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Revista da Associação Médica Brasileira

Print version ISSN 0104-4230On-line version ISSN 1806-9282

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.46 n.1 São Paulo Jan./Mar. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302000000100013 

Relato de Caso

 

Uma exposição acidental aos raios X de um difratômetro

N.J. de L. Valverde, M.C. de Lucena, C.H. Briglian, A.R. de Oliveira

 

Trabalho desenvolvido no laboratório de Ciências Radiológicas da Universidade do estado do Rio de Janeiro; Hospital Geral do Estado, Salvador, Bahia; Divisão de Medicina do Trabalho da Millennium do Brasil e Departamento de Medicina do Trabalho das Indústrias Nucleares do Brasil, Rio de Janeiro, RJ.

 

 

RESUMO
As mãos de três trabalhadores foram irradiadas acidentalmente numa indústria em Camaçari, Estado da Bahia, Brasil.
O diagnóstico clínico de radiodermite aguda foi possível, antes mesmo da confirmação dosimétrica da ocorrência, em virtude das manifestações cutâneas exibidas, precedidas por um eritema, e também pelas histórias ocupacionais. As avaliações das doses recebidas pelos acidentados, usando-se restituições com dosímetros termoluminescentes, tiveram boa correlação com as doses estimadas em função das manifestações clínicas.
A causa imediata do acidente foi a má manutenção do equipamento que levou a sua janela posterior a ficar permanentemente aberta, porém foram fatores contributórios importantes a falta de informação dos empregados sobre os possíveis efeitos biológicos das radiações ionizantes e o não seguimento dos procedimentos operacionais corretos.
A descrição deste acidente é importante, face ao grande número de difratômetros existentes em laboratórios, universidades, centros de pesquisa e indústrias. Tais aparelhos são considerados "virtualmente isentos de risco ocupacional", o que não é verdadeiro, como comprova a ocorrência que descrevemos.
A evolução médica dos pacientes tem sido satisfatória, especialmente em virtude da baixa energia do feixe de raios X do difratômetro e, em conseqüência, da sua pequena penetração tissular.

UNITERMOS: Acidente radiológico. Raios X. Radiolesão localizada. Exposição à radiação. Difratômetro.

 

 

INTRODUÇÃO

O acidente relatado ocorreu em uma indústria localizada no pólo industrial de Camaçari, que processa minério de ilmenita para a produção de dióxido de titânio - TiO2, que, por sua vez, é empregado para melhorar a qualidade e a intensidade da cor de diferentes corantes. Durante o processo industrial, o TiO2 é analisado pela difração de um feixe incidente de RX. De uma maneira sucinta, as pastilhas de TiO2 são irradiadas, medindo-se seu grau de pureza pela análise do feixe difracionado, conforme se observa no gráfico.

 

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Tendo em vista uma demanda industrial, o equipamento em questão, que estava fora de uso há cerca de um ano, substituído por outro totalmente computadorizado, necessitou ser usado. Dessa maneira, IPM, um dos acidentados, iniciou em 25 de setembro de 1995 trabalhos de manutenção eletro-eletrônica no mesmo.

O Equipamento

O difratômetro foi adquirido pela companhia em 1980, sendo de procedência alemã. As especificações do seu tubo de raios X são 36 kV, 50 mA e 1800 kW.

O aparelho possui quatro intertravamentos de segurança, dois à direita e dois à esquerda, em posições superior e inferior. A função desses dispositivos é a de impedir a emissão de raios X, mesmo ocorrendo disparo, se a blindagem for removida da sua posição (Tabela e Figura 1). Há quatro janelas, com diferentes filtros e um mecanismo de abertura e fechamento (obturador). Em condições normais, somente a janela direcionada para o colimador deveria abrir quando do disparo para emissão de raios X, permanecendo fechadas as de posição frontal ao operador, a oposta ao colimador e a oposta ao operador. No entanto, falhas operacionais e de manutenção, à frente comentadas, causaram superexposição localizada aos raios X em três empregados.

 

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MÉTODOS E CASUÍSTICA

IPM, masculino, 30 anos, instrumentista

Este empregado, na empresa há 10 anos, iniciou em 25.09.95 (provável primeiro dia de exposição à radiação) operação de manutenção no equipamento. Durante dois dias trabalhou por cerca de 8 horas, a cada dia, obtendo folga no 3o dia e voltando às atividades no dia seguinte, quando após 3 horas do início da jornada, notou ardência no dorso da mão esquerda e eritema local. Foi medicado pelo técnico de enfermagem com um creme de prometazina e liberado do trabalho. Entre o 5o e o 7o dia após a exposição, percebeu hiperpigmentação da área inicialmente afetada, surgindo dor paroxística no local, de pequena duração e intensidade.

No 10o dia apareceu edema no dorso da mão esquerda e flictenas nos aspectos mediais do 2o ao 4o dedos. No dia seguinte, um dermatologista observou que a mão direita de IPM também apresentava hiperpigmentação, medicando-o com diclofenaco e um creme de hidrocortisona. No 14o dia apareceu eritema facial na região frontal. O hemograma completo e a contagem de plaquetas realizados no dia seguinte foram normais.

No 18o e 19o dia, um dos autores (Valverde NJ), examinou IPM, com o auxílio da médica da empresa (Lucena MC), atendendo uma solicitação do Instituto de Radioproteção e Dosimetria da Comissão Nacional de Energia Nuclear (IRD/CNEN).

• antecedentes médicos e ocupacionais - acidente de motocicleta em 1986, com cirurgias ortopédicas; hipertensão arterial leve/moderada; exposição ao ruído ocupacional; ausência de exposição ao outro agente de risco existente na indústria (ácido sulfúrico);

• dados positivos do exame físico - PA 180/120 mm Hg; marcha claudicante (seqüela de acidente) e alterações cutâneas, a saber:

• eritema facial evanescente em asa de borboleta;

• flictenas rotas no dorso da mão esquerda, na região metacarpo-falangeana dos 2o e 3o dedos esquerdos, em base esbranquiçada e com extensão para as regiões falangeanas proximais; havia também flictena rota na falange proximal do 4o dedo e outra flictena íntegra, em base enegrecida no 5o dedo; observava-se, ainda, hiperpigmentação difusa, puntiforme, na falange distal do 2o dedo.

• no dorso da mão direita havia hiperpigmentação na falange distal do 1o dedo, flictenas nas falanges proximais dos demais dedos e também na falange distal do 3o; observava-se ainda flictena coalescente, rota, em base esbranquiçada, interessando a região metacarpo-falangeana do 2o ao 5o dedo.

Com base na história ocupacional, o aspecto das lesões, o aparecimento de eritema precoce na mão esquerda (3o dia) e eritema tardio na face (14o dia), a ausência de exposição a outros agentes físicos, químicos ou biológicos e a localização das lesões fortemente contrária à ação de produtos químicos (dorso das mãos), estabelecemos o diagnóstico de radiolesão localizada, mesmo antes da confirmação da natureza da ocorrência, por ensaios dosimétricos.

IPM foi encaminhado a um dos autores (Briglian CH), sendo tratado conservadoramente com cremes fibrinolíticos e proteção das mãos com o uso de luvas de tecido. Em virtude da persistência de uma pequena ulceração, que causava grande ansiedade ao paciente, procedeu-se a um enxerto de pele no 96o dia, na região metacarpo-falangeana do 2o dedo esquerdo.

A investigação laboratorial incluiu hemogramas completos e contagens de plaquetas periódicos, espermograma, exame oftalmológico, estudo circulatório das mãos com hemácias marcadas e raios X convencional das extermidades. Naturalmente, vários desses procedimentos foram apenas de cunho médico-legal para comprovar a ausência de outros efeitos da exposição à radiação, inesperados, pelo caráter localizado da irradiação. Mais adiante, mencionamos a análise cromossômica efetuada. As Figuras 2 a 5 mostram a evolução deste paciente.

 

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GSL, masculino, 23 anos, "traine"

Sem antecedentes clínicos ou ocupacionais, apenas acompanhou durante os dias 27 e 29.09.95 a manutenção executada por IPM. Entre 7 e 9 dias após, observou eritema na extremidade distal do 2o dedo da mão direita, com subseqüente formação bolhosa entre o 10o e 12o dia pós-exposição. Já no dia seguinte, a lesão possuia uma base enegrecida, estendendo-se para a totalidade da região latero-interna do mesmo dedo. O tratamento dispensado foi também conservador e no 91o dia após a exposição, podia-se verificar certo grau de esclerose e atrofia na extremidade do dedo afetado (Figuras 6 a 8). O paciente foi submetido ao mesmo protocolo investigacional que IPM.

 

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CMA, masculino, 53 anos

Em 09.11.95, embora não houvesse dúvida da etiologia do acidente, ainda não tinha sido possível se identificar taxas de dose capazes de provocar as lesões manifestadas por IPM e GSL, utilizando-se a irradiação de filmes dosimétricos posicionados no interior do difratômetro. Nessa ocasião, técnicos da CNEN/IRD reiniciaram a reconstrução dosimétrica do acidente. Assim sendo, CMA, que era o supervisor do setor de instrumentação da empresa e cujo único antecedente era hipertensão arterial, controlada com o uso de captopril e amilorida/hidroclorotiazida, foi acionado para proceder a uma calibração do equipamento previamente aos novos testes. Em quatro ou cinco diferentes ocasiões, em 09.11.95 (dia da exposição inicial) aproximou suas mãos cerca de 20 cm de um ponto do difratômetro onde, mais tarde, se verificou haver, por problemas no aparelho, um feixe de irradiação de alta taxa de dose. Quatro a cinco horas após, referiu ardência no dorso da mão direita, surgindo já no dia seguinte eritema no local. No 21o dia surgiu o mesmo sintoma (ardência) na mão esquerda, com subseqüentes flictenas no nível da 4a e 5a articulações interfalangeanas proximais.

Quando examinado, 37 dias após a sua irradiação acidental, o paciente exibia apenas atrofia discreta na base do 5o dedo direito e também no aspecto antero-externo do punho direito. Como os demais, a evolução foi satisfatória, com a mesma avaliação e tratamento (Figuras 9 e 10).

 

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Identificação médica e reconstrução dosimétrica

O acidente foi caracterizado, do ponto de vista médico, como resultante da exposição à radiação ionizante, desde o primeiro exame clínico pelos autores, em 13.10.95, como já mencionado, em razão:

• da história ocupacional;

• do aspecto das lesões e do aparecimento em IPM de eritema precoce na mão esquerda (no 3o dia pós-exposição) e eritema tardio na face (14o dia);

• da ausência de exposição a outros agentes físicos, químicos ou biológicos e a localização das lesões fortemente contrária à ação de produtos químicos (dorso das mãos).

Contudo, uma amostra de sangue heparinizado de IPM foi enviado para o IRD, para análise cromossômicaa.

Naturalmente, face ao caráter extremamente localizado da irradiação, a análise cromossômica não teve o objetivo de estabelecer uma dosimetria biológica1,2,3, servindo apenas para a identificação de aberrações radioinduzidas. De fato, o exame detetou no sangue de IPM duas aberrações em 1.000 linfócitos examinados. Uma das células possuia um tricêntrico e outra um dicêntrico e três fragmentos em excesso. Dessa maneira, a análise confirmou a etiologia das lesões como sendo originária da exposição localizada de um pequeno segmento do organismo à radiação ionizante. Já as análises cromossômicas dos dois outros acidentados não evidenciaram aberrações, o que era de se esperar pelo caráter ainda mais localizado das exposições.

Após as manifestações apresentadas por CMA, o difratômetro foi desenergizado e desmontado, verificando-se que os filtros de metal das janelas ou estavam destruídos ou em péssimas condições. Foram então colocados dosímetros termoluminescentes de LiF-100 e camâras de ionização em pontos no interior do equipamentob, inclusive nas proximidades do feixe primário da janela posterior, causado pela falta do obturador, irradiando-se a seguir experimentalmente (Tabela 1).

As doses para o dorso da mão direita de um simulador (estrutura com a mesma densidade da mão humana), variaram nesse estudo de 0,34 a 0,44 Gy/h. Na mão esquerda, de 0,40 a 0,51 Gy/h. Nos dedos da mão direita do simulador, de 0,20 a 4,44 Gy/h. Nos dedos esquerdos, de 0,19 a 2,15 Gy/h.

Estimativas de doses

Pode-se estimar as doses absorvidas em um acidente radiológico por diferentes métodos físicos4,9 e biológicos1,3,10-12 e ainda com base na evolução clínico13,14, isto na dependência do tipo do acidente (exposição ou contaminação, irradiação localizada ou de corpo inteiro, aguda ou fracionada). A divisão clássica das radiolesões localizadas em três graus15,17, como demonstrado na Tabela 2, pode auxiliar bastante na avaliação da dose recebida localizadamente:

 

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A estimativa clínica das doses recebidas nas mãos de IPM baseiam-se no fato da exposição ter sido não homogênea e fracionada durante quatro dias de trabalho. As doses acumuladas variaram anatomicamente entre 5-8 Gy, em áreas onde somente ocorreu eritema tardio (2a semana), como na face, e valores bem maiores, entre 12-20 Gy ou mais em locais com evolução bolhosa e ulceração. Certamente a área de maior dose foi a região metacarpo-falangeana do 2o dedo esquerdo, onde houve necessidade de enxerto, por conta de ulceração superficial, porém persistente.

Uma vez que IPM informou que manipulou o parafuso de alinhamento do feixe primário durante a jornada de trabalho por "mais que 170 vezes" (número de disparos dos raios X), torna-se impossível o cálculo físico da dose, pareando-se os dados obtidos com a irradiação do simulador com o real posicionamento das mãos do trabalhador no interior do difratômetro, porquanto isto variou extremamente ao longo do período de trabalho. Já em relação a GSL, isto foi possível porque ele claramente informou que aproximou o 2o dedo direito do feixe primário da janela posterior em apenas duas ocasiões, que duraram cerca de 1 a 3 segundos. As doses estimadas dessa maneira para GSL foram de 21,8 Gy para a extremidade distal do dedo afetado e cerca de 1,8 Gy para outras regiões do mesmo dedo. Estes valores se aproximam bastante da estimativa clínica, que é de 25 Gy para a região de maior acometimento. De fato, houve nesse caso eritema de caráter mais precoce na 1a semana pós-exposição, seguindo-se formação bolhosa e necrose tissular, embora de caráter puntiforme e superficial.

Também pôde-se calcular fisicamente, com boa correlação clínica, uma dose de 15 Gy para o dorso da mão direita de CMA, com base na sua história de ter aproximado sua mão mais afetada da área de irradiação por cerca de 25 segundos.

 

DISCUSSÃO E CONCLUSÕES

Os acidentes com radiação têm ocorrido no mundo inteiro, desde os primórdios da aplicação tecnológica da radiação ionizante e da energia nuclear, afetando não só trabalhadores ocupacionalmente expostos às radiações, mas também indivíduos do público. Eles têm apresentado características bizarras, variando desde a perda de fontes de gamagrafia industrial e seu achado por leigos, até a utilização de fontes com propósitos suicidas e criminosos18,23. As conseqüências desses infortúnios podem se restringir a problemas médicos, limitados a uma ou poucas pessoas ou, em contrapartida, levar a gravíssimas conseqüências sociais, econômicas, psicológicas e médicas, como em 1987 em Goiânia24, além do acidente de Chernobyl, de natureza nuclear e não radiológica.

A ocorrência descrita neste trabalho tem um fato em comum com vários outros envolvendo a exposição acidental às radiações ionizantes: a demora que o pessoal de saúde teve para entender a etiologia das lesões exibidas por IPM. Realmente, muitos médicos e outros profissionais de saúde, nas unidades de emergência, ambulatórios e serviços de saúde ocupacional, não estão familiarizados com as manifestações das radiolesões, tampouco com os sinais e sintomas prodrômicos da síndrome aguda da radiação. Muitas vezes não identificam a origem de várias condições porque simplesmente não fazem a anamnese ocupacional, sequer indagando sobre a profissão, cargo ou função das pessoas.

O acidente aqui descrito enfatiza a necessidade de informarmos ao pessoal de saúde sobre os aspectos da higiene e medicina das radiações ionizantes25,26,27. Todos devem claramente saber distinguir "contaminação" de "exposição" (irradiação de corpo inteiro e localizada), em virtude da abordagem diagnóstica e terapêutica totalmente distinta dessas condições28. Neste particular, é indispensável o treinamento da equipe de saúde ocupacional de toda indústria onde fontes radioativas, abertas ou seladas, são manipuladas, incluindo-se aí instalações de saúde. Na empresa havia um falso senso de segurança em relação ao difratômetro, apenas porque contagens ocasionais com um detetor Geiger-Muller não mostrava quaisquer taxas de dose quando a blindagem do equipamento estava posicionada. Talvez, em virtude disso, nem todos que operavam o equipamento usavam dosímetros pessoais para controle de doses ocupacionais. Além disso, desconheciam os possíveis efeitos biológicos possivelmente provocados pela exposição à radiação e os acidentes que daí poderiam decorrer.

Um exemplo do acima citado, é que durante anos de trabalho de manutenção no difratômetro, era praxe bloquearem-se os intertravamentos de segurança, disparando-se os raios X com a blindagem fora da posição. Certamente isso acarretava pequenas doses para os indivíduos que assim agiam, porém muito abaixo das capazes de causar radiolesões agudas, o que só ocorreu pela perda do obturador da janela posterior do equipamento, como já assinalamos.

Havia ainda a crença que só ocorria geração de raios X quando o disparador era acionado. Os trabalhadores ignoravam que sempre que o tubo de raios X estava energizado e o difratômetro se encontrava em condições operacionais, isto é, 36 kV e 50 mA, isso acontecia (era uma justificativa para se bloquear os intertravamentos).

Podemos considerar as falhas de manutenção como a causa imediata do acidente, levando a janela posterior do aparelho a permanecer sempre aberta e irradiando, porém foram fatores contributórios importantes para a ocorrência a falta de treinamento operacional e de informação sobre os riscos ocupacionais.

Embora a primeira investigação dosimétrica não tenha sido capaz de identificar taxas de dose no interior do equipamento capazes de provocar as radiolesões exibidas por IPM e GSL, suas condições foram, desde o princípio, atribuídas medicamente à irradiação localizada acidental pelas razões já apontadas.

A análise cromossômica em IPM serviu para confirmar a etiologia em virtude do aparecimento de aberrações típicas da exposição à radiação ionizante, embora um resultado negativo, como nos outros dois pacientes, não invalidasse o diagnóstico, considerando-se o caráter extremamente localizado da exposição, que diminui grandemente a possibilidade de irradiação dos linfócitos circulantes3, células que são cultivadas para o procedimento em questão.

O tratamento teve um caráter conservador29,30, mas um dos pacientes demandou um enxerto de pele. Embora a evolução médica tenha sido favorável, GSL desenvolveu importantes manifestações psicológicas, passando a atribuir ao acidente qualquer manifestação que apresente, tais como pirose ou cefaléia. Este indivíduo tem recusado suporte psicológico.

O protocolo médico para o acompanhamento dos acidentados tem base não somente técnica, mas sobretudo médico-legal. Dessa forma, são executados em intervalos definidos, espermogramas, hemogramas e contagens de plaquetas, bem como exames oftalmológicos, além de avaliação periódica por um dos autores (NJLV). Contudo, não se espera observar efeitos tardios sistêmicos (leucemias ou tumores sólidos) por conta da exposição muito localizada e da baixa energia da radiação incidente, que poupou as camadas mais profundas do tegumento31,32,33.

 

 

SUMMARY
Radiation overexposure to the X-ray beam of a difractometer affected the hands of three workers in Camaçari, Brazil.

The patients's clinical pictures, characterized by an erythema preceding the skin manifestations, their aspect and the occupational histories, made the diagnosis of a radiation accident possible before its dosimetric identification. Doses evaluations using thermoluminescents dosimeters and ionizing chambers correlated well with the clinical estimations.
The immediate cause of the accident was poor maintenance of the device that caused its back window to be permanentely open, but lack of adequate information on the biological effects of ionizing radiation and on the correct operational procedures were contributory facts.
The description of this accident is relevant in virtue of the misconcept that such equipment have "virtually no occupational risk".
The patients's medical evolutions have had a favorable course, specially because the low energy of the X-ray and its low penetrating capacity.
This accident highlights the need for the adequate training of workers on the handling of radiation devices.
[Rev Ass Med Bras 2000; 46(1): 81-7]
KEYWORDS: Radiation accident. X rays. Local radiation injury. Radiation exposure. Difractometer.

 

 

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