Lesiones cutáneas asociadas con el uso de respiradores N95 en profesionales de la salud de Brasil durante 2020 ^*

Resúmenes

Objetivo:

investigar la prevalencia de lesiones cutáneas y factores asociados con el uso de respiradores N95 en profesionales de la salud de Brasil.

Método:

estudio transversal realizado con 11.368 profesionales de la salud en el que se empleó un método de muestreo dirigido por encuestados adaptado para entornos en línea. Se ejecutaron análisis univariados y multivariados para investigar la asociación entre la variable “lesiones cutáneas por utilizar respiradores N95” y sexo, categoría profesional, lugar de trabajo, capacitación, diagnóstico de COVID-19 y disponibilidad de suficiente provisión de Equipo de Protección Personal de buena calidad.

Resultados:

la prevalencia de lesiones cutáneas fue del 61,8%. Las mujeres fueron 1,203 veces (IC 95%: 1,154-1,255) más propensas a desarrollar lesiones que los hombres. La probabilidad de lesiones cutáneas en psicólogos (RP=0,805; IC 95%: 0,678-0,956) y dentistas (RP=0,884; IC 95%: 0,788-0,992) fue menor en comparación con la encontrada en los profesionales de Enfermería. Los profesionales con diagnóstico positivo de COVID-19 y que trabajan en la Unidad de Cuidados Intensivos son más propensos a sufrir lesiones cutáneas (RP=1,074; IC 95%: 1,042-1,107); (RP=1,203; IC 95%: 1,168-1,241), respectivamente,

Conclusión:

la prevalencia de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 fue del 61,8% y estuvo asociada al sexo femenino, a la categoría profesional, al lugar de trabajo, a la capacitación, a diagnóstico de COVID-19 y a la disponibilidad de suficiente provisión de Equipo de Protección Personal de buena calidad.

Descriptores:
Equipo de Protección Personal; Respiradores N95; Piel; Personal de Salud; Pandemias; Coronavirus

Objective:

to investigate the prevalence of skin lesions and factors associated with the use of N95 respirators among health professionals in Brazil.

Method:

cross-sectional study conducted with 11,368 health professionals using a respondent-driven sampling method adapted for online environments. Univariate and multivariate analyses were performed to investigate the association between the “skin lesions with the use of N95 respirators” variable and gender, professional category, workplace, training, COVID-19 diagnosis, and availability of sufficient and high-quality Personal Protective Equipment.

Results:

the prevalence of skin lesions was 61.8%. Women were 1.203 times (95% CI: 1.154-1.255) more likely to develop a lesion than men. The chances of skin lesions in psychologists (PR=0.805; 95% CI: 0.678-0.956) and dentists (PR=0.884; 95% CI: 0.788-0.992), were lower when compared to Nursing professionals. Professionals with a positive COVID-19 diagnosis and working in the Intensive Care Unit have an increased chance of presenting skin lesions (PR=1.074; 95% CI: 1.042-1.107); (PR=1.203; 95% CI: 1.168-1.241), respectively.

Conclusion:

the prevalence of skin lesions caused by the use of N95 respirators was 61.8% and was associated with female gender, professional category, workplace, training, COVID-19 diagnosis, and availability of sufficient and highquality Personal Protective Equipment.

Descriptors:
Personal Protective Equipment; N95 Respirators; Skin; Health Personnel; Pandemics; Coronavirus

Objetivo:

investigar a prevalência de lesões de pele e fatores associados ao uso de respiradores N95 entre profissionais de saúde no Brasil.

Método:

estudo transversal realizado com 11.368 profissionais de saúde por meio de um método de amostragem dirigido por respondentes adaptado para ambientes online. Análises univariadas e multivariadas foram realizadas para investigar a associação entre a variável “lesão de pele com uso de respirador N95” e sexo, categoria profissional, local de trabalho, treinamento, diagnóstico de COVID-19 e disponibilidade suficiente de equipamentos de proteção individual de qualidade.

Resultados:

a prevalência de lesões cutâneas foi de 61,8%. As mulheres foram 1,203 vezes (IC 95%: 1.154-1.255) mais propensas a desenvolver uma lesão do que os homens. As chances de lesão de pele em psicólogos (RP=0,805; IC 95%: 0,678-0,956) e dentistas (RP=0,884; IC 95%: 0,788-0,992) foram menores quando comparados aos profissionais de Enfermagem. Profissionais com diagnóstico positivo para COVID-19 e que trabalham em Unidade de Cuidados Intensivos têm maior chance de apresentar lesões de pele (RP=1,074; IC 95%: 1,042-1,107); (RP=1,203; IC 95%: 1,168- 1,241), respectivamente.

Conclusão:

a prevalência de lesões de pele causadas pelo uso do respirador N95 foi de 61,8% e esteve associada ao sexo feminino, categoria profissional, local de trabalho, treinamento, diagnóstico de COVID-19 e disponibilidade suficiente de equipamentos de proteção individual de qualidade.

Descritores:
Equipamento de Proteção Individual; Respiradores N95; Pele; Pessoal de Saúde; Pandemias; Coronavírus

Destacados:

(1) La prevalencia general de lesiones cutáneas fue del 61,8%.

(2) La categoría profesional más afectada fue la de Enfermería.

(3) Las mujeres fueron más propensas a desarrollar lesiones cutáneas que los hombres.

Introducción

La enfermedad del coronavirus (COVID-19) causada por el nuevo coronavirus 2019, Coronavirus tipo 2 causante del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS-CoV-2), es una infección respiratoria grave que se propaga principalmente a través de pequeñas gotas de saliva o secreciones nasales cuando una persona infectada tose o estornuda. La rápida y extensa propagación del virus SARS-CoV-2 forzó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar la pandemia de COVID-19 el 11 de febrero de 2020 ( ¹) . Desde ese momento, muchos profesionales de la salud de todo el mundo han trabajado en las primeras líneas de batalla contra la enfermedad, brindando atención a pacientes con sospecha o confirmación de infección y, como resultado, pasaron a ser un grupo poblacional con alto riesgo de contagio ( ²) .

A fin de minimizar el riesgo de exposición y contagio de COVID-19, los profesionales de la salud emplean Equipo de Protección Personal (EPP) durante su jornada laboral, particularmente respiradores N95. Estos respiradores [o Filtering Face Piece (FFP2), como se los llamó en Europa], son filtros del tipo mascarilla facial que se emplean para prevenir la propagación de partículas y posibles enfermedades infecciosas de transmisión aérea, y son recomendados internacionalmente por su gran eficiencia de filtrado ( ³) . Independientemente de las formas o los diseños de dichos respiradores, suelen ser del tipo media mascarilla facial “hermética” y su confiabilidad depende del calce y sello en la persona que los utiliza ( ⁴- ⁵) .

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ( Centers for Disease Control and Prevention, CDC) llevaron adelante una evaluación de rendimiento en laboratorio e indicaron que la penetración media a través de aerosoles ambientales fue del 33% en respiradores mal colocados, en comparación con el 4% en dispositivos con buen calce ( ⁶) . En consecuencia, a fin de minimizar la exposición de las vías aéreas y reducir el riesgo de transmisión, los profesionales de la salud deben elegir respiradores con buen calce (evaluado por medio de una prueba cuantitativa de ajuste ( ⁴) , y ajustar el sello de los respiradores N95 ( ⁷) de modo que entren en firme contacto con la piel ( ⁸) . Debido a la necesidad de sello hermético y calce correcto sobre la piel del rostro, los respiradores N95 conllevan un riesgo particularmente elevado de causar lesiones cutáneas como hendiduras, laceraciones, hiperpigmentación postinflamatoria, ulceraciones, formación de costras y eritema. Utilizar un respirador N95 puede causar lesiones más graves, principalmente debido a fricción, presión excesiva sobre la piel del rostro y acumulación de humedad ( ⁹- ¹¹) .

El aumento en la cantidad de profesionales de la salud que sufrieron lesiones cutáneas por utilizar dispositivos médicos es tan alarmante como preocupante. Dichas lesiones pueden ser la puerta de ingreso para infecciones causadas por bacterias, hongos y virus, incluido SRAS-CoV-2, además de generar dolor, malestar y cicatrices, al igual que afectar la calidad de la atención provista a los pacientes ( ¹²) , incluso utilizando correctamente los respiradores N95.

Debido a la obligatoriedad de utilizar respiradores N95 para garantizar la seguridad de quienes brindan atención en las primeras líneas de batalla contra el COVID-19 en procedimientos que generan aerosoles, es importante identificar la asociación entre las lesiones cutáneas y el uso de dichos dispositivos, estudiar características relacionadas con las lesiones e identificar los lugares del cuerpo y las categorías profesionales más vulnerables ( ¹³- ¹⁶) .

Un trabajo de investigación transversal realizado con profesionales de la salud que atienden pacientes con COVID-19 identificó una media de 2,4 lesiones cutáneas por profesional ( ⁸) . Sin embargo, este estudio se desarrolló en un único estado de Brasil, que no representa a la población total del país.

Al día de la fecha, en la literatura no hay estudios nacionales de base poblacional que describan la prevalencia de lesiones cutáneas en profesionales de la salud que emplean respiradores N95 y las variables asociadas con la incidencia de este evento.

El objetivo de este estudio fue investigar la prevalencia de lesiones cutáneas y factores asociados con el uso de respiradores N95 en profesionales de la salud, con una muestra de base poblacional a nivel nacional.

Método

Diseño del estudio

Estudio transversal.

Participantes y criterios de selección

Se enviaron invitaciones a 12.086 profesionales de la salud que trabajan en atención directa al paciente en diferentes niveles de asistencia y en diferentes regiones: Norte, Noreste, Centro-Oeste, Sudeste y Sur, de ciudades y localidades principales. En el estudio se incluyó a 11.368 profesionales de la salud (entre ellos enfermeros, médicos, fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionales, etc.) que hubieran utilizado respiradores N95 en el ejercicio de sus funciones clínicas. Se excluyó a estudiantes de cualquier disciplina relacionada con la atención de la salud que estuvieran cursando sus prácticas clínicas. Este estudio siguió las recomendaciones indicadas en la Lista de Verificación para Informar Resultados de Encuestas Electrónicas por Internet ( Checklist for Reporting Results of Internet E- Surveys - CHERRIES) ( ¹⁷) .

Cuestionarios

Los cuestionarios contenían variables relacionadas con características demográficas, categoría profesional, tipo de atención provista por los profesionales, acceso al EPP, utilización de respiradores N95 y presencia de cambios en la piel por usar respiradores, como ser hiperemia (mayor circulación sanguínea local, que promueve enrojecimiento no blanqueable) ( ¹⁸) , lesiones (pérdida parcial del espesor de la piel con exposición de la dermis) ( ¹⁸) , comezón (sensación desagradable en la piel que genera el deseo de rascarse) ( ¹⁹) , sequedad (espesamiento del estrato córneo, debido a bajo contenido acuoso en la epidermis) ( ²⁰) y ampollas (ampollas abiertas o cerradas llenas de líquido seroso o serohemático) ( ¹⁸) .

Los cuestionarios se enviaron a 15 evaluadores. Los expertos respondieron un instrumento que contenía ítems de evaluación generales (adecuación y aplicabilidad), ítems que evaluaban la coherencia y adecuación del instrumento con respecto a los objetivos de la investigación, ítems para evaluar la exactitud científica y el contenido del instrumento e ítems que evaluaban el lenguaje (adecuación, claridad y objetividad). Se empleó el Índice de Validez de Contenido (IVC) para verificar la validez del contenido y se calculó el I-IVC (Índice de Validez de Contenido por Ítems) para cada ítem del instrumento, al igual que el IVC global. Se consideró que el instrumento es válido, ya que todos los ítems evaluados obtuvieron valores de IVC superiores a 0,85. En la evaluación general, el IVC alcanzó un valor medio de 0,96.

Se realizó un estudio piloto con 27 profesionales de la salud en el que se contactó a los participantes a través de apps de medios sociales. Posteriormente, se invitó a los encuestados a que envíen sus opiniones o comentarios sobre la encuesta a través de WhatsApp ®. El objetivo del estudio piloto fue verificar si sería adecuado completar la encuesta en línea, al igual que determinar si los ítems eran comprensibles y fáciles de responder. Los profesionales que respondieron la encuesta consideraron que todos los ítems eran válidos y comprensibles.

El proceso de recolección de datos se inició una vez finalizado el estudio piloto y se envió un enlace para acceder al Formulario de Consentimiento Libre e Informado (FCLI), seguido por la encuesta. Los instrumentos completados se alojaron en la plataforma SurveyMonkey ®, que solo permitía enviar un formulario por dirección de protocolo de Internet ( Internet Protocol, IP), proporcionando así cierto nivel de seguridad a la información recolectada.

Toda la información fue autoinformada.

Recolección de datos

Se realizó un estudio del tipo “encuesta en línea” en todo Brasil entre octubre y diciembre de 2020. Se reclutó a los profesionales por medio de un método de Muestreo dirigido por encuestados ( Respondent-Driven Sampling, RDS), adaptado al entorno virtual.

En este método se alienta a los participantes para que recluten a otras personas de su misma categoría por medio de redes sociales como WhatsApp ® e Instagram ®.

Para este estudio se seleccionaron investigadores de todas las regiones de Brasil, quienes asumieron la responsabilidad de ayudar a elegir líderes de investigación; se eligió a 47 personas, al menos una de cada estado de Brasil. Todos cursaron una sesión de capacitación previa de cuatro horas sobre cómo dirigir una encuesta en línea en el contexto de la pandemia de COVID-19, al igual que sobre el cuestionario que se utilizaría. Cada líder indicó 10 personas para reclutar, cada una de ellas señaló a otros 10 participantes, y así sucesivamente. Se entrevistó a cada persona reclutada y, luego de las entrevistas, también cursaron la debida capacitación. Para este trabajo de investigación se capacitó a 280 personas encargadas de recolectar datos y se realizaron 45 sesiones de capacitación. Cada investigador señaló profesionales de la salud que cumplían con los criterios de inclusión del estudio (ser profesionales de la salud, brindar atención directa a los pacientes, utilizar respiradores N95), y los siguientes participantes se identificaron a partir de los primeros profesionales seleccionados. En una planilla de Excel, cada encargado de reclutar participantes debía registrar la cantidad de personas que había invitado y cuántos individuos había reclutado cada invitado, y así sucesivamente.

Procesamiento y análisis de los datos

Los datos se exportaron y analizaron con la ayuda del programa de software estadístico R, versión 4.0.4. La variable de desenlace fue “cambios en la piel relacionados con el uso de respiradores N95”. Las variables independientes fueron las siguientes: sexo, región, categoría profesional, trabajar en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), trabajar en un hospital de campaña, haber sido diagnosticado con COVID-19, haber recibido capacitación sobre COVID-19 y considerar que la provisión y calidad del EPP eran adecuadas.

Se realizaron análisis descriptivos de las variables categóricas. Se ejecutó un análisis univariado para verificar las variables que se habían asociado previamente con el desenlace. A partir de estos resultados, se realizó un proceso de tamizaje para identificar y seleccionar todas las variables cuyos valores p asociados con las estimaciones de los coeficientes de estas variables fueron iguales o menores que 0,20. Se realizó un análisis de regresión logística multivariado siguiendo el método stepwise, generando valores de Odds Ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Aspectos éticos

El estudio se llevó a cabo en pleno cumplimiento con todos los preceptos éticos para investigación en seres humanos y fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de Brasil con número de parecer 4.258.366. Los participantes recibieron y firmaron el Formulario de Consentimiento Informado en forma electrónica. A fin de garantizar el anonimato de los participantes, la totalidad del proceso de recolección de datos no contuvo ningún dato que pudiera identificarlos.

Resultados

A este estudio respondieron 11.369 profesionales de la salud, que representaron a todas las regiones de Brasil. La mayoría de los participantes pertenecía al sexo femenino (9.075 [79,8%]) y, por región, había 3.459 (30,4%) profesionales del Noreste y 3.228 (28,4%) del Sudeste, seguidas por las regiones Centro-Oeste, Norte y Sur, con 2.015 (17,7%), 1.684 (14,8%) y 982 (8,6%), respectivamente.

De los 11.369 profesionales que participaron en el estudio, 7.023 informaron algún tipo de lesión. La prevalencia general fue del 61,8% (IC 95%: 60,9%-62,7%). En la Tabla 1 se indica la frecuencia de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 en profesionales de la salud.

Con respecto a la categoría “sexo”, los resultados indicaron que la frecuencia de lesiones cutáneas entre las mujeres corresponde a 5.769 (63,6%), seguidas por los profesionales del sexo masculino con 1.254 (54,7%).

En cuanto a la categoría “región”, los resultados indicaron que la frecuencia de lesiones cutáneas en profesionales de la región Noreste fue 2.245 (64,9%), seguida por la región Norte con 1.015 (60,3%), Centro-Oeste con 1.243 (61,7%), Sudeste con 1.885 (58,4%) y Sur con 635 (64,7%).

Con respecto a la categoría profesional, los profesionales de Enfermería presentaron la frecuencia más elevada de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 (5.344 [61,9%]), al igual que los que no trabajaban en una UCI (4.956 [58,4%]), los que no trabajaban en un hospital de campaña (4.627 [59,0%]) y los que no habían sido diagnosticados con COVID-19 (4.588 [59,8%]). En el análisis univariado, todas las variables analizadas se asociaron con presentar lesiones cutáneas, tal como se indica en la Tabla 1

Tabla 1
Asociación entre la incidencia de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 en profesionales de la salud (n=11.389) y las variables sociodemográficas, profesionales y “utilización de Equipo de Protección Personal”. Brasil, 2020

Variables	Lesiones cutáneas relacionadas con la utilización de respiradores N95		Total	valor p*	Razón de Prevalencia	Intervalo de Confianza del 95%
	Si	No
	n	n
Sexo
Masculino	1.254 (54,7)	1.039 (45,3)	2.293		Referencia
Femenino	5.769 (63,6)	3.307 (36,4)	9.076	<0,01	1,162	(1,102;1,224)
Región
Noreste	2.245 (64,9)	1.214 (35,1)	3.459		Referencia
Norte	1.015 (60,3)	669 (39,7)	1.684		0,929	(0,887;0,972)
Centro-Oeste	1.243 (61,7)	772 (38,3)	2.015	<0,01	0,950	(0,911;0,991)
Sudeste	1.885 (58,4)	1.344 (41,6)	3.229		0,899	(0,865;0,934)
Sur	635 (64,7)	347 (35,3)	982		0,996	(0,917;1,018)
Categoría Profesional
Profesionales de Enfermería	5.344 (61,9)	3.283 (38,1)	8.627		Referencia
Médicos	816 (65,6)	428 (34,4)	1.244		1,059	(1,014;1,106)
Fisioterapeutas	439 (70,4)	185 (29,6)	624		1,136	(1,077;1,198)
Psicólogos	59 (47,2)	66 (52,8)	125	<0,01	0,762	(0,632;0,918)
Fonoaudiólogos	24 (55,8)	19 (44,2)	43		0,901	(0,690;1,716)
Terapeutas Ocupacionales	18 (64,3)	10 (35,7)	28		1,038	(0,787;1,369)
Dentistas	111 (48,3)	119 (51,7)	230		0,779	(0,681;0,891)
Otros profesionales de la salud	212 (47,3)	236 (52,7)	448		0,764	(0,692;0,843)
Trabajó en UCI†
No	4.956 (58,4)	3.527(41.6)	8.483	<0,01	Referencia
Sí	2.067 (71,6)	819 (28,4)	2.886		1,226	(1,191;1,262)
Trabajó en un hospital de campaña para casos de COVID-19
No	4.627 (59,0)	3.212 (41,0)	10.310	<0,01	Referencia
Sí	2.396 (67,9)	1.134 (32,1)	1.059		1,262	(1,226;1,299)
Infectado con COVID-19
No	4.588 (59,8)	3.082 (40,2)	7.670	<0,01	Referencia
Sí	2.435 (65,8)	1.264 (34,2)	3.699		1,100	(1,068;1,133)
Asistió a capacitación o curso sobre COVID-19
Sí	5.127 (63,3)	2.973 (36,7)	8.100	<0,01	Referencia
No	1.896 (58,0)	1.373 (42,0)	3.269		0,916	(0,886;0,947)
En el lugar de trabajo se proporcionó suficiente EPP‡
Sí	4.937 (59,4)	3.376 (40,6)	8.313		Referencia
No	374 (65,8)	194 (34,2)	568		1,109	(1,049;1,171)
En cierta medida	1.712 (68,8)	776 (31,2)	2.488	<0,01	1,159	(1,122;1,196)
En el lugar de trabajo se proporcionó EPP‡ de buena calidad
Sí	3.537 (56,6)	2.708 (43,4)	6.245		Referencia
No	797 (68,7)	363 (31,3)	1.160	<0,01	1,213	(1,160;1,268)
En cierta medida	2.689 (67,8)	1.275 (32,2)	3.964		1,198	(1,162;1,235)

• ^*
  Valor p obtenido en la prueba de chi-cuadrado;
• ^†
  Unidad de Cuidados Intensivos;
• ^‡
  Equipo de Protección Personal

Con respecto al tipo de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95, los datos indicaron que los profesionales informaron más de un tipo de cambio en la piel, donde hiperemia fue el más prevalente con 4.243 (60,4%), seguido de sequedad con 2.515 (35,8%), piel agrietada con 2.342 (33,3%) y ampollas con 613 (8,7%). En cuanto al lugar del cuerpo en el que se produjeron las lesiones, los participantes señalaron la nariz como el principal, con 5.192 (73,9%) ( Tabla 2).

Tabla 2
Asociación entre frecuencia de lesiones cutáneas por utilizar respiradores N95 y el lugar del cuerpo en el que se produjeron. Brasil, 2020

Variables	¿Alguna vez sufrió algún cambio en la piel relacionado con el uso de respiradores N95?
	Sí	No
	n (%)	n (%)
Tipo
Hiperemia	4.243 (60,4)	2.780 (39,6)
Comezón	2.086 (29,7)	4.937 (70,3)
Sequedad	2.515 (35,8)	4.508 (64,2)
Piel agrietada	2.342 (33,3)	4.681 (66,7)
Ampollas	613 (8,7)	6.410 (91,3)
No se aplica	171 (2,4)	6.852 (97,6)
Lugar del cuerpo en el que se produjo la lesión
Nariz	5.192 (73,9)	1.831 (26,1)
Mejilla	4.180 (59,5)	2.843 (40,5)
Oreja	1.719 (24,5)	5.304 (75,5)
Mentón	1.500 (21,4)	5.523 (78,6)
Ninguno	67 (1,0)	6.956 (99,0)

En el análisis multivariado de los valores asociados con lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 se demostró que las profesionales mujeres fueron 1,203 veces (IC 95%: 1,154-1,255) más propensas a sufrir lesiones en comparación con sus pares del sexo masculino. En comparación con los profesionales de la región Noreste, los de las regiones Norte, Centro-Oeste y Sudeste fueron 0,923 (IC 95%: 0,879-0,970), 0,949 (IC 95%: 0,908-0,992) y 0,916 (IC 95%: 0,881-0,953) veces menos propensos a sufrir lesiones cutáneas ( Tabla 3).

En relación con la categoría profesional, la probabilidad de lesiones cutáneas por utilizar respiradores N95 en psicólogos [Razón de Prevalencia (PR)=0,805; IC 95%: 0,678-0,956] y dentistas (RP=0,884; IC 95%: 0,788-0,992) fue más baja en comparación con los profesionales de Enfermería. Sin embargo, los médicos y los fisioterapeutas fueron más propensos a sufrir lesiones cutáneas en relación con los profesionales de Enfermería.

En cuanto al lugar de trabajo, desempeñarse en una UCI aumenta la probabilidad de sufrir lesiones: RP=1,203 (IC 95%: 1,168-1,241). Además, no trabajar en un hospital de campaña reduce la probabilidad de sufrir lesiones: RP=0,889 (IC 95%: 0,863-0,916).

Los profesionales con diagnóstico positivo de COVID-19 son más propensos (RP=1,074; IC 95%: 1,042- 1,107) a sufrir lesiones cutáneas como resultado de utilizar respiradores N95.

La cualidad de ajuste del modelo se sometió a prueba con el test de Hosmer y Lemeshow propuesto por Hosmer y Lemeshow (2013). Los resultados demostraron que el ajuste del modelo fue bueno (valor p=0,3293) al nivel de confianza del 95%.

Tabla 3
Razón de prevalencia estimada a partir del modelo de regresión para lesiones cutáneas debidas a utilizar respiradores N95 en profesionales de la salud. Brasil, 2020

Variables	Valor p *	Razón de Prevalencia ajustada	Intervalo de Confianza (95%) para laRazón de Prevalencia
Masculino (Referencia)
Femenino	<0,001	1,203	1,154	1,255
Región Noreste (Referencia)
Región Norte	<0,001	0,924	0,879	0,970
Región Centro-Oeste	0,02	0,949	0,908	0,992
Región Sudeste	<0,001	0,916	0,881	0,953
Región Sur	0,49	1,019	0,966	1,076
Profesionales de Enfermería (Referencia)
Médicos	<0,001	1,111	1,069	1,161
Fisioterapeutas	0,02	1,082	1,019	1,148
Psicólogos	0,004	0,805	0,678	0,956
Fonoaudiólogos	0,38	0,897	0,692	1,162
Terapeutas Ocupacionales	0,68	1,060	0,817	1,376
Dentistas	0,02	0,884	0,788	0,992
Otros	<0,001	0,837	0,766	0,914
Trabajar en una UCI† (No) (Referencia)
Trabajar en una UCI† (Sí)	<0,001	1,20	1,168	1,241
Trabajar en un hospital de campaña (Sí) (Referencia)
Trabajar en un hospital de campaña (No)	<0,001	0,889	0,863	0,916
Diagnóstico de COVID-19 (No) (Referencia)
Diagnóstico de COVID-19 (Sí)	<0,001	1,074	1,042	1,107
Asistió a sesiones de capacitación (No) (Referencia)
Asistió a sesiones de capacitación (Sí)	<0,001	1,104	1,068	1,142
En el lugar de trabajo no se proporcionó suficiente EPP‡(Referencia)
En el lugar de trabajo se proporcionó suficiente EPP‡	0,64	0,982	0,909	1,060
En el lugar de trabajo se proporcionó suficiente EPP‡ en cierta medida	<0,001	1,071	0,993	1,155
En el lugar de trabajo se proporcionó EPP‡ de mala calidad (Referencia)
En el lugar de trabajo se proporcionó EPP‡ de buena calidad	<0,001	0,810	0,765	0,854
En el lugar de trabajo se proporcionó EPP‡ de buena calidad en cierta medida	<0,001	0,942	0,888	1,000

• ^*
  Prueba de chi-cuadrado;
• ^†
  Unidad de Cuidados Intensivos;
• ^‡
  Equipo de Protección Personal

Además, a fin de demostrar la buena calidad de ajuste del modelo, también se presentará la Curva Característica de Funcionamiento del Receptor ( Receiver Operator Characteristic Curve, ROC) ( Figura 1). Los resultados indican que la exactitud del modelo (área por debajo de curva) fue 0,639. Los resultados también señalan que la sensibilidad del modelo fue 0,873. Esto indica que el modelo presenta un buen desempeño para estimar con exactitud el riesgo de lesiones cutáneas causadas por respiradores N95, considerando las variables explicativas utilizadas para ajustar el modelo. Estos resultados se obtuvieron a partir de la función confusion matrix incluida en el paquete caret del software gratuito Environment for Statistical Computing and Graphics R.

Figura 1
Curva ROC del modelo ajustado

Discusión

Este estudio fue la primera encuesta de base poblacional a nivel nacional sobre lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 y se realizó con más 10.000 profesionales de la salud de las cinco regiones principales de Brasil. Los hallazgos pueden generalizarse ampliamente y confirman el elevado índice de prevalencia de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95.

En este estudio, la prevalencia general de lesiones cutáneas fue del 61,8%. En un estudio similar realizado en Brasil se identificó una prevalencia de lesiones cutáneas del 69,4% en profesionales de la salud al comienzo de la pandemia de COVID-19 ( ⁸) . Se deberían incorporar más trabajos de investigación para poder realizar una comparación ( ¹³) . Un estudio realizado con 542 trabajadores de la salud activos en las primeras líneas de batalla contra el COVID-19 indicó un elevado índice de prevalencia del 97,0% de daños en la piel a raíz de medidas extendidas para prevenir la infección ( ¹³) . Esta discrepancia estaría extremadamente relacionada con la duración y frecuencia de cada instancia individual en la que se utilizan respiradores N95. Esta presunción es justificada y sustentada por la teoría de úlceras por presión con interacción entre tiempo y presión.

El perfil de los profesionales es similar al encontrado en estudios anteriores con alcance semejante, donde la población participante está compuesta en gran medida por mujeres pertenecientes a la categoría de Enfermería ( ¹⁵, ²¹) . En consecuencia, las profesionales de la salud presentaron valores de prevalencia más elevados con respecto a la aparición de cambios en la piel por utilizar respiradores N95.

En un estudio de investigación desarrollado en Hong Kong se demostró que, en promedio, los respiradores N95 se utilizan durante más de cinco horas después de cada procedimiento para colocarse el EPP ( ²²) . Otro estudio indicó una relación significativa entre utilizar respiradores N95 durante más de cuatro horas y la incidencia de lesiones cutáneas ( ²³) . Además, los respiradores N95 conllevan un mayor riesgo de reacciones cutáneas adversas en el rostro con respecto a otros tipos de mascarillas, como las de tela o las quirúrgicas ( ⁹) .

Para prevenir la aparición de lesiones cutáneas, diversos autores recomiendan quitarse los respiradores N95 del rostro durante 15 minutos cada dos horas y fuera del entorno de atención directa a pacientes con COVID-19. De no ser posible, los respiradores deben retirarse del rostro durante al menos cinco minutos cada dos horas ( ⁹, ²⁴) .

Los profesionales informaron más de un tipo de lesión, con predominio de hiperemia, sequedad y piel agrietada. Este hallazgo se condice con diversos estudios sobre cambios en la piel en profesionales de la salud que actúan en las primeras líneas de batalla contra el COVID-19 ( ⁸, ¹⁵) .

En relación con el lugar del cuerpo en el que aparecieron las lesiones, el caballete nasal fue el área más afectada. Otros estudios han descrito hallazgos similares ( ²², ²⁵) . Un estudio realizado con 526 profesionales de la salud que trabajaban en la primera línea de batalla en Hubei, China, indicó prevalencia de daños en la piel del caballete nasal (83,1%) y las mejillas (78,7%) por utilizar respiradores N95 y gafas de seguridad ( ¹³) . Los respiradores N95 comprimen la nariz en forma directa, un área que carece de tejido subcutáneo; eso genera cambios en la piel a raíz de exposición prolongada a presión, cizallamiento y humedad ( ⁹, ¹⁵) . Es esencial aplicar correctamente y respetar el tiempo de permanencia de los respiradores N95; y dicha información debe transmitirse a cada profesional de la salud para ayudar a prevenir esta morbilidad ( ²²) .

También se descubrió que utilizar capas protectoras por debajo de los respiradores N95 minimiza la incidencia de lesiones cutáneas ( ¹⁴, ²⁶) . Otro estudio también demostró que emplear un bundle de protección que incluía inspección, limpieza e hidratación de la piel, al igual que utilizar una mascarilla facial con protector cutáneo, se asoció con una reducción del 29% al 8% en la incidencia de lesiones cutáneas ( ²⁷) . Sin embargo, estas medidas complementarias a los respiradores herméticos se verían perjudicadas por el alto riesgo de fugas y harían que los resultados de la prueba de ajuste fueran no válidos.

En relación con la categoría profesional, los dentistas fueron más propensos a sufrir lesiones cutáneas que los profesionales de Enfermería. Se clasificó a los cirujanos dentales como una categoría de alto riesgo para el contagio del COVID-19. Su proximidad física con el rostro de los pacientes, el contacto directo con las membranas mucosas y los fluidos orales y los frecuentes procedimientos que generan aerosoles mientras atienden a los pacientes con respiradores N95 puestos favorecen la aparición de lesiones cutáneas ( ²⁸) .

Una limitación del estudio es el hecho de que la incidencia de lesiones cutáneas asociadas con respiradores N95 fue autoinformada. Sin embargo, como los participantes son profesionales de la salud y estas lesiones cutáneas son fáciles de identificar, se considera que la información es confiable.

En consecuencia, el estudio contribuyó a mejorar el conocimiento sobre aspectos relevantes a la aparición de lesiones cutáneas por el uso de mascarillas N95 en profesionales de la salud. Además, resulta esencial identificar factores asociados con la incidencia de este evento a fin de desarrollar medidas para prevenir estas lesiones en profesionales de la salud.

Conclusión

Este estudio demostró la elevada prevalencia de lesiones cutáneas en profesionales de la salud que indicaron utilizar respiradores N95 en su práctica clínica. Con respecto a los tipos de lesiones cutáneas causadas por utilizar estos dispositivos, se registró predomino de hiperemia seguida de sequedad; y el caballete nasal fue el lugar del cuerpo con mayor incidencia de lesiones. La prevalencia de lesiones cutáneas causadas por utilizar respiradores N95 se asoció con sexo femenino, región del país, categoría profesional, lugar de trabajo, diagnóstico de COVID-19 y disponibilidad de suficiente cantidad de Equipo de Protección Personal de buena calidad.

Los resultados demostraron que es necesario adoptar estrategias de protección y prevención contra daños cutáneos en los profesionales de la salud que trabajan en la primera línea de atención a pacientes con COVID-19 mientras utilizan respiradores N95.

Agradecimientos

Queremos agradecer a todos los profesionales de la salud que participaron en la investigación.

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• *
  Apoyo financiero del Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), proceso nº 401708/2020-9, Brasil.

• Como citar este artículo

  Gir E, Silva ACO, Caetano KAA, Menegueti MG, Brandão MGSA, Lam SC, et al. Skin lesions associated with the use of N95 respirators among health professionals in Brazil in 2020. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2023;31:e3762. [Access month day year]; Available in: URL .https://doi.org/10.1590/1518-8345.5937.3762

Editado por

Editor Asociado:

Ricardo Alexandre Arcêncio

Fechas de Publicación

• Publicación en esta colección
  27 Mar 2023
• Fecha del número
  2023

Histórico

• Recibido
  04 Ene 2022
• Acepto
  05 Jun 2022