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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.1 São Paulo Jan./Mar. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000100012 

Relato de Caso

 

Corpo estranho perfurante cervical: relato de caso

F.R. Pinto, M.D. Durazzo, A.C. Cordeiro, A.R. Ferraz

 

Trabalho realizado na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP.

 

 

RESUMO
As perfurações cervicais por corpos estranhos são incomuns. Sua abordagem cirúrgica depende do grau de lesão das vísceras cervicais e do desenvolvimento de sinais e sintomas de infecção cérvico-mediastinal.
OBJETIVO: O presente artigo objetiva registrar a ocorrência de trauma perfurante cervical por fragmento de arame com lesão de laringe e hipofaringe dando origem a extenso enfisema cérvico-mediastinal. Correlações anátomo-clínicas e a conduta adotada são discutidas
MATERIAL E MÉTODOS: O caso relatado é o de um indivíduo de 28 anos, do sexo masculino, vítima de ferimento perfurante na região cervical anterior por fragmento de arame. O corpo estranho assestou-se no espaço retrofaríngeo do doente, ao nível da 6ª vértebra cervical, após perfurar a laringe e a hipofaringe. Não há caso semelhante relatado na literatura. A documentação radiológica do caso é apresentada. Apesar da potencial gravidade das lesões, o doente evoluiu bem e não necessitou de tratamento cirúrgico.
CONCLUSÕES: O caso em questão, além de ilustrar, através dos exames de imagem, a complexa anatomia das fáscias e dos espaços cervicais profundos, demonstra a possibilidade da aplicação do tratamento conservador em grande parte das lesões traumáticas de laringe e hipofaringe.

UNITERMOS: Corpo estranho cervical. Lesões da hipofaringe. Trauma perfurante. Anatomia das fáscias cervicais.

 

 

INTRODUÇÃO

Com exceção dos ferimentos por arma de fogo, poucos são os casos relatados na literatura de perfurações cervicais por corpos estranhos (CE). Da mesma forma, as lesões de laringe e hipofaringe por trauma decorrente da penetração de agente externo são raras. Tais lesões, quando ocorrem, podem levar ao comprometimento das vias aéreas e digestivas superiores (VADS), além de complicações como lesões vasculares, lesões neurais e infecções dos espaços cervicais profundos e do mediastino1,2.

Apesar dessas potenciais complicações, os traumas da laringe e hipofaringe podem ser tratados de maneira conservadora. Fica reservado o tratamento cirúrgico para casos selecionados, como nas lesões extensas das vísceras cervicais ou quando há sinais ou sintomas de abscesso cervical1,3. Para a correta condução desses casos são fundamentais a utilização da laringofaringoscopia direta (com aparelho rígido ou flexível)1 e de exames de imagem, especialmente da tomografia computadorizada de pescoço e tórax4,5. Além disso, é exigido do cirurgião que se propõe a tratar tais afecções o conhecimento detalhado da anatomia das fáscias e dos espaços cervicais profundos, principalmente quando uma intervenção cirúrgica se impõe.

O objetivo do presente trabalho é relatar o caso de uma vítima de ferimento perfurante cervical por fragmento de arame, com lesão da laringe e da hipofaringe, no qual o tratamento conservador foi adotado com sucesso. No entanto, o grande enfisema dos tecidos moles cervicais e do mediastino desse caso serviu para evidenciar a potencial gravidade das lesões e, ainda, como um eventual abscesso poderia disseminar-se pelos espaços cervicais.

 

RELATO DO CASO

Indivíduo do sexo masculino, de cor parda e com 28 anos de idade apresentava queixa de ferimento cervical por fragmento de arame há três dias; seguiram tosse, hemoptise, disfonia e odinofagia discretas; negava febre. O corpo estranho (CE) em questão penetrou na região cervical anterior do doente após ter sido arremessado do solo pela hélice de um cortador de grama em funcionamento. O paciente apresentava-se, ao exame físico, afebril e em bom estado geral. No pescoço, à inspeção, observava-se a presença de um ferimento perfurante puntiforme no nível da cartilagem tireóide, além de pequenos ferimentos corto-contusos. À palpação, notava-se enfisema do tecido subcutâneo cervical, que se estendia, no sentido crânio-caudal, desde a região do osso hióide até a fúrcula esternal, e lateralmente entre as bordas posteriores dos músculos esternocleidomastóideos.

O leucograma, colhido na admissão, mostrou-se normal. A radiografia da coluna cervical mostrou um CE radiopaco junto a 6ª vértebra cervical, além de enfisema do espaço retrofaríngeo e sinais de fratura da cartilagem tireóide (Fig. 1). A tomografia computadorizada de pescoço e tórax evidenciou grande quantidade de ar que dissecava vários espaços cervicais profundos, entre eles o espaço retrofaríngeo e os espaços parafaríngeos e vasculares bilateralmente, estendendo-se até o mediastino superior. Não foi observada qualquer imagem sugestiva de coleção líquida. O CE estava localizado no espaço retrofaríngeo à direita da linha média e anterior à sexta vértebra cervical (Fig. 2 e 3). O exame endoscópico das vias respiratórias e digestivas superiores (laringoscopia direta e endoscopia digestiva alta) demonstrou lesão cística na parede anterior da laringe ao nível da cartilagem tireóide e depressão na parede posterior, sugestivas de perfuração. Na hipofaringe, em sua parede póstero-lateral direita, observou-se área de hiperemia 2cm acima do músculo cricofaríngeo, sem deposição de fibrina. O esôfago e as demais estruturas mostraram-se normais.

 

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Como o paciente vinha evoluindo afebril há três dias, sem sinais de infecção ou outras complicações decorrentes do trauma, optou-se pela observação clínica sem antibioticoterapia, porém mantendo o doente em jejum. O doente recebeu alta 24 horas após a admissão. Evoluiu afebril nesse período e o leucograma de controle era normal. Alimentava-se normalmente apesar de apresentar odinofagia discreta.

Durante os cinco meses iniciais de seguimento ambulatorial, o paciente permaneceu sem qualquer sinal ou sintoma de infecção. O enfisema cervical regrediu nesses cinco meses, assim como os demais sintomas inicialmente relatados. Após 120 dias do atendimento inicial foram solicitados novos exames radiológicos e endoscópicos. A tomografia computadorizada de pescoço e tórax mostrou redução significativa do enfisema cérvico-mediastinal, além de ausência de coleções líquidas (Fig. 4). A faringolaringoscopia direta mostrou-se normal.

 

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DISCUSSÃO

O tratamento dos ferimentos perfurantes cervicais continua a ser assunto controverso2,6. A exploração cirúrgica de todos os ferimentos que penetram o músculo platisma, usada como regra no passado, não é mais consenso entre os autores2. A dúvida quanto à abordagem cirúrgica torna-se maior quando há evidência de lesão da hipofaringe. As lesões da hipofaringe por trauma externo penetrante são incomuns1, não existindo, desta forma, conduta padronizada para os casos.

Quando há suspeita de lesão das VADS por ferimento perfurante cervical, a laringofaringoscopia direta se impõe1. Fetterman et al.1, após estudar retrospectivamente 48 lesões de hipofaringe, indicam o tratamento cirúrgico precoce para os seguintes ferimentos:

a) lesões do seio piriforme ou da parede posterior abaixo do nível das cartilagens aritenóides;

b) lesões maiores que 2 cm em qualquer sub-região da hipofaringe;

c) qualquer lesão envolvendo duas ou mais sub-regiões adjacentes.

O limite das cartilagens aritenóides é explicado pelo fato de que, por ação gravitacional, as secreções faríngeas acumulam-se abaixo deste nível, principalmente nos seios piriformes. Desta forma, lesões na faringe com topografia inferior ao plano das aritenóides favoreceriam o desenvolvimento de fístula faríngea. Quanto às lesões da via aérea, se a laringoscopia confirmar lesão maior que um terço da circunferência da víscera, indica-se a reparação cirúrgica da mesma. Lesões menores tendem a cicatrizar espontaneamente3.

Além da avaliação endoscópica adequada, outro fator de extrema importância para o tratamento das lesões traumáticas das VADS é o conhecimento da anatomia das fáscias e espaços cervicais profundos. Sabe-se que planos fasciais contínuos conectam os tecidos do pescoço com o mediastino e com o retroperitônio3, e possibilitam, dessa forma, que um processo infeccioso se dissemine, resultando em complicações graves ou até mesmo no óbito7,1.

Pela presença de lesão na hipofaringe sabidamente existente, um abscesso, originado de fístula faríngea1, poderia seguir os mesmos planos de dissecção do ar, comprometendo gravemente o quadro clínico do doente. Além disso, a presença de corpo estranho contaminado no espaço retrofaríngeo constitui, isoladamente, potencial fonte infecciosa7. No caso relatado, observou-se a disseminação do ar pelos espaços cervicais e pelo mediastino, apesar de não haver quadro infeccioso associado.

Apesar da localização baixa da lesão da hipofaringe do presente caso ser indicativa de tratamento cirúrgico1, a evolução favorável do doente foi o principal fator que guiou a conduta conservadora adotada. A ausência de sinais clínicos ou laboratoriais de infecção 72 horas após o trauma, associada à falta de evidência de coleções cervicais ou mediastinais na tomografia, nortearam a abordagem conservadora no caso. Nenhum antibiótico foi introduzido. O jejum foi mantido nas primeiras 24 horas após a admissão pela possibilidade de eventual abordagem cirúrgica e não por se julgar ser este um fator de proteção contra o desenvolvimento de fístula faríngea. Tais condutas, que se opõem ao tratamento conservador preconizado na literatura consultada para os traumas da hipofaringe (uso de antibioticoterapia endovenosa por pelo menos sete dias e restrição alimentar)1,8,6, só foram adotadas pelo fato do doente ter sido admitido três dias após o trauma, nos quais ele se manteve afebril e se alimentou normalmente.

Caso o doente evoluísse com sinais e sintomas de infecção cervical ou mediastinite, a abordagem cirúrgica seria realizada. Nesse caso, a principal preocupação do cirurgião deveria ser a ampla drenagem do abscesso, e não o reparo das lesões de mucosa1, nem a retirada do corpo estranho. Mais especificamente em relação ao CE, é importante ressaltar que os CE cervicais não devem ser retirados a menos que causem extremo desconforto para o paciente. Esta conduta baseia-se no fato de que os CE normalmente não levam a complicações tardias, além de ser sua exérese cirúrgica procedimento extremamente difícil9.

 

CONCLUSÕES

Pequenas lesões da laringe e hipofaringe são capazes de dar origem a grandes enfisemas cérvico-mediastinais com pouca repercussão clínica. A conduta conservadora deve ser adotada como princípio, reservando-se o tratamento cirúrgico para as lesões extensas das VADS (maior que um terço da circunferência da via aérea ou maior que 2 cm na faringe) ou para os indivíduos que desenvolvam sinais ou sintomas de infecção local ou sistêmica.

 

 

SUMMARY
Cervical perforating foreign body: case report

BACKGROUND: Neck perforations by foreign bodies are uncommon. The surgical approach depends on the extension of visceral wounds and the development of cervical or mediastinal infection.
PURPOSE: The objective of this paper is to report a neck perforation trauma by a piece of wire, with associated laryngeal and hypopharyngeal wounds and extensive cervico-mediastinal emphysema. Anatomic and clinical correlations are discussed, as well as the management of the case.
MATERIAL AND METHODS: A 28-year-old male patient suffered a perforating trauma in his neck by a piece of wire. This foreign body was laid in the retropharyngeal space, at the level of the sixth cervical vertebra, after perforating the larynx and hypopharynx. There are no similar cases previously reported. The imaging tests are presented. Despite the potential severity of the lesions, the patient had a favorable outcome, and no surgical approach was necessary.
CONCLUSIONS: This case illustrates, by the imaging tests, the complex anatomy of the cervical fasciae and deep neck spaces, and confirms the possibility of conservative management in a great number of laryngeal and hypopharygeal traumatic lesions. [Rev Ass Med Bras 2000; 46(1): 77-80]
KEY WORDS: Cervical foreign body. Hypopharyngeal lesions. Perforating trauma. Anatomy of cervical fasciae.

 

 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Fetterman BL, Shindo ML, Stanley RB, Armstrong WB, Rice DH. Management of traumatic hypopharyngeal injuries. Laryngoscope 1995; 105:8-13.

2. McConnell DB, Trunkey DD. Management of penetrating trauma to the neck. Adv Surg 1994; 27:97-127.

3. Maunder RJ, Pierson DJ, Hudson LD. Subcutaneous and mediastinal emphysema. Pathophysiology, diagnosis, and management. Arch Intern Med 1984; 144:1447-1453.

4. Johnson JT. Abscesses and deep space infections of the head and neck. Infect Dis Clin North Am 1992; 6:705-717.

5. Kiukaanniemi MAJH, Pirilä T, Jokinen K. Perforation in hypopharynx and deep cervical emphysema caused by blunt external trauma. Mil Med 1995; 160:479-481.

6. Yugueros P, Sarmiento JM, Garcia AF, Ferrada R. Conservative management of penetrating hypopharyngeal wounds. J Trauma 1996; 40:267-269.

7. Durazzo MD, Pinto FR, Loures MSR, Volpi EM, Nishio S, Brandão LG, Cordeiro AC, Ferraz AR. Os espaços cervicais profundos e seu interesse nas infecções da região. Rev Ass Med Brasil 1997; 43:119-126.

8. Scioscia KA, April MM. Pediatric otolaryngology: isolated cervical subcutaneous emphysema. Am J Otolaryngol 1994; 15:155-157.

9. Williams MF, Eisele DW, Wyatt SH. Neck needle foreign bodies in intravenous drug abusers. Laryngoscope 1993; 103:59-63.

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