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História, Ciências, Saúde-Manguinhos

versão impressa ISSN 0104-5970versão On-line ISSN 1678-4758

Hist. cienc. saude-Manguinhos v.7 n.1 Rio de Janeiro mar./jun. 2000

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702000000200003 

 

 

 

 

Alastrim, varíola é?

Is allastrim small pox?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Luiz Antonio Teixeira

Pesquisador da Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz
Av. Brasil, 4365 Manguinhos
21045-900 Rio de Janeiro – RJ Brasil
teixeira@fiocruz.br

 

 

 

TEIXEIRA, L. A.: ‘Alastrim, varíola é?’. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, VII (1), 49-72, mar.-jun. 2000.

Este artigo trata de uma controvérsia científica havida em São Paulo entre 1910 e 1913, que opôs dois destacados médicos da cidade: Antonio Carini, diretor do Instituto Pasteur de São Paulo, e Emílio Ribas, diretor do Serviço Sanitário. A questão em jogo era a classificação de uma doença que reinava no estado. Para Carini tratava-se de varíola, para Ribas era uma entidade mórbida chamada de alastrim. A polêmica teve início na Sociedade de Medicina e Cirurgia e, posteriormente, migrou para outros fóruns, incorporando novos personagens. A apresentação e discussão dessa controvérsia objetiva contribuiu para a compreensão do processo de construção e estabilização de um consenso científico no campo das ciências biomédicas.

PALAVRAS-CHAVE: estudos sociais de ciência, história da ciência, sociologia da ciência, história da saúde pública.

 

TEIXEIRA, L. A.: ‘Is allastrim small pox?’. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, VII (1), 49-72, Mar.-June 2000.

Between 1910 and 1913, two renowned physicians in the city of São Paulo found themselves engaged in a scientific controversy regarding the classification of a disease then assailing the state. Antonio Carini, director of the Instituto Pasteur de São Paulo, believed the illness to be small pox, while Emílio Ribas, director of the Serviço Sanitário, claimed it was allastrim, or milk pox. The controversy started in the Sociedade de Medicina e Cirurgia but later migrated to other forums and came to incorporate other figures as well. This presentation and discussion of the polemic is meant as a contribution to our understanding of the process by which a scientific consensus is constructed and solidified within the field of the biomedical sciences.

KEYWORDS: social science studies, history of science, sociology of science, history of public health.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 À Marta agradeço as importantes informações e dicas de pesquisa, sem as quais esse trabalho não poderia ser finalizado.

 

 

2 Uma brilhante observação comparada dos limites e potencialidades das idéias de Latour e Bourdieu encontra-se na resenha sobre o livro A vida de laboratório de Kropft e Ferreira (1998).

 

À medida que categorizamos, esperamos caracterizar novas propriedades ...; à medida que encontramos propriedades, tentamos uma reorganização da instalação categorial. Mas cada hipótese sobre o quadro categorial a ser assumida influencia o modo de fazer e de reconhecer como válidos os enunciados observativos (por isso, quem deseja o ornitorrinco como um mamífero não procura os ovos ou recusa-se a reconhecê-los quando entram em cena, enquanto que quem deseja o ornitorrinco como ovíparo procura desconhecer as mamas e o leite). Esta é a dialética do exame e do reconhecimento, ou do conhecimento e do saber (Eco, 1998, p. 211).

 

    Nos idos de 1910, uma polêmica agitou importantes médicos e cientistas paulistas. Para os que não fazem parte do campo biomédico, onde, por procedimentos esotéricos, as enfermidades são classificadas em uma grande taxonomia, tratava-se de saber se duas perturbações de saúde muito parecidas, mas de intensidades diferentes, podiam receber o mesmo nome. Na verdade, até para alguns médicos, distantes do centro onde a controvérsia ocorria, ela parecia sem sentido. No entanto, para os protagonistas da contenda e seus aliados, a questão parecia vital: saber se a varíola e o alastrim eram doenças diferentes ou formas diversas de uma mesma enfermidade. Emílio Ribas, diretor do Serviço Sanitário do Estado, apostava todas as fichas na primeira possibilidade, já Antonio Carini, diretor do Instituto Pasteur de São Paulo, afirmava o contrário. A partir de um primeiro artigo que apresentava a questão, muitos outros surgiram em réplicas e tréplicas intermináveis. Logo, aliados e opositores entraram na disputa. Dos fóruns científicos o assunto migrou para os jornais; dos argumentos técnicos, logo passou para acusações de práticas desonestas. O que afinal estava em jogo, o que levou estes cientistas a defenderem, com tanto ardor, questões que a outros pareciam meros problemas semânticos?
     Este artigo inscreve-se no que costumamos chamar de análise de controvérsia. Gênero da historiografia das ciências surgido na primeira metade da década de 1980, voltou-se para objetos circunscritos, observando os diversos momentos constitutivos de uma determinada controvérsia com o objetivo de depreender as formas de trabalho cotidiano das comunidades científicas. Segundo Pestre (1996, p. 10), "Estes estudos objetivam, de todo modo, sempre uma mesma questão: saber o que faz com que um consenso particular emerja quase sempre para além da infinita diversidade das proposições iniciais, para além de sua maleabilidade." No entanto, nosso interesse é um pouco diferente. Além da sedução da narrativa, irresistível ao historiador, objetivamos entender por que, nesse caso, um primeiro consenso se reverte, fazendo com que as conclusões iniciais em pouco tempo voltem a ser questionadas.
     A controvérsia em questão já foi retratada duas vezes na recente historiografia sobre ciência e saúde em São Paulo. Em 1995, voltei-me para o tema em trabalho sobre a trajetória do Instituto Pasteur de São Paulo. Procurei mostrar como disputas científicas ocorridas no campo médico paulista afetavam aquela instituição. Ou melhor, como controvérsias relacionadas a ações de saúde pública muitas vezes fragilizavam o instituto, à medida que o colocavam numa posição de enfrentamento com as autoridades de saúde pública do estado. Mais recentemente, a historiadora Marta de Almeida (1998)1 retornou ao tema com mais dedicação, analisando a controvérsia no contexto das questões científicas que pontuaram o período que Emílio Ribas esteve à frente do Serviço Sanitário de São Paulo.
     Utilizamos fartamente as contribuições de Bruno Latour à sócio-história da ciência. No que tange às questões relativas a interesses e motivações pela controvérsia e dividendos auferidos, o texto distancia-se das idéias latourianas, referenciando-se nas proposições de Bourdieu (1983) sobre o campo científico. Esta mudança de rumos tem como base o fato de acreditarmos que a noção de ciclo de credibilidade, criada por Latour (1997) para explicar a motivação e o comportamento dos cientistas, acaba por reduzir a dinâmica da ciência às estratégias dos cientistas em seus laboratórios, colocando em segundo plano a organização institucional da ciência e o lugar dos atores nessa instituição.2

O objeto da controvérsia

     A varíola é uma doença conhecida de longa data. Na China, foi observada vários séculos antes de Cristo; em outras partes do mundo, apareceu em diversas épocas desde a Antiguidade. A partir do século XV, os textos médicos europeus passam a fazer constantes referências à doença, não deixando dúvidas sobre sua difusão em grande parte do Velho Mundo neste período; nos séculos seguintes, transformar-se-ia num dos principais problemas sanitários europeus, com o surgimento de epidemias que causavam um número de mortes comparável apenas à peste e à malária (Darmon, 1986).
     Moléstia contagiosa, epidêmica e de alta letalidade, foi alvo de diversas formas de tratamento antes da descoberta da profilaxia vacinal. Desde épocas muito remotas, era comum no Oriente a inoculação do material proveniente das pústulas de variolosos como forma de proteger as pessoas sãs da doença. No século XV, essa prática migrou junto com a doença para a Europa, onde passou a ser conhecida como variolização; partia da observação empírica de que um indivíduo que sobrevivia à doença ficava imune a uma possível reincidência do mal.
     No final do século XVIII, o médico inglês Edward Jenner descobriria um profilático eficaz contra o mal. A partir da observação do fenômeno de proteção contra a doença adquirido por ordenhadores de vacas, ocorreu-lhe a idéia de inocular pessoas ainda sãs com a varíola bovina – cowpox – para que não contraíssem a varíola humana. Seus primeiros trabalhos sobre o tema mostravam que existiam dois tipos de varíola bovina, sendo que somente uma delas, e num determinado estágio, se inoculada em pessoas sãs, tinha o poder de protegê-las do mal. Suas primeiras experiências comprovaram a hipótese. Com o líquido proveniente das pústulas de vacas variolosas, Jenner obteve um produto que passou a denominar vacina. A inoculação deste em seres humanos causava erupções semelhantes à varíola, porém bem mais brandas. Dessas pústulas humanas era novamente retirado o produto que servia para novas inoculações, produzindo uma cadeia de imunização (Fernandes, 1991). Eram os primeiros passos da profilaxia vacinal.
     Estudos posteriores mostraram que este tipo de vacina tinha seu efeito diminuído com o tempo, além disso, a prática de reinoculação constante da vacina em seres humanos causava a transmissão de diversas outras doenças, como a sífilis e a tuberculose. A partir de meados do século passado, esta forma de inoculação cairia em desuso com o desenvolvimento da vacina animal. Esta mantinha o mesmo princípio da técnica precedente – obtenção de imunidade através da inoculação de doença semelhante –, mas era elaborada a partir de pústulas das vacas (mais tarde, a partir da pele de vitelos), eliminando a prática da inoculação braço a braço.
     No Brasil, a varíola era conhecida desde os tempos da Colônia, apresentando-se em freqüentes surtos nas grandes cidades e no interior. Na virada deste século, juntamente com a febre amarela, era a maior responsável pelo obituário por doenças epidêmicas nas principais cidades do país. A chegada da vacina jenneriana em nossa terra data do início do século passado, mas só a partir da metade do século ela passaria a ser utilizada com maior freqüência. Em 1891, a vacina tornou-se obrigatória em São Paulo, sendo criado, no ano seguinte, o Instituto Vacinogênico, para produzi-la com regularidade. Apesar desses esforços, em 1898 uma grande epidemia de varíola varreria a cidade.
     No Rio de Janeiro, a produção da vacina antivariólica era efetuada no Instituto Vacinogênico, instituição privada, mantida com fundos municipais, criada e por muito tempo dirigida pelo reputado médico e cirurgião carioca barão de Pedro Afonso, responsável pela introdução da vacina produzida a partir de vitelos no país em 1887 (idem, ibidem). Várias foram as iniciativas com o intuito de aumentar a utilização da vacina antivariólica na capital. Mas a primeira tentativa mais realista de tornar a vacina obrigatória foi efetuada por Oswaldo Cruz, em 1904, transformando-se no estopim de uma grande revolta popular que passou para a historiografia com a denominação de Revolta da Vacina. Apesar das dificuldades em tornar a vacina obrigatória, o Rio teria sua última grande epidemia de varíola em 1908.
     A aceitação da vacina pela população dos grandes centros urbanos não foi rápida nem tranqüila. Por um lado, a eficácia do produto era por muitos questionada; além disso, sua obrigatoriedade geraria uma acirrada polêmica em torno dos limites do Estado em relação à saúde pública e do respeito às liberdades individuais dos cidadãos. No Rio de Janeiro, grupos positivistas foram os principais opositores da medida. Em São Paulo, a obrigatoriedade da vacinação teve menor resistência, sendo que médicos positivistas, como Luiz Pereira Barreto, foram seus grandes defensores.
     No processo de transformações políticas e sócio-econômicas ocorridas nas últimas décadas do século passado, o controle da varíola, assim como o da febre amarela, transformou-se num verdadeiro emblema da modernização do país e de suas maiores cidades. Não sem razão os heróis saneadores – Oswaldo Cruz e Emílio Ribas – foram alvo dos mais altos cultos, como importantes agentes do progresso e da civilização. Assim, no imaginário dos cariocas e paulistas da nossa belle époque, varíola, febre amarela e outras epidemias eram uma lembrança de um passado de atraso que deveria ser esquecido.
     No que tange ao conhecimento científico, em 1910, momento em que se iniciou a controvérsia sobre a identificação da varíola ao alastrim, diversos aspectos da doença ainda eram desconhecidos. Sabia-se que a varíola era causada por um microrganismo, mas até então não se tinha maiores conhecimentos sobre a especificidade do seu agente etiológico – o vírus – frente a outros microrganismos. Neste período, a especificidade dos vírus resumia-se ao fato de eles serem filtráveis, ou seja, terem a capacidade de atravessar os mais variáveis filtros que retinham os outros micróbios. Pouco haviam progredido as pesquisas para a sua identificação. Além disso, seu tamanho reduzido impedia a observação em microscópios ópticos – somente com o surgimento dos microscópios eletrônicos os cientistas passaram a ver os vírus. Várias tentativas de isolamento e observação tinham sido postas em prática, mas sem sucesso. As bactérias encontradas nos corpos dos variolosos, por diversos cientistas, logo deixavam de ser caracterizadas como agentes causadores da doença, inscrevendo-se num extenso rol de microrganismos casuais, sem nenhuma relação com o mal.
     Até em relação à natureza dos microrganismos, tanto o causador da varíola como o que era inoculado pela vacinação, havia dúvidas. Alguns cientistas eram partidários da teoria unicista, que, de acordo com os fundamentos que davam sustentação à vacinoterapia pasteuriana, propunha que a varíola e a vacina eram a mesma doença, sendo que a segunda não passava de uma forma mais branda da primeira, assim apresentada em virtude da atenuação do vírus varioloso pela sua inoculação. A teoria dualista – mais aceita e que tinha entre os cientistas franceses seus principais adeptos – defendia que a varíola e a vacina eram espécies nosológicas distintas. Esta teoria tinha como base os seguintes argumentos: a varíola era uma doença epidêmica, a vacina, não; a varíola se propagava por contágio e inoculação, a vacina somente por inoculação; a varíola era uma erupção generalizada e a vacina, localizada; nunca um vírus vacinal recuperava espontaneamente sua virulência, voltando a causar a varíola, como se observava em relação a outros microrganismos. Os defensores da teoria unicista contra-atacavam com um argumento que, em virtude do estado dos conhecimentos em microbiologia da época, era de difícil refutação: como a vacina poderia produzir a imunidade contra a varíola se eram causadas por dois vírus diferentes? Vale lembrar que, fora a vacina antivariólica, todas as vacinas descobertas até aquele momento tinham por base a atenuação da virulência dos microrganismos. Somente a vacina antivariólica conferia imunidade pela ação de um outro microrganismo que não o causador da doença (Kolle e Hetsch, 1910).

Os principais envolvidos

     A controvérsia sobre a identificação da varíola ao alastrim colocou em oposição duas figuras de destaque no campo médico paulista. De um lado estava Emílio Ribas, diretor do Serviço Sanitário de São Paulo, do outro Antonio Carini, diretor do Instituto Pasteur de São Paulo. Eis os principais pontos de seus currículos.
     Clínico, formado pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro em 1887, Ribas ingressou nos serviços de saúde de São Paulo como inspetor Sanitário, em 1895, passando a chefiar a Comissão Sanitária da cidade de Campinas no ano seguinte. Dirigiu a saúde pública de São Paulo de 1898 a 1917, sendo que a partir de 1913 esteve em licença à frente de uma comissão de estudos da lepra, criada pelo governo estadual. Sua atuação no Serviço Sanitário notabilizou-se pelo combate às principais epidemias que assolavam o estado. Em 1900, em virtude da chegada da peste bubônica a Santos, Ribas destacou um grupo de médicos para tomar as primeiras medidas de combate à doença e, em seguida, propôs ao governo de São Paulo a criação do Soroterápico do Butantã, com o objetivo de produzir soro e vacina para o combate à doença. Em poucos anos, o Butantã passou por um grande desenvolvimento, transformando-se na principal instituição produtora de imunizantes para a saúde pública de São Paulo.
     Em 1902, a febre amarela atacava as principais cidades do interior do estado. Ribas, sabendo das experiências realizadas por médicos americanos em Cuba, que pareciam mostrar que a febre amarela era transmitida pela picada do mosquito Aedes aegypti, convocou o Instituto de Bacteriologia do estado para refazer as experiências elaboradas em Cuba. Embora o desconhecimento do processo de desenvolvimento do microrganismo da doença nos vetores tenha impedido que se chegasse a uma conclusão irretorquível sobre a transmissão culicidiana da doença, constatou-se a existência dessa possibilidade. Os resultados das experiências elaboradas por Ribas e Adolfo Lutz (diretor do Instituto de Bacteriologia) deram a base para a execução de campanhas contra a febre amarela, através da destruição dos focos de mosquitos, em várias regiões do estado e na capital federal. O sucesso dessas campanhas foi retumbante, aumentando o prestígio de Ribas, que logo foi convidado para ir à Europa discorrer sobre seus feitos em alguns centros científicos. Em Paris, foi convidado a participar de uma missão incumbida de dar combate à febre amarela na Martinica; em Londres, esteve na Society of Tropical Medicine and Hygiene, a convite do célebre cientista Patrick Manson (descobridor da forma de transmissão da malária) para proferir conferências sobre os meios empregados no Brasil no combate à febre amarela.
     O grande reconhecimento dado a Ribas no meio médico paulista não se relacionava diretamente a sua produção científica. Na verdade, esta mostrava-se pequena e bastante esparsa, pois, de sua formatura como médico até o início da controvérsia, ele havia publicado uma média de 12 trabalhos – excetuando sua tese de doutoramento –, sendo a maior parte deles no campo da higiene, mais precisamente sobre o combate à febre amarela (Almeida, 1998). Ele era fruto de suas atividades como administrador de saúde pública, destacando-se a criação de laboratórios e institutos e o combate às doenças epidêmicas que grassavam no estado. Em 1910, quando se iniciou a polêmica, recém-chegado de uma viagem à Europa, Ribas foi homenageado com um jantar comemorativo organizado pela classe médica paulista, ávida de prestar-lhe reconhecimento. Nos salões da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, os mais conceituados médicos do estado se revezaram em discursos de boas-vindas a Ribas. Em todos eles eram exaltadas suas atividades de administrador e criador de instituições médico-científicas.
     O opositor de Ribas era Antonio Carini, diretor do Instituto Pasteur de São Paulo. Médico italiano, ex-diretor do Instituto de Bacteriologia, Soroterapia e Moléstias Infecciosas de Berne, Carini chegou a São Paulo em 1906 para assumir a direção do Instituto Pasteur, instituição de pesquisa em microbiologia e tratamento anti-rábico criada em 1904 pela iniciativa privada, que era mantida com o auxílio de doações, rendas próprias e fundos do governo estadual e de câmaras municipais.

3 No texto transcrito, referia-me explicitamente à discordância de Carini com o Serviço Sanitário em relação à possibilidade de o leite ser um transmissor da tuberculose e da conseqüente necessidade de fiscalização do gado (1910); das críticas de Carini à atuação do Serviço Sanitário em relação à profilaxia da ancilostomose (1913) e à própria questão da varíola (Teixeira, 1995, p. 122).      Carini foi figura de destaque no desenvolvimento da instituição. Trabalhando com dois assistentes, rapidamente transformou o instituto: a partir de sua chegada o serviço anti-rábico foi ampliado para poder atender um maior número de pessoas, novas seções foram criadas e iniciou-se a produção de diversos imunizantes. Além disso, as pesquisas científicas multiplicaram-se, passando a cobrir diversas áreas do conhecimento biomédico. Sob sua orientação, os trabalhos do instituto passaram a ser publicados em diversas revistas nacionais e estrangeiras e apresentados nos principais fóruns científicos do estado. No campo da veterinária, Carini e seu instituto tiveram papel de destaque na resolução de problemas que afetavam os criadores de São Paulo. No que concerne à medicina não seria diferente, os trabalhos realizados no instituto mostraram-se em sintonia com os elaborados em instituições congêneres no país e não raro contribuíram para a resolução de problemas de saúde pública.
     Ao contrário de Ribas, Carini foi um pesquisador extremamente profícuo. De 1906 – ano de sua chegada a São Paulo – à época da controvérsia, ele já havia publicado mais de cinqüenta trabalhos. Além disso, era freqüentador assíduo da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, onde participava dos debates sobre as mais diversas questões médico-científicas. Sua atuação no periodismo médico e na Sociedade de Medicina eram a base do reconhecimento entre seus pares.
     No entanto, embora Carini e seu instituto tivessem papel destacado no campo médico paulista, sua atuação científica e na área da saúde pública muitas vezes colocou-o em desacordo com o Serviço Sanitário. Alguns de seus trabalhos "tiveram em comum o fato de colocar a instituição em uma situação complicada, à medida que criticavam disposições da saúde pública e demandavam novas medidas às autoridades governamentais. Essa situação foi se agravando continuamente à medida que Carini foi conseguindo prestígio científico tanto na área da medicina experimental como na da higiene. Embora possa parecer um contra-senso, este prestígio e as posturas dele decorrentes acabavam por transformar Carini e seu instituto numa ‘pedra no sapato’ dos dirigentes de saúde pública paulista."3
A querela na Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo

     A peça que deu origem à controvérsia foi a comunicação lida por Emílio Ribas na Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo na sessão de 5 de setembro de 1910 e integralmente publicada, no dia seguinte, no jornal O Estado de S. Paulo. Versava sobre uma doença que grassava na região de Rio Claro e em várias outras cidades do interior do estado, e parece ter tido boa acolhida entre os médicos, pois as questões levantadas na sessão se resumiram a pedidos de maiores informações sobre a forma de entrada da enfermidade em São Paulo (Ribas, 1910a).
     Os diagnósticos elaborados por diversos clínicos das regiões afetadas eram discordantes. Para uns, tratava-se de varicela, para outros, de varíola, alguns acreditavam na existência de uma nova entidade mórbida. Seu estudo mostrava inicialmente que os diagnósticos de varicela estavam incorretos. Não podia se tratar desta doença, uma vez que ela não atacava preferencialmente as crianças, e pelo fato de a vacina jenneriana conferir imunidade contra o mal. Para Ribas, tratava-se de uma doença já observada no Sul da África em 1904 pelo médico W. E. Korte. Conhecida localmente como amaas foi denominada de milk-pox pela coloração leitosa das pústulas dos acometidos. Em nossos sertões a doença era conhecida como alastrim, pela velocidade com que se alastrava. Para Ribas, o alastrim era uma entidade mórbida muito semelhante à varíola, mas que dela se diferenciava.

 

 

 

 

 

4 No jargão popular, quando o organismo apresenta reação à vacina causando infecção local, diz-se que a vacina pegou.

 

 

5 Segundo Carini, durante os sete anos que dirigiu o Instituto Vacinogênico Suíço de Lancy-Berne, ele teve ocasião de observar numerosos doentes de varíola. Sempre que havia epidemia de varíola na Suíça, ele era enviado para ver os doentes, registrar dados sobre os resultados das vacinações e colher material para pesquisas experimentais e histopatológicas. Dessa maneira, ele pôde fazer vários estudos sobre a vacina e experiências sobre a varíola (SMCSP, 1911b).

     Após apresentar os pontos que o faziam discordar das opiniões de seus colegas, Ribas enumerava os motivos que o levaram a considerar a doença uma entidade mórbida diferente da varíola; observações de caráter clínico e dados epidemiológicos que pareciam se diferenciar dos que se relacionavam à varíola. Eram eles: a pequena mortalidade causada pela doença entre os não vacinados de todas as idades que foram atingidos – esse fato contrastava com os relatos médicos sobre epidemias de varíola, que normalmente geravam grandes coeficientes de mortalidade; o fato de a doença ser menos grave entre as crianças que entre os adultos e freqüentemente não se desenvolver entre os lactentes; a ausência de febre no período de supuração e a formação mais rápida das pústulas, que não apresentavam o fedor característico das de varíola; a natureza da cicatriz menos profunda que a da varíola; a ação da vacina jenneriana sobre a doença. Neste último ponto, Ribas postulava que a vacina antivariólica protegia contra o alastrim por um período menor que o faria em relação à varíola. Isto poderia ser uma evidência da identidade das duas entidades, no entanto ele explicava esse fato mostrando que a vacina evoluía quando aplicada em pessoas já acometidas pelo alastrim, o que parecia provar que se tratava de doenças diferentes, pois, do contrário, o acometimento pelo alastrim daria imunidade aos organismos em relação à vacina, impedindo que ela pegasse.4
     Ribas (1910a, p. 339) concluía sua comunicação acrescentando: "O alastrim, apresentando uma fisionomia clínica muito característica, difere de todas as febres eruptivas descritas em nosso país. Qual seja, entretanto, a sua natureza, a sua etiologia, só as investigações de laboratório, só os competentes em medicina experimental poderão oportunamente dizer."
     O trabalho de Ribas chamou atenção de Carini, que viajou para Rio Claro com o fito de observar a doença in loco. De volta ao Instituto Pasteur de São Paulo, ele elaborou um novo diagnóstico, diametralmente oposto ao de Ribas. Uma pergunta que logo vem à cabeça é: por que Carini se interessou tão vivamente pela questão a ponto de refazer o trajeto de Ribas? Vamos buscar nas idéias de Bourdieu elementos que possam nos ajudar nessa reflexão. Para este autor, o campo científico caracteriza-se como um espaço onde as relações entre os cientistas são marcadas por uma luta em busca do monopólio da autoridade científica, luta essa que não se reduz à busca do poder político, mas engloba também a capacidade de impor a sua forma de fazer ciência como a mais legítima. Nessa busca, os interesses individuais se misturam aos científicos, de acordo com os cálculos de possibilidades de ganhos relativos de cada pesquisador. Assim, ao se voltar para o objeto de estudo de Ribas, Carini buscava a obtenção de mais autoridade em seu campo de atuação. O próprio Ribas acenava com essa possibilidade ao assinalar em seu trabalho que só as investigações de laboratório, só os competentes em medicina experimental poderiam oportunamente definir a natureza e a etiologia do alastrim.
     Para justificar a iniciativa frente a seus pares, Carini valia-se de sua experiência profissional, adquirida no Velho Mundo, que o tornava apto a contribuir nessa relevante discussão. Ou melhor, valia-se de uma autoridade científica adquirida anteriormente que o capacitava a disputar novas posições na hierarquia científica com Ribas nos estudos concernentes à varíola.5
     Voltemos ao trabalho de Carini. Em sua primeira comunicação sobre o tema, lida na sessão da Sociedade de Medicina e Cirurgia de 3 de novembro, ele apresentou suas conclusões sobre a doença. Suas observações clínicas faziam-no crer, de início, que se tratava de uma moléstia semelhante à varíola, embora de menor gravidade. No entanto, seus trabalhos laboratoriais mostravam o contrário. Ele partia de estudos que tomavam por base o fato de que, aplicando-se fragmentos da pústula variolosa do homem na córnea do coelho, obtinha-se uma reação que se caracterizava pela presença de alguns corpúsculos nas células epiteliais do animal. Como o exame por este método se mostrou positivo, Carini passou a defender a tese de que se tratava de uma epidemia benigna de varíola.
     Ao colocar em discussão a breve comunicação de Carini, Rubião Meira, presidente da sessão e da sociedade, deu início ao primeiro round da luta. Como esperado, Ribas foi o primeiro a tomar a palavra. De início, colocou-se na discussão com extremo cuidado, não querendo ir contra os resultados laboratoriais, que, segundo ele próprio, não dominava tanto como seu contendedor. Além disso, naquele momento, Ribas parecia querer chegar a um consenso negociado com seu oponente: "Pede a palavra o dr. Ribas e diz que pode parecer que há contradição entre o seu trabalho e a comunicação do sr. Carini. Entretanto não há, porque só estudou o tipo clínico, deixando justamente a questão da etiologia para ser resolvida pelos experimentadores" (SMCSP, 1910b).
6 Vale notar que a parte referente ao perigo à saúde pública não aparece nas atas da sessão publicadas no Archivo da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, nem na sua costumeira republicação no jornal O Estado de S. Paulo. Só sabemos de sua existência por ser citado pelo próprio Carini (SMCSP, 1910b).      Mas Ribas também não dava o braço a torcer em relação aos aspectos clínicos da doença, insistindo que eles eram inteiramente diferentes dos da varíola. Em alguma medida, tratava-se de uma conversa de surdos, onde Ribas, tomando por base os conhecimentos do diagnóstico clínico, se recusava a aceitar as conclusões puramente laboratoriais, mas não deixava claro sua posição para não contrariar os dominantes preceitos da bacteriologia, em que ele mesmo dizia não ser especialista. Já o bacteriologista Carini fazia vista grossa às observações clínicas de seu oponente. Num referencial de análise ao estilo de Kuhn, poderíamos dizer que era realmente uma conversa de surdos, pois a incomensurabilidade entre esses paradigmas impedia qualquer acordo sobre o assunto. Isto porque a comunicação entre proponentes de diferentes teorias é sempre incompleta, conforme o que é considerado fato por cada um depende do quadro teórico utilizado (Kuhn, 1991). O aspecto que Carini postulava como central – o aparecimento dos corpúsculos de Guarnieri na córnea do coelho – era visto como um ponto secundário para Ribas, que, seguindo o paradigma clínico, colocava em primeiro plano as diferenças entre os sintomas encontrados em seus doentes. Esquecendo a comunidade e ingressando no mercado de interesses, poderíamos ampliar a intencionalidade dessa mútua incompreensão, pois, sem dúvida, ela se ligava a apostas dos atores na escolha de caminhos e aliados que pudessem maximizar seus dividendos.
     A intervenção de Ribas tinha ainda outro aspecto interessante: ele fazia menção ao "receio que o dr. Carini revelou de ser um perigo para a saúde pública o não se considerar como varíola vera a moléstia ... levando o povo a abandonar a vacinação".6 A seu ver, tal receio era infundado, pois todos os clínicos, e mesmo a população, sabiam que a vacina jenneriana era o melhor profilático contra a doença. Voltaremos a esse ponto mais adiante.
     Logo entraram em cena os aliados das duas partes.
     Adolfo Lindemberg, pesquisador do Instituto de Bacteriologia, entrou na polêmica defendendo a posição de Ribas. No entanto, sua posição de homem de laboratório lhe permitia contrariar as posições de Carini. A seu ver, o diagnóstico da doença não podia se reduzir ao aspecto bacteriológico. Não seria correto afirmar que o alastrim fosse varíola benigna só porque foram encontrados os corpúsculos de Guarnieri na córnea dos coelhos injetados com o pus das pústulas. Deveria ser observado que o quadro clínico do alastrim, sempre benigno, era inteiramente diverso do da varíola, não havendo epidemia de varíola com tão baixa mortalidade como a do alastrim. Voltando à questão do laboratório, ele asseverava que o fato de os tais corpúsculos só terem sido encontrados até aquele momento na varíola não impediria que eles também fossem encontrados, posteriormente, em outras doenças até então desconhecidas (SMCSP, 1910a).
     Alexandrino Pedroso, bacteriologista do laboratório da Santa Casa da Misericórdia era favorável a Carini; em sua opinião, os dados experimentais bastavam para resolver a questão, e a benignidade não podia ser usada como prova contrária às posições de Carini, pois em outras epidemias, ocorridas nos Estados Unidos, a varíola já havia se manifestado desta forma (SMCSP, 1910b).
     Por último, pediu a palavra o médico Resende Puech, que fez objeções a Carini e Pedroso, voltando aos mesmos aspectos clínicos da questão, e a discussão foi remetida à sessão seguinte da sociedade.
     Um aspecto salta aos olhos nesse primeiro round: ele diz respeito à importância relativa atribuída às conclusões dos trabalhos de laboratório. Os trabalhos de Bruno Latour, sobre o desenvolvimento da medicina pasteuriana, a partir das últimas décadas do século passado, ressaltam o surgimento de uma nova ciência das doença, onde o laboratório adquire destaque como espaço de produção de verdades irretorquíveis, uma vez que produzidas de forma experimental e controlada. Foi a partir dos laboratórios que surgiram os profiláticos e terapêuticos capazes de dar fim às doenças, em especial às epidêmicas, relacionadas aos microrganismos. Essa nova ciência logo se difundiria pelo mundo, desembarcando no Brasil ainda no século passado. Sobre sua égide seriam fundados vários institutos biomédicos, criadas novas linhas de pesquisa e renovado o ensino médico. No entanto, ela não se imporia sem encontrar resistências. Embora vários outros aspectos estivessem em jogo, fica claro que a discussão tinha como ponto focal o deslocamento do monopólio da autoridade científica de opinar sobre as questões relativas às doenças. Que tipo de estudo teria legitimidade para definir a especificidade da enfermidade, as pesquisas laboratoriais ou a clínica e os dados da epidemiologia clínica? Deixemos essa questão para voltar a nossa narrativa.
     A controvérsia estendeu-se por vários meses na ordem do dia da Sociedade de Medicina. Na sessão seguinte (16 de novembro), Carini apresentou a seus colegas as preparações com os tais corpúsculos, mas em virtude do adiantado da hora não se voltou a discutir o assunto. Dias depois, ele publicou artigo sobre o tema, reafirmando suas posições. De forma inversa ao artigo de Ribas, que foi apresentado sob a forma de estudo preliminar, a ser discutido pelos especialistas, Carini construiu sua réplica com o intuito de não deixar dúvidas sobre sua posição.
     Tal qual a imagem elaborada por Latour (1989), onde os textos científicos se comparam a rios por sólidos argumentos que determinam seu curso, o artigo de Carini (1911c, p. 25) procurava forçar o leitor a aceitar como lógica a sua conclusão. Tomando por base a existência de consenso na comunidade científica sobre a aceitação dos corpúsculos de Guarnieri como prova da existência da doença e outros pontos da questão onde não existia discordâncias, ele concluiu:
7 Carini escreveu: "Em uma nota lida perante a Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo ele (Ribas) conclui que a nova moléstia (que no sertão da Bahia se chama alastrim), apresentando uma fisionomia clínica muito característica, difere de todas as febres eruptivas até agora conhecidas em nosso país" (Carini, 1911c, p. 25). Esse parágrafo apresenta uma pequena diferença entre o publicado por Ribas. O texto era, na verdade, assim: "Em vista de todas as considerações é forçoso concluir que o alastrim, apresentando uma fisionomia clínica muito característica, difere de todas as febres eruptivas até agora conhecidas em nosso país" (Ribas, 1910a, p. 336).

 

8 O médico e bacteriologista francês Charles Louis Alphonse Laveran alcançou celebridade por ter descoberto o hematozoário causador da malária – plasmodium – em pesquisas realizadas na Argélia, em 1878.

 

Se consideramos que a afecção referida não ataca senão quase que exclusivamente os não vacinados, que apresenta pústulas cuja estrutura histológica é idêntica à das pústulas variólicas e finalmente que com o conteúdo destas pústulas se reproduz sobre a córnea dos coelhos a reação de Guarnieri, parece que não se pode duvidar que se trata de varíola vera, mesmo se o quadro clínico não seja exatamente o que habitualmente observa-se nessa moléstia.

     O referido artigo colocou mais lenha na fogueira. A Sociedade de Medicina e Cirurgia escalou uma comissão, chefiada pelo médico Affonso Azevedo, para visitar a região de Rio Claro e elaborar um parecer sobre a questão. Além de acirrar os ânimos do debate científico, o artigo serviu também para levar a controvérsia para um campo bem menos nobre. Nas primeiras linhas de seu trabalho, Carini fazia uma citação incorreta do texto de Ribas, atribuindo o termo ‘nova moléstia’ ao que ele chamou de alastrim.7 Para Ribas, essa denominação fazia muita diferença, pois dava a idéia de que ele tinha o propósito de incluir questões de caráter etiológico em sua comunicação, que se pautava em questões clínicas. Ribas foi a público protestar contra o que ele considerava uma modificação proposital de seu texto com objetivos escusos, sendo respondido por Carini que o erro havia sido acidental e da lavra do tipógrafo. Nesse momento, os ânimos já estavam bastante alterados e as discussões ultrapassavam de longe os limites dos fóruns científicos, sendo que cada declaração se transformava em manchete de jornal.
     Antes de voltar à sociedade, a controvérsia tomou novos rumos. Para reforçar sua autoridade científica, os envolvidos procuraram trazer para o debate aliados de mais peso. Em janeiro de 1911, Carini enviou uma memória sobre o tema para a Sociedade de Patologia Exótica de Paris. Posteriormente, Ribas seguiria a mesma estrada, enviando seu trabalho para a Sociedade de Medicina Tropical de Londres. Mas voltemos a Carini. Em reunião presidida pelo bacteriologista Charles Laverran,8 seu trabalho foi discutido e aceito com reservas. Outro importante médico francês, o dr. Marchoux (1911, pp. 41-2), do Instituto Pasteur de Paris, escreveu um opúsculo sobre a questão, onde se negava a aceitar as opiniões de Carini e a possibilidade de a prova laboratorial ser suficiente para definir a doença.

En face d’un pareil tableau et sans meconnaître l’importance de l’observation faite par M. Carini, je crois qu’on peut hésiter à suivre dans son diagnostic le directeur de l’Institut Pasteur de S. Paulo. La simple observation de la presence de corps de Guarnieri dans la cornée d’animaux inoculés avec le liquide des pustules ne suffit pas à entraîner l’opinion. Cette réaction de la cornée du lapin ne peut réveler qu’une parenté entre les deux affections. On observe, en effet, la formation des corps de Guarnieri avec la vacine et aussi avec lymphe de varicelle. Il ne peut, cependant, être question de confondre ces deux affections avec la variole.

D’autre part, si le laboratoire joue un rôle de plus en plus important pour le diagnostic des maladies, on ne peut cependant faire abandon des données cliniques. La faible mortalité (1/2 0/0) constatée dans cette épidémie est tout à fait en contradiction avec ce qu’on sait sur la gravité de la variole parmi des populations non vaccinées. Enfin M. Carini n’attache pas assez d’importance, il me semble, au fait signalé par M. Ribas, que certaines personnnes récemment guéries d’alastrim ont été vaccinées avec succés. Si elles avaient eu de la variole même légère, il est douteux qu’elles eussent pris la vaccine.

     Marchoux colocava por terra as opiniões de Carini sobre a especificidade dos corpúsculos de Guarnieri, assim como o irrestrito poder do laboratório na identificação da doença. Na verdade, embora o médico francês enfatizasse a importância do diagnóstico clínico, ele destacava um argumento de base laboratorial como ponto último para invalidar a postulação de Carini: se as enfermidades fossem as mesmas, o alastrim deveria imunizar contra a vacina. De qualquer forma, as coisas não andavam boas para o médico italiano, que começava a perder terreno em sua contenda.
     Meses depois, outro cientista de peso se voltaria para a questão. Era Henrique Aragão, pesquisador da instituição biomédica de maior renome no país naquele momento, o Instituto Oswaldo Cruz (IOC). Especialista em estudos sobre a varíola, em 1908, ele havia publicado um trabalho em que afirmava ter conseguido observar o até então invisível micróbio causador da doença. Tomava como base as opiniões de Marchoux e novas pesquisas por ele realizadas que se centravam na imunidade que o alastrim proporcionava em relação à vacina. Embora concordasse com a opinião de Ribas, ele procurava estabelecer uma solução de consenso para a questão. A seu ver, as duas doenças tinham filiação comum, diferenciando-se com o passar do tempo, transformando-se em entidades autônomas. Assim, se deveria criar para englobá-las o grupo variólico, como o já existente grupo tífico: "Ora se o grupo tífico é hoje universalmente aceito, com igual direito e com bases seguras se pode estabelecer um grupo variólico constituído desde já pela varíola como tipo e por duas paravaríolas, o alastrim e a varicela" (Aragão, 1911, p. 103).
     Acuado pelas opiniões dos prestigiosos cientistas do Instituto Pasteur de Paris e do IOC, Carini compareceu a uma nova sessão da Sociedade de Medicina e Cirurgia (15 de maio), onde a discussão estava na ordem do dia. Dessa vez, tratava-se de discutir o relatório do dr. Affonso Azevedo sobre o tema, encomendado pela Sociedade de Medicina alguns meses antes. Seu estudo, elaborado a partir de observações clínicas realizadas em Rio Claro, era mais uma peça de apoio a Ribas – que, aliás, não compareceu à sessão –, contendo as mesmas divergências sobre as formas clínicas da doença e resenhando as opiniões contrárias de Marchoux e Aragão. Aberta a discussão, no plenário começou um intenso bate-boca, onde as questões de sempre foram radicalmente defendidas: para Carini, já isolado no debate, a presença de granulações idênticas nos filtrados das culturas das pústulas; a identidade das estruturas anatomopatológicas nas duas infecções e as reações de imunidade recíprocas eram provas suficientes da identidade entre os dois males. O fato de a vacina antivariólica pegar em alguns doentes curados de alastrim não deveria ser dado como prova contrária a sua posição, pois poderia se tratar de um simples processo alérgico. Os números ainda não autorizavam a generalização. Já Affonso Azevedo acusava Carini de fazer tábula rasa da sintomatologia da doença e de desconsiderar as opiniões dos diversos clínicos que haviam estudado a questão (SMCSP, 1911b).
     Mais uma vez a discussão foi interrompida sem se chegar a nenhuma conclusão. Na sessão de 1º de junho, o assunto foi retomado com a leitura de uma comunicação do médico João Teixeira, que postulava a identidade entre as duas doenças. Emílio Ribas foi o primeiro a falar, voltando a protestar contra a generalização das conclusões de seu trabalho, que a seu ver se limitavam aos aspectos clínicos da doença, não querendo enveredar pelas questões etiológicas. Logo o dr. Affonso Azevedo pediu a palavra para voltar à carga contra Carini, criticando sua convicção de que os aspectos etiológicos da doença deveriam determinar sua classificação. Seu argumento consistia no fato de que, muito antes de se conhecer a etiologia de várias enfermidades, elas já estavam classificadas de acordo com seus sintomas. Mais uma vez a questão que se colocava era se a classificação da doença deveria ser feita por procedimentos laboratoriais ou pela observação de caracteres clínicos – a partir de então esse ponto será central em toda a discussão.
     Agora Carini também era combatido em seu próprio campo, pois Affonso Azevedo jogava com o fato de que, mesmo no que tange à bacteriologia, importantes pesquisadores como Marchoux e Aragão se negaram a aceitar sua opinião. Logo a discussão se desviou, com Ribas criticando as generalizações de Carini sobre a existência do mesmo mal em diversas partes de São Paulo, fato que comprometia a situação sanitária do estado e do serviço que dirigia. Apesar de Carini afirmar que suas observações só eram válidas para Rio Claro, região que estudou in loco, a discussão ficou cada vez mais tensa, perdendo-se em aspectos insignificantes e picuinhas sem sentido.
     De volta ao tema central, foi o pesquisador Adolfo Lindemberg quem jogou a última cartada contra Carini, ao afirmar que o dr. Adolfo Lutz, observando doentes no Hospital de Isolamento de Rio Claro, havia declarado: "Isto é bem diferente de varíola" (SMCSP, 1911a, p. 235). Mais uma vez o apelo a aliados externos, ou, nas palavras de Bourdieu, a detentores de melhores posições no campo científico, reorientava a discussão. Lutz era um cientista de grande prestígio em São Paulo, por ter comandado a série de experiências sobre a teoria culicidiana da febre amarela e também por ter diagnosticado diversas doenças epidêmicas que assolaram a capital na virada do século. Sua opinião deu o fecho à discussão.
     Não havendo como se chegar a uma conclusão, a sessão foi encerrada, ficando no ar as últimas palavras sobre a controvérsia, pronunciadas pelo dr. Walter Seng: "Deve-se esperar até que venham novos fatos dar razão a um ou outro dos que discutem."
     E dessa forma foi finda a discussão na Sociedade de Medicina e Cirurgia.

A controvérsia evade a Sociedade de Medicina

     Embora parecesse, a discussão não havia terminado. Tal qual a Fênix da mitologia egípcia, ela renasceria das cinzas diversas vezes em diferentes fóruns e situações. Seu primeiro ressurgimento foi nas páginas de O Estado de S. Paulo, onde, em 18.8.1911, foi publicado um artigo que historiava os principais fatos da controvérsia e, no final, se propunha a resumir as discussões ocorridas na Sociedade de Medicina Tropical de Londres, em junho de 1911, quando da discussão da comunicação apresentada por Emílio Ribas.

Os drs. Daniels e Low, que discutiram a comunicação, foram ambos de opinião que a moléstia descrita pelo dr. Ribas era idêntica aos casos benignos de varíola ocorridos nas Índias Ocidentais em 1902 e 1904. A mortalidade nessas irrupções foi igualmente muito baixa, o que não obstou que se fizesse o diagnóstico de varíola. Osler verificou a mesma coisa para os Estados Unidos, onde recentes epidemias de varíola foram indevidamente consideradas como varicela (chicken-pox), havendo mesmo prevalecido a crença de se tratar de uma nova moléstia, que batizaram de sarna cubana ou filipina. Se bem que a benignitude (sic) de todos esses casos seja muito acentuada, não há dúvidas que eles são apenas formas de varíola e não uma moléstia nova, conforme o dr. Ribas se esforçou em estabelecer.

     O artigo irritou Ribas profundamente, que em longa carta ao jornal – também publicada na Revista Médica de São Paulo – acusava o autor de distorcer as opiniões dos médicos ingleses sobre o assunto. Para mostrar a outra face da moeda, Ribas usou o mesmo artifício do jornal: deteve-se apenas nos aspectos do debate que o interessavam. Assim fez largo uso das declarações favoráveis ao seu trabalho, proferidas por um certo dr. Daniels na sessão da Sociedade de Medicina Tropical de Londres, onde seu artigo foi discutido, citando um longo trecho de sua fala que mostrava que a questão não parecia estar resolvida.
     Também naquela instituição não tinha havido consenso sobre a questão, mas para eles isso não tinha muita importância. Na verdade, somente dois médicos se voltaram para o trabalho de Ribas. Daniels, aceitando suas opiniões, e Low, postulando contra. Apresentando, a seu modo, a discussão, Ribas citava do primeiro o argumento, e do segundo, os aspectos elogiosos e o interesse pelo tema do seu trabalho. Em seguida, ele aproveitava para repetir que sua tese havia se limitado ao quadro clínico da doença, não se voltando para os aspectos etiológicos, e que procedimentos indignos modificaram sua apresentação original, com o intuito de fazer supor que ele havia considerado o alastrim uma doença inteiramente independente da verdadeira varíola, tanto do ponto de vista clínico como do etiológico (Ribas, 1911). Para completar, citava as opiniões favoráveis a sua tese elaboradas por Aragão e Marchoux, e voltava à questão da saúde pública – aludida nos artigos dos ingleses –, reafirmando a possibilidade de o alastrim não imunizar contra a varíola, e afirmando que o Serviço Sanitário já havia tomado as medidas necessárias.
     Ao voltar à questão da modificação de seu artigo, Ribas reacendeu a polêmica. Dias depois, Carini publicou novo artigo no Estado de S. Paulo (9.9.1911), para rebater a questão da citação errônea e interpretação indevida do primeiro artigo de Ribas. Desta feita, Carini não se preocupou em demonstrar que não tivera a intenção de estender as postulações de Ribas aos aspectos etiológicos da doença. Ele procurava demonstrar que, por trás da singela apresentação das características clínicas do mal reinante, Ribas acabava por relatar o aparecimento de uma nova entidade mórbida.

Examinamos o que diz do alastrim o dr. Ribas em sua memória: ele o chama ‘uma entidade mórbida’, frase esta que, por si só, bastaria para demonstrar que o dr. Ribas considera o alastrim uma moléstia à parte. Depois não diz ele que o alastrim difere de todas as febres eruptivas até agora conhecidas em nosso país? ...

Estou persuadido que o dr. Ribas, relendo hoje com maior atenção o que escreveu, e examinando com mais calma a questão, deverá reconhecer que se eu (assim como o dr. Daniels) lhe atribuí aquela opinião foi porque era isso o que logicamente se depreendia de seus escritos.

     Abalado pela discussão na sociedade, Carini procurou dar um tom mais conciliador ao seu artigo, mostrando que grande parte da discussão era fruto de um mal-entendido. No entanto, ele não abdicava de suas posições sobre a não identidade das doenças.
     Mais uma vez a questão esfriou. Ela voltaria à baila somente no ano seguinte, por meio de novos protagonistas e num contexto diferente, onde a própria doença se encarregaria de mudar o rumo do debate.
     Nos primeiros dias de julho de 1912, começaram a aumentar os casos de alastrim – se assim já podemos chamá-lo – na capital de São Paulo. O jornal O Commercio de São Paulo, oposicionista de longa data, deu início à publicação de uma série de editoriais sobre o tema. Seus articulistas tinham um alvo: Ribas. Para não se desviar, eles se apressavam em poupar o Instituto Vacinogênico, que, a seu ver, continuava produzindo vacinas de boa qualidade e em quantidade suficiente; as repartições do Serviço Sanitário também passavam ao largo das principais críticas, pois era sempre citado o aparelhamento e as condições técnicas da instituição para combater e dar fim à epidemia. O periódico procurava identificar o aumento de casos da doença ao fato de a saúde pública ter encampado a tese de Ribas sobre a benignidade do alastrim em contraposição à varíola. Crendo nisso, a população teria abandonado a prática da vacinação e facilitado o alastramento do mal. Além disso, criticava a inércia da direção do Serviço Sanitário na criação de novos postos de vacinação.
     Para dar lastro técnico as suas proposições, O Commercio procurou entrevistar alguns médicos. De início, de forma pouco séria, os nomes dos entrevistados não eram citados, mas, em 14 de julho, a entrevista seria com um peso-pesado da medicina paulista, o dr. Rubião Meira. Prestigiado clínico, professor de clínica médica da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro e presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo, onde presidiu as sessões em que a questão do alastrim foi debatida, só agora ele resolvia tomar posição sobre o problema. Nesse momento, a questão da identidade da doença se misturava a outra que passava a ser de grande importância: como evitar a propagação do mal? Para O Commercio de São Paulo – ávido para crucificar o diretor do Serviço Sanitário – outra questão ainda se impunha: quem era o culpado pela presença descontrolada da doença na cidade?
     Na entrevista, Meira (1912a) afirmava que o alastrim era na verdade uma forma de varíola e que o fato de ele dificilmente atingir os vacinados contra a doença era prova convincente disso. O que ele via de diferente nessa epidemia era a sua benignidade, mas afirmava que a situação estava se modificando e que a mortalidade, que a princípio era de 0,5 a 1% tinha aumentado, já atingindo 5% em algumas regiões. Em relação às medidas a serem tomadas, ele afirmava a necessidade de ter com a doença os mesmos cuidados que se tinha para com a varíola: "notificação obrigatória, isolamento domiciliar e hospitalar e em alguns casos a desinfeção dos objetos, das vestes e de tudo mais que tiver tido contato direto com o doente, vigilância das pessoas próximas ao domicílio dos infectados". Mas acreditava que essas medidas não vinham sendo tomadas.
     Sob forte pressão do entrevistador – que perguntou se a denominação de alastrim teria concorrido para a propagação do mal –, ele acabou indo ao ponto que interessava ao jornal: "Sem dúvida, queremos crer que foi um erro se considerar o alastrim uma doença excessivamente benigna e diferente da varíola, causa do surto que se disseminou entre nós e cabe agora colijam todos os esforços de ação sanitária para impedir que se continue alastrando entre nós esse morbos que não existe mais nas cidades higiênicas."
     As declarações de Meira devem ter causado espécie na classe médica paulista, visto que pouco tempo depois ele voltaria às páginas do jornal para justificar sua mudança de opinião frente à questão. Se no passado havia felicitado Ribas pela qualidade de seu artigo, hoje ele o criticava. Num descomunal esforço retórico, ele se referia à importância do desenvolvimento e independência de idéias e opiniões para justificar sua posição.
     Dois dias depois, o entrevistado era Antonio Carini, que listava seus já conhecidos argumentos e, mostrando-se magoado pelo desenrolar da controvérsia, afirmava que o tempo lhe tinha dado razão. Instado pelo jornalista a avaliar as medidas tomadas pelo Serviço Sanitário, ele recusou-se a entrar numa seara em que suas posições poderiam reacender a discussão: "Não peça o meu juízo sobre pessoas e sobre seus atos; isso não me compete e, no momento atual, o meu parecer poderia ser acoimado de apaixonado. A mim interessa e sempre interessou somente o lado científico da questão."
     Durante todo o mês de julho, os casos de varíola foram surgindo e os editoriais do Commercio se multiplicando. Em agosto, o mais consagrado dos velhos médico de São Paulo resolveu acudir Ribas tomando posição a seu favor. Era Luiz Pereira Barreto, ícone da medicina experimental paulista. Bacteriologista incentivador da vacinoterapia, nos tempos em que essa prática ainda era por muitos criticada; político positivista e fundador, primeiro presidente e presidente honorário da Sociedade de Medicina e Cirurgia.
     Em 5 de agosto, Luiz Pereira Barreto publicou artigo no Estado de S. Paulo sobre varíola e alastrim. Logo nas primeiras linhas justificou seu trabalho afirmando que a população da cidade se achava alarmada com a possibilidade da existência de uma epidemia de varíola, receio esse incentivado por boatos de uma parte da imprensa, em especial pelo jornal O Commercio de São Paulo. E que também na classe médica havia defensores da existência de varíola na cidade. Porém, para os médicos, o mais importante era a questão científica de classificação patológica, de taxonomia, de nosografia. Seu opúsculo era breve e singelo. Tomava por base sua experiência clínica e se alongava somente na discussão conceitual sobre a forma de classificação nas ciências, e sua relação com as doenças em questão. Pereira Barreto, do alto de seus 72 anos, possivelmente confiava demais na sua autoridade no campo médico paulista, e não imaginou que suas conclusões também seriam alvo de severas críticas.
     Seus argumentos baseavam-se em que em toda a sua vida de clínico nunca havia presenciado uma epidemia de varíola benigna que tivesse tão grande dispersão geográfica e originasse número tão grande de pústulas nos acometidos; na existência de diferenças entre os formatos das pústulas das duas doenças e no fato de o alastrim apresentar pústulas confluentes, o que só ocorria em casos gravíssimos de varíola e não em formas brandas ou benignas.
     Apresentado seu raciocínio, ele passava a defender, numa retórica de sofisticado estilo, a precedência da observação clínica frente às experiências laboratoriais, citando os casos da tuberculose e do tifo. Por fim, propunha que na discussão em curso se deveria seguir os exemplos dados pela química, zoologia e botânica que várias vezes modificaram suas classificações para abrigar uma nova espécie que não se enquadrava nas categorias existentes. "Por que razão os ilustres clínicos de São Paulo não poderão consentir que varíola e alastrim sejam duas espécies mórbidas distintas, embora entre elas reine o mais estreito laço de parentesco?"
     Entre os dias 9 e 12 de agosto, Rubião Meira publicaria no Commercio de São Paulo uma réplica ao artigo de Pereira Barreto. A peça dividia-se em três partes, e era uma contraposição contundente ao artigo do colega. Meira investia contra todas as proposições de Pereira Barreto, convocando uma miríade de aliados externos para fortalecer seu argumento. Era o que ele evocava como "o peso de sua biblioteca", ou seja, um grande conjunto de autores estrangeiros que haviam se detido em estudos sobre o tema e com opiniões concordes a sua. Não satisfeito, muitas vezes ele tratava seu oponente com sarcasmo, ridicularizando detalhes irrelevantes de seu texto ou se referindo à idade avançada de Pereira Barreto. Enfim, Meira queria mostrar que já era hora de destronar o príncipe dos médicos paulistas. É assim que ele se refere a isto: "Já se passou o tempo, e ainda bem que passou, em que o silêncio se fazia nos arraiais inimigos diante da voz, estrondosa de convicção e ilustração, do eminente clínico. Hoje a época é outra e não se pode mais emudecer, simplesmente porque o dr. Pereira Barreto falou, e falou bem" (Meira, 1912a).

9 Utilizando sua antipática técnica de ridicularizar o oponente, ele convida Pereira Barreto a observar os quadros que apresenta sobre a baixa mortalidade de varíola na Alemanha e finaliza: "Grassará também lá o alastrim?" Na verdade, ele jogava para a platéia porque seus gráficos apresentavam somente as mortes pela doença, não se referindo ao seu índice de incidência.

 

10 Óbitos por varíola na cidade de São Paulo: 1895, 22; 1896, 21; 1897, 26; 1898, 345; 1899, 1; 1900, 7; 1901, 46; 1902, 66; 1903, 13; 1904, 19; 1905, 5; 1906, 5; 1907, 0; 1908, 136; 1909, 48; 1910, 5; 1911, 2; 1912, 237; 1913, 17; 1914, 16 (Anuário demográfico, 1915, p. 37).

     A primeira parte da réplica de Rubião Meira se prendeu à questão da confluência das pústulas do alastrim. Municiando-se de uma longa bibliografia de especialistas estrangeiros, ele procurava demonstrar como se caracterizavam os sintomas epidérmicos da varíola confluente e afirmava que seu oponente se equivocava em atribuir ao alastrim as características desta doença. A seu ver, a doença reinante apresentava pústulas concorrentes e não confluentes. O interessante é que em lugar de Rubião Meira mostrar a diferença entre os dois males e acrescentar que Pereira Barreto fizera uma observação a seu ver incorreta, ele assumia um tom professoral, centrando-se em listar as opiniões dos médicos estrangeiros sobre a varíola de pústulas confluentes, o que na realidade não contrariava o argumento de seu oponente. O segundo artigo voltava-se para a questão da benignidade da doença. Mais uma vez, Meira calçava-se em uma ampla bibliografia para mostrar que em diversas epidemias a varíola causou pouca mortalidade, e que com o advento e aumento da utilização da vacina a mortalidade pela doença deveria ser cada vez menor em virtude da utilização desta.9 Além disso, trazia a público novos índices colhidos por médicos do interior do estado, que mostravam que a mortalidade da doença estava se agudizando. O artigo final tinha como alvo a afirmação da diferença das pústulas das duas doenças. Meira procurou mostrar que vários médicos haviam observado diferentes tipos de pústulas em epidemias de varíola, dependendo da intensidade da doença – não podendo ser esse fator um caráter distintivo da mesma. Sua tríade de artigos termina com a afirmação da existência da varíola na cidade e com o pedido de providências que impedissem o alastramento do mal.
     Mas de pronto a epidemia não recrudesceu, e as críticas ao Serviço Sanitário cada vez mais se agudizavam. A prefeitura passou a ser culpabilizada pela sujeira na cidade que favorecia o surgimento da doença; os fiscais sanitários eram acusados de não cumprir suas funções de vacinadores etc. No final de outubro, a diretoria do Serviço Sanitário expediu uma nota informando que iria passar a tomar medidas extraordinárias contra a epidemia, intensificando a vacinação e o isolamento. Em dezembro, a epidemia já se apresentava em franco declínio, deixando de ser notícia.
     A epidemia havia acabado, e com ela a ilusão de que Ribas tinha saído fortalecido da controvérsia. Muito pelo contrário. A violência da doença, que somente naquele ano matara 237 pessoas – cifra comparável apenas à grande epidemia de varíola havida em 1898 –, e as críticas à atuação da saúde pública nesse episódio acabaram por reverter sua vitória inicial e abalar a sua posição na diretoria do Serviço Sanitário.10
     No mês seguinte ao fim da epidemia, Ribas pediu demissão de seu cargo. Demissão essa que depois de aceita foi convertida em licença para o desempenho de uma missão oficial de estudos sobre a lepra na Europa e nos Estados Unidos. Embora não tenhamos base documental para relacionar estes fatos, o certo é que em alguma medida sua saída da direção do Serviço Sanitário se relacionou à epidemia. Além disso, outro episódio, relacionado à Sociedade de Medicina e Cirurgia, também atesta o inferno astral vivido por Ribas no campo médico paulista. Em fevereiro de 1913, ocorreria a eleição anual para renovar a diretoria e as comissões da Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. Emílio Ribas foi indicado para a comissão de Higiene, no entanto obteve apenas um voto, sendo que seus adversários tiveram uma votação bastante expressiva: Sérgio Meira e Affonso Azevedo obtiveram 29 votos cada um e Araripe Sucupira, 28 (Almeida, 1998; SMCSP, 1913).
11 Segundo Latour (1989), um enunciado é composto de um conjunto de sentenças relacionadas à sua produção. Estas sentenças são por ele chamadas de modalidades. As modalidades positivas são sentenças que afastam o enunciado de suas condições de produção, tornando-os sólidos a ponto de serem vistos como verdades. As modalidades negativas são sentenças que infletem sobre o enunciado em direção as suas condições de produção, deixando claro por que ele é sólido ou fraco.

 

12 Numa controvérsia científica, Latour (op. cit.) chama de actantes os humanos ou não humanos envolvidos. Já os porta-vozes são os representantes destes.


Conclusão

     Uma luta em dois rounds. No primeiro Ribas se saiu melhor. Na Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo suas opiniões prevaleceram ao fim das discussões. Tivemos, na verdade, um final diferente das grandes controvérsias científicas, onde comissões julgam os trabalhos e emitem pareceres indicando os que merecem entrar para a história como representantes da boa ciência e os que devem ser esquecidos pelo mundo acadêmico. Mas, de qualquer modo, houve um vencedor e um vencido. A observação das atas da Sociedade de Medicina e Cirurgia deixa claro que Carini saiu derrotado e isolado na contenda ali havida – até porque o relatório oficial, elaborado por Affonso Azevedo, era contrário a sua opinião. Mostra também que o trabalho mais pesado ficou nas mãos dos aliados de Ribas, incansáveis em seus esforços de defendê-lo. Se Ribas limitava-se a manter sua postulação inicial sobre a diferença entre as características clínicas da varíola e do alastrim, seus aliados reforçavam sua posição corroendo por dentro o argumento de Carini à medida que postulavam seu desacordo com outros homens de laboratório que se voltaram para a questão. Restaria apenas esperar que se formulasse um novo consenso, onde, esquecidas as desavenças, a nova entidade mórbida pudesse ser adotada, definitivamente, pela nosografia médica. Ou, como quer Latour, terminada a batalha, a própria dinâmica da ciência se encarregaria de, aos poucos, dar fim às modalidades relacionadas aos enunciados que definiam a nova doença.11 Assim, depois de algum tempo, a nova entidade mórbida seria simplesmente o alastrim, não se confundindo mais com a varíola. Semelhanças clínicas, imunidade cruzada, diagnósticos semelhantes, especificidade dos corpúsculos de Guarnieri; esses e outros pontos logo deveriam ser esquecidos para a nova classificação subir ao panteão das verdades estabelecidas.
     No entanto, isso não iria ocorrer. O surgimento da doença sob a forma epidêmica em 1912 daria outros rumos ao acontecimento. Naquele momento, o desenrolar da epidemia parecia ir contra os parâmetros já observados e aceitos pelos sábios da Sociedade de Medicina. Ou, na linguagem latouriana, os actantes traíam seus porta-vozes se comportando de maneira inesperada;12 por que diabos "um alastrim" com mortalidade tão alta? Era a volta de Carini, que, embora não tivesse tido atuação de destaque nesse segundo round, conseguia levar seu adversário à lona. Ávido de reconquistar a credibilidade perdida no embate anterior, ele volta à sociedade, onde lê uma comunicação onde retoma a questão principal do debate: a benignidade da moléstia, mostrando que a epidemia da cidade de São Paulo tinha derrubado esse argumento. Triunfante, ele afirma:

 

Na sessão de 3 de novembro de 1910, apresentei à Sociedade de Medicina e Cirurgia de São Paulo uma nota na qual procurei demonstrar que o alastrim, a febre exantemática contagiosa que reinava no interior do estado de São Paulo e em outros estados vizinhos não era outra coisa senão a varíola. Combati a opinião daqueles que queriam fazer da moléstia uma entidade mórbida à parte; e a meu modo de ver não havia nenhuma razão para batizá-la de nomes diferentes, nem para separá-la da varíola.

Apesar de ter sido o meu diagnóstico fundamentado sobre dados anatomopatológicos e experimentais muito precisos, ele não foi logo aceito e outras publicações seguiram-se, umas favoráveis, a maior parte contrária à identidade das duas afecções.

Se a epidemia se tivesse extinguido então, é de presumir que cada um teria ficado com sua opinião e que a dúvida persistiria. Mas dois anos e meio se passaram, a epidemia continuou, ganhou outras regiões, e hoje a opinião do corpo médico está radicalmente modificada. Muitos dos clínicos que não se haviam rendido às demonstrações do laboratório, se convenceram diante dos novos fatos epidemiológicos que observaram ....

Acredito que esses fatos epidemiológicos e a mortalidade bastante elevada observada na cidade e no estado de São Paulo vêm em apoio da minha opinião e que devem dissipar as últimas dúvidas, se ainda existem, sobre a identidade do alastrim com a varíola (Carini, 1913).

     A sessão foi encerrada sem discussão e a controvérsia mais uma vez, reaberta. Em outubro, Affonso Azevedo – o autor do relatório contra as opiniões de Carini na primeira parte da controvérsia – voltaria ao tema na sociedade, inscrevendo-se para rebater a comunicação de Carini. Mais uma vez a listagem dos mesmos argumentos e opiniões, só que Carini passou a ter o apoio de outros colegas, em especial de Rubião Meira. Por duas vezes a controvérsia voltaria à sociedade em novembro de 1914, mas a discussão perdeu o fôlego. Não havendo novos argumentos ou aliados, transformar-se-ia num bate-boca que opunha Affonso Azevedo a Carini e Rubião Meira. Aos poucos a questão foi deixada de lado.
     Já podemos finalizar este artigo, afirmando, ao estilo de Latour, que a performance dos atores não humanos em aliança com os partidários da unicidade da doença acabou por redefinir os caminhos da controvérsia, naquele momento. Mas uma questão ainda deve ser comentada: embora até Carini postulasse que o recrudescimento da epidemia foi o motivo da mudança geral de opinião, não teria que ser assim, necessariamente. Como em outras questões científicas, nada impedia que uma modificação ad hoc transformasse aquela epidemia num surto epidêmico de alastrim de mortalidade excepcional. Realmente surgiram algumas postulações nesse sentido, atribuindo a mortalidade à confluência da epidemia de alastrim vigente com um surto de varíola. Em nosso entender, o reavivamento da controvérsia não foi conseqüência exclusiva do novo rearranjo de posições e interesses no campo, em virtude da intensificação do número de casos da doença. Independentemente da denominação, a existência de uma epidemia daquelas proporções e características na cidade de São Paulo trazia à tona reminiscências de um passado de cidade insalubre, que deveriam ser esquecidas. Além disso, mostrava à opinião pública que algo não ia bem nos serviços de saúde do estado, até então tidos como modelares, possibilitando a discussão pública de questões antes adstritas ao campo médico. A nosso ver, as forças que acabaram causando uma inflexão nos caminhos da controvérsia não se situam somente no interior do campo médico, nem nas relações entre este e a doença, mas se espraiam pela sociedade, relacionando-se a interesses políticos sociais e econômicos que em muito extrapolam os que estavam em jogo no início do debate.

Post-scriptum

     Aqui, considerações sobre as posições em jogo não têm importância. No entanto, para matar a curiosidade do leitor, vejamos alguns aspectos do debate à luz dos saberes atuais.
     A classificação científica do agente causador da varíola, do alastrim e da vacina, hoje reza que eles são causadas por poxvirus, gênero pertencente à família dos Poxviridae, que têm como principal característica produzir nos doentes vesico-pústulas que após certo período se necrosam. No caso da varíola, o agente etiológico é o Poxvirus variolae, já a vacina é produzida a partir do Poxvirus officinale, vírus mutante, produzido em laboratório a partir do vírus da varíola da vaca, cowpox (Bier, 1994).
     Em relação à controvérsia propriamente dita, temos que dizer que hoje se comunga com a opinião de Carini. O conceituado manual de bacteriologia publicado por Otto Bier (op. cit., p. 788) diz o seguinte:

Emílio Ribas sustentou a idéia de que o alastrim fosse doença autônoma, distinta da varíola. Este ponto de vista, consubstanciado, até certo ponto, pelas pesquisas de Torres e Teixeira (1935) relativas à histopatologia comparada das duas doenças, não se harmoniza, porém, com as verificações imunológicas de Downie e colaboradores (1950), que não lograram observar diferença entre varíola e alastrim, em provas de neutralização (na cório-alantóide) e de fixação de complemento.

     Em relação à sintomatologia, considera-se hoje que a varíola pode apresentar diversos quadros, que se diferenciam, principalmente, pela maior ou menor intensidade dos sintomas. Suas duas formas principais: a major, também conhecida como bexiga, varíola vera ou verdadeira; e a minor, também denominada de alastrim amaas, kaffirpox e milkpox. As duas formas não apresentam diferenciações clínicas, distinguindo-se, somente, por seus aspectos epidemiológicos. Segundo o virologista Juan Angulo (1982, p. 658): "A varíola major é caracterizada por um coeficiente de letalidade da ordem de 20%, assim como pela maior proporção de quadros clínicos severos. A varíola minor caracteriza-se por uma letalidade de aproximadamente um por cento e predominância de quadros clínicos benignos. Em casos clínicos isolados, assim como em pequenos surtos, diferenciar entre varíola major e varíola minor é impossível, pois a porcentagem da mortalidade é que estabelece a diferença decisiva."

 

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Recebido para publicação em março de 1999.
Aprovado para publicação em setembro de 1999.

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