Prevalencia de tuberculosis latente y factores asociados en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis

Resúmenes

Objective:

to identify the prevalence of latent tuberculosis in patients with chronic kidney disease on hemodialysis and associated factors.

Method:

a cross-sectional study conducted with 176 patients with chronic kidney disease on hemodialysis. The tuberculin test was performed with the standardized antigen, distributed by the Brazilian Ministry of Health, and the reading occurred after 72 to 96 hours of the application. An association test (Chi-square, Fisher’s exact), prevalence ratio, and multivariate regression tests were performed.

Results:

the prevalence of latent tuberculosis diagnosed through Tuberculosis Skin Test was 8.5% (15/176). The “has/has had diabetes” (aOR: 0.117; 95%CI: 0.015-0.92) and “having regular garbage collection (aOR: 0.076; 95%CI: 0.008-0.702) factors were associated with a lower probability of having a Positive skin test.

Conclusion:

the low prevalence of latent tuberculosis identified and the factors associated with it reinforce the need for screening for latent tuberculosis infection for diabetics combined with an analysis of previous risk factors and comorbidities.

Descriptors:
Chronic Kidney Diseases; Diabetes Mellitus; Hemodialysis; Tuberculin Test; Renal Replacement Therapy; Latent Tuberculosis

Objetivo:

identificar a prevalência de tuberculose latente em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise e fatores associados.

Método:

estudo transversal realizado com 176 pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. O teste tuberculínico foi realizado com o antígeno padronizado, distribuído pelo Ministério da Saúde do Brasil, e a leitura ocorreu após 72 a 96 horas da aplicação. Foram realizados teste de associação (Qui-quadrado, exato de Fisher), razão de prevalência e regressão multivariada.

Resultados:

a prevalência de tuberculose latente (teste tuberculínico positivo) foi de 8,5% (15/176). Os fatores “tem/teve diabetes” (ORa:0,117; IC95% 0,015-0,92) e “ter coleta de lixo regular” (ORa:0,076; IC95% 0,008-0,702) foram associados a menores probabilidades de ter teste tuberculínico positivo.

Conclusão:

a baixa prevalência de tuberculose latente identificada e os fatores associados à mesma reforçam a necessidade de uma triagem da infecção latente por tuberculose para diabéticos combinada com a análise de fatores de risco e comorbidades prévias.

Descritores:
Doença Renal Crônica; Diabetes Mellitus; Hemodiálise; Teste Tuberculínico; Terapia de Substituição Renal; Tuberculose Latente

Introducción

La tuberculosis (TB) sigue siendo un grave problema de salud pública en todo el mundo, siendo una de las 10 principales causas de muerte¹. Los datos oficiales de la Organización Mundial de la Salud^1-2 informan que alrededor de 10 millones de personas se enfermaron de TB anualmente en todo el mundo y más de 1,5 millones murieron de la enfermedad en 2018.

Poner fin a la epidemia mundial de TB es una de las metas de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), cuyo objetivo es reducir en un 90% las muertes y en un 80% de la incidencia de la enfermedad para 2030, en comparación con los niveles de 2015². Brasil aún tiene una alta prevalencia de TB, con 72 mil nuevos casos en 2018, concentrados principalmente en las minorías más vulnerables a la enfermedad (reclusos en cárceles, personas con VIH/sida, personas en situación de calle)³.

Los pacientes con algún tipo de inmunosupresión, como los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), son más susceptibles a infección por TB⁴. En estos pacientes, la uremia reduce la expresión de la molécula coestimuladora B7-2 en células presentadoras de antígeno; lo que altera la función de las células polimorfonucleares e interfiere con la eficiencia fagocítica, migratoria y quimiotáctica, reduciendo la capacidad de las células para matar microorganismos intracelulares. En pacientes con ERC en hemodiálisis, el riesgo de desarrollar TB es de 6,9 a 52,5 veces mayor que en la población general^4-5.

Estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar TB activa a partir de una infección latente previa⁶⁾ y un mayor riesgo de reactivación de la TB latente o presentación atípica. Es por este motivo que existen recomendaciones expresas para la investigación de la TB latente en pacientes que están o serán sometidos a terapias/condiciones inmunosupresoras, incluida la ERC y los receptores de trasplantes⁷.

Se detectó una considerable laguna de conocimiento sobre la prevalencia de TB latente y factores asociados en pacientes con ERC en hemodiálisis en la literatura en general⁷, especialmente en Brasil³, lo cual dificulta establecer un panorama situacional y, en consecuencia, implementar políticas públicas.

En Brasil, la prueba cutánea de la tuberculina es la herramienta diagnóstica clásica para identificar la TB latente y es esencial en pacientes con ERC en hemodiálisis⁸. Considerando que las estrategias para la identificación de pacientes renales crónicos con la forma latente de bacilo de Koch son aún incipientes y que Brasil es un país endémico de esta enfermedad en el mundo, buscamos identificar la prevalencia de tuberculosis latente en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis y factores asociados.

Método

Se trata de un estudio transversal realizado de julio a diciembre de 2018 en las unidades de Terapia Renal Sustitutiva del Hospital das Clínicas (HCFMRP-USP), del Servicio de Nefrología de Ribeirão Preto (SENERP), Noroeste de São Paulo, Brasil, que suman un promedio de 11.055 a 45.530 sesiones de hemodiálisis/año y son referentes en el tratamiento de diálisis en la región.

Se trabajó con el total de la población de pacientes con enfermedad renal terminal en terapia renal sustitutiva de hemodiálisis, atendidos en este período, se fueron incluyendo constantemente pacientes en la investigación, siempre y cuando los mismos cumplieran con los criterios de inclusión: pacientes de ambos sexos mayores de 18 años. Los criterios de exclusión fueron los pacientes con enfermedad renal terminal, terapia renal sustitutiva de hemodiálisis, que tuvieran manifestaciones clínicas y exámenes complementarios que sugiriesen desarrollo de TB activa. Para ello, se evaluó la radiografía de tórax y se reevaluaron los hallazgos atípicos mediante una tomografía computarizada de tórax.

Se realizó una entrevista con los pacientes que previamente firmarón el Formulario de Consentimiento Libre e Informado. Fueron recolectadas variables sociodemográficas (condiciones económicas y de salud del paciente) y variables clínicas, a través de un cuestionario elaborado y validado para esta investigación teniendo en cuenta las vulnerabilidades ya consolidadas en la literatura^5,8.

El instrumento de recolección de datos se dividió en cuatro secciones que incluyeron variables sociodemográficas (género, edad, peso, nivel de enseñanza ingresos, vivienda, alcantarillado, recolección de residuos, entre otras) y clínicas. Los participantes señalaron la causa de la ERC, así como también la existencia de la confirmación de la causa de la ERC por biopsia renal, la fecha de diagnóstico, el tipo de diálisis, el inicio y el acceso. Las informaciones de comorbilidades y el momento del diagnóstico fueron obtenidos por medio de autoinforme. Se les preguntó a los pacientes si poseían antecedentes de TB, se verificó que figurase la vacuna BCG en la cartilla de vacunación y fue confirmada la presencia de la cicatriz por el investigador principal.

La prueba cutánea de tuberculina fue realizada por una enfermera calificada para el procedimiento bajo la supervisión del investigador, utilizando la técnica de Mantoux, de la siguiente manera: se aplicó por vía intradérmica en el tercio medio de la cara anterior del antebrazo izquierdo, una dosis de 0,1 ml, que contiene 2 UT (unidades de tuberculina), del antígeno estandarizado y distribuido por el Ministerio de Salud (PPD RT23, 2 UT-State Serum Institute, Copenhague, Dinamarca). La lectura se realizó entre 72 y 96 horas después de la aplicación. La medición se realizó con una regla milimétrica, correspondiente a la medida (en mm) del mayor diámetro transversal de la zona de endurecimiento del sitio palpable⁸. El resultado se registró en milímetros, con la siguiente clasificación e interpretación clínica: de 0 a 4 mm (prueba de tuberculina no reactiva/negativa) y superior a 5 mm (prueba de tuberculina reactiva/positiva). Quienes reaccionaron positivamente a la prueba fueron debidamente informados del resultado y la misma institución realizó los trámites necesarios para la atención y el seguimiento de los casos.

Para la estadística univariante y el análisis de la asociación entre las variables de interés de los pacientes renales crónicos con los resultados de la prueba cutánea de tuberculina se utilizaron la prueba de chi-cuadrado y la prueba exacta de Fisher. Para las variables cuantitativas se utilizó el análisis de varianza (ANOVA). El análisis multivariado se realizó mediante regresión de Poisson con variación robusta. Para este análisis de regresión múltiple se incluyeron el resultado (prueba de la tuberculina, categorizada como reactiva o no reactiva) y cada una de las variables independientes asociadas a ella con valor p≤0,20, mediante el procedimiento stepwise. La secuencia de inserción de cada variable en el modelo se determinó mediante el análisis mutuo de los criterios de relevancia teórica y de significación estadística. Cada variable se agregó o eliminó del modelo después de identificar la significancia estadística (p-valor<0,05). Para construir los intervalos de confianza, se utilizó un 95% de confianza, con la ayuda del Statistical Package for the Social Sciences IBM^® Versión 23.0 (SPSS).

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de São Paulo y el Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de Ribeirão Preto de la Universidad de São Paulo (HCFMRP-USP) bajo el protocolo 2.489.305. Los pacientes participantes firmaron el Formulario de Consentimiento Libre e Informado, siguiendo la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud.

Resultados

En la muestra de 176 pacientes, el estudio estimó una prevalencia de pacientes que reaccionaron a la prueba de 8,5% (prueba de tuberculina positiva). La Tabla 1 muestra la relación entre la prueba cutánea de la tuberculina y las variables sociodemográficas y clínicas de los pacientes.

Tabla 1
Asociación entre las variables estudiadas y los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina en pacientes renales crónicos, Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Variables		Resultado de la prueba de tuberculina		RP* (IC 95%)	p†
		No Reactivo n (%)	Reactivo n (%)
Sexo
	Femenino	67 (41,6)	5 (33,3)	Ref.	0,53
	Masculino	94 (58,4)	10 (66,7)	1,38 (0,49- 3,88)
Color de Piel
	Blanca	99 (61,5)	8 (53,3)	Ref.	0,55
	Morena	25 (15,5)	4 (26,7)	0,54 (0,18- 1,67)
	Negra	37 (23,0)	3 (20,0)	1,00 (0,28 - 10,89)
Hipertensión Arterial Sistémica
	Ausente	110 (68,4)	1 (6,7)	-	0,20
	Presente	51 (31,6)	14 (93,3)	3,6 (0,49- 26,48)
Diabetes Mellitus
	Ausente	101 (62,7)	14 (93,3)	-	0,02
	Presente	60 (37,3)	1 (6,7)	0,13 (0,02- 0,99)
Recolección de residuos
	No	2 (1,2)	2 (13,3)	Ref	0,04
	Sí	159 (98,8)	13 (86,7)	0,15 (0,05 - 0,46)
Vacuna BCG
	No	21 (13,0)	1 (6,7)	Ref	0,41
	Sí	140 (87,0)	14 (93,3)	2,00 (0,28 - 14,47)
Cicatriz de la BCG
	No	35 (24,7)	4 (26,7)	Ref	0,75
	Sí	126 (78,3)	11 (73,3)	0,78 (0,26 - 2,32)
Prueba de Tuberculina anterior
	No	128 (79,5)	10 (66,7)	Ref	0,32
	Sí	33 (20,5)	5 (33,3)	1,82 (0,66 -5,21)
Residente en la casa tenía tuberculosis
	No	144 (89,4)	13 (86,7)	Ref	1,00
	Sí	17 (10,6)	2 (13,3)	1,27 (0,31 -5,21)
Contacto con personas con tuberculosis
	No	156 (96,9)	14 (93,3)	Ref	0,42
	Sí	5 (3,1)	1 (6,7)	2,02 (0,32 - 12,98)
Prueba de HIV
	Negativo	158 (98,1)	15 (100,)	-	1,00
	Positivo	3 (1,9)	0 (0,0)	-
Total		161 (91,4)	15 (8,6)	-	-

• ^*
  RP = Razón de prevalencia;
• ^†
  p = Valor de p

El análisis multivariado (Tabla 2) indicó la probabilidad de tener una prueba de tuberculina (PT) positiva o reactiva. El paciente que tiene/ha tenido diabetes tiene un 8% menos de posibilidades de ser un factor PT positivo (R.P:0,117; IC del 95%:0,015-0,92). Por otro lado, tener recolección regular de residuos genera un 92% menos de probabilidades de ser un factor PT positivo (R.P:0,076; IC95% 0,008-0,702).

Tabla 2
Modelo de regresión logística binaria multivariante de factores asociados a prueba de tuberculina en pacientes renales crónicos. Ribeirão Preto, SP, Brasil, 2018

Variable	p*	RP	95% IC†
			Inferior	Superior
Recolección de residuos	0,023	0,076	0,008	0,702
Diabetes Mellitus	0,040	0,117	0,015	0,92

• ^*
  p = Valor de p;
• ^†
  IC = Intervalo de Confianza

Discusión

Se registró una baja prevalencia de TB latente entre los pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis (8,5%), en comparación con otros estudios internacionales y nacionales. Un estudio realizado en Taiwán⁹, reportó una prevalencia del 11%, muy cercana a otro estudio realizado en Brasil⁵, que registró una prevalencia del 11,2% en las mismas condiciones. Entre los factores predictivos de TB latente, se destaca la presencia de comorbilidad preexistente (diabetes mellitus) y condición socio-sanitaria (recolección de residuos).

La infección por Mycobacterium tuberculosis está comúnmente asociada a la pobreza, condiciones habitacionales precarias en las zonas urbanas (hacinamiento) y reducción de los recursos sociales y sanitarios, lo que explica por qué la recolección de residuos fue un factor de protección para la infección latente de TB^6,10.

Estudios realizados en las regiones Sudeste y Nordeste de Brasil sobre la distribución de los casos de TB detectaron una estrecha relación entre presencia de la enfermedad y áreas de mayor vulnerabilidad social con los peores indicadores de calidad de vida, reflejando que los problemas sociales de la población influyen directamente en la aparición de la enfermedad¹¹.

Por otro lado, nuestros datos revelaron una relación de protección entre presencia de enfermedad renal crónica y diabetes mellitus, por el contrario, la literatura señala que existe un riesgo moderadamente superior de contraer infección tuberculosa latente en pacientes con diabetes. Esta enfermedad compromete el sistema inmunológico y aumenta el riesgo general, hasta tres veces, de que la infección evolucione a una TB activa^12-13. Sin embargo, este mismo deterioro de la respuesta inmune también debe ser una de las causas de la menor respuesta del individuo a la prueba cutánea de la tuberculina^12-14.

Debido a esta incertidumbre en la literatura, el cribado de la infección tuberculosa latente en diabéticos debe combinarse con otros factores de riesgo y comorbilidades de la TB para identificar mejor los grupos de alto riesgo y mejorar la eficiencia del cribado. La American Thoracic Society recomienda que todos los pacientes con diabetes mellitus se sometan a una prueba cutánea de tuberculina. En los casos en que se observe la presencia de una protuberancia firme e hiperémica mayor de 10 mm en el sitio de aplicación, se sugiere la administración de isoniazida durante 6 a 12 meses¹⁴. De esta forma, con base en los resultados de estos estudios, la interpretación de la prueba cutánea de la tuberculina debe considerar el contexto clínico-epidemiológico, además de otros factores de riesgo de TB latente.

En Brasil, se recomienda la vacunación con bacillus Calmette-Guérin a los recién nacidos, favoreciendo un efecto protector contra el desarrollo de la enfermedad, TB, especialmente en las formas meníngeas y diseminadas de la infancia y en los resultados falsos positivos en la prueba cutánea de tuberculina en la edad adulta¹⁵. En el presente estudio, hay evidencia de vacunación previa contra la TB (informaron haber recibido la vacuna y tenían la cicatriz de la vacuna detectable) en el 89% de los pacientes renales crónicos. Esto sugiere que el derivado proteico purificado tuvo poca interferencia en el resultado de la prueba cutánea de tuberculina de estos adultos¹⁶, ya que solo el 8,5% de ellos dio positivo, cuando se esperaban resultados entre 25 y 30%. El manual de recomendaciones para el control de la TB en Brasil indica que la prueba cutánea de la tuberculina podría causar alguna interferencia en la lectura y punto de corte para considerar a una persona como reactiva, solo en los primeros dos años después de su aplicación en niños que recibieron la vacuna en el primer mes de vida⁸.

Por lo tanto, los resultados de esta investigación son oportunos y de suma importancia, ya que ponen en evidencia que la prevalencia de TB puede tener una asociación importante con comorbilidades previas y condiciones socioeconómicas, destacando la necesidad de un mejor cribado de TB latente en personas con condiciones crónicas como la estudiada. Sin embargo, aún faltan algoritmos y/o protocolos con ese objetivo a nivel nacional o internacional, lo que torna la tarea poco efectiva.

Esta investigación tiene como limitación el hecho de que la recolección de datos sobre la exposición y el resultado se dieran de manera simultánea, circunstancia que dificulta evaluar los riesgos, así como comprender la relación temporal existente. Otros estudios, especialmente los longitudinales, pueden proporcionar subsidios para superar esta limitación. Que el estudio se haya realizado en una única institución, es otra limitación del mismo, ya que puede limitar la generalización de los datos.

Conclusión

La prevalencia de TB latente entre los pacientes con ERC en hemodiálisis no fue alta. Entre los factores predictivos de TB latente, se destacan la presencia de una comorbilidad preexistente (diabetes) y una condición socio-sanitaria (recolección de residuos). Por lo tanto, es necesario ser consciente de la posibilidad del desarrollo de TB activa, con presentación clínica generalmente extrapulmonar o diseminada en estos pacientes, dado que las pruebas diagnósticas no pueden detectar a todos los individuos reactivos, y la TB se asocia a enfermedades crónicas y ambientes insalubres, contribuyendo a altas tasas de morbilidad y mortalidad en esta población.

Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad de alta prevalencia a nivel mundial, centrarse en el cribado de TB latente en personas con enfermedades crónicas, como las que padecen ERC, puede incrementar la capacidad diagnóstica y orientar la creación de algoritmos y/o protocolos para tal fin.

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Editado por

Editor Asociado: Ricardo Alexandre Arcêncio

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  19 Jul 2021
• Fecha del número
  2021

Histórico

• Recibido
  05 Nov 2019
• Acepto
  04 Oct 2020