Recomendaciones asistenciales a la mujer en el parto y postparto y al recién nacido durante la pandemia de COVID-19: revisión sistemática exploratoria^*

Resúmenes

Objetivo

mapear la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a la mujer en el parto y postparto y al recién nacido (RN) ante la pandemia del nuevo coronavirus.

Método

revisión sistemática exploratoria con selección de artículos en bases de datos, repositorios y listas de referencia de los estudios. Dos revisores independientes llevaron a cabo la lectura de los textos completos, la extracción de los datos, el análisis del material y la síntesis del contenido.

Resultados

se incluyeron 19 artículos, que tuvieron el contenido resumido y presentado en dos categorías conceptuales: 1) Recomendaciones sobre la atención al parto, con tres subcategorías - Indicaciones para la anticipación del parto; Vía de nacimiento y Preparación del equipo y del medio ambiente para el nacimiento, y 2) Recomendaciones sobre la atención puerperal, con cuatro subcategorías - Lactancia materna; Cuidados con el RN; Alta hospitalaria y Cuidados domiciliarios con RN.

Conclusión

en el ciclo gravídico-puerperal, se debe evitar la transmisión del virus, evaluar la necesidad de interrumpir la gestación, reducir la circulación de personas, evitar el contacto piel con piel y el parto en el agua, preferir la anestesia peridural a la anestesia general, mantener a la mujer aislada del RN y estimular la lactancia. Se necesitan estudios futuros sobre pujo dirigido, parto instrumental, pinzamiento tardío del cordón umbilical y baño inmediato del RN.

Infecciones por Coronavirus; Parto; Periodo Posparto; Recién Nacido; Obstetricia; Neonatología

Objective

to map the current knowledge on recommendations for labor, childbirth, and newborn (NB) care in the context of the novel coronavirus.

Method

scoping review of papers identified in databases, repositories, and reference lists of papers included in the study. Two researchers independently read the papers’ full texts, extracted and analyzed data, and synthesized content.

Results

19 papers were included, the content of which was synthesized and organized into two conceptual categories: 1) Recommendations concerning childbirth with three subcategories – Indications to anticipate delivery, Route of delivery, and Preparation of the staff and birth room, and 2) Recommendations concerning postpartum care with four categories – Breastfeeding, NB care, Hospital discharge, and Care provided to NB at home.

Conclusion

prevent the transmission of the virus in the pregnancy-postpartum cycle, assess whether there is a need to interrupt pregnancies, decrease the circulation of people, avoid skin-to-skin contact and water births, prefer epidural over general anesthesia, keep mothers who tested positive or are symptomatic isolated from NB, and encourage breastfeeding. Future studies are needed to address directed pushing, instrumental delivery, delayed umbilical cord clamping, and bathing NB immediately after birth.

Coronavirus Infections; Parturition; Postpartum Period; Infant, Newborn; Obstetrics; Neonatology

Objetivo

mapear a produção de conhecimento sobre as recomendações para assistência ao parto, puerpério e cuidados com o recém-nascido em face da pandemia do novo coronavírus.

Método

revisão de escopo com seleção dos artigos em bancos de dados, repositórios e em listas de referências dos estudos. Dois revisores independentes realizaram leitura dos textos completos, extração dos dados, análise do material e sintetização do conteúdo.

Resultados

foram incluídos 19 artigos, que tiveram os conteúdos sintetizados e apresentados em duas categorias conceituais: 1) recomendações sobre a assistência ao parto, com três subcategorias – indicações para antecipação do parto; via de nascimento e preparação da equipe e do ambiente para o nascimento; 2) recomendações sobre a assistência puerperal, com quatro subcategorias – aleitamento materno; cuidados com o recém-nascido; alta hospitalar e cuidados domiciliares com recém-nascido.

Conclusão

no ciclo gravídico-puerperal deve-se prevenir a transmissão do vírus, avaliar a necessidade da interrupção da gestação, reduzir a circulação de pessoas, evitar o contato pele a pele e o parto na água, preferir a anestesia peridural à anestesia geral, manter a mulher isolada do recém-nascido e estimular a amamentação. Estudos futuros sobre puxo dirigido, parto instrumental, clampeamento tardio do cordão umbilical e banho imediato do recém-nascido são necessários.

Infecções por Coronavirus; Parto; Período Pós-Parto; Recém-Nascido; Obstetrícia; Neonatologia

Introducción

La infección humana causada por el nuevo coronavirus, Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus (SARS-CoV-2) y llamada COVID-19, se declaró “Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional” por la Organización Mundial de la Salud (OMS)(¹).

Esta enfermedad está siendo reconocida como el acontecimiento más perturbador desde la Segunda Guerra Mundial y ha puesto a los sistemas sanitarios del mundo en una condición sin precedentes. Este contexto ha causado una atmósfera de miedo y estrés emocional a toda la población, profesionales sanitarios y gobernantes, tanto por su gravedad y mortalidad elevadas como por la falta de servicios y equipos suficientes para cubrir la gran demanda de pacientes que necesitan de hospitalización en Unidades de Terapia Intensiva y de respiradores. En un informe del 30 de abril de 2020, expertos en enfermedades infecciosas declararon que esta pandemia puede durar entre 18 y 24 meses y que todos deben estar preparados para el resurgimiento de la enfermedad tras la primera ola de contaminación(¹-⁷).

Con el fin de reducir o evitar que la mayoría de la población se infecte al mismo tiempo y cause un colapso en el sistema sanitario, la OMS y el Ministerio de la Salud (MS) han recomendado el aislamiento social, la detección precoz de la infección, la notificación, la investigación y el manejo adecuado de los casos(¹,⁸).

El nuevo coronavirus puede transmitirse a través de gotitas y secreciones de las vías respiratorias de individuos infectados o de objetos contaminados por ellos. Este virus también puede transmitirse por heces contaminadas(⁵). Se recomienda que los profesionales de la salud mantengan las precauciones de contacto, gotitas y aerosoles, según el tipo de procedimiento aplicado. Para ello, se deberá paramentar con todos los Equipos de Protección Individual (EPI), como el delantal desechable e impermeable, gafas protectoras, gorros, guantes y máscara N95 o PFF2. Cabe recordar también los cuidados para la retirada de estos paramentos(⁹).

El SARS-CoV-2 puede causar desde síntomas ligeros como fiebre, coraza, congestión nasal, disnea, malestar, mialgia y pérdida del gusto, hasta síntomas graves como el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), y las complicaciones son más frecuentes e incluso letales en ancianos y personas con comorbilidades(¹⁰-¹¹). El MS ha clasificado a las mujeres durante el ciclo gravídico-puerperal y a los neonatos (RN) como grupos de riesgo(¹¹-¹³), ya que el cuadro clínico de estos individuos puede agravarse en casos de infección debido a la baja tolerancia a la hipoxia y a la inmunidad, que dan lugar a peores resultados en comparación con la población en general(¹⁴-¹⁵).

El número de embarazos y RN infectados es mucho menor que la población en general, pero las mujeres embarazadas y puérperas son más vulnerables a COVID-19 y, cuando enferman, los síntomas pueden ser más graves. En el postparto, puede ocurrir la transmisión de la madre al RN, y dado que el sistema inmunitario es más inmaduro, se cree que es más propenso a la infección por el SARS-CoV-2. Por lo tanto, se recomienda evitar la infección por contacto con la madre, personas cercanas y profesionales, portadoras del virus o enfermos(²,¹¹,¹⁵).

Un estudio realizado por investigadores chinos analizó 2.143 casos de niños menores de 18 años, de los cuales 731 eran casos confirmados y 1.412 fueron considerados sugestivos debido al cuadro clínico, los análisis de imagen y el hecho de que fueron expuestos a personas portadoras del virus. Los resultados del estudio indican que los niños menores de un año presentaron un empeoramiento en el cuadro clínico(¹⁵).

Respecto al modo de nacimiento, también debe tomarse una decisión de forma individualizada. La cesárea debe realizarse cuando indicada en función de la condición materna y fetal, como en la práctica normal(¹⁶). Cabe destacar que, incluso en medio de esta pandemia, deben mantenerse las buenas prácticas en la atención al parto, al nacimiento y al postparto para las mujeres que no tengan diagnóstico sugestivo o confirmado para COVID-19 o para las que hayan sido curadas de esta infección(¹⁷).

La evidencia científica para la elaboración de un protocolo de atención para el mejor tratamiento contra el nuevo coronavirus sigue siendo escasa. Sin embargo, este estudio tiene el objetivo de mapear la producción de conocimientos sobre las recomendaciones para la atención a la mujer en el parto y postparto y al recién nacido ante a la pandemia del nuevo coronavirus.

Método

El método revisión sistemática exploratoria fue elegido por explorar, con amplia extensión y alcance, los descubrimientos disponibles en la literatura, utilizando un enfoque sistemático. Este tipo de estudio es apropiado para formular las principales recomendaciones durante los períodos de parto y de postparto, ya que es posible ofrecer una visión general de los contenidos existentes, sin necesariamente criticar el rigor metodológico de los hallazgos, factor importante en un período de información aún incierta. Este método se lleva a cabo por medio de cinco etapas, como proponen Arksey y O’Malley: (1) establecimiento de la pregunta de la investigación; (2) identificación de estudios pertinentes; (3) selección e inclusión de estudios; (4) organización de los datos; (5) recogida, síntesis e información de los resultados(¹⁸-¹⁹). Las etapas ejecutadas se detallarán individualmente a continuación.

La presente revisión trató de la siguiente pregunta de investigación: “¿Cuál es la producción de conocimientos sobre las principales recomendaciones disponibles para la atención a parturientas, puérperas y RN ante la pandemia de COVID-19?”. La pregunta y los principales elementos de la búsqueda de este estudio se elaboraron a partir de la estrategia PCC (Población, Concepto y Contexto), ideal para el método de revisión sistemática exploratoria, según el protocolo publicado por el Instituto Joanna Briggs (JBI)(²⁰). Respecto al mnemónico, las poblaciones adoptadas son parturientas, puérperas y recién nacidos. El principal concepto enfocado es la pandemia COVID-19 y el virus SARS-CoV-2, y los contextos son el trabajo de parto, el parto y el postparto y el período neonatal.

Los estudios pertinentes se identificaron mediante un proceso de búsqueda y selección en las siguientes bases de datos: Sistema Online de Búsqueda y Análisis de Literatura Médica - MEDLINE (acceso a través de PubMed), Scopus, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Web of Science (WoS), Literatura Latinoamericana y Caribeña en Ciencias de la Salud (LILACS) y Base de Datos de Enfermería (BDENF). Se seleccionaron descriptores adecuados para las bases de datos investigadas (Medical Subject Headings-MeSH, CINAHL Headings y Descriptores en Ciencias de la Salud-DeCS), así como palabras clave para ampliar la búsqueda textual. La investigación de no publicados ocurrió a través del repositorio de la Biblioteca Digital Brasileña de Tesis y Disertaciones (BDTD) y el Catálogo de Tesis y Disertaciones, vinculado a la Coordinación de Perfeccionamiento de Personal de Nivel Superior (CAPES). Además, se verificó la lista de referencias de los principales artículos incluidos para recuperar los artículos pertinentes.

La estrategia de búsqueda elegida con los términos de investigación seleccionados fue: (“postpartum women” O “postnatal women” O “perinatal women” O “pregnant women”) Y (“covid-19” O “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” O “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2” O “2019-nCoV” O “SARS-CoV-2” O “2019nCoV” O “coronavirus”) Y (parturition O “labor, obstetric” O “labor stage, third” O “labor stage, fourth” O childbirth O delivery O postpartum O puerperium O “period, postpartum”).

Las fuentes incluidas cumplieron los siguientes criterios: literatura publicada o no publicada, disponible en texto completo en los idiomas inglés, español o portugués, sin limitación temporal. La búsqueda se llevó a cabo en abril de 2020 e abarcó estudios que se centraban en las variables maternas y neonatales durante el parto y los períodos postparto y neonatal ante el nuevo coronavirus. Se excluyeron los estudios dirigidos al periodo gestacional y cuidado prenatal. También se excluyeron artículos sin recomendaciones directas a la atención de parturientas, puérperas y recién nacidos.

Los resultados de las búsquedas textuales fueron exportados y transferidos al administrador bibliográfico Endnote Web, instrumento que permite el acceso de múltiples investigadores, la identificación de artículos duplicados y la organización de referencias en carpetas separadas por bases de datos. El proceso de lectura y evaluación de los estudios incluidos fue llevado a cabo por dos revisores independientes con el fin de minimizar los riesgos de sesgo de selección. En casos de desacuerdo de los hallazgos, se discutió el consenso entre los pares o se utilizó la apreciación de un tercer revisor.

Para la extracción de datos y el análisis descriptivo inicial de los datos se aplicó un instrumento elaborado por los autores, que consiste en la caracterización de la publicación (año, país de origen de la publicación, periódico y autores), características metodológicas (diseño del estudio, características de la muestra y resumen del método), resultados (principales recomendaciones para parturientas, puérperas y RN) y conclusión de la publicación.

A continuación, se realizó el análisis temático del contenido para identificar los puntos clave de la literatura, delimitar los puntos fuertes del tema y las lagunas existentes en la literatura. Por último, se revisaron los resultados en relación con las principales recomendaciones y prácticas realizadas hasta el momento. La síntesis de los resultados se resumió en cuadros sobre los principales hallazgos y la información se discutió de forma narrativa.

Debido a la especificidad del método elegido, no fue necesaria una evaluación formal de la calidad metodológica de los estudios incluidos. Esta revisión cumplió con los elementos de evaluación del contenido del checklist PRISMA, con el objetivo de garantizar su rigor metodológico y de contenido del informe(²¹).

Resultados

Se identificaron 108 artículos en las bases de datos y 17 mediante las listas de referencias y repositorios de búsquedas no publicadas. Se eliminaron 29 registros por duplicidad, resultando en 96 artículos seleccionados para lectura del título y resumen. Dos revisores, de forma independiente, seleccionaron todos los artículos que consideraban adecuados para la lectura de texto completo. Tras esta lectura, se excluyeron 61 registros, de los cuales 35 eran elegibles, que fueron leídos integralmente, y 16 fueron excluidos por no responder a la cuestión de la investigación o por falta de recomendaciones significativas para la revisión. Así, 19 cumplían los criterios de inclusión y formaron parte de la muestra final (Figura 1).

Figura 1
– Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos de la revisión, PRISMA-ScR. São Paulo, SP, Brasil, 2020

Analizándose la muestra de artículos incluidos en esta revisión, la mayoría de los estudios fueron realizados en China (n=13), donde comenzó la epidemia del nuevo coronavirus. Incluso después de decretarse como pandemia, otros países también han vivido la presencia creciente del nuevo coronavirus, pero la producción científica se ha mostrado todavía tímida en esos territorios, con sólo dos artículos de origen estadounidense y dos de Cingapura.

A pesar del intento de reducir el sesgo del idioma, todos los estudios se publicaron en inglés, a pesar de las diferentes nacionalidades de los autores implicados. Debido a la actualidad del tema tratado, todas las publicaciones se remontan al año 2020, siendo los primeros documentos científicos disponibles hasta entonces. Hubo presencia de periódicos con diferentes especialidades médicas, y no sólo ginecología y obstetricia, lo que demuestra la importancia de tratar del tema en diversos ámbitos. Las características de los estudios incluidos se detallan en la Figura 2.

Figura 2
Registros incluidos por la revisión sistemática exploratoria, según título, periódico y país de origen. São Paulo, SP, Brasil, 2020

*EEUU = Estados Unidos de América; ^†BJOG = British Journal of Obstetrics and Gynaecology; ^‡BMJ = British Medical Journal

Respecto al diseño metodológico empleado en los registros incluidos en ese estudio, los diseños se centraron en: seis estudios descriptivos retrospectivos, cinco estudios de revisión, cuatro artículos de opinión, tres estudios de casos y un informe de experiencia.

Para facilitar la presentación de la información extraída de los registros, tras la lectura y el análisis de las recomendaciones, los contenidos se agruparon en dos categorías conceptuales generales: 1) Recomendaciones sobre la atención al parto ante la infección por SARS-CoV-2, compuestas por tres subcategorías (Indicaciones para la anticipación del parto, Vía de nacimiento y Preparación del equipo y del medio ambiente para el nacimiento), y 2) Recomendaciones sobre la atención puerperal ante la infección por SARS-CoV-2, en las que se incluyeron cuatro subcategorías (Lactancia materna; Cuidados con el RN; Alta hospitalaria y Cuidados domiciliarios con RN).

El contenido de estas categorías se describe en los cuadros que figuran en las Figuras 3 y 4:

Figura 3
Principales recomendaciones para la atención al parto ante la infección por SARS-CoV-2. São Paulo, SP, Brasil, 2020

*SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus; ^†RN = Recién nacido; ^‡EPI = Equipo de Protección Individual

Figura 4
Principales recomendaciones para la atención puerperal y neonatal ante la infección por SARS-CoV-2. São Paulo, SP, Brasil, 2020

*SARS-CoV-2 = Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus; ^†RN = Recién nacido; ^‡RT PCR = Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa

Discusión

Este estudio sistemático exploratorio permitió presentar un mapeo sobre la producción de conocimientos disponibles para hacer frente a COVID-19 en el ciclo gravídico-puerperal y presentó las principales recomendaciones para el parto, el nacimiento, el postparto y la lactancia. Este tema merece prioridad, ya que ha ganado importancia a partir de los datos de un estudio realizado por un grupo de investigadores brasileños en el ámbito de la salud de la mujer. Este documento detectó que, en Brasil, se produjeron cinco muertes maternas por COVID-19 en un contexto de 1.947 muertes, mientras que en Irán se relataron dos muertes maternas en un escenario de 3.800 muertes. En países europeos y en las demás naciones de América se ha discutido poco sobre la muerte materna en este contexto pandémico. Por lo tanto, es necesario prestar atención a estas muertes maternas producidas por el nuevo coronavirus(⁴⁰).

Incluso con resultados limitados sobre la acción de la infección por el SARS-CoV-2 en las parturientas y las puérperas, se ha observado un mayor deterioro del estado de salud materna en Brasil. Así, el MS clasificó a las mujeres embarazadas, recién paridas o que sufren aborto o muerte fetal como grupo de riesgo y promovió recomendaciones específicas(⁴¹-⁴³). Un estudio reciente(⁴⁴) con 53 mujeres suecas en el rango de edad entre 20 y 45 años identificó que 13 de ellas pasaban por el ciclo gravídico-puerperal. Los resultados indicaron que estas embarazadas y puérperas necesitaron cuidados intensivos y que siete entre ellas necesitaron ventilación mecánica. Aunque con limitaciones debido al tamaño de la muestra, los investigadores afirmaron que existe una mayor necesidad de cuidados intensivos en las embarazadas que en las no embarazadas. Por lo tanto, se demanda un mayor cuidado a este grupo, dado el potencial de gravedad en los casos positivos para el SARS-CoV-2.

En este contexto, al considerar las recomendaciones sobre la atención al parto, se observó que el diagnóstico sugestivo o confirmado para COVID-19 fomentó cambios en la atención obstétrica a estas mujeres. En estos casos, se evidenció la necesidad de evaluación rigurosa del embarazo y de las condiciones del feto, debido a una tendencia a la restricción del crecimiento fetal y prematuridad(³¹,⁴¹,⁴⁵).

Las decisiones sobre el curso del embarazo o la resolución del mismo deberán sopesar: el estado clínico materno, el bienestar fetal, la edad gestacional y la autonomía materna. Mientras sea posible mantener la seguridad en el cuadro clínico del binomio materno-fetal, el momento ideal para el parto debe determinarse por la edad gestacional(²²,²⁶,²⁹,³¹). Sin embargo, en el caso de una disfunción maternal o fetal debida al SARS o a la ausencia de respuesta al tratamiento de COVID-19, o si existe un cuadro clínico de neumonía grave o un cuadro crítico, el parto prematuro debe considerarse para salvaguardar a la mujer y al niño, ya que la anticipación del parto reduce la hipoxemia fetal y se espera una mejora de la condición materna(²⁸-²⁹,³¹).

En algunas situaciones, puede considerarse la interrupción de la gestación, incluso antes de que se alcance la viabilidad fetal, para mejorar el cuadro clínico materno, ya que existen evidencias que demuestran un rápido restablecimiento de la oxigenación materna después del procedimiento(²⁸-²⁹,³¹). Se recomienda que toda decisión que el equipo sanitario adopte tenga en cuenta los principios y deseos de la mujer y de la familia, sin olvidar la esfera ética(³¹). Estas disposiciones están respaldadas por la Confederación Internacional de Matronas (International Confederation of Midwives), que refuerza la necesidad de que la mujer y el concepto sean tratados con dignidad, compasión y respeto(⁴⁶).

En cuanto a la vía de nacimiento, los estudios(²³,²⁸,³²,⁴⁷) indican que no hay contraindicaciones para el parto vaginal si la evaluación clínica y obstétrica es favorable. Sólo se indica una mayor vigilancia maternal y fetal mediante cardiotocografía o auscultación intermitente en breve plazo y se contraindica el parto en el agua debido a la posibilidad de eliminación fecal materna y contaminación del agua, y, por consiguiente, un mayor riesgo de contaminación del RN(⁵). Se debe indicar la cesárea en situaciones de inestabilidad clínica o obstétrica y de alteración de la vitalidad fetal(²⁸,³²,³⁵,³⁸,⁴⁷). Esa realidad corrobora las recomendaciones formuladas por los obstetras de Wuhan, China, que señalaron que las indicaciones de cesárea para las embarazadas infectadas deben aplicarse de forma flexible; al fin y al cabo, su objetivo es reducir el tiempo de internamiento materno, minimizar las posibilidades de infección cruzada y evitar un mayor esfuerzo físico, característico del parto normal(²⁹).

Se considera fundamental advertir al equipo de parto de la sospecha o confirmación de COVID-19, con el fin de preparar y seguir las recomendaciones de bioseguridad, además de priorizar la atención en sala de parto y cuartos en el modelo preparto, parto y postparto (PPP) destinados a explotaciones con sospecha o confirmación de infección por el SARS-CoV-2(²⁶,²⁸-²⁹). En el escenario de nacimiento, hay que priorizar un equipo mínimo de profesionales esenciales para la atención; se indican a continuación rigurosamente las medidas de higiene y paramentos, utilización de máscaras quirúrgicas o N95 para las parturientas, además de fomentar la presencia de un solo acompañante para todo el proceso de trabajo de parto, parto y postparto(²³,²⁶,²⁹,³⁴-⁴⁵,⁴⁸). Este acompañante debe convivir con la mujer, no ser de grupo de riesgo, no presentar signos de síndrome gripal y llevar máscara durante toda su estancia en el servicio(⁴⁵).

Las directrices sobre abreviar la duración del expulsivo mediante pujos dirigidos o parto instrumental requieren precaución, ya que no existe consenso y esta conducta puede aumentar el riesgo de exposición, al disminuir la eficacia de la máscara para evitar la propagación de partículas(³⁶). Además, faltan pruebas de si la abreviación del parto mejora o no los resultados maternos y fetales. Si la analgesia farmacológica en el parto es deseo de la parturienta, debe preferirse la peridural(⁴⁸). Esta preferencia debe darse también a las cesáreas, debido a que la anestesia general pueda provocar complicaciones pulmonares relacionadas con la intubación/extubación y generar efectos secundarios sobre el RN(²⁹,³²,³⁹).

Es importante destacar un estudio de revisión sobre las directrices de atención a las embarazadas y la lucha contra la pandemia de COVID-19, demostrando que no existe consenso entre las prácticas adoptadas en los distintos países, y estas recomendaciones cambian entre territorios, ya que cada uno de ellos puede priorizar seguir a los organismos gubernamentales de salud local o a las organizaciones internacionales(⁴⁸).

Los estudios chinos presentes en esta revisión indican conductas de separación del binomio madre e hijo después del nacimiento, ya que creen que este procedimiento reduce la contaminación del RN por el SARS-CoV-2; por lo tanto, dan prioridad a evitar el pinzamiento tardío del cordón umbilical y el contacto piel con piel. Por lo tanto, el RN debe ser recibido en una cuna calentada en un entorno distinto del de la parturienta(²³,²⁶,³¹,³⁷). Sin embargo, un estudio de revisión(⁴⁸), una guía con recomendaciones para el embarazo, el parto y el nacimiento(⁵) y una nota técnica del MS brasileño(⁴¹) indican que el pinzamiento del cordón umbilical en mujeres asintomáticas, e incluso para los síntomas, no necesita ser inmediata. Debido al hecho de que aún no hay confirmación de transmisión vertical, se puede optar por el pinzamiento oportuno en lugar del inmediato.

Cabe destacar la importancia de reflexionar que la pandemia mencionada exige del profesional y de los servicios sanitarios el sentido común y la individualización de los casos, valorando el fomento y la utilización de buenas prácticas en el nacimiento para una experiencia positiva del parto. Se deben tener en cuenta el deseo y las condiciones clínicas de la mujer, las adaptaciones en cuanto al espacio físico, observándose las maniobras de bioseguridad requeridas para reducir la posibilidad de transmisión del virus(⁴⁵-⁴⁶,⁴⁹).

En el postparto, debe intensificarse la atención vigilante a los signos y síntomas maternos, con el fin de detectar prematuramente si se produce un empeoramiento de la situación sanitaria materna(⁴³). Aunque la hipertermia es el síntoma más conocido en la clínica de la infección por SARS-CoV-2, se debe establecer un diagnóstico diferencial, ya que pueden asociarse otras patologías y, en el marco de COVID-19, deben investigarse otros signos y síntomas específicos de esta infección respiratoria(²⁸).

El alta hospitalaria maternal dependerá de las condiciones de salud. En los estudios chinos, se da prioridad a la minimización o desaparición de signos y síntomas a lo largo del tiempo. Para ello, se espera que la puérpera tenga: normotermia sostenida durante al menos tres días; mejora del patrón respiratorio y clínico; involución de las lesiones exudativas agudas o de la inflamación en el pulmón y Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa (RT PCR) con resultados negativos en dos coletas seguidas, a intervalos superiores a 24 horas(²³,²⁸). El alta para las mujeres con vulnerabilidad social, comorbilidades o complicaciones en el embarazo y diagnósticos de COVID-19 debe producirse siempre con garantías de que los servicios sanitarios tengan un flujo establecido para el seguimiento sistemático de la atención sanitaria básica y el acceso a la atención especializada a esas mujeres, en caso de que su salud empeore(⁴²,⁵⁰). En este contexto, el estado de São Paulo determina la referenciación de embarazadas, parturientas y puérperas a través del sistema de la Central de Regulación de Ofertas de Sistemas de Salud (CROSS), con prioridad para las mujeres en esta fase del ciclo vital, con vistas a la necesidad de detección precoz y la gravedad en este grupo de riesgo(⁵¹).

Respecto a lactancia materna, en China se desaconseja a las puérperas la lactancia materna basándose en la experiencia previa con SARS y también debido a que el antiviral lopinavir/ritonavir, de elección para el tratamiento de COVID-19, se excrete en la leche materna(²⁷-²⁸,³⁷). Sin embargo, la evidencia disponible ha demostrado que no hay virus en la leche humana, por lo que debe fomentarse la lactancia materna, en particular al considerar los beneficios de inmunización para el RN(²,²³,²⁶,³³,³⁸,⁴⁶,⁵²).

La mayor preocupación actual por la lactancia materna es la posibilidad de contaminación de RN por gotitas respiratorias en el momento de la lactancia(³³,³⁸). Para reducir este riesgo, se recomienda el uso de máscara facial quirúrgica en el momento de la lactancia, si ocurra tos o estornudo, además de una higiene correcta y constante de las manos. Si la opción de la puérpera es la de no amamantar mientras permanece con los síntomas, los profesionales de la salud deben alentarla al ordeño de la leche materna y a su oferta por otra persona de su convivencia(²³,²⁸,³⁸,⁵²).

Si se utilizan biberones, cucharas dosificadoras o vasos para la leche materna, estos materiales deben esterilizarse(⁵²). En un estudio retrospectivo multicéntrico realizado en Italia, en el que participaron 42 mujeres, se recomienda a los profesionales médicos y matronas que actúan en regiones de alta contaminación de COVID-19 estimular a las mujeres a utilizar máscaras faciales tanto en el parto como en el manejo del RN y en la lactancia materna, con el fin de reducir la transmisión al RN, considerando que incluso una persona contaminada pueda ser asintomática(⁴⁷).

Respecto a los RN, en general, las variables neonatales poco después del parto fueron satisfactorias en cuanto al peso, la estatura y los índices de Apgar, y no se informó de asfixia o muerte neonatal(²,²³-²⁵,²⁷,³⁰,³³-³⁴). Se debe prestar atención al riesgo de infección de mayor gravedad en RN y niños menores de tres meses, aunque la COVID-19 se muestre menos frecuente en esta población(⁵³). Por lo tanto, es necesario fijarse en los signos y síntomas, tales como: disnea y taquipnea, hipertermia o hipotermia, taquicardia, vómito, síntomas gastrointestinales y trombocitopenia. En caso de que se detecten, debe hacerse una intervención precoz y puede aplicarse el diagnóstico diferencial(²⁵,³¹,³³,³⁵,⁴⁵).

Tras el alta hospitalaria, el cuidado y las rutinas a domicilio son importantes para prevenir la infección por SARS-CoV-2 del RN y otros familiares. Así, se recomienda el aislamiento de la puérpera hasta que los síntomas desaparezcan o den lugar a un resultado negativo para el virus en el RT PCR; mantener una distancia mínima de dos metros entre el RN y la mujer cuando no se esté dando el pecho o cuidando; mantener las habitaciones aireadas con la temperatura y la humedad adecuadas; minimizar o no permitir visitas y contactos físicos. También se subraya la importancia de la limpieza y desinfección del suelo y de los muebles con alcohol o compuestos clorados disueltos(²⁸). Para el MS brasileño, se acepta la distancia mínima de un metro entre puérpera y RN(⁴²).

Es necesario fijarse para que, en las visitas a domicilio y en las consultas de puericultura y puerperal, se evalúen los aspectos generales de la salud del binomio, además de las medidas antropométricas, aumento de peso, presencia de reflejos, lactancia materna, anticoncepción, adaptaciones al puerperio y signos vitales(²⁸,⁴⁵). Además, la planificación reproductiva está indicada debido a la seguridad de los métodos anticonceptivos y se espera que se intensifique teniendo en cuenta la ausencia de evidencia sólida sobre la transmisión vertical, el parto prematuro y la restricción del crecimiento intrauterino. También cabe destacar que las parturientas, las puérperas y los neonatos se clasifican como grupos vulnerables hasta ahora. La elección de la anticoncepción debe hacerse a partir del deseo de la mujer y de la familia, y el dispositivo intrauterino es una opción que puede ofrecerse en el puerperio inmediato(⁴⁰,⁴²,⁴⁶).

Por último, la mayoría de los estudios seleccionados para componer esta revisión exploratoria se concentró en China, ya que era el país de origen del nuevo coronavirus. En mayor medida, estos estudios son descriptivos retrospectivos, de revisión, de opinión y de informe de experiencia, lo que indicaría escasas evidencias científicas. No obstante, esta revisión contribuye al progreso científico al determinar, a partir del mapeo de la producción de conocimientos disponible, las principales recomendaciones clínicas, obstétricas y neonatales para hacer frente a COVID-19 en grupos vulnerables, como en el presente estudio. Además, se pueden realizar reflexiones en las prácticas clínicas cuando se visualizan dichas recomendaciones. En el ámbito científico, este estudio tiende a estimular la producción de nuevos trabajos que tratan de esta temática y metodología, con vistas al alto flujo de conocimientos científicos sobre el nuevo coronavirus y COVID-19.

Las posibles limitaciones observadas en esta revisión sistemática exploratoria fueron el mayor flujo de publicación por un solo país (China), lo que puede aumentar el riesgo de sesgo de las informaciones, además de no contextualizar otras realidades socioculturales. También vale mencionar la escasez de ensayos clínicos controlados u observacionales. El inicio repentino de la pandemia y el intenso flujo de información sobre el tema dificultan la disponibilidad de recomendaciones estables y/o sólidas. La elección de seleccionar estudios en tres idiomas limitó los hallazgos, ya que la mayor parte de la producción científica seguía siendo china y no estaba disponible en los idiomas seleccionados para este manuscrito.

Conclusión

Las mujeres durante el ciclo gravídico-puerperal y los recién-nacidos son más vulnerables a complicaciones en presencia del nuevo coronavirus. Por lo tanto, se consideró importante generar conocimientos sobre las principales recomendaciones para la atención a la mujer durante el parto, el postparto y el cuidado con el RN.

Debido a la aparición reciente de COVID-19, todavía no existen pruebas científicas suficientes para realizar recomendaciones precisas y protocoladas para hacer frente a esta enfermedad. Sin embargo, debido al conocimiento de las diferentes áreas de la salud y de los resultados de los artículos que están disponibles, es posible llevar a cabo la asignación de las distintas prácticas que pueden ser recomendadas para la atención obstétrica y neonatal, tales como: la prevención de la transmisión del virus al RN por los acompañantes y los profesionales de la salud a través del aislamiento y de las precauciones de contacto, gotitas y/o aerosoles de personas infectadas; el lavado riguroso de las manos, y el uso de EPI por parte de los profesionales de la salud, las madres y sus acompañantes en los cuidados al RN; la evaluación sobre la conveniencia o no de la interrupción del embarazo o la anticipación del parto, la reducción de los desplazamientos, así como el número de personas que participan en la atención a la mujer y al RN. También se recomienda evitar el contacto piel con piel al nacer y el parto en el agua. La vía de nacimiento debe basarse en las mismas indicaciones obstétricas convencionales y en el cuadro clínico de la mujer. Si hay indicación de anestesia, debe evitarse la anestesia general y preferirse la peridural.

En algunos casos, se recomienda mantener a la mujer aislada del RN, pero es importante que cada caso sea evaluado individualmente y con la participación de las mujeres y sus acompañantes. Debe fomentarse la lactancia materna incluso en mujeres con COVID-19, siempre que se practique la higiene de las manos y se utilice una máscara quirúrgica. Si la lactancia materna es imposible, se recomienda retirar la leche materna mediante una bomba de succión o mediante el ordeño. La evaluación rigurosa de los signos vitales y la identificación de los síntomas de esta enfermedad deben llevarse a cabo hasta las consultas de puericultura y, en casos de agravamiento, debe ofrecerse todo el soporte necesario con medicamentos, oxígeno y orientación sobre el sueño, reposo, hidratación, alimentación y una asistencia multidisciplinaria.

Deben desarrollarse estudios adicionales con mayor rigor metodológico, con el fin de superar las controversias sobre el pujo dirigido, el parto instrumental, el pinzamiento tardío del cordón umbilical y el baño inmediato del RN. Al tratarse de un contenido nuevo, algunas recomendaciones pueden modificarse en función de la aparición de nuevos conocimientos y de las directrices de cada país.

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  Este artículo hace referencia a la convocatoria “COVID-19 en el Contexto Mundial de la Salud”.

Editado por

Editora Associada : Maria Lúcia Zanetti

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  10 Ago 2020
• Fecha del número
  2020

Histórico

• Recibido
  21 Mayo 2020
• Acepto
  15 Jun 2020