Nurseped: tecnologia educacional para a segurança no manejo de antibióticos endovenosos em pediatria ^*

Objetivo:

desarrollar y validar el contenido de un serious game sobre el manejo seguro de medicamentos intravenosos en pediatría.

Método:

estudio metodológico para el desarrollo y validación de contenido de una tecnología educativa. Los casos y desafíos del serious game se basaron en una revisión de la literatura y fueron validados por 11 enfermeros con formación y experiencia en el área. Se adoptaron índices de validez de contenido y concordancia para el análisis de concordancia y consistencia interna (mínimo de 0,8).

Resultados:

el contenido se basa en los principales antibióticos utilizados en el manejo clínico de infecciones en niños hospitalizados y en la seguridad del paciente. Se obtuvo una concordancia absoluta en 60 de los 61 ítems evaluados, y el mínimo obtenido fue de 0,82 en el índice de validación de contenido y 0,80 en concordancia. Los expertos sugirieron ajustes en la formulación de respuestas de un caso específico y se implementaron para mejorar la calidad del contenido de la tecnología.

Conclusión:

el contenido del serious game Nurseped fue validado por enfermeros expertos en salud infantil en cuanto a casos clínicos, enunciados de preguntas y respuestas de opción múltiple, además del feedback que presenta al usuario una respuesta basada en evidencia tras acertar o fallar en el desafío.

Descriptores:
Seguridad del Paciente; Enfermería Pediátrica; Errores de Medicación; Tecnología Educacional; Estudiantes de Enfermería; Enfermería

Objective:

to develop and validate the content of a serious game on the safe management of intravenous medications in pediatrics.

Method:

methodological study for the development and content validation of an educational technology. The cases and challenges of the serious game were developed based on a literature review and validated by 11 nurses with training and experience in the area. Content validity and agreement indices were adopted to analyze agreement and internal consistency (minimum of 0.8).

Results:

the content is based on the main antibiotics used in the clinical management of infections in hospitalized children and patient safety. Absolute agreement was obtained in 60 of the 61 items evaluated, and the minimum obtained was 0.82 in the content validation index and 0.80 in agreement. Adjustments were suggested by experts in the response statement for a specific case and implemented to improve the quality of the technology content.

Conclusion:

the content of the serious game Nurseped was validated by nurse experts in child health regarding clinical cases, question statements and multiple-choice answers, in addition to feedback that presents the user with an evidence-based answer after getting the challenge right or wrong.

Descriptors:
Patient Safety; Pediatric Nursing; Medication Errors; Educational Technology; Nursing Students; Nursing

Destaques:

(1) O conteúdo do serious game Nurseped foi validado por enfermeiros experts em pediatria.

(2) O serious game poderá contribuir com a formação e educação permanente em enfermagem.

(3) A tecnologia poderá aumentar a qualidade do cuidado às crianças hospitalizadas.

Introdução

Além do uso de tecnologias digitais de apoio à assistência direta à saúde e no suporte à interoperabilidade dos sistemas existentes no Sistema Único de Saúde (SUS), o fortalecimento da formação de recursos humanos em saúde digital faz parte do rol de prioridades da Estratégia de Saúde Digital para o Brasil ^{( 1 )}. A aprendizagem mediada por tecnologias digitais faz parte deste contexto ao possibilitar vivências de interação humano-computador, aproximando estudantes e profissionais de saúde à tecnologia propriamente dita, ao mesmo tempo em que possibilita o desenvolvimento de novos saberes e competências em saúde a partir de uma ferramenta computacional ^{( 2 - 3 )}.

Diante de uma lacuna identificada no processo formativo de futuros enfermeiros e técnicos de enfermagem em relação à prática clínica na área de saúde da criança, em especial no ambiente hospitalar ^{( 4 )}, uma tecnologia educacional do tipo serious game foi desenvolvida para apoiar o processo de ensino-aprendizagem de estudantes e profissionais da enfermagem no manejo seguro de medicamentos, com ênfase no preparo e administração de antibióticos endovenosos, os quais representam indicadores relevantes no surgimento de complicações de acesso venoso ^{( 5 )}.

Tal manejo envolve os processos de preparo e administração de medicamentos, atividade cotidianamente realizada pelas equipes de enfermagem em unidades pediátricas e responsável por consideráveis taxas de eventos adversos ^{( 6 - 7 )}. Um estudo retrospectivo em uma unidade hospitalar nos Estados Unidos da América evidenciou, após avaliação de 3.790 registros, taxa de 9,5 eventos adversos evitáveis por 1.000 pacientes/dia ^{( 6 )}. No Brasil, o cenário das notificações destaca a administração de medicamentos como a principal causa de eventos adversos em pediatria, representando 65,6% do total de notificações entre 2007 e 2013 ^{( 7 )}.

Estima-se que a ocorrência dos erros de medicação em crianças seja mais frequente em comparação com os adultos, chegando a ser três vezes maior, incorrendo em variações do tipo de erro que vão desde a dosagem prescrita até a diluição, ocasionando o aumento do risco para o paciente, pois as crianças apresentam características fisiológicas diferentes, como imaturidade do organismo, faixa de peso ampla, além de fases de desenvolvimento diferentes de outras populações, como adultos e idosos ^{( 8 )}.

Para transformar este cenário adverso, em busca do fortalecimento da segurança do paciente em pediatria, é preciso oportunizar ao profissional de enfermagem mecanismos e ferramentas voltados à aprendizagem desde a etapa inicial de sua formação profissional ^{( 9 )}, em especial àqueles relacionados à adoção de barreiras de segurança no preparo e administração de medicamentos em pediatria, bem como na higienização do local do preparo, na desinfecção da ampola, na conexão, na checagem do medicamento/dose/via de administração com a prescrição e na checagem dupla dos medicamentos ^{( 10 )}. Ainda, é preciso que tais ferramentas considerem as diferentes etapas do manejo de medicamentos, pautado na segurança do paciente, e abordem as competências de cálculo para confirmação de dosagem, reconstituição (em que a enfermagem extrai doses pediátricas dos frascos produzidos para atender doses de adultos), diluição e gotejamento ou vazão ^{( 11 )}.

Somando o desafio dos registros de eventos adversos relacionados à administração de medicamentos na prática clínica em pediatria, a necessidade de aprimorar a formação inicial e continuada da enfermagem no tema e as estratégias para alavancar a saúde digital ^{( 1 )}, o serious game Nurseped propõe apoiar o processo de ensino-aprendizagem por meio de desafios e evidências advindas de literatura científica atualizada, aliando entretenimento e conhecimento em uma tecnologia educacional digital. Assim, este estudo tem como objetivo desenvolver e validar o conteúdo de um serious game sobre o manejo seguro de medicamentos endovenosos em pediatria.

Método

Tipo do estudo

Desenvolveu-se um estudo metodológico ^{( 12 )} contendo as etapas iniciais de desenvolvimento de um serious game, sendo elas: 1) revisão de literatura, 2) elaboração de desafios clínicos, e 3) validação de conteúdo do serious game Nurseped. O presente estudo foi relatado de acordo com os critérios do SQUIRE 2.0 ( Standards for QUality Improvement Reporting Excellence), checklist destinado ao relato de estudos com foco na melhoria do cuidado em saúde ^{( 13 )}.

Local, amostra e critérios de inclusão

O processo de validação foi realizado totalmente em ambiente online, com experts de diferentes localidades do país, desde que atendessem aos critérios de inclusão do estudo: ser enfermeiro(a) graduado(a) e com experiência clínica em saúde da criança, obtendo ao menos cinco pontos de acordo com o referencial específico para estudos de validação ^{( 14 )} ( Figura 1).

Figura 1 -
Critérios e pontuação para definição de experts para validação de conteúdo em tecnologias da área da saúde. Goiânia, GO, Brasil, 2022-2023

Critério	Pontuação
Experiência clínica de pelo menos 4 anos na área de saúde da criança	4 pontos
Título de doutorado	2 pontos
Título de mestrado	1 ponto
Publicação em periódico na área da enfermagem	1 ponto
Participação de pelo menos 2 anos em pesquisa ou grupo de pesquisa em saúde da criança	1 ponto
Residência em enfermagem na área de saúde da criança	1 ponto
Experiência de pelo menos 1 ano no ensino da área de saúde da criança	1 ponto

O processo de amostragem do estudo foi por conveniência, com a seleção de potenciais participantes com reconhecimento na área de saúde da criança (assistência ou docência/pesquisa), os quais foram identificados por buscas na plataforma Lattes via Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico – CNPQ ou indicados pelos experts que inicialmente aceitaram participar do estudo, por meio do método “bola de neve”, que ampliou o potencial de recrutamento. Assim, foram identificados 58 enfermeiros com potencial para participação no estudo, de forma que todos foram convidados via e-mail. O formulário com o instrumento de coleta de dados ficou disponível online entre novembro de 2022 e março de 2023.

Após a data limite estabelecida, identificaram-se 12 respondentes, representando uma taxa de resposta de 20,7%, que foram triados quanto aos critérios de inclusão. Um participante foi excluído por não atingir a pontuação mínima necessária (5 pontos), embora tivesse preenchido e assinado o TCLE, e contribuído com a análise dos desafios. Dessa forma, a amostra final do estudo foi de 11 experts.

Desenvolvimento do serious game

Adotou-se como referencial metodológico para elaboração do serious game a Heuristic Evaluation for Digital Educational Games (HEDEG) ^{( 15 )}, referencial que estabelece um conjunto de heurísticas para o desenvolvimento de jogos educacionais, sendo elas: i) interface (IN): elementos que estabelecem a comunicação entre o estudante e o ambiente do jogo; ii) elementos educacionais (ED): que evoca a aquisição de conhecimentos por parte dos alunos; iii) conteúdo (CN): que se refere aos conteúdos disciplinares no qual o jogo se embasa e para os quais se deseja o desenvolvimento do estudante; iv) jogabilidade (JG): que consiste na experiência e interação para com o jogo; v) multimídia (MM): que consiste em elementos que compõem a mídia do jogo, como sons, imagens e vídeos.

Este estudo apresenta a etapa de validação do conteúdo do serious game Nurseped, de forma que as etapas de desenvolvimento, teste e implementação serão apresentadas em estudos subsequentes. Para fins de visualização de como os casos validados serão apresentados no serious game, elaborou-se um protótipo no software Canva, contendo imagens e cores de acordo com o tema infantil, demonstrando a sequência de telas e representando a navegação do conteúdo desenvolvido e validado.

Coleta de dados

Para a validação do conteúdo do serious game, foram elaborados casos e desafios a eles relacionados, com base em revisão de literatura realizada em duas etapas: 1) análise de protocolos de preparo e administração de antibióticos em pediatria nos websites oficiais de instituições-referência para atendimento hospitalar pediátrico, e 2) análise de bulas dos medicamentos e artigos científicos que versavam sobre o tema. Foram realizadas buscas livres nas bases de dados Medline ( Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) via PubMed, LILACS (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e Google Scholar, utilizando termos não padronizados relacionados aos antibióticos. Definiu-se o limite dos antimicrobianos a partir do universo de medicamentos utilizados na terapêutica de crianças hospitalizadas, ponderando a frequência de uso da classe dos fármacos e o risco de evento adverso na população estudada.

A busca da literatura científica e dos protocolos de instituições de referência para o cuidado pediátrico intra-hospitalar deu suporte à elaboração dos casos clínicos com consistência de adequação dos medicamentos às idades das crianças, recomendações de preparo e orientações de administração segura. Este formato de coleta de dados no tema possibilitou agregar informações importantes desde o momento da prescrição relacionada aos cálculos e vigilância sobre interações, até o monitoramento após administração, considerando avaliação clínica e boas práticas de segurança.

A partir da identificação dos principais antibióticos utilizados em pediatria, foram elaborados desafios clínicos verossimilhantes com situações da prática clínica na atenção à criança. Os desafios foram posteriormente enviados para análise dos experts, disponibilizados no seguinte formato: a) Caso clínico breve contendo a prescrição do antibiótico; b) Dados do medicamento (dose mínima e máxima diária, forma de apresentação do fármaco, diluente, concentração final para infusão e tempo de infusão por faixa de idade); c) perguntas e respostas corretas para cada desafio matemático e d) desafio clínico contendo uma situação passível de ocorrer com opção de feedback baseado em evidências (exemplos: técnica de flushing, interpretação visual de graduação de seringas, cuidados com cateter central de inserção periférica e periodicidade ou critérios de troca de acesso venoso em crianças).

Em cada módulo de validação, no Google Formulários, foi apresentada uma escala Likert para avaliação dos desafios clínicos diante das variáveis: relevância clínica, relevância de aprendizagem no tema, alinhamento com a literatura científica, e clareza do enunciado. A escala Likert e as pontuações que nortearam a análise estatística variaram de 1 a 4 pontos, sendo: Discordo (1), Sugiro grandes alterações (2), Sugiro pequenas alterações (3) e Concordo (4).

Análise dos dados

Os dados foram tabulados no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 29. Para a análise, utilizou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), a fim de avaliar o índice de concordância entre as respostas dos e xperts, e os itens foram considerados validados quando maior que 0,80. O IVC avalia a representação de cada item em uma escala tipo Likert de quatro pontos, variando de discordo (“1”) a concordo (“4”). O escore foi obtido pela soma da concordância dos itens marcados com pontuação “3” ou “4” pelos especialistas e dividido pelo total de respostas, multiplicado por 100 (IVC = concordância com pontuação “3” ou “4” / total de respostas x 100). Itens com pontuação “1” ou “2” foram revisados obrigatoriamente.

A concordância entre os especialistas foi verificada usando o Coeficiente de Kappa Modificado (CKM) ^{( 16 )}. Para calcular o CKM, a probabilidade de chance de concordância para cada item foi calculada usando a fórmula:

\begin{equation}P_C = [N! /A! (N -A)!]^* .\ 5^N\end{equation}

Em que N = número de experts, A = número de experts que concordam que aquele item é relevante. O cálculo do CKM foi realizado a partir da probabilidade de chance de concordância e do IVC de cada item, a partir da fórmula:

\begin{equation}CKM = (IVC - P_C)\ /\ (1- P_C)\end{equation}

Em que P _C = valores numéricos de concordância de probabilidade de chance. Como referencial para o ponto de corte, adotamos: CKM entre 0,40 e 0,59 como concordância fraca; CKM entre 0,60 e 0,74 como concordância boa; e CKM acima de 0,75 como concordância excelente ^{( 16 )}.

Aspectos éticos

Para a etapa de validação, obteve-se aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, com parecer n° 5.208.367, de forma que todas as etapas do estudo respeitaram as recomendações para pesquisas com seres humanos. O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi anexado à carta convite enviada aos experts por e-mail e, uma vez que consentiram participar voluntariamente e assim o indicassem no documento, foram direcionados para uma página com o instrumento de coleta de dados.

Resultados

Dentre as muitas possibilidades de medicamentos, a amostra foi definida como os principais antibióticos de administração por via endovenosa em crianças, chegando a um total de 19 medicamentos identificados na revisão da literatura, sendo os principais: Amicacina; Ampicilina; Cefalotina; Cefazolina; Cefepime; Ceflozadima; Cefotaxima; Ceftriaxona; Cefuroxima; Claritromicina; Clindamicina; Cloranfenicol; Gentamicina; Meropenem; Oxacilina; Pireracilina+Tazobactan; Polimixina B; Sulfatoxazol+Trimetropina; Teicoplamina e Vancomicina.

A partir dos fármacos identificados, foram extraídas informações sobre nome e classe farmacológica, indicações de uso, vias de administração, apresentação e dose recomendada para crianças, tempo de infusão, orientações de preparo, incompatibilidade e interações medicamentosas, e eventos adversos. Essas informações subsidiaram a elaboração do conteúdo de modo que o serious game reflita situações às quais a enfermagem é exposta diariamente ao atuar no manejo de medicamentos em pediatria.

Assim, elaboraram-se 12 desafios clínicos que contêm atividades de cálculo de dosagem, diluição e gotejamento, além de atividades de fortalecimento das boas práticas no processo de administração de medicamentos em crianças, a exemplo do jogo dos 7 erros e questões relacionadas à interação de fluidos, procedimentos de biossegurança e de enfermagem. O conteúdo elaborado foi posteriormente submetido à validação dos experts, considerando que este processo é recomendado para estudos voltados ao desenvolvimento de tecnologias educacionais ^{( 17 )}, de modo a garantir qualidade e alcançar patamares mais altos de confiabilidade científica, atributos imprescindíveis à saúde digital.

Participaram da validação do conteúdo proposto no presente estudo 11 experts, provenientes das regiões Sul, Sudeste e Centro Oeste do Brasil. Sobre a caracterização, os experts eram enfermeiras (e um enfermeiro) com idade mínima de 28 e máxima de 50 anos (média = 34,08 anos; desvio padrão (DP) = 7,55), atuando, principalmente, na assistência em saúde da criança (n=5; 45,45%), seguido de docência e pesquisa (n=2; 18,18%). Um expert associava a atuação na assistência e ensino (9,09%), assim como esaa frequência aparece igual para aqueles que estão atuando exclusivamente na pesquisa e somando pesquisa e gestão no momento.

As pontuações obtidas pelos experts, segundo referencial de Guimarães, et al. ^{( 14 )}, variaram de 5 a 10, com média igual a 7,45 e DP de 1,50 pontos. Cabe ressaltar que a experiência clínica é responsável por grande parte dos pontos, valorizando os saberes dos enfermeiros na prática da assistência, além da formação como especialista, mestre e doutor, como mostra a Tabela 1.

Tabela 1 -
TabeTitulações apresentadas por enfermeiros especialistas selecionados em estudo. Goiânia, GO, Brasil, 2022-2023

Critérios	Frequência	Percentual
Experiência clínica de pelo menos 4 anos na área de saúde da criança	10	90,9%
Título de doutorado	3	27,7%
Título de mestrado	7	72,72%
Publicação em periódico na área da enfermagem	9	81,81%
Participação de pelo menos 2 anos em pesquisa ou grupo de pesquisa em saúde da criança	7	63,63%
Residência em enfermagem na área de saúde da criança	5	54,54%
Experiência de pelo menos 1 ano no ensino da área de saúde da criança	7	54,54%

Apesar de apenas um expert ter referido experiência prévia com desenvolvimento de jogos educativos, a expressiva maioria, além da atuação assistencial em saúde da criança, tem histórico de publicações em periódicos da enfermagem e perfil de formação tanto na pós-graduação lato sensu como stricto sensu, denotando associação da prática com a formação continuada e engajamento no meio acadêmico. Pouco mais da metade (n=6; 54,54%) já havia jogado algum jogo educativo no momento da coleta de dados.

O IVC, analisado por meio das respostas dos experts, recebeu valor superior a 0,80 em todos os tópicos submetidos à avaliação. Deste modo, o conteúdo do serious game Nurseped foi considerado validado com classificação excelente. Os temas dos casos e os resultados da validação de conteúdo e concordância estão demonstrados na Tabela 2.

Tabela 2 -
Aspectos avaliados no instrumento de validação de casos clínicos por especialistas e análise de IVC* e CKM ^†. Goiânia, GO, Brasil, 2022-2023

Caso clínico vinculado ao item	Item avaliado	IVC*	CKM †	Classificação
Caso 1 – Instalação de antibióticos e outros fluidos em BIC ‡ (Amicacina)	Caso clínico	1,00	1,00	Excelente
	Prescrição e apresentação dos dados do medicamento	1,00	1,00	Excelente
	Enunciados das perguntas	1,00	1,00	Excelente
	Respostas	1,00	1,00	Excelente
	Feedback	1,00	1,00	Excelente
Caso 2 – Instalação de antibióticos e outros fluidos em BIC ‡ (Vancomicina)	Caso clínico	1,00	1,00	Excelente
	Prescrição e apresentação dos dados do medicamento	1,00	1,00	Excelente
	Enunciados das perguntas	1,00	1,00	Excelente
	Respostas	1,00	1,00	Excelente
	Feedback	1,00	1,00	Excelente
Caso 3 – Instalação de antibióticos e outros fluidos em BIC ‡ (Sulfametoxazol)	Caso clínico	1,00	1,00	Excelente
	Prescrição e apresentação dos dados do medicamento	1,00	1,00	Excelente
	Enunciados das perguntas	1,00	1,00	Excelente
	Respostas	1,00	1,00	Excelente
	Feedback	1,00	1,00	Excelente
Caso 4 – Instalação de antibióticos e outros fluidos em BIC ‡ (Ceftriaxona)	Caso clínico	1,00	1,00	Excelente
	Prescrição e apresentação dos dados do medicamento	1,00	1,00	Excelente
	Enunciados das perguntas	1,00	1,00	Excelente
	Respostas	1,00	1,00	Excelente
	Feedback	1,00	1,00	Excelente
Caso 5 – Instalação de antibióticos e outros fluidos em BIC ‡ (Oxacilina)	Caso clínico	1,00	1,00	Excelente
	Prescrição e apresentação dos dados do medicamento	1,00	1,00	Excelente
	Enunciados das perguntas	1,00	1,00	Excelente
	Respostas	0,82	0,80	Excelente
	Feedback	1,00	1,00	Excelente
Caso 6 – Anfotericina B e administração de antibióticos e outros fluídos em PICC §	Tem relevância clínica	1,00	1,00	Excelente
	Tem relevância de aprendizagem no tema	1,00	1,00	Excelente
	Alinha-se à literatura científica	1,00	1,00	Excelente
	Enunciado é claro	1,00	1,00	Excelente
	Formato da questão é adequado	1,00	1,00	Excelente
Caso 7 – Antibioticoterapia e nutrição parenteral total	Tem relevância clínica	1,00	1,00	Excelente
	Tem relevância de aprendizagem no tema	1,00	1,00	Excelente
	Alinha-se à literatura científica	1,00	1,00	Excelente
	Enunciado é claro	1,00	1,00	Excelente
	Formato da questão é adequado	1,00	1,00	Excelente
Caso 8 – Administração de hemocomponentes em PICC §	Tem relevância clínica	1,00	1,00	Excelente
	Tem relevância de aprendizagem no tema	1,00	1,00	Excelente
	Alinha-se à literatura científica	1,00	1,00	Excelente
	Enunciado é claro	1,00	1,00	Excelente
	Formato da questão é adequado	1,00	1,00	Excelente
Caso 9 – Avaliação dos sinais flogísticos em acesso venoso periférico	Tem relevância clínica	1,00	1,00	Excelente
	Tem relevância de aprendizagem no tema	1,00	1,00	Excelente
	Alinha-se à literatura científica	1,00	1,00	Excelente
	Enunciado é claro	1,00	1,00	Excelente
	Formato da questão é adequado	1,00	1,00	Excelente
Caso 10 – Anfotericina B e procedimento de flushing	Tem relevância clínica	1,00	1,00	Excelente
	Tem relevância de aprendizagem no tema	1,00	1,00	Excelente
	Alinha-se à literatura científica	1,00	1,00	Excelente
	Enunciado é claro	1,00	1,00	Excelente
	Formato da questão é adequado	1,00	1,00	Excelente
Caso 11 – Troca de acesso venoso	Tem relevância clínica	1,00	1,00	Excelente
	Tem relevância de aprendizagem no tema	1,00	1,00	Excelente
	Alinha-se à literatura científica	1,00	1,00	Excelente
	Enunciado é claro	1,00	1,00	Excelente
	Formato da questão é adequado	1,00	1,00	Excelente
Caso 12 – Prevenção de infecção de corrente sanguínea	Cálculo de dose para crianças	1,00	1,00	Excelente
	Cálculo de gotejamento e vazão	1,00	1,00	Excelente
	Preparo de medicamentos de forma segura	1,00	1,00	Excelente
	Administração de medicamentos de forma segura	1,00	1,00	Excelente
	Baseada em evidências	1,00	1,00	Excelente
	Alinhada à assistência de enfermagem de qualidade às crianças hospitalizadas	1,00	1,00	Excelente

^*†‡§

Mais do que obter pelo menos 0,8 no IVC em todos os itens, cabe destacar que apenas a um item não foi atribuída a pontuação máxima (1,0), que corresponde ao caso clínico 5 no item “respostas”. Neste, seis experts (54,54%) sugeriram pequenas alterações, e dois (18,18%) sugeriram grandes alterações, que se referem à forma de escrita.

As sugestões foram incorporadas e ocorreram para padronização de siglas, e correção no que tange à dose da resposta certa. Uma das sugestões foi bastante importante para a segurança da criança hospitalizada, no que tange ao procedimento de flushing do acesso venoso: “Quanto ao feedback da pergunta extra, lembrar que não é necessário que se utilize 10 ml de Soro Fisiológico 0,9% para lavar o acesso, sobretudo, se houver restrição hídrica” ( Expert 2).

Também houve alterações no caso clínico a respeito da concentração necessária para a diluição, conforme sugerido pelos experts, pois é necessário um volume específico para reconstituição, levando em consideração os miligramas da dose de apresentação, o volume e a concentração final para infusão endovenosa. O correto, sugerido e atendido, é considerar o volume aspirado durante a diluição, para incorporar à solução de reconstituição, ou seja, se o máximo de concentração esperada para a dose de 100 mg de um determinado antibiótico prescrito para o paciente é de 2 mg/ml, o volume para reconstituição deve considerar o volume que foi aspirado de conteúdo do antibiótico como volume final.

Outros ajustes foram sugeridos e possibilitaram aprimoramento textual, contemplando a forma de escrita dos enunciados, os feedbacks explicativos, e, em especial, permitiram avançar na adição de conteúdos importantes ao processo de aprendizagem sobre o manejo seguro de medicamentos em crianças. Um exemplo foi incorporar ao feedback do caso clínico as consequências de erro no tempo de administração do medicamento, a importância de conhecer as interações medicamentosas e reforçar a relevância dos cálculos de dose e concentrações, todos na perspectiva da segurança do paciente, sob as recomendações dos “certos da medicação”, atualmente descrito em 9 certos ^{( 18 )}.

Após os ajustes sugeridos, elaborou-se um protótipo da interface do serious game Nurseped com as telas de apresentação do caso 5, a pergunta com as opções de resposta e o feedback fornecido ao jogador ( Figura 2). A primeira fase do serious game consiste no jogo dos erros e segue com os desafios de cálculo e outros aspectos de segurança no manejo de medicamentos endovenosos em pediatria. O jogador escolhe um caso clínico (dentre os 12 desenvolvidos e validados), que oferecerá uma prescrição médica a ser executada e desafios extras por caso: cálculo de dose, cálculo de infusão por gotejamento e/ou vazão em bomba de infusão contínua e perguntas sobre administração de medicamentos em situações especiais da assistência a crianças hospitalizadas.

Figura 2 -
Caso clínico 5 do serious game Nurseped. Goiânia, GO, Brasil, 2022-2023

Discussão

O serious game Nurseped foi considerado validado pelos experts quanto ao conteúdo e segue em fase de produção, uma vez que é aderente às evidências científicas, possui clareza textual e relevância para o processo de ensino-aprendizagem, alinhando-se à assistência de enfermagem de qualidade às crianças hospitalizadas no tema de manejo seguro de medicamentos.

O formato de serious game foi escolhido por aliar a possibilidade de desenvolver conhecimento e prover entretenimento, contendo os elementos básicos de um jogo educativo em ambiente computacional: níveis, pontos, avatares, dicas, multimídia e desafios a serem resolvidos em certo tempo ^{( 19 )}. Ou seja, para além da gamificação que utiliza a estrutura de engajamento de um jogo, mas não possui todos os elementos necessários ^{( 20 )}, o Nurseped contempla todos os elementos que o definem como serious game e pode contribuir para a formação de estudantes e equipe de enfermagem que prestam assistência hospitalar a crianças.

Alguns estudos destacam as vantagens do uso de serious games como ferramenta de suporte educacional na enfermagem, incluindo o potencial de engajamento e motivação ^{( 21 )}, satisfação ^{( 22 )} e melhora no desempenho a partir da aprendizagem ^{( 23 - 24 )}. Dessa forma, o desenvolvimento das tecnologias para uso nos cursos de formação profissional em enfermagem e na educação continuada ou permanente em saúde, a depender do contexto aplicado, é um passo importante na saúde digital ^{( 2 )}.

Outro contexto em que os serious games se aplicam é por meio da educação em saúde. Estudos recentes, na área de saúde da criança sob a ótica da saúde digital, apontam o potencial dos serious games para promover mudanças de comportamento e desenvolvimento de saberes relevantes para as crianças e seus familiares ou responsáveis ^{( 25 - 26 )}.

Quanto ao formato dos serious games, uma revisão sistemática recente da literatura da enfermagem identificou diversas possibilidades, não se restringindo a simulações virtuais 3D (tridimensionais) de maior complexidade tecnológica ^{( 17 )}. Concluiu-se que, embora o uso de alta gama de tecnologia possa produzir melhores efeitos de entretenimento, os serious games mais simples com quizzes – como é o caso do Nurseped e de modificações de sistemas existentes para o gerenciamento do processo de ensino-aprendizagem – podem ser igualmente efetivos para a educação em enfermagem.

A aprendizagem baseada em jogos é um método considerado efetivo para aprimorar a aprendizagem cognitiva de estudantes de enfermagem sobre diferentes temas ^{( 19 )}. Os mesmos autores que fazem esta conclusão após revisão sistemática e análise de 47 estudos chamam a atenção para a pluralidade de países que já reportaram este tipo de iniciativa em estudos científicos (na América do Norte, Europa, Oceania e Ásia), incluindo o Brasil, como único representante da América Latina na pesquisa ^{( 24 )}.

Cabe salientar que apesar da multiplicidade de opções de formato dos jogos, plataformas, elementos de gamificação, temas e objetivos, um aspecto é fundamental em todos eles para garantir a qualidade, embasamento científico e relevância para o processo de ensino-aprendizagem: validação junto aos experts em relação ao conteúdo. Outras validações são importantes, como interface ^{( 27 - 28 )} e usabilidade ^{( 28 - 29 )}, mas reforça-se, neste estudo, a importância da validação de conteúdo.

Este destaque se deve à importância de avançar com a saúde digital no Brasil ^{( 1 )} e com a necessidade de garantir segurança de dados em saúde, qualidade das informações veiculadas, sobretudo em tempos em que o acesso é amplo, mas, em especial, a garantia de veracidade, qualidade e embasamento científico não representam o total de materiais e publicações disponíveis para acesso público ^{( 30 - 31 )}.

Além disso, no contexto das tecnologias para fins de educação, o arcabouço teórico-pedagógico é tema muito relevante. O referencial adotado pelos professores ao idealizar e utilizar um serious game ou outra ferramenta para fins educativos pode se revelar: 1) na dinâmica de navegação e no conteúdo dos feedbacks em si (desenvolvimento da ferramenta), e 2) na aplicação desta ferramenta ao processo de ensino-aprendizagem, que é, numa perspectiva mais ampla, a somatória do plano de ensino e ferramenta com a abordagem pedagógica do professor, relacionada à forma de uso da ferramenta e aplicação do plano de ensino.

Embora haja limitações para refletir a complexidade dos referenciais teóricos na dinâmica de um serious game, estes podem se manifestar em situações diversas. Por exemplo, pode se considerar alinhada ao humanismo a abordagem em que o usuário pode escolher o seu avatar livremente e os feedbacks de erro ou acerto são acolhedores e estimulam a continuar no jogo, sem bloquear a sua evolução em função do acúmulo eventual de erros e sem punir com a necessidade de voltar ao início ^{( 15 )}. Outra situação que pode ser exemplificada é o uso de desafios baseados em casos que aparecem na prática clínica e que representam um problema real, aproximando-se da problematização.

Um modelo interessante para a área do desenvolvimento de tecnologias educativas para a enfermagem, calcado na reflexão sobre o embasamento teórico no campo da pedagogia, é o modelo de abordagem cognitivista na elaboração de ferramentas que visam fomentar a aprendizagem do raciocínio clínico ^{( 32 )}.

O modelo apresentado traz os elementos utilizados na educação presencial, que permeiam o ato de ensinar, a adição de níveis de dificuldade, as atividades de ensino-aprendizagem e o exemplo do professor sobre o que seria ideal, vinculando-os a características das tecnologias educacionais digitais, como detalhado a seguir ^{( 32 )}: suporte interativo da tecnologia; questionamento e fórum/ debriefing (aplicável para tecnologias com mediação do professor, ou seja, não autoinstrucionais); feedback automatizado; procedimentos de tentativa e erro; avaliação formativa ao longo da interação com a ferramenta; atividades educativas e gamificação; apresentação de casos resolvidos, exemplos e visualização do processo de raciocínio clínico ^{( 32 )}.

No caso do serious game validado neste estudo, para além do raciocínio lógico evocado para o cálculo e dosagem de medicações, o raciocínio clínico é guiado pelas etapas cognitivas do enfermeiro para chegar à intervenção mais segura e adequada a cada caso de manejo de medicamentos. O raciocínio clínico, sendo um processo cognitivo complexo que utiliza estratégias de pensamento formal e informal, além de analisar os dados disponíveis sobre os casos clínicos para propor a melhor intervenção ^{( 32 )}, inclui competências diversas no que tange ao manejo de medicamentos em pediatria de forma segura.

É de extrema relevância estimular métodos inovadores no ensino, atitudes que levam o aluno a uma reflexão crítica sobre a prática, pois devem adquirir conhecimento de aspecto cognitivo e técnico como futuros enfermeiros ^{( 33 - 35 )}. Cabe garantir ao enfermeiro uma formação, ainda na graduação, demonstrando que ele é um ator fundamental no gerenciamento dos serviços e está diretamente ligado à gestão do cuidado de saúde. Portanto, fica evidente que uma formação que promova maior autonomia, autorreflexão e autocrítica garante aperfeiçoamento futuro na equipe de enfermagem, levando a maiores chances de qualidade de assistência, ambiente seguro e de qualificação profissional ^{( 36 )}.

Considerando que este estudo apresenta a etapa inicial de elaboração do serious game, limitou-se apenas a apresentar a etapa de validação do conteúdo com experts, de forma que as outras etapas serão apresentadas em estudos subsequentes. Outras limitações do estudo foram a baixa adesão de enfermeiros para compor o painel de experts, considerando a taxa de resposta diante do envio dos convites, e a não participação de estudantes de graduação nesta etapa de validação para avaliar a compreensão dos termos utilizados nos casos, fase que será implementada na etapa de teste do serious game.

A partir do conteúdo elaborado para o serious game e dos indicadores disponíveis na literatura, o presente estudo pretende contribuir com a formação dos enfermeiros, tanto em nível de graduação, quanto de educação permanente, considerando que a prevenção e diminuição de erros assistenciais é parte fundamental da assistência de enfermagem. Esta finalidade tem ainda mais relevância considerando que a população-alvo do cuidado é mais vulnerável, isto é, os neonatos e crianças, em que erros de dosagens e lacunas dos saberes de segurança do paciente podem ser fatais ou gerar danos graves.

Assim, o presente estudo contribui para o avanço do conhecimento científico, no contexto das tecnologias da informação e comunicação, para o fortalecimento da educação em enfermagem, com o intuito de impactar a realidade, aumentando a qualidade do cuidado e as boas práticas de segurança do paciente para as crianças hospitalizadas e suas famílias. Além disso, espera-se que a tecnologia desenvolvida, ao aplicar-se a estratégias ativas de ensino-aprendizagem nos diferentes contextos de educação em enfermagem, possa contribuir com o alcance das metas de segurança do paciente, com ênfase na administração segura de medicamentos.

Conclusão

O serious game Nurseped, desenvolvido para apoiar o processo de ensino-aprendizagem de estudantes e da equipe de enfermagem atuante em pediatria no tema do manejo seguro de antibióticos endovenosos em crianças hospitalizadas, foi validado por experts. A validação foi obtida quanto à relevância clínica e de aprendizagem, ao alinhamento à literatura científica, à clareza e formato das questões, como também a opções de respostas e feedbacks oferecidos ao usuário. Todos os itens obtiveram IVC e CKM de pelo menos 0,8, classificados como excelentes quanto à consistência e à concordância da avaliação dos 11 participantes, sendo que apenas um caso não obteve pontuação máxima, embora tenha obtido o mínimo estabelecido.

Além disso, no aspecto qualitativo da participação dos experts, as avaliações agregaram muito à qualidade da versão final, com particularidades da área pediátrica, de modo que o conteúdo esteja ainda mais próximo da realidade clínica, o que foi potencializado pelo perfil dos experts e pelo referencial metodológico adotado para seleção de participantes. No Brasil, ainda são poucas as ferramentas educacionais digitais desenvolvidas e validadas para fortalecer a formação em enfermagem, em especial na área pediátrica. Esta lacuna é ainda mais evidente nos estudos científicos e demonstra ser este um cenário ainda a ser explorado no país.

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• Todos os autores aprovaram a versão final do texto.

• Como citar este artigo

  Alves APB, Aredes NDA, Silva GO, Oliveira FS, Fonseca LMM, Ribeiro LM. Nurseped: educational technology for safety in the management of intravenous antibiotics in pediatrics. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2023;31:e4068 [cited mês dia ano]. Available from: URL . https://doi.org/10.1590/1518-8345.6886.4068

Editado por

Editora Associada:

Sueli Aparecida Frari Galera

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Dez 2023
• Data do Fascículo
  2023

Histórico

• Recebido
  06 Jun 2023
• Aceito
  03 Set 2023