entre 0,41 e 0,60, “moderada”; entre 0,61 e 0,80, “forte”; e entre 0,81 e 1,0, “quase perfeita”.

O nível de evidência identificado nos artigos analisados foi classificado de acordo com o sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)19-20, um sistema considerado sensível para graduar a qualidade das evidências. Nesse sistema, a qualidade da evidência é descrita em quatro níveis: alto, moderado, baixo e muito baixo (Figura 1). A evidência proveniente de ensaios clínicos randomizados começa com nível alto e a evidência proveniente de estudos observacionais, com nível baixo.

Fonte: Adaptado pelos autores(19).

Figura 1 Níveis de evidência. Florianópolis, SC, Brasil, 2018 

Nesta revisão, a partir da classificação adotada (sistema GRADE) para avaliar a qualidade das evidências, considerou-se o risco de viés dos ensaios clínicos randomizados das tecnologias de produto em relação às limitações metodológicas referentes ao delineamento ou à execução dos estudos individuais. As evidências dos ensaios clínicos randomizados podem ser rebaixadas por ausência de sigilo da alocação, ausência de cegamento, seguimento incompleto, relato seletivo de desfechos e outras limitações, como interrupção precoce do estudo por benefício e informações insuficientes para avaliar se há importante risco de viés. Para cada um desses domínios é avaliado o risco de viés, sendo classificado como alto risco, incerto e baixo risco de viés20.

Na terceira etapa, após a leitura dos textos completos, procedeu-se à sistematização de todos os estudos incluídos, o que foi feito depois da exclusão daqueles considerados não aderentes ao tema mediante conciliação dos resultados entre os pesquisadores independentes.

De modo a compilar e sintetizar os resultados dos diferentes estudos incluídos na revisão, foram confeccionados quadros, agrupando-se as tecnologias em duas categorias: tecnologias de produto e tecnologias de processo, expostas no decorrer da apresentação dos resultados.

Resultados

Aplicadas as estratégias de busca, encontraram-se 6.999 artigos e, destes, 6.726 foram excluídos pelas seguintes razões: 5.978 artigos apresentaram o título e/ou resumo não aderente ao tema, outros 652 artigos estavam publicados em mais de uma base de dados e ainda 96 não se caracterizavam como artigos (consistiam de teses, dissertações, literatura, revisões integrativas, estudos observacionais descritivos ou não pesquisados e estudos qualitativos).

Lidos integralmente 273 artigos, 42 foram incluídos como corpo de análise (Figura 2). O coeficiente Kappa14-18 obtido, com valor 0,86 na primeira etapa e 1,00 na segunda, demonstrou alta concordância entre os pesquisadores na seleção dos textos.

Figura 2 Fluxograma PRISMA do processo de identificação e rastreio dos estudos. Florianópolis, SC, Brasil, 2018 

Quanto ao método dos artigos analisados, 39 são ECRs; um é quase-experimental; um, de coorte retrospectivo; e um, observacional. Ao ser analisado o risco de viés por meio do sistema GRADE (Figura 3) nos 39 ensaios clínicos randomizados classificados como tecnologias para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto, os achados revelaram que, em síntese, 14 artigos apresentavam evidência no Nível Alto (35,9%), 12 no Nível Moderado (30,8%) e 13 no Nível Baixo (33,3%). Os demais estudos (quase-experimental, de coorte retrospectivo e observacional) mantiveram o Nível de evidência baixo (Figuras 4 e 5).

Figura 3 *MRA - Midwife Research Assistants; †Stata - Statistical Software for Data Science, ‡O - Oral; §S - Sublingual; ║R - Retal; ¶ZB11 - Zhi Byed 11; **OMS – Organização Mundial da Saúde; ††TCC - Tração Controlada do Cordão; ‡‡SAS – Statistical Analysis Software. - Risco de viés em ensaios clínicos randomizados classificados como tecnologias para prevenção e controle da hemorragia no terceiro estágio do parto. Florianópolis, SC, Brasil, 2018 

Os artigos analisados foram classificados em tecnologias de produto e de processo9. Entre os 34 artigos classificados como tecnologias de produto (Figura 4), a maioria esteve representada por produtos farmacológicos e somente dois artigos se referiam a outro tipo de produto, ou seja, saco coletor de plástico e contribuição do intervalo de nascimento e dos cuidados pré-natais.

Figura 4 *NE - Nível de Evidência; †AMTSL - Active Management of the Third Stage of Labor; ‡ECR - Ensaio Clínico Randomizado; §UI - Unidades Internacionais; ║µg - Micrograma; ¶HPP - Hemorragia Pós-Parto; **SL - Sublingual; ††IM - Intramuscular; ‡‡IV - Intravenosa; §§mL - Mililitro; ║║PGF2α - Prostaglandina F2α; ¶¶ZB11 - ZhiByed 11. - Distribuição dos artigos classificados como tecnologias de produto. Florianópolis, SC, Brasil, 2018 

Ainda entre os 34 artigos classificados como estudos com tecnologias de produto, 30 deles abordaram tecnologias voltadas para a prevenção da HPP, incluindo oito que avaliaram o uso isolado de misoprostol; quatro, o uso de ocitocina por diferentes vias e dosagens; 12 estudos eram de comparação do misoprostol versus ocitocina; dois estudos confrontaram carbetocina versus sintometrina, um analisou ergometrina versus ocitocina e um, ergometrina versus ocitocina versus misoprostol, um focalizou PGF2α (Prostaglandina F2α) versus misoprostol e um avaliou ZB11 (ZhiByed 11 – Medicina tradicional Tibetana) versus misoprostol. As tecnologias de produto para a prevenção englobaram os estudos que apresentaram intervenções utilizando drogas uterotônicas e o saco coletor de plástico transparente.

Foram oito os artigos classificados como tecnologias de processo (Figura 5), nas quais se incluíram: manejo ativo do terceiro período do trabalho de parto; tração controlada do cordão; contato pele a pele e amamentação; massagem uterina transabdominal sustentada; e uma intervenção educacional.

Figura 5 *NE - Nível de Evidência; †ECR - Ensaio Clínico Randomizado; ‡HPP - Hemorragia Pós-Parto; §AMTSL - Active Management of the Third Stage of Labor; ║TCC - Tração Controlada do Cordão. - Distribuição dos artigos classificados como tecnologias de processo. Florianópolis, SC, Brasil, 2018 

Discussão

As evidências constituem um suporte para a tomada de decisões na condução da prática clínica. Estas, por sua vez, dão origem a novas abordagens de um problema ao longo do tempo. No entanto, como é reconhecido, as mudanças na prática assistencial são lentas, visto que a produção de conhecimento e sua incorporação requerem pessoal qualificado, pois a aplicação das evidências na prática assistencial é responsabilidade não de um único profissional, e sim de todo o sistema assistencial. Portanto, de todos os profissionais que compõem a instituição e a própria sociedade, ou seja, é preciso considerar a realidade sociocultural e educacional, bem como a cultura de segurança e inovação nos serviços de saúde relativa a práticas, intervenções e resultados. Do contrário, as evidências podem se tornar inócuas caso os profissionais estejam mobilizados pela repetição, e não pela inovação, comprometimento e responsabilidade com a vida.

É, pois, partindo desse pressuposto que passamos a apresentar as evidências encontradas nos 42 artigos selecionados que integram esta revisão sistemática: destes, 33 analisaram a eficácia das drogas uterotônicas para prevenção/tratamento da HPP, incluindo estudos sobre ocitocina, misoprostol, ergometrina, sintometrina, carbetocina, PGF2α e ZB11. A ocitocina e o misoprostol apareceram como as drogas mais estudadas e cujos resultados foram apresentados em maior número de publicações.

No que se refere às tecnologias de produto, a maioria dos artigos abordava a utilização de uterotônicos durante o terceiro período do trabalho de parto, indicando-os para a prevenção de HPP. Estudos incluídos neste manuscrito que avaliaram a eficácia da utilização de diferentes doses de ocitocina sintética quando comparada a outras drogas mostraram que, independentemente da dose e via de administração da ocitocina, foi menor o tempo de duração do terceiro período do trabalho de parto21-31, exceto em um achado32.

Em relação à perda de sangue, seis estudos22,24,32-35 apontaram a ocitocina como tendo registrado perda média maior de sangue. O intervalo de nascimento influencia esse resultado, havendo maior perda média em intervalos de parto menores de dois anos36. Já outros estudos21,25-26,28,30 não registraram diferença significativa nesse quesito.

Também não foram observadas diferenças significativas nos estudos de ocitocina, no terceiro período do parto, quanto à ocorrência de HPP e/ou HPP severa e queda da concentração do hematócrito/hemoglobina21-23,25-27,31,37-38. Entretanto, outros estudos22,24 apresentaram uma ocorrência de HPP maior no grupo de ocitocina, havendo necessidade de maior uso de uterotônicos adicionais nesse grupo. O emprego de ocitocina em intervalos de parto menores que dois anos determinou maior ocorrência de HPP36. Além disso, a queda na concentração do hematócrito no grupo de ocitocina foi significativa no pós-parto24,32.

A aplicação de ocitocina, mesmo por pessoas sem habilidade, mostrou-se eficaz para o controle da HPP e também para a redução da perda de sangue, além da necessidade de encaminhamento para unidades de referência39, porém um estudo40 registrou sangramentos mais significativos no grupo de uso da ocitocina.

O emprego do misoprostol foi analisado em estudos com diferentes composições e vias de administração para a prevenção da HPP21-26,29,31-32,37,41. Esses estudos mostraram que, independentemente da dose de misoprostol administrada, o tempo de duração do terceiro período do trabalho de parto não apresentou diferença significativa, assim como a queda da concentração do hematócrito/hemoglobina, exceto nos achados24,32 que observaram diminuição na concentração desses componentes hematológicos.

Em termos de tempo do terceiro período e perda média de sangue, achados foram significativamente maiores23,29,42-43 e menores22,24,32,34,37,41. Acerca da ocorrência de HPP e/ou HPP severa, foi maior entre as mulheres que receberam misoprostol22,43-44. Nos ECRs realizados21,26,32,36,46, o misoprostol demonstrou maior eficácia na prevenção do HPP entre as mulheres com intervalo inadequado de nascimento, ou seja, <02 anos. Essa droga/dose/via demonstrou ser efetiva quando utilizada no tratamento primário de HPP por atonia uterina59.

Quando considerada a via de administração, o misoprostol se apresentou mais eficaz por via sublingual, diminuindo o tempo do terceiro período de parto e a perda média de sangue em comparação com as vias retal e oral. Inversamente, efeitos colaterais de febre e tremores foram mais frequentes por via sublingual. Houve maior necessidade de uterotônico adicional no grupo para o qual foi administrado por via oral. Em relação à aceitabilidade da via, o misoprostol retal foi o que apresentou maior aceitação por parte das mulheres e menos efeitos colaterais46-47.

Os efeitos colaterais foram comuns em todas as mulheres que receberam misoprostol. A maioria dos estudos, ao comparar grupos tratados com ocitocina a outros com misoprostol, revelou diferenças significativas para maior no grupo tratado com misoprostol, principalmente em relação a tremores e febre21-26,29,31,34,37-38,42,44-45,47-50; exceção apresentada em outro estudo32 no qual os autores não referiram diferença significativa. Outros sintomas como náusea, vômitos e diarreia foram encontrados, mas não se diferenciaram de forma significativa entre os grupos21-26,29,31,38,43,50.

Sete estudos21,23,25,31,43-45 recomendaram que, diante da fácil administração, estabilidade em temperatura ambiente e do baixo custo, o misoprostol seja adotado para uso em locais nos quais os uterotônicos de rotina não estejam disponíveis por representarem a melhor opção para prevenção de HPP. Indicam ser esta uma proposição segura e eficaz para ser utilizada em partos domiciliares por midwives e auxiliares. O misoprostol é a escolha mais viável para a comunidade40 e apresenta facilidades quanto ao seu armazenamento42. Contudo, nos locais onde estão disponíveis os uterotônicos de rotina, os efeitos benéficos do misoprostol podem não superar o desconforto dos efeitos colaterais49.

Ainda acerca da viabilidade do uso do misoprostol em comunidades, em estudo com distribuição durante o pré-natal para as mulheres grávidas se autoadministrarem em casa, não foi possível observar redução significativa de HPP. Contudo, aumentou o uso desses uterotônicos e o retorno da mulher ao serviço de saúde. A autoadministração do misoprostol com pouca supervisão e monitoramento foi considerada segura43, todavia é preciso melhorar a educação das mulheres sobre quando utilizar o misoprostol em relação à dequitação da placenta.

Quanto ao misoprostol, os ECRs têm nível de evidência alta21,24,31,34,40,44,50 para a recomendação do uso deste uterotônico por via oral, sublingual e retal em diferentes dosagens, indicando esse uterotônico como eficaz, econômico e de fácil administração. Portanto, em áreas de poucos recursos, o emprego do misoprostol pode ser considerado como uma boa alternativa à ocitocina. Após a análise de viés, esta mostrou que não houve limitações metodológicas referentes ao delineamento ou à execução dos estudos individuais apresentados. Ainda, os ECRs43,59 com nível de evidência moderada indicaram ser o misoprostol oral a única opção farmacológica disponível para prevenir a hemorragia pós-parto e reduzir a perda de sangue pós-parto em mulheres que dão à luz em locais de poucos recursos. Outros estudos25-26,29,41-43,46 desta revisão acerca do uso do misoprostol trazem recomendações semelhantes, mas apresentam limitações metodológicas, segundo a GRADE (Figura 3). Novas pesquisas devem se concentrar ainda na possível eficácia do misoprostol em locais onde uterotônicos-padrão não estejam disponíveis.

Em relação ao uso de ocitocina, os ECRs com nível de evidência moderada35,39recomendam o seu uso profilático para prevenir a HPP, sendo esta uma intervenção fundamental. Assim, a ocitocina como droga de escolha deve ser considerada quando seu uso for viável. A ocitocina, na dose de 10UI, é tão eficaz quanto a ergometrina na redução da incidência de hemorragia pós-parto, mas sem os efeitos colaterais indesejáveis associados à ergometrina. Esses estudos apresentaram limitações metodológicas em relação ao cegamento dos participantes.

Como se observa no parágrafo anterior, além do misoprostol e da ocitocina, também a ergometrina, a sintometrina e a PGF2α tiveram sua eficácia comparada para a prevenção da HPP. Estudos sobre a ergometrina33-35,38mostraram que não houve diferenças significativas entre essa droga e os demais uterotônicos avaliados quanto à perda de sangue, queda do hematócrito, duração do terceiro período ou necessidade adicional de outros fármacos. Porém, no grupo da ergometrina, o risco de efeitos colaterais foi maior (náuseas, aumento da pressão arterial, dores de cabeça e vômitos). Por esse motivo, as indicações para o uso de ergometrina dependerão da importância dada aos riscos35.

Sobre a sintometrina, estudo realizado para determinar a gravidade e a incidência dos efeitos colaterais desse fármaco evidenciou não haver diferença significativa em termos de duração do terceiro período do trabalho de parto, quantidade de perda de sangue e uso de uterotônico adicional33,46. Em outra pesquisa51, os efeitos colaterais da sintometrina que se mostraram significativos foram: náuseas, tremores, vômito, dor uterina e sudorese.

Em uma comparação feita entre a sintometrina e a carbetocina na prevenção de HPP33,51, a carbetocina se mostrou mais eficaz que a sintometrina, embora um dos estudos51 não tenha mostrado diferenças relevantes entre a eficácia de ambas. O estudo com a carbetocina identificou menos efeitos colaterais e, apesar de não ter sido realizada análise do custo/eficácia, esse mesmo estudo descreveu o custo da carbetocina como cerca de dez vezes maior em relação ao custo da sintometrina. No entanto, reiterou que, como a carbetocina está associada à ocorrência de menos efeitos adversos, o seu uso pode contribuir para a economia de custo e tempo dos profissionais.

A PGF2α no ECR42 foi mais eficaz do que o misoprostol com relação à perda média de sangue e também quanto à redução do tempo do terceiro período e à queda dos níveis de hemoglobina. Mas, os efeitos colaterais gastrointestinais foram significativamente maiores no uso desse fármaco, incluindo náuseas, vômito, diarreia e cólicas abdominais.

Um ECR50 desenvolvido na China focalizou o uterotônico ZB11, empregado na medicina tradicional tibetana para prevenção da HPP. Os resultados mostraram HPP maior no grupo do ZB11 em relação ao grupo do misoprostol. Não houve diferenças significativas na medida da perda de sangue. Efeitos colaterais como diarreia, tremores e febre foram menos recorrentes. Contudo, os autores50consideraram a necessidade de outros estudos porque na área geográfica em questão o parto domiciliar feito pela própria gestante ou sem assistência de profissionais qualificados não é incomum. Assim, a pesquisa por uterotônicos eficazes e com preço acessível é especialmente relevante em ambientes com tais características e deve contribuir para que as mulheres tenham acesso facilitado às tecnologias seguras50. Esse ECR, após análise pelo sistema GRADE, tem nível de evidência alto, sem limitações metodológicas.

Outro fármaco estudado com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança para prevenção e tratamento da HPP é o ácido tranexâmico (AT)52. Esses autores afirmam que altas doses de AT podem reduzir a perda de sangue e a morbidade materna em mulheres com HPP. Devido à evidência de qualidade moderada, é recomendado com ressalvas nos casos em que a ocitocina e outros uterotônicos não consigam interromper a hemorragia.

Outra tecnologia de produto, esta analisada em países europeus, foi o saco coletor plástico transparente. Por meio de um ECR multicêntrico, buscou-se avaliar a sua eficácia na prevenção da HPP severa com base na mensuração do volume de sangue perdido após o parto vaginal. Os resultados mostraram não existir diferença significativa quando a mensuração da perda de sangue foi feita pelo saco coletor ou visualmente. Os autores consideraram necessários mais estudos para o desenvolvimento de estratégias capazes de diminuir a HPP severa por intermédio da melhora na gestão do cuidado53.

A respeito das tecnologias de processo, inicialmente, constatou-se que alguns autores desenvolveram ECR54,60 e estudo observacional61 para analisar as mudanças dos parâmetros hematológicos pela perda de sangue em mulheres submetidas à AMTSL [Active Management of the Third Stage of Labor (Manejo Ativo do Terceiro Estágio do Parto)] e à conduta expectante no terceiro período do trabalho de parto. Concluíram que a perda de sangue era maior e o nível de hemoglobina menor no grupo com conduta expectante.

A conduta ativa do terceiro período do trabalho de parto é indicada especialmente em primíparas, mas os achados de uma revisão sistemática54,60 não observaram evidências válidas e relevantes sobre a eficácia do cuidado fisiológico do terceiro período para mulheres em baixo risco de HPP.

A redução da perda de sangue tem um impacto muito maior na saúde das mulheres em países de baixa renda54,60. No entanto, se a conduta ativa for a opção de preferência para AMTSL em mulheres de baixo risco em hospital de alto nível de países desenvolvidos, o único benefício será o de reduzir a queda da hemoglobina causada pelo parto54.

Outra tecnologia adotada para a prevenção da HPP é a tração controlada do cordão (TCC) nos partos vaginais para uma redução superficial na perda de sangue e na duração do terceiro período do trabalho de parto. Um ECR multicêntrico investigou a abordagem simplificada da AMTSL sem a TCC. Os resultados evidenciaram que o risco de HPP, a taxa de remoção manual de placenta, a média da perda de sangue e a duração do terceiro período de parto foram maiores no grupo sem uso da TCC56. Contudo, a omissão da prática da TCC mostrou aumentar o risco de hemorragia severa, principalmente quando comparada com o efeito da ocitocina, que é o principal componente da AMTSL. Quanto a essa tecnologia de processo, recomenda-se a realização de mais estudos clínicos para avaliar se a TCC reduz a perda de sangue e previne a HPP em mulheres nas quais se fez uso da ocitocina profilática no terceiro período do parto56.

Ainda para prevenção da HPP, foram investigadas a eficácia do contato pele a pele e do aleitamento materno após o nascimento do bebê e a existência de benefícios para a redução da taxa de HPP. As mulheres para as quais essas práticas foram aplicadas tiveram uma redução de quase quatro vezes no risco de HPP. Nesse estudo, o maior efeito foi para as mulheres com menor risco de HPP. As duas práticas, quando realizadas imediatamente após o nascimento, podem ser eficazes na redução das taxas de HPP, independentemente dos fatores de risco já existentes para hemorragia62.

De acordo com os autores, essas práticas promovem a liberação de ocitocina endógena. Por fim, reforçam que as mulheres grávidas devem ser educadas e apoiadas para desfrutar essas práticas durante o terceiro e quarto períodos do trabalho de parto62. Todavia, cabe ressaltar que a aplicação deve observar rigorosamente as condições clínicas das mulheres, pois o recurso não é viável para aquelas em condições de risco.

Quanto à prevenção, ao controle e tratamento da HPP severa e morbimortalidade materna, um artigo do corpus desta pesquisa aborda tecnologia com essas finalidades, referindo-se à massagem uterina transabdominal sustentada. No ECR multicêntrico57, foi avaliado se essa tecnologia pode reduzir a perda de sangue após parto vaginal. De acordo com os resultados, em pacientes que tiveram parto vaginal, a massagem uterina, acompanhada de uterotônico de rotina, não reduziu a perda de sangue quando comparada somente com a administração do uterotônico. O grupo de mulheres da massagem uterina relatou dor e/ou desconforto ao receber a massagem e pediu para interrompê-la57. A massagem uterina de rotina não é uma tecnologia indicada para a prevenção de HPP após o parto vaginal. Trata-se de um procedimento demorado, doloroso, e a eliminação dessa prática da AMTSL colabora com a equipe obstétrica, pois além de poupar esforços, o tempo utilizado para tal aplicação pode ser direcionado a outras atividades57.

Outra tecnologia encontrada é a intervenção educacional, realizada para avaliar se a execução de um protocolo de conduta precoce de prevenção de HPP reduziria, na prática, a incidência de HPP severa. As maternidades envolvidas no estudo foram aleatoriamente designadas para receber a intervenção educacional (visitas de sensibilização e discussão do protocolo com a equipe) ou somente receber o protocolo, sem intervenções. Os resultados mostraram que a taxa média de HPP severa não diferia nas unidades em uso da intervenção educacional. No entanto, alguns elementos da conduta para HPP foram mais utilizados nas unidades com a intervenção, como solicitar auxílio de pessoal especializado e solicitar o próprio auxílio especializado dentro de 15 minutos depois do diagnóstico de HPP58. Esses autores destacaram as intervenções educacionais como sendo cada vez mais necessárias para melhorar as práticas clínicas diante das novas tecnologias e mudanças nos componentes do cuidado.

Em termos de limitações, nesta revisão sistemática foram encontrados 39 ECR, o que poderia pressupor, a priori, rigor científico e evidência equivalente. Porém, após aplicar-se o sistema GRADE, identificou-se falta de rigor metodológico em 13 estudos, sendo estes classificados como evidência de Nível Baixo. Além disso, entre os 34 artigos classificados como tecnologias de produto, a maioria está representada por produtos farmacológicos.

Ainda assim, considera-se que o presente estudo, ao sumarizar o conhecimento acerca das tecnologias de cuidado usadas para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto, contribui para a elaboração de instrumentos e protocolos de prevenção e controle da HPP à luz das evidências. E mais: estudos conduzidos por enfermeiros no contexto da prática clínica podem originar outras produções tecnológicas, de produto ou de processo, colaborando para suprir as necessidades da mulher e reduzir as mortes evitáveis.

Considera-se que em estudos futuros seja também realizado o cruzamento com outros descritores.

Conclusão

As tecnologias de produto do tipo farmacológico, principalmente os uterotônicos misoprostol e ocitocina, cujos estudos compõem o corpo de análise, apresentaram evidência alta e moderada para a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro estágio do parto, além de terem contribuído para a diminuição da perda média de sangue, da duração do tempo do terceiro período de parto, da concentração de hematócrito/hemoglobina e da necessidade de uterotônico adicional.

Entre as tecnologias de processo, observou-se nos estudos analisados que o manejo ativo no terceiro período do trabalho de parto apresentou evidências alta, moderada e baixa, enquanto a tração controlada do cordão teve evidência alta. Quando a tecnologia de produto (ocitocina) foi associada à tecnologia de processo (massagem uterina), o nível de evidência se mostrou moderado para controle da HPP.

Observou-se, portanto, que a prevenção e o controle da hemorragia no terceiro período do parto requerem estudos sobre a associação de tecnologias de produto e de processo, haja vista as evidências encontradas acerca da contribuição das tecnologias. Os enfermeiros na prática clínica devem incorporar as evidências científicas, proceder a novas revisões sistemáticas e construir protocolos de enfermagem para oferecer às mulheres as melhores práticas de cuidado.

Agradecimentos

Agradecemos a Thiane Cristina Wosniak pela contribuição na concepção e desenho da pesquisa, na obtenção de dados e na análise e interpretação dos dados.

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* Apoio financeiro do Programa Pesquisa para o SUS (PPSUS), Brasil, processos TO2016 TR2211 (PPSUS 10/2015) e da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), Brasil, Código de Financiamento 001.

Recebido: 23 de Agosto de 2018; Aceito: 11 de Março de 2019

Autor correspondente: Maria de Lourdes de Souza E-mail: repensul@uol.com.br

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