SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.77 issue6Congenital melanocytic neviDermatoses in HIV-infected patients with different degrees of immunosuppression author indexsubject indexarticles search
Home Pagealphabetic serial listing  

Services on Demand

Article

Indicators

Related links

Share


Anais Brasileiros de Dermatologia

On-line version ISSN 1806-4841

An. Bras. Dermatol. vol.77 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0365-05962002000600003 

INVESTIGAÇÃO CLÍNICA, LABORATORIAL E TERAPÊUTICA

 

Atividade in vitro de cinco drogas antimicrobianas contra Neisseria gonorrhoeae*

 

 

Walter Belda JúniorI; Luiz Fernando de Góes SiqueiraII; Marcelo Menta S. NicoIII; Luiz Jorge FagundesIV

IProfessor Doutor do Departamento de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Serviço do Prof. Evandro Rivitti
IIProfessor Doutor do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo
IIIMédico Assistente da Clínica de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
IVProfessor Doutor da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTOS: A utilização de antimicrobianos no tratamento da gonorréia iniciou-se em 1930 com a utilização das sulfonamidas. No decorrer dos anos outras drogas passaram a ser utilizadas em seu tratamento, como a penicilina, a espectinomicina, as tetraciclinas e outras. Embora altamente eficazes no início, essas drogas, ao longo do tempo, passaram a não mais apresentar o resultado terapêutico esperado em virtude do aparecimento de quadros de resistência cromossômica e plasmidial. Assim sendo, para se estabelecer um programa de combate e controle de determinada morbidade bacteriana, é necessária a realização de um programa de vigilância epidemiológica estadiando o comportamento de sensibilidade dos agentes etiológicos aos diferentes agentes terapêuticos.
OBJETIVOS E MÉTODOS: Este trabalho teve por objetivo avaliar a sensibilidade das cepas de Neisseria gonorrhoeae às cinco drogas mais utilizadas no tratamento da gonorréia no Brasil (penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina), através da concentração inibitória mínima.
RESULTADOS E CONCLUSÃO: Concluímos que drogas como a cefoxitina, o tianfenicol e a espectinomicina ainda constituem excelentes fármacos para o tratamento da gonorréia. A penicilina, embora ainda eficaz, enseja maiores cuidados na sua utilização, frente ao surgimento de cepas resistentes, e a tetraciclina deve ser sobremaneira contra-indicada no tratamento da gonorréia.

Palavras-chave: gonorréia; neisseria gonorrhoeae; resistência a drogas; testes de sensibilidade microbiana.


 

 

INTRODUÇÃO

A gonorréia figura como um dos mais antigos estados mórbidos da humanidade. Secreções uretrais de origem venérea, supostamente gonocócicas, já eram relatadas pelos chineses durante o Império de Huang Ti em 2637 a.C. A utilização de antimicrobianos em sua terapêutica inicia-se na década de 1930 com a utilização das sulfonamidas.1 Porém, apesar de altamente eficaz, a resistência a esse fármaco desenvolveu-se rapidamente,2,3 tendo os mecanismos de resistência sido favorecidos pela pressão seletiva do uso maciço dessa droga.4 Com o aparecimento da penicilina, a terapêutica da gonorréia toma novos rumos, ainda que, embora em 1943 essa droga se mostrasse altamente eficaz,5 já no final da década de 1950 vários relatos apontavam redução da sensibilidade do gonococo à penicilina.6-10 A partir do início da década de 1980 relatos de resistência à espectinomicina11,12 e às cefalosporinas13,14,15 também começaram a surgir.

Dessa maneira, uma boa estratégia de combate e controle de determinada morbidade bacteriana deve prever um programa de vigilância epidemiológica estadiando o comportamento de sensibilidade dos agentes etiológicos, entre outros procedimentos. Do ponto de vista epidemiológico sabe-se hoje que os aspectos culturais vigentes nos fragmentos populacionais determinam capital importância no fenômeno de pressão seletiva16,17,18 sobre os diferentes agentes etiológicos. Dentre esses aspectos culturais destacam-se o uso indiscriminado de antibióticos que, segundo a Organização Mundial de Saúde estão ligados a pressões sociais decorrentes do estigma que acompanha as doenças sexualmente transmissíveis;19 a automedicação; a indicação leiga16,20,21 e o atendimento em balcões de farmácias, responsável por 90% das primeiras consultas em doenças sexualmente transmissíveis.20,22,23 Finalmente, corroborando os aspectos culturais na preservação do fenômeno de pressão seletiva, aparece com igual importância a ação intempestiva dos médicos, fomentando o uso excessivo de antimicrobianos, quer na clínica privada, quer sob recomendações oficiais em programas de saúde.19

Antes do desenvolvimento das demais técnicas de fenotipagem, o comportamento de sensibilidade era, entre outras coisas, usado para caracterizar as cepas de Neisseria gonorrhoeae, correlacionando esse comportamento às doenças graves, bem como às diversas áreas geográficas;24 entretanto, o aparecimento de novas técnicas facilitou esse trabalho. Não obstante, permanece até a atualidade como a melhor ferramenta para programas de vigilância epidemiológica, desempenhando o papel de marcador epidemiológico do comportamento de sensibilidade a antimicrobianos, sendo a metodologia atual e de maior precisão representada pela concentração inibitória mínima (CIM).25 Este trabalho teve por finalidade avaliar a sensibilidade atual, por meio da concentração inibitória mínima (CIM) das cinco principais drogas utilizadas no tratamento da gonorréia no Brasil (penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina).

 

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi realizado em cepas de Neisseria gonorrhoeae obtidas de pacientes portadores de gonorréia aguda não complicada, de ambos os sexos, atendidos no Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

Foram isoladas 65 cepas de Neisseria gonorrhoeae no período de julho de 1998 a fevereiro de 2000.

As cepas foram isoladas em meio de Thayer-Martin modificado26 e posteriormente identificadas por bacterioscopia direta com coloração de Gram, reação da enzima citocromo-oxidase e reação de acidificação de açúcares.27-31 Foram ainda submetidas à prova de cefalosporina cromogênica para a pesquisa da enzima betalactamase.32-36

Na população estudada foram isoladas 15 cepas de Neisseria gonorrhoeae produtoras de penicilinas (NGPP).

Todas as cepas foram submetidas ao teste de susceptibilidade mediante a técnica de concentração inibitória mínima (CIM) pelo método de diluição em Agar.37-40 Foram utilizadas no teste de sensibilidade as cinco drogas mais utilizadas no tratamento da gonorréia: penicilina; cefoxitina; tetraciclina; tianfenicol e espectinomicina. As drogas testadas foram preparadas segundo técnicas apropriadas41,42 e de forma a serem obtidas as seguintes concentrações finais:

Penicilina: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4 e 8mg/ml
Cefoxitina: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4 e 8mg/ml
Tetraciclina: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4; 8 e 16mg/ml
Tianfenicol: 0,125; 0,25; 0,5;1; 2; 4; 8 e 16mg/ml
Espectinomicina: 7,5; 10; 12,5; 15; 17,5; 20; 32; 64 e 128mg/ml

Os inóculos foram preparados a partir de subcultivo de cada Neisseria gonorrhoeae, com variação de 18 a 24 horas de crescimento em meio e condições apropriados.26,31,43 A CIM foi lida pela mais baixa concentração requerida para a inibição total do crescimento bacteriano. A interpretação dos resultados, sumarizados na tabela 1, foi feita segundo indicações do National Comitee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS.38

 

RESULTADOS

Os resultados da sensibilidade das 50 cepas de Neisseria gonorrhoeae não produtoras de penicilinase são apresentados na tabela 2, e, de forma idêntica, os das 15 cepas NGPP, na tabela 3. O resultado comparativo encontra-se expresso na tabela 4, e a distribuição entre as 65 cepas,segundo as drogas testadas, na tabela 5.

 

DISCUSSÃO

Em relação à cefoxitina, as cepas não produtoras de penicilinase apresentaram seu CIM com maior freqüência em 0,125mg/ml, enquanto as NGPPs demonstraram maior tolerância a essa droga, apresentando com maior freqüência CIM de 0,5mg/ml, seguido por 2mg/ml. A tabela 5 mostra homogeneidade no comportamento de sensibilidade das cepas NGPPs, as quais apresentam variação menor do que a das não produtoras de penicilinase, porém com níveis de tolerância à cefoxitina maiores do que os das não produtoras de penicilinase, fenômeno esse observado com o desvio nos valores da média e da moda. Entre as cepas não produtoras de penicilinase a média foi de 0,515mg/ml, e a moda, de 0,125mg/ml, passando as NGPPs a apresentar média de 1,084mg/ml e moda de 0,5mg/ml. O mesmo ocorre com a CIM50, que passa de 0,0919mg/ml entre as não produtoras de penicilinase para 0,5833mg/ml entre as NGPPs, e a CIM90, que repete o fenômeno, passando de 0,9545mg/ml para 1,7mg/ml entre as não produtoras de penicilinase e as NGPPs, respectivamente. Dessa maneira, um processo de tolerância entre as cepas de Neisseria gonorrhoeae é preocupante.

Em relação à tetraciclina, observou-se neste trabalho uma variação entre as cepas não produtoras de penicilinase que não foi verificada entre as NGPPs. Apesar de os valores da CIM90 para as duas populações estarem próximos entre si, a média (0,985mg/ml), a moda (0,5mg/ml) e a CIM50 (0,4583mg/ml) observadas entre as não produtoras de penicilinase, comparadas com as relativas às NGPPs, praticamente dobraram.

Quanto ao comportamento de sensibilidade ao tianfenicol, as duas populações estudadas (produtoras e não produtoras de penicilinase) apresentaram variação homogênea. A média (1,625mg/ml) e a moda, com valores bimodais (0,5 e 1mg/ml) observados nas cepas não produtoras de penicilinase, são representadas por 2,384mg/ml e 4mg/ml, respectivamente, entre as cepas NGPPs. Os valores da CIM50 para o tianfenicol repetem o comportamento, 0,7333mg/ml entre as não produtoras de penicilinase e 1,7mg/ml entre as NGPPs; porém, em relação à CIM90 para o tianfenicol, as alterações observadas são desprezíveis.

Em relação à espectinomicina, a variação observada entre as cepas NGPPs foi maior do que a observada entre as cepas não produtoras de penicilinase. Embora a média e a CIM90 tenham aumentado, a CIM50 foi menor entre as NGPPs. Ainda que existam relatos de resistência cromossômica à espectinomicina entre as cepas de Neisseria gonorrhoeae, não se observou a ocorrência desse fenômeno neste trabalho.

Finalmente, em relação à penicilina, para as cepas NGPPs todos os valores encontram-se acima dos limites de sensibilidade.

A detecção de cepas não NGPPs que apresentaram CIM situada na faixa intermediária de sensibilidade à cefoxitina e ao tianfenicol, e de cepas NGPPs com CIM intermediária de sensibilidade ao tianfenicol e à espectinomicina é sinal de alerta e reforça a necessidade do uso de critérios mais rigorosos na prescrição dessas drogas, que, apesar de ainda altamente eficazes no tratamento da gonorréia, já apresentam indícios laboratoriais que permitem sugerir que as mesmas talvez possam estar caminhando para a perda de efetividade no tratamento dessa moléstia, com possibilidade de desencadear o aparecimento de resistência cromossômica ou mesmo plasmidial a essas drogas.

 

CONCLUSÃO

Em conclusão, drogas como a cefoxitina,o tianfenicol e a espectinomicina constituem-se ainda hoje em excelentes fármacos para o tratamento da gonorréia. A penicilina, apesar de ainda eficaz, enseja maiores cuidados em sua utilização frente ao surgimento de cepas resistentes. Em relação à tetraciclina, sua utilização no tratamento da gonorréia no Brasil neste momento é temeroso, devendo ser sobremaneira contra-indicada sua prescrição.

Frente aos resultados obtidos pode-se concluir que a maioria das drogas testadas apresenta resultados satisfatórios no tratamento da gonorréia.

 

REFERÊNCIAS

1. Cookkinis AJ, Mcelligot GLM. Sulphanilamide in gonorrhea. Lancet 1938;2:355-62.         [ Links ]

2. Carpenter CM, Ackerman H,Winchester ME. Correlation of in vitro sulfonamide resistance of the gonococcus with results of sulfonamide therapy.Am J Public Health 1944;34:250-54.         [ Links ]

3. Goodale WT, Gould RG, Schwalb L. Laboratory identification of sulfonamide-resistant gonococci infections. JAMA 1943;123:547-9.         [ Links ]

4. Lankford CE. The in vitro tolerance of the gonococcus for penicillin.Am J Syph Gonor Vener Dis 1945;29:56-63.         [ Links ]

5. Mahoney JF, Ferguson C, Buchholtz M. The use of penicillin sodium in the treatment of sulfonamide-resistant gonorrhea in men:a preliminary report. Am J Syph Gonor Vener Dis 1943;27:525-28.         [ Links ]

6. Curtis FR,Wilkinson AE. A comparison of the in vitro sensitivity of gonococci to penicillin with the results of treatment. Br J Vener Dis 1958;34:70-8.         [ Links ]

7. Reyn A, Korner B, Bentzon MW. Effects of penicillin, streptomycin and tetracycline on Neisseria gonorrhoeae isolated in 1944 and in 1957. Br J Vener Dis 1958;34:227-39.         [ Links ]

8. Reyn A. Sensitivity of Neisseria gonorrhoeae to antibiotics. Br J Vener Dis 1961;37:145-57.         [ Links ]

9. Thayer JD, Field FW, Magnuson HJ. The sensitivity of gonococci to penicillin and its relationship to penicillin failure. Antibiotic chemother 1957;7:306-10.         [ Links ]

10. Willcox RR. Treatment problems of gonorrhea. Bull WHO 1961;24:307-319.         [ Links ]

11. Stolz E, Zwart HGF, Michel MF. Activity of eight antimicrobial agents in vitro against Neisseria gonorrhoeae. Br J Vener Dis 1975;51:257-64.         [ Links ]

12. Thornsberry C, Jaffe H, Brown ST. Spectinomycin resistant Neisseria gonorrhoeae. JAMA 1977;237:2405-6.         [ Links ]

13. Faruki H, Kohmescher RN,Mckinney WP. A community based outbreak of infection with penicillin-resistant Neisseria gonorrhoeae not producing penicillinase. N Engl J Med 1985;313:607-11.         [ Links ]

14. Ison CA, Gedney J, Easmon CSF. Chromossomal resistance of gonococci to antibiotic. Genitourin Med 1987;63:239-3.         [ Links ]

15. Zenilman JM, Nims LJ, Menegus MA. Spectinimycin resistant gonococcal infections in the United States 1985-1986. J Infect Dis 1987;156:1002-4.         [ Links ]

16. Goh CL, Meija P, Sing EH. Chemoprofilaxis and gonococcal infections in prostitutes. Int J Epidem 1984;13:344-6.         [ Links ]

17. Perine PL, Morton RS, Piot P. Epidemiology and treatment of penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm Dis 1979;6:152-8.         [ Links ]

18. Sparling PF. Treatment of gonorrhea: what effect will antibiotic resistance have in future? Sex Transm Dis 1979;6:120-5.         [ Links ]

19. Organizacion Panamericana de la Salud (OPS). Neisseria gonorrhoeae. Resisência a multiples antibioticos. Bol Epidem 1985;6:7-10.         [ Links ]

20. Bestane WJ. A gonorreia e outras uretrites na cidade de Santos. Rev Ass Méd Brás 1978;24:133-8.         [ Links ]

21. Soibelman M, Amaral LR, Palmini AF. Indicações de medicamentos por balconistas de farmacias em Porto Alegre. Rev Ass Méd Brás 1986;32:79-83.         [ Links ]

22. Bestane WJ, Meira AR, Meloni W. Tratamento da cistite em farmácias de São Paulo. Rev Ass Méd Brás 1980;26:185-6.         [ Links ]

23. Bestane WJ, Meira AR, Krasucki MR. Alguns aspectos da prescrição de medicação para o tratamento da gonorréia em farmácias de Santos. Rev Ass Méd Brás 1980;26:2-3.         [ Links ]

24. Wiesner PJ, Handsfield HH, Holmes KK. Low antibiotic resistance of gonococci causing disseminated gonococcal infection. N Engl J Med 1973;288:1221-4.         [ Links ]

25. Knapp JS. Laboratory methods for the detection and phenotypic characterization of Neisseria gonorrhoeae strains resistant to antimicrobial agents. Sex Transm Dis 1988;15:225-31.         [ Links ]

26. Rellog DS, Holmes KK, Hell GA. Laboratory dianosis of gonorrhea.Washington, DC. American Society for Microbiology,1976 (CUMITECH 4).         [ Links ]

27. Carlson BL, Calnan MB, Goodman RE. Phadebact monoclonal GC-OMMI test for confirmation of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 1987;25:1982-6.         [ Links ]

28. Dillon JR, Carballo M, Pauze M. Evaluation of eight methods for identification of pathogenic Neisseria species:Neisseria-KWIK;RIM-W;gonobiotest;minitek; gonochek II;gonogen;phadebact monoclonal;GC-OMMI test and Syva microtrak test. J Clin Microbiol 1988;26:493-9.         [ Links ]

29. Laughon BE, Ehret JM,Tanino TT. Fluorescent antibody for confirmation of Neisseria gonorrhoeae. J Clin Microbiol 1987;25:2388-91.         [ Links ]

30. Shtibel R, Toma S. Neisseria gonorrhoeae: evaluation of same methods used for carbohydrate utilization. Can J Microbiol 1978;24:177-81.         [ Links ]

31. Siqueira LFG. O laboratorio nas doenças sexualmente transmissíveis III. Bol Inform Union 1984;34:3-4.         [ Links ]

32. Montgomery K, Raymond L, Drew WL. Chromogenic cephalosporin spot test to detect beta-lactamase in clinically significant bacteria. J Clin Microbiol 1979;9:205-7.         [ Links ]

33. O´Callaghan CH, Morris A, Kirby SM. Novel method for detection of beta-lactamase by using a chromogenic cephalosporin substrate. Antimicrob Agents chemother 1972;1:283-8.         [ Links ]

34. Sng EH, Yeo KL, Rajan VS. Comparison of methods for the detection of penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae. Br J Vener Dis 1980;56:311-3.         [ Links ]

35. Sng EH, Yeo KL, Rajan VS. Simple method for detecting penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae and staphylococcus aureus. Br J Vener Dis 1981;57:141-2.         [ Links ]

36. Waitkins SA, Anderson RD. Failure of the fluorescent antibody reaction to identify penicillinase producing gonococci. J Clin Pathol 1982;35:215-8.         [ Links ]

37. National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). 1985. Methods for diluition antimicrobial susceptibility for bacteria that grow aerobically. Approved satndard. M7-A5. NCCLS, Villa Nova, P.A.         [ Links ]

38. National Commitee for clinical Laboratory Standards (NCCLS). 1987. Performance standards antimicrobial susceptibility testing: second informational supplement.M-100,52. NCCLS. Villa Nova. P.A.         [ Links ]

39. National Commitee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). 1988. Methods for diluition antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically. Tentative standard. M7-T2, 8. NCCLS. Villa Nova. P.A.         [ Links ]

40. Wasington II JA. Susceptibility tests agar diluition. IN: Lennette EH, Ballows A, Hausler WJ.- Manual of clinical microbiology.4a.ed.Washington,DC,American Society for Microbiology, 1985, p.967-71.         [ Links ]

41. Anhalt JP,Washington II JA. Preparation and storage of antimicrobial solutions. IN: Lennette EH,Ballows A,Hausler WJ.-Manual of clinical microbiology, 4a.ed., Washington, DC, American Society for Microbiology, 1985, p.1019-1020.         [ Links ]

42. Finegold SM, Baron EJ. Metodos para evaluar la efectividad antimicrobiana.IN: Bailey & Scott - Diagnóstico microbiológico. 7ª. ed. Buenos Aires. Ed. Medica Panamericana, 1989,p.190-210.         [ Links ]

43. Stiers E, Foltz EL, Graves B. A inocula replicating apparatus for routine testing of bacterial susceptibility to antibiotics. Atimicrob Agents chemother 1959;9:307-11.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Walter Belda Júnior
Av. Açocê, 162
Moema SP 04075-020
Tel/Fax: (11) 5051-1921 / 5051-5141
E-mail:walterbelda@zipmail.com.br

Recebido em 29.11.2001
Aprovado pelo Conselho Consultivo e aceito para publicação em 31.07.2002

 

 

* Trabalho realizado Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e no Serviço de Doenças Sexualmente Transmissíveis do Centro de Saúde Escola Geraldo de Paula Souza da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.