Uso do Photovoice para estimular o pensamento crítico: um estudo exploratório com estudantes de Enfermagem^*

Resumos

Objective:

to explore the potentialities of the Photovoice methodology to stimulate critical thinking on Social Determinants of Health.

Method:

an exploratory and descriptive study with a qualitative approach, using different steps of the Photovoice methodology. Nursing students obtained photographs in their community, showing Social Determinants of Health, analyzed and classified the photographs, and exposed the results in the Nursing school. The students answered a questionnaire writing their perceptions. The data collected from the questionnaires were qualitatively analyzed.

Results:

91 students participated in the study. Two main categories emerged from the data: Photovoice is a good methodology to stimulate critical thinking on Social Determinants of Health, and Photovoice is a good methodology to stimulate other skills (expressing beliefs and perceptions, stimulating creativity, developing research skills, strengthening ties with colleagues, and attracting attention).

Conclusion:

we explore the potentialities of the Photovoice methodology. It can be an original, simple and economical tool to stimulate critical thinking on Social Determinants of Health, and to stimulate other skills. Photovoice can be considered in teaching about aspects related to health/care in Nursing students, in order to promote critical thinking of future agents for a change in health.

Descriptors:
Qualitative Research; Nursing Education; Methods; Teaching Materials; Photography; Thinking

Objetivo:

explorar las potencialidades de la metodología del Photovoice para estimular el pensamiento crítico sobre los Determinantes Sociales de la Salud.

Método:

estudio exploratorio y descriptivo con enfoque cualitativo, en el que se utilizaron diferentes pasos de la metodología del Photovoice. Los estudiantes de enfermería tomaron fotografías en su comunidad, en las que se mostraban los Determinantes Sociales de la Salud, las analizaron y clasificaron y expusieron los resultados en la facultad. A continuación, completaron un cuestionario escribiendo sus percepciones sobre las mismas. Los datos recopilados de los cuestionarios se analizaron cualitativamente.

Resultados:

en el estudio participaron 91 estudiantes. Surgieron dos categorías principales de los datos: Photovoice es una buena metodología para estimular el pensamiento crítico sobre los Determinantes Sociales de la Salud, y Photovoice es una buena metodología para estimular otras habilidades (expresar creencias y percepciones, estimular la creatividad, desarrollar habilidades de investigación, fortalecer los lazos con los compañeros y atraer la atención).

Conclusión:

exploramos las potencialidades de la metodología Photovoice. Puede ser una herramienta original, simple y económica para estimular el pensamiento crítico sobre los Determinantes Sociales de la Salud, y también para estimular otras habilidades. Photovoice se puede considerar para la enseñanza de aspectos relacionados con la salud y/o el cuidado con estudiantes de enfermería, para promover el pensamiento crítico de futuros agentes de cambio en la salud.

Descriptores:
Investigación Cualitativa; Educación en Enfermería; Métodos; Materiales de Enseñanza; Fotografía; Pensamiento

Introdução

Novas estratégias no ensino e aprendizagem dos estudantes de enfermagem sugerem a combinação da educação tradicional, focada na aquisição de conhecimentos e na formação de comportamentos, com metodologias nas quais dimensões como valores, crenças, sentimentos, experiências ou as circunstâncias dos alunos são integradas, também a criatividade e o pensamento crítico⁽¹⁾.

Essas novas tendências exigem que os alunos participem e interajam diretamente no processo de aprendizagem, um desafio importante para os acadêmicos. Alguns dos objetivos que essas novas abordagens de ensino pretendem abranger são os seguintes: adquirir conhecimento, aproximar conceitos teóricos da prática assistencial e levar os alunos a compreender melhor a natureza complexa/fenômenos complexos, como os relacionados à saúde e assistência⁽²⁾.

Como professores, se queremos ensinar os alunos nessa direção, devemos promover experiências relacionadas à saúde-doença e assistência e promover o diálogo crítico.

Dessa forma, técnicas e métodos qualitativos, enquadrados nos paradigmas interpretativo e crítico, têm sido utilizados de diferentes maneiras no campo acadêmico de nossa disciplina para promover essa reflexão^(2-3). A fotografia também foi usada na esfera educacional reflexiva^(4-7), para criar imagens e formar conhecimento sobre esfera social. Dessa forma, existem estudos que utilizaram fotografia participativa ou Photovoice. Photovoice é definido como um método participativo que permite que as pessoas “identifiquem, representem e aprimorem sua comunidade por meio de uma técnica fotográfica específica”⁽⁸⁾. Esta fotografia participativa possui três objetivos principais: i) capacitar as pessoas a registrar e refletir os pontos fortes e as preocupações de sua comunidade; ii) promover o diálogo e o conhecimento críticos sobre questões importantes por meio da discussão de fotografias em grandes e pequenos grupos; e iii) alcançar os formuladores de políticas⁽⁸⁾. Desde seu desenvolvimento na década de 1990, com pesquisas centradas em contextos de consciência crítica e teoria feminista, o método tem sido utilizado na educação em saúde e em áreas afins^(9-12). Atualmente, tem valor como ferramenta educacional junto aos estudantes de enfermagem^(13-14).

Esta pesquisa tem como objetivo explorar as potencialidades da metodologia Photovoice para estimular o pensamento crítico em estudantes de enfermagem sobre fatores que afetam a saúde individual e comunitária.

Os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) são “as condições nas quais as pessoas nascem, crescem, trabalham, vivem e envelhecem e o conjunto mais amplo de forças e sistemas que moldam as condições da vida cotidiana”⁽¹⁵⁾. Essas circunstâncias são moldadas pela distribuição de dinheiro, poder e recursos nos níveis global, nacional e local. A Organização Mundial da Saúde (OMS) afirma que os DSS são os principais responsáveis pelas iniquidades em saúde, pela diferença injusta e evitável no estado de saúde observada dentro e entre países. Os conceitos-chave são condições de emprego, exclusão social, programas de saúde pública e determinantes sociais, mulheres e equidade de gênero, desenvolvimento da primeira infância, globalização, sistemas de saúde, mensuração e evidência ou urbanização⁽¹⁵⁾. Iniciativas globais^(16-17) consideraram esses fatores sociais em seus programas, a fim de eliminar as disparidades na saúde.

Com relação às recomendações da OMS para profissionais de saúde, parece interessante abordar os DSS nos currículos dos estudantes de enfermagem e promover um pensamento crítico sobre o assunto. Alguns pesquisadores promoveram esse pensamento crítico sobre a importância da dimensão social e cultural da saúde através do método de simulação⁽¹⁸⁾ ou aprendizado de serviço⁽¹⁹⁾, por exemplo.

Dessa forma, como professores envolvidos em uma matéria na qual os DSS estão integrados em seu currículo, propusemos reforçar seus conteúdos por meio da observação da comunidade, introduzindo metodologias qualitativas para explorar suas percepções e promover o diálogo crítico.

Perguntamos se o Photovoice permitirá que os alunos narrem suas experiências e produzam conhecimento sobre seu contexto.

O objetivo dessa pesquisa foi explorar as potencialidades da metodologia Photovoice para estimular o pensamento crítico sobre os Determinantes Sociais da Saúde.

Método

Desenho: estudo exploratório e descritivo, com abordagem qualitativa, utilizando diferentes etapas da metodologia Photovoice (foto-documentação, foto-elicitação e exposição em galeria)⁽¹²⁾.

Participantes e Cenário: O projeto foi conduzido de novembro de 2018 a janeiro de 2019, na Faculdade de Ciências da Saúde, Campus de León, Universidade de León (León, Espanha). A Universidade de León é uma universidade pública com cerca de 10.200 estudantes entre graduação, mestrado e doutorado. O curso graduação em Enfermagem é composto por 4 cursos e tem aproximadamente 600 alunos.

Para essa abordagem de ensino, todos os alunos matriculados na disciplina de “Enfermagem Comunitária” foram convidados a participar (amostragem por conveniência). A disciplina ocorre no primeiro semestre do segundo ano de graduação em enfermagem.

Coleta de dados: em uma primeira sessão (2 horas) foram explicados os conceitos dos DSS, a metodologia Photovoice e os objetivos do projeto. Os alunos foram instruídos a obter fotografias mostrando alguns dos fatores, em nível social, que decidem a saúde das pessoas em sua comunidade. Eles tiveram 15 dias para obter essas fotos (documentação fotográfica), usando seus telefones, tablets ou câmeras, e respeitando o anonimato das pessoas que apareceram nas fotografias (rostos pixelados). Eles selecionaram e imprimiram 3 dessas fotografias e preencheram 3 documentos (um por fotografia), titularam cada fotografia e responderam ao método mnemônico SHOWED. O método mnemônico SHOWED é composto por 5 perguntas: O que você vê (See) aqui? O que realmente está acontecendo (Hapenning)? Como isso se relaciona com nossas (Our) vidas? Por que esse problema ou força Existe? O que podemos fazer (Do) sobre isso?^(20-21)

Em uma segunda sessão (2 horas), foi realizada uma análise participativa dos dados (foto-elicitação). Todos os alunos foram divididos em 5 salas de aula de 20 alunos por turma aproximadamente (91 alunos = 5 turmas). Cada sala de aula com 20 alunos foi dividida em grupos (5 alunos por grupo). Primeiramente, em cada grupo de 5, cada aluno teve que explicar aos outros 4 as 3 fotografias selecionadas, usando suas narrativas baseadas no SHOWED. Um grupo de discussão foi estabelecido e eles tiveram que selecionar as 5 melhores fotografias que considerassem melhor refletidas nos DSS de sua comunidade. Em segundo lugar, um grupo de discussão foi estabelecido entre todos os alunos da sala de aula. Os alunos tiveram que realizar uma análise qualitativa das fotografias⁽⁸⁾, classificando as fotografias em categorias. Para identificar as categorias, o professor forneceu aos alunos a classificação dos DSS da OMS. Para garantir a saturação dos dados e das categorias emergidas, os tópicos foram comparados e confirmados por todos os grupos de estudantes.

Finalmente, um mural foi construído em cada sala de aula, com as 20 fotografias (1 mural por sala de aula = 5 murais) e todos os murais foram expostos no salão da faculdade, por um mês (Exposição na galeria). Seguindo recomendações da metodologia Photovoice⁽⁸⁾, essa exibição de imagens pode promover um debate crítico na comunidade de estudantes sobre os DSS e convidar a refletir sobre o que eles podem fazer sobre isso.

Considerando que esta pesquisa teve como objetivo explorar as potencialidades da metodologia Photovoice, a fim de estimular o pensamento crítico, criamos um questionário a ser preenchido pelos alunos (papel). Nele, eles tiveram que escrever suas percepções sobre essa experiência do Photovoice.

O questionário ad-hoc, composto por 10 perguntas abertas, pretendeu descobrir se o Photovoice foi percebido pelos alunos como uma boa metodologia relacionada ao estímulo ao pensamento reflexivo e a outras habilidades. Foi anônimo. Os alunos tiveram que completá-lo ao final da segunda sessão.

A professora (investigadora principal - IP) teve papel ativo durante as duas sessões, promovendo o debate entre os alunos e fornecendo feedback nos grupos de discussão. Ela fez a observação dos participantes, anotando em campo as conversas e ações relevantes dos diferentes grupos de discussão.

Os dados coletados nos questionários foram analisados qualitativa e manualmente⁽²²⁾: i) pré-análise, ii) exploração dos dados, iii) tratamento dos resultados por inferência e interpretação. As unidades significativas foram pesquisadas, codificadas e agrupadas em categorias principais, derivadas dos dados. Foi elaborada uma matriz qualitativa, com categorias, subcategorias e citações textuais. As categorias emergentes foram discutidas entre a IP e os alunos, e um colega externo (especialista em análise qualitativa e em métodos participativos com os alunos) validou os dados.

As anotações obtidas das anotações de campo (observação dos participantes) e as fotografias ajudaram a triangular as informações obtidas dos questionários e a confirmar a saturação dos dados. Foram apresentadas conclusões aos estudantes, a fim de confirmá-las. Os dados obtidos foram relevantes tanto no contexto concreto quanto em outros, em comparação com outras pesquisas. Os resultados foram validados, sendo rigorosos no design, no processo de obtenção dos dados e na interpretação. Uma atitude de autocrítica foi mantida durante todo o processo, para alcançar a reflexividade.

Aspectos éticos: foi solicitado o consentimento informado dos alunos, permitindo o uso de suas fotografias e as respostas do questionário para pesquisa. O Comitê de Ética da Universidade de León (ETICA-ULE-037-2018) aprovou a pesquisa.

Resultados

Todos os alunos matriculados na disciplina participaram da experiência Photovoice e responderam ao questionário, totalizando noventa e um. Alunos de 19 a 37 anos, 71 deles eram do sexo feminino e 20 homens.

Os resultados foram obtidos a partir da análise qualitativa dos questionários, das anotações obtidas das anotações de campo (observação dos participantes) e das fotografias.

Duas categorias principais emergiram dos dados: O Photovoice como uma boa metodologia para estimular o pensamento crítico sobre os DSS, e o Photovoice é uma boa metodologia para estimular outras habilidades. Na matriz 1, podemos ver as categorias e subcategorias emergidas dos dados. Além disso, mostramos algumas fotografias representativas e unidades significativas que emergiram dos dados, como exemplos (Figura 1).

Figura 1
Categorias, subcategorias e algumas fotografias representativas/unidades significativas que emergiram dos dados

Os alunos classificaram todas as fotografias, seguindo a definição da OMS, em 10 categorias, correspondendo a condições de emprego, exclusão social, programas de saúde pública e determinantes sociais, mulheres e equidade de gênero, desenvolvimento da primeira infância, globalização, sistemas de saúde, mensuração e evidência ou urbanização. Dessa forma, por um lado, eles perceberam quais são os DSS nas comunidades que interferem na saúde. Além disso, todas as fotografias foram colocadas nos níveis Individual, Comunitário ou Sociocultural/Ambiental.

Alguns deles responderam que pensar nos DSS de sua vizinhança, fotografar e discutir sobre eles os ajudava a perceber diferentes situações do dia a dia que passam despercebidas, mas estão interferindo em sua saúde.

Situações como andar de bicicleta para a universidade (individual), praticar esportes com um grupo de amigos (comunidade) ou a importância ou apoio e cuidados no início da vida (ambiental) foram algumas das situações fotografadas pelos alunos.

C24, por exemplo, escreveu que Pensar no que eu poderia fotografar me forçou a pensar no grande número de situações ou eventos que afetam negativamente nossa saúde. Fotografar essas situações me ajudou a aumentar a conscientização sobre o problema (...) para oferecer um olhar crítico que facilita o acesso a situações de categoria em que pensar (...). Isso me ajuda a melhorar a capacidade de debate crítico e analítico.

C26 disse: Isso me ajudou a perceber que existem muitos fatores que afetam nossa saúde, alguns os veem muito longe (exclusão social), embora possam estar mais próximos do que pensamos.

C32, Eu tive que analisar meu ambiente procurando os determinantes da saúde, que muitas vezes passam despercebidos. Isso é útil porque muitas vezes consideramos essas coisas na sala de aula e elas não estão fora.

Por outro lado, eles perceberam os diferentes pontos de vista do mesmo determinante/situação.

Por exemplo, C78 disse: Isso me permitiu apreciar outras maneiras de ver a mesma coisa, pois, no compartilhamento, todos viram a mesma foto com uma nuance diferente.

C79 disse, Isso me fez refletir sobre a quantidade de coisas que uma fotografia pode me dizer, ou mesmo a quantidade de coisas que eu posso dizer às outras, uma imagem tem um grande impacto nas pessoas.

Os alunos escreveram que o Photovoice permitiu promover outras habilidades, classificadas em cinco categorias:

- Expressar crenças e valores: Os alunos disseram que fotografar sua comunidade e discutir na sala de aula os ajudou a externalizar crenças e valores. Por exemplo, mostrando hábitos usuais em jovens que têm impacto negativo em sua saúde.

C7 escreveu, Isso traz alguma habilidade para expressar sentimentos e sensações, o que geralmente é algo difícil. E C8, Isso nos ajuda a nos capacitar e a avançar com nossas ideias.

- Estimular a criatividade: Para procurar fotografias especiais, os alunos tiveram que estimular a criatividade e a imaginação. Durante o processo de tirar fotos, gostei muito, pensando no que fazer, como fazer, sendo o mais criativo possível. O fato de discutir e escolher as fotos em sala de aula, com o meu grupo, foi muito empolgante (...) essa é a minha experiência (...) pensar diferente, é um trabalho muito criativo, e exige ver outra visão das coisas (C2); Uma maneira divertida e artística de ver os determinantes da saúde, pois eles viram imagens muito originais e inspiradoras (...). Pode ser usado para desenvolver engenhosidade e imaginação (C9).

- Desenvolver habilidades de pesquisa: Alguns estudantes qualificaram a metodologia Photovoice como interessante para o presente e o futuro. Durante o período acadêmico, para desenvolver projetos, o projeto final de graduação, por exemplo. No futuro, poderá ser implementado na comunidade, porque foram considerados fáceis de fazer e fáceis de explicar às pessoas (idosos, por exemplo, ou independentemente de seu nível cultural).

C2 disse: Realizar projetos ou cursos de forma mais dinâmica e até realizar o Projeto Final de Graduação; C8, Útil, sim, porque é simples de executar e pode ser colocado em qualquer lugar (hospitais, residências, centros de saúde); C42, Sim, porque as informações visuais são mais impressionantes e é mais fácil lembrá-las”; E C46, É mais fácil adquirir conhecimento, pois está ao alcance de qualquer nível de cultura.

- Fortalecer os laços com os outros, ter empatia: Ter que escolher e discutir fotografias e situações os ajudou a fortalecer os laços com seus colegas de classe, melhorar a integração em sala de aula e ter empatia: Isso traz empatia (C5); Isso nos ajuda a cooperar e escolher sem competir com a fotografia mais apropriada (C8); Isso o aproxima um pouco dos colegas, faz você trabalhar em equipe, fazendo algo incomum na faculdade (C21); Ajuda a incentivar o trabalho em equipe. Além disso, ajuda a melhorar o relacionamento do grupo (C25); Maior cumplicidade e grande conhecimento de como trabalhar em equipe (C90).

- Chamar a atenção para problemas sociais: De acordo com alguns alunos, mostrar as fotografias para outros alunos/comunidade (faculdade) foi interessante, a fim de chamar a atenção e promover a reflexão. Além disso, a fotografia se tornou um veículo para relatar problemas sociais. As pessoas tomam consciência da vida real e o que influencia seu dia a dia. Eles não percebem isso porque fazem diariamente (C56); É uma maneira muito visual de conscientizar as pessoas de que existem muitos hábitos nocivos que são normalizados na sociedade (C65); Acho que dessa maneira você pode chamar a atenção das pessoas e influenciar algo para mudar seus hábitos” (C91).

Discussão

Encontramos algumas pesquisas de enfermagem destacando o uso da fotografia como ferramenta válida para incentivar experiências reflexivas de aprendizagem sobre aspectos relacionados à saúde^(7,23). Usando fotografias (sem fotos pré-existentes, mas fotografias tiradas pelos alunos, como em nosso estudo), alguns autores^(6,24) concluíram que a fotografia participativa incentiva os estudantes de enfermagem a interoperar criticamente sobre cultura e valores. Da mesma forma, mas explicitamente usando a metodologia Photovoice, em outras pesquisas, os estudantes tiraram fotografias e refletiram sobre diferentes conceitos de assistência de enfermagem⁽¹³⁾.

Os resultados destas pesquisas estão alinhados com os obtidos em nosso estudo, mostrando como o trabalho de campo fotográfico e a metodologia Photovoice podem ser uma boa ferramenta para incorporar nas práticas de enfermagem em sala de aula. O objetivo: estimular, de forma participativa, o pensamento crítico sobre aspectos relacionados à saúde e assistência.

Em relação ao uso da fotografia como uma ferramenta para estimular outras habilidades, como expressar crenças e valores, nossos resultados estão alinhados com vários estudos, que mencionam como a fotografia pode ajudar os alunos a expressar percepções, emoções, competências culturais ou desenvolver empatia ou engajamento^(23-24). Alguns autores^(14,24) também descreveram a fotografia como uma ferramenta para estimular a criatividade e a imaginação dos alunos. Em relação ao uso dessas técnicas para aprimorar os vínculos com outros colegas de classe e fortalecer a colaboração e os relacionamentos (como em nossa pesquisa), há estudos que também mencionaram isso^(13-14,24). Por fim, para captar a atenção da comunidade para promover reflexões e mudanças, alinhada com nossos resultados, algumas pesquisas⁽¹⁴⁾ também destacaram como a fotografia reflexiva dos estudantes permitiu incentivar as necessidades da comunidade.

Com relação às limitações de nossa pesquisa, o tempo para realizar os grupos de discussão (2 horas) pode ter condicionado a percepção dos alunos sobre a utilidade desse método. De outro modo, o fato de coletar as percepções por meio de questionários poderia ter limitado as respostas, devido ao pouco tempo que os alunos tinham para escrever e ao espaço reduzido no papel. Para isso, como futuras linhas de pesquisa, seria interessante desenvolver esse tipo de experiência de trabalho de campo fotográfico com mais sessões e coletar as percepções dos alunos por meio de grupos de discussão ou entrevistas, além de questionários. Além disso, seria interessante aplicar essa metodologia do Photovoice a outros temas relacionados à saúde e assistência.

Em relação às contribuições desta pesquisa para o avanço do conhecimento de enfermagem: Os DSS são um tópico considerado essencial nas políticas de saúde em nível global^(16-17). Portanto, como futuros enfermeiros e futuros agentes da mudança em saúde, os alunos devem conhecê-lo em primeira mão. O fato de usar métodos participativos em sala de aula com estudantes de enfermagem é uma maneira excelente e diferente de estimular o pensamento crítico sobre os DSS^(18-19). Essa experiência do Photovoice com os DSS foi original e inovadora: estudantes usando câmeras/celulares, refletindo na sala de aula e fora, criando grupos de discussão e cooperando para selecionar as melhores fotos, se enriquecendo com as opiniões dos demais e construindo murais para chamar a atenção e promover a reflexão de sua comunidade sobre os DSS. A fotografia é uma ferramenta comum que os jovens usam diariamente para se comunicar e se expressar (Instagram ou WhatsApp, por exemplo). Para isso, com relação à metodologia Photovoice, o fato de introduzir ferramentas como a fotografia no ensino, consideradas comuns e atraentes para os jovens estudantes, aliado à simplicidade de sua realização e ao baixo custo de realização (para alunos e para professores), pode incentivar os professores a introduzir a metodologia Photovoice no campo acadêmico de enfermagem, em temas tão atuais quanto os DSS. Algo que foi considerado apenas discretamente no ensino sobre saúde/assistência^(12,14,24).

Conclusão

Exploramos as potencialidades da metodologia Photovoice. O Photovoice é uma ferramenta original, atraente, simples e barata para estimular o pensamento crítico sobre os DSS. Além disso, essa metodologia pode estimular outras habilidades. A metodologia Photovoice pode ser considerada no ensino de aspectos relacionados à saúde/assistência em estudantes de enfermagem, a fim de promover o pensamento crítico de futuros agentes de mudança na saúde.

• *
  Este artigo refere-se à chamada temática “Tecnologias educacionais e métodos pedagógicos inovadores na formação de recursos humanos em saúde”.

Agradecimentos

Aos alunos pela atenção e cooperação.

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Editado por

Editora Associada: Andrea Bernardes

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  01 Jul 2020
• Data do Fascículo
  2020

Histórico

• Recebido
  30 Nov 2019
• Aceito
  06 Abr 2020