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Revista Brasileira de Reumatologia

versão impressa ISSN 0482-5004

Rev. Bras. Reumatol. vol.44 no.3 São Paulo maio/jun. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042004000300007 

ARTIGO DE REVISÃO

 

Auto-Anticorpos na Esclerose Sistêmica (ES)(*)

 

Autoantibody in the Systemic Sclerosis (SS)

 

 

Luís Eduardo Coelho AndradeI; Paulo Guilherme LeserII

IDisciplina de Reumatologia da Unifesp/EPM
IIInstituto de Pesquisa Fleury

Correspondência para

 

 


RESUMO

A esclerose sistêmica (ES) é uma enfermidade inflamatória crônica idiopática, cujo principal indício de vínculo com a auto-imunidade é a presença de auto-anticorpos na maior parte dos pacientes. Pelo teste de imunofluorescência indireta em células HEp-2, observa-se reatividade predominantemente contra o nucléolo e o núcleo, sendo que títulos de anticorpos antinucléolo acima de 1/640 são fortemente sugestivos de ES. Alguns desses auto-anticorpos apresentam alta especificidade para a ES, sendo considerados marcadores diagnósticos dessa enfermidade. São exemplos os anticorpos anti-Scl-70, antifibrilarina e anti-RNA polimerase I. Outros apresentam interessantes associações com manifestações específicas da ES, como os anticorpos anticentrômero, associados às formas limitadas, os anticorpos anti-RNA polimerase III, associados ao extenso comprometimento da pele, e os anticorpos anti-To/Th, associados às formas limitadas com propensão ao desenvolvimento de hipertensão pulmonar. Algumas dessas associações estão bem estabelecidas em diversos estudos, de diferentes grupos de pesquisadores. Outras, entretanto, devem ser vistas com cautela, pois a exigüidade de casos disponíveis para estudo pode ensejar conclusões preliminares e não acuradas. A detecção de anticorpos anticentrômero por técnica de IFI e anti-Scl-70 por imunodifusão dupla ou por ELISA está disponível nos principais laboratórios clínicos capacitados na área de auto-imunidade. O mesmo não se aplica para a maior parte dos demais auto-anticorpos associados à ES. Espera-se que, com a implementação rotineira de técnicas para detecção desses outros auto-anticorpos, o real significado clínico dos mesmos venha a ser melhor conhecido.

Palavras-chave: esclerose sistêmica (ES), auto-anticorpos, centrômero, esclerodermia, anticorpos antinúcleo.


ABSTRACT

Systemic Sclerosis (SS) is a chronic idiopathic inflammatory disease whose main hint towards autoimmunity is given by the presence of high serum levels of autoantibodies in the majority of the patients. In indirect immunofluorescence in HEp-2 cells, there is predominant reactivity against the nucleolus and the nucleus. Some of the autoantibodies depict high specificity for SS, to the point of being considered as diagnostic markers for the disease. Examples are anti-Scl-70, antifibrillarin, and anti-RNA polymerase I antibodies. Some other autoantibodies present an interesting association with particular features of ES, such as anticentromere antibodies associated with the limited forms of disease, anti-RNA polymerase III antibodies associated with extensive skin involvement, and anti-To/Th antibodies associated with limited forms with propensity to the development of pulmonary hypertension. Some of these associations have been well established through several studies by distinct groups of investigators. Others, however, should be regarded with caution, since the exiguity of patients available for study may induce preliminary and inaccurate conclusions. The identification of anticentromere and anti-Scl-70 antibodies is available in most clinical laboratories with specific interest in autoimmunity. The same is not true for most of the autoantibody specificities associated with SS. The possible implementation of these rarer autoantibodies in routine laboratories might be decisive in providing more definitive evidence of their clinical associations.

Keywords: Systemic Sclerosis (SE), autoantibody, scleroderma, antinuclear antibody.


 

 

INTRODUÇÃO

A esclerose sistêmica (ES) é uma doença inflamatória sistêmica crônica idiopática. Embora sua etiopatogenia não seja totalmente conhecida, há três vertentes principais em sua fisiopatologia: hiperatividade de fibroblastos, microangiopatia endoproliferativa e distúrbios imunitários sugestivos de auto-imunidade. Esta última tem sua expressão majoritária caracterizada pela presença de altos níveis séricos de auto-anticorpos voltados contra constituintes do núcleo e, principalmente, do nucléolo. Estima-se que 80% ou mais dos pacientes com ES tenham algum auto-anticorpo. Alguns desses auto-anticorpos apresentam associação restrita com a ES, o que lhes confere considerável valor diagnóstico. Outros estão associados a determinados traços fenotípicos da doença, passando a apresentar conotação prognóstica.

O método ideal para rastreamento de auto-anticorpos na ES é o teste de imunofluorescência indireta em células HEp-2. Para alguns auto-anticorpos, o padrão morfológico observado à imunofluorescência indireta é suficiente para definição da especificidade do auto-anticorpo. Para a maior parte, entretanto, o padrão é insuficiente, havendo necessidade de outros testes para identificação do auto-anticorpo em questão. Entre os métodos utilizados para identificação dos auto-anticorpos, encontram-se a imunodifusão dupla, a contraimunoeletroforese, a hemaglutinação passiva, os testes imunoenzimáticos, o immunoblot e os testes de imunoprecipitação. Uma parcela considerável dos auto-anticorpos de interesse para a ES é identificada por métodos de aplicação restrita aos laboratórios de pesquisa. Por esse motivo, vários desses auto-anticorpos não estão disponíveis rotineiramente nos laboratórios clínicos.

Os auto-anticorpos na ES apresentam as características fundamentais de uma resposta desencadeada por antígeno (antigen driven), tais como altos títulos, isotipo IgG e reconhecimento de múltiplos epítopos no auto-antígeno. Embora os auto-anticorpos sejam um fenômeno freqüente, ocorrendo em cerca de 80% dos pacientes, a resposta auto-imune na ES apresenta caráter mais restrito que no LES ou na SSj, observando-se usualmente apenas um único auto-anticorpo no soro de um paciente individual.

Parentes de primeiro grau de pacientes com ES não compartilham dos auto-anticorpos(1). Em gêmeos monozigóticos discordantes para ES, os auto-anticorpos segregam com a presença da doença(2).

A seguir serão discutidos os principais auto-anticorpos relacionados com a ES. As freqüências citadas dos auto-anticorpos apresentam ampla variação, pois refletem os estudos de diferentes autores em diversas partes do mundo e com a utilização de técnicas distintas. Uma sinopse das principais características dos auto-anticorpos está apresentada na Tabela 1, onde a freqüência dos auto-anticorpos reflete uma estimativa mais conservadora e de consenso. Um alerta especial deve ser feito sobre as associações clínicas relatadas para os auto-anticorpos de baixa prevalência, pois a exigüidade de casos disponíveis pode ensejar conclusões precipitadas e não acuradas.

ANTICORPOS ANTICENTRÔMERO

Os anticorpos anticentrômero ocorrem em 55% a 80% dos pacientes com a forma limitada de ES(3-5). São mais freqüentes em pacientes brancos e naqueles com mais de 50 anos. Embora altamente relacionados com a ES, os anticorpos anticentrômero não são totalmente exclusivos dessa enfermidade, podendo ser encontrados raramente em pacientes com cirrose biliar primária, síndrome de Sjögren e no lúpus eritematoso sistêmico (LES)(4,6-8). Quando presentes em pacientes com fenômeno de Raynaud isolado representam um risco aumentado 63 vezes para ulterior desenvolvimento de doença reumática auto-imune(9).

Os anticorpos anticentrômero reconhecem três proteínas do centrômero, CENP-A, CENP-B, e CENP-C, que compartilham epítopos em comum. O antígeno CENP-B parece ser o mais universalmente reconhecido(10), razão pela qual os ensaios de ELISA para anticorpos anticentrômero utilizam a proteína CENP-B recombinante como substrato(11). Entretanto, alguns raros soros reconhecem exclusivamente a proteína CENP-A ou CENP-C. Os anticorpos anticentrômero costumam ser bastante estáveis ao longo dos anos, não havendo correlação entre seus níveis séricos e a atividade de doença(9).

Estudos imunogenéticos têm evidenciado a associação entre anticorpos anticentrômero e os alelos HLA-DR1, DR4 e DR8(12). O aprofundamento desses estudos tem demonstrado que essa associação é definida pela ausência de leucina na posição 26 da molécula DQB1(13).

O aspecto observado na IFI em células HEp-2 é suficientemente específico para permitir a identificação definitiva dos anticorpos anticentrômero (Figura 1). Existe também a possibilidade de detecção por ELISA e immunoblot, embora a IFI permaneça como o ensaio mais sensível e específico para este auto-anticorpo(9).

 

 

ANTICORPOS ANTI-DNA TOPOISOMERase I (SCL-70)

Os anticorpos anti-Scl-70 foram inicialmente identificados por imunodifusão dupla como um sistema independente associado às formas difusas da ES. Por immunoblot, seu peso molecular foi inicialmente estimado em 70kDa. Posteriormente, mostrou-se que a reatividade de 70kDa correspondia a um produto de degradação parcial do antígeno original, que tem um peso de 100kDa. Anticorpos anti-Scl-70 são voltados contra a DNA topoisomerase I, enzima responsável pelo relaxamento da dupla hélice de DNA durante os processos de transcrição e duplicação. Os auto-anticorpos anti-Scl-70 são capazes de inibir a ação da DNA topoisomerase I em sistemas in vitro.

A sensibilidade dos anticorpos anti-Scl-70 na ES tem sido variável, encontrada em 26% a 76% dos pacientes, conforme a população e a metodologia utilizada(14,15). A especificidade é de 98% a 99,6%(16). São encontrados em 40% a 70% dos pacientes com a forma difusa da ES(17-19), e em cerca de 10% a 18% daqueles com a forma limitada(20). São mais freqüentes em pacientes com menos de 50 anos de idade. Têm sido descritos com maior freqüência em negros que em brancos(21). O encontro desse anticorpo em paciente com fenômeno de Raynaud isolado permite supor a evolução do quadro para ES(22).

Os anticorpos anti-Scl-70 foram associados à mortalidade aumentada em um estudo longitudinal de cinco anos(23). Também têm sido associados ao envolvimento cardíaco, renal e do interstício pulmonar(3,24,25). Alguns estudos longitudinais em pacientes isolados têm apresentado melhora da doença associada à diminuição dos níveis ou desaparecimento dos anticorpos anti-Scl-70(26) e exacerbação ou envolvimento de órgãos associados ao aumento dos níveis ou aparecimento de anticorpos anti-Scl-70(27). Alguns estudos têm sugerido associação entre anti-Scl-70 e coexistência de neoplasias malignas(28-30). um interessante estudo sobre a especificidade fina dos anticorpos anti-Scl-70 avaliou a reatividade contra um painel de 63 oligopeptídeos de 20 aminoácidos abrangendo toda a extensão da molécula. Os autores puderam identificar 4 epítopos dominantes e 3 desses estavam fortemente associados à presença de pneu-mopatia intersticial(31).

Estudos imunogenéticos em pacientes portadores de anticorpos anti-Scl-70 têm demonstrado associação desses auto-anticorpos com o alelo DR-11 do complexo principal de histocompatibilidade(12) e, mais especificamente, com a presença de uma tirosina na posição 30 da molécula DQB1(32). Além da associação imunogenética, os anticorpos anti-Scl-70 apresentam freqüência aumentada em pacientes com ES e exposição à sílica e solventes(33,34).

O modelo murino TSK1, que apresenta fenótipo super-ponível à ES, apresenta anticorpos anti-Scl-70(35). Este modelo apresenta duplicação do gene da fibrilina-1. Interessantemente, alguns pacientes com ES apresentam anticorpos antifibrilina(36).

Por imunofluorescência indireta em células HEp-2, os anticorpos anti-Scl-70 ocasionam um aspecto característico das células em interfase, representado por um padrão nuclear pontilhado fino tendendo a homogêneo, com eventual acentuação da coloração do nucléolo. A placa cromossômica em células mitóticas está caracteristicamente corada de forma pontilhada fina densa (Figura 2). Embora característico, este conjunto não é absolutamente específico. Para identificação definitiva pode ser empregada a imunodifusão dupla, contraimunoeletroforese, ELISA, imunoprecipitação e immunoblot. Os dois primeiros apresentam maior especificidade e melhor correlação com os achados clínicos. Já os resultados obtidos pela técnica ELISA devem sempre ser avaliados com cautela, em razão de a metodologia apresentar grande sensibilidade e da possibilidade de resultados falso-positivos.

 

 

ANTICORPOS ANTIFIBRILARINA (U3-RNP)

A fibrilarina é uma fosfoproteína de 34kDa, que faz parte do complexo nucleolar U3-RNP, envolvido no processamento do RNA ribossômico. Por isso a fibrilarina está altamente concentrada nos nucléolos.

Anticorpos anti-U3-RNP (fibrilarina) são raros e altamente específicos para ES. Têm sido relatados com freqüência variando de 4% a 18%(37,38). São mais freqüentemente observados em pacientes mais jovens, no sexo masculino e em negros. Ocorrem mais freqüentemente nas formas difusas e estão associados à hipertensão arterial pulmonar, envolvimento muscular, comprometimento do jejuno e doença de início precoce(38,39). Casos raros de pacientes com hepatocarcinoma foram descritos com anticorpos antifibrilarina.

Ao exame de imunofluorescência indireta em células HEp-2, os anticorpos antifibrilarina ocasionam um intenso padrão nucleolar aglomerado (lembrando cacho de uvas) em células em interfase (Figura 3). Nas células mitóticas ocorre uma tênue coloração da periferia dos cromossomos na placa metafásica. Embora o padrão de fluorescência seja altamente sugestivo, é necessária a confirmação da especificidade por imunoprecipitação com extrato celular marcado com 35S ou por immunoblot com extrato de nucléolos.

 

 

ANTICORPOS ANTI-RNA ROLIMERASES I, II e III

As RNA polimerases são complexos multiprotéicos contendo 8 a 14 polipeptídeos com peso molecular variando de 10 a 220kDa. Há três classes de RNA polimerases: I, II e III, com as funções de transcrever, respectivamente, os genes de RNA ribossômico, RNA mensageiro e pequenos RNAs nucleares. A RNA polimerase I está restrita ao nucléolo, enquanto as demais situam-se no núcleo.

Anticorpos contra os três tipos de RNA polimerase são encontrados na ES, sendo que anticorpos anti-RNA polimerase I e anti-RNA polimerase III são específicos para esta enfermidade. Anticorpos contra a RNA polimerase II são também encontrados no LES e em síndromes de superposição. Os anticorpos anti-RNA polimerase I ocorrem em 4% a 11% dos pacientes com ES, estando associados às formas difusas e graves, com maior freqüência de envolvimento cardíaco e renal. Em um estudo longitudinal, a sobrevida em 5 e 10 anos foi menor em pacientes com anticorpos anti-RNA polimerase I (45% e 30%) que naqueles com anticorpos anti-Scl-70 (80% e 66%)(25). Anticorpos anti-RNA polimerase III têm sido descritos em 12% a 23% dos pacientes com ES, estando associados ao acometimento difuso da pele. Em estudo retrospectivo, os anticorpos anti-RNA polimerase III mostraram associação com pior prognóstico(25). As associações descritas para os anticorpos anti-RNA polimerases podem apresentar alguma imprecisão, pois freqüentemente há concomitância de anticorpos contra mais de uma RNA polimerase no mesmo soro. A elucidação definitiva do significado clínico desses auto-anticorpos pode estar sendo limitada também pela pouca disponibilidade do exame e conseqüente pequeno número de pacientes estudados.

O exame de imunofluorescência indireta em células HEp-2 pode ser indicativo da presença de anticorpos anti-RNA polimerase, seja pela coloração nuclear pontilhada fina dada por anticorpos anti-RNA polimerases II e III, seja pelo padrão nucleolar pontilhado dado pelos anticorpos anti-RNA polimerase I. Entretanto, o padrão não é suficientemente específico, exigindo outros métodos para sua identificação definitiva. O método mais eficiente é a imu-noprecipitação, mas há também a possibilidade de realização de immunoblot e ELISA com antígenos parcialmente purificados.

ANTICORPOS ANTI-TH-RNP (TH/TO)

O antígeno To ou Th é uma proteína de 40kDa, participante do complexo nucleolar 7-2 RNP, que tem a função de endo-ribonucleoprotease. É também encontrado no complexo citoplasmático 8-2 RNP, com a mesma função de endo-ribonucleoprotease.

Anticorpos anti-Th-RNP (Th/T0) são altamente específicos para ES, embora detectados em apenas 4% a 10% dos casos. São indicativos de forma limitada de ES com pneumonite intersticial ou hipertensão pulmonar(40). Raros pacientes com fenômeno de Raynaud isolado e anticorpos anti-To/Th provavelmente representam formas precoces de ES limitada.

Ao exame de imunofluorescência indireta em células HEp-2, os anticorpos anti-To/Th ocasionam um padrão nucleolar homogêneo. A confirmação deste auto-anticorpo é feita por imunoprecipitação, sendo restrita a laboratórios de investigação.

ANTICORPOS ANTI-NOR-90

Anticorpos anti-NOR-90 reconhecem o fator de transcrição específico para a RNA polimerase I (human upstreambinding factor), que se apresenta como duas formas alternativas, de 94 e 97kDa, respectivamente(41). São relativamente raros e apresentam-se em diversas condições auto-imunes e neoplasias malignas. Em uma revisão recente, constam pacientes com ES, fenômeno de Raynaud isolado, poliartrite, artrite reumatóide, LES, DITC, SSj, carcinoma hepatocelular, melanoma e hepatite B crônica(42). Pelo menos 50% dos casos apresentam fenômeno de Raynaud(43).

Ao exame de imunofluorescência indireta em células HEp-2, os anticorpos anti-NOR-90 apresentam um padrão nucleolar pontilhado nas células em interfase e 5 a 10 pontos isolados e brilhantes na placa cromossômica em células em metáfase (Figura 4). Este padrão é altamente sugestivo, mas a especificidade deve ser confirmada por imunoprecipitação com extrato celular marcado com 35S ou por immunoblot com antígenos recombinantes.

 

 

ANTICORPOS ANTI-PM/SCL

O antígeno PM/Scl representa um complexo protéico de 11 a 16 polipeptídeos, com peso molecular de 20 a 110kDa, e que tem a função de exo-ribonucleoprotease no processamento do RNA. Os principais alvos desse complexo são as proteínas de 100 e 75kDa, que são reconhecidas por aproximadamente 100% e 60%, respectivamente, dos soros com atividade anti-PM/Scl.

Anticorpos anti-PM/Scl estão associados à superposição entre ES forma limitada e polimiosite(44), sendo encontrados em até 40% de tais pacientes na Europa e América do Norte, mas não no Japão(45,46). Embora a maior parte dos pacientes com anticorpos anti-PM/Scl tenha superposição miosite/ ES, cerca de 20% tem apenas miosite e 10% tem apenas ES. As manifestações clínicas mais fortemente associadas a este auto-anticorpo são miosite, artrite e fenômeno de Raynaud. O prognóstico dos portadores de anti-PM/Scl é, em geral, favorável.

Ao exame de imunofluorescência indireta em células HEp-2, os anticorpos anti-PM/Scl ocasionam um padrão nucleolar homogêneo intenso, freqüentemente associado a uma marcação mais fraca do núcleo (Figura 5). Embora sugestivo, este padrão não é específico de anti-PM/Scl. Sua identificação definitiva pode ser obtida pelas técnicas de imunodifusão dupla, contraimunoeletroforese e imunoprecipitação. O uso de ELISA com a proteína PM/Scl-100 recombinante apresenta a possibilidade de resultados falsos positivos. O immunoblot com extrato de células MOLT-4 pode apresentar resultados falsos negativos.

 

 

OUTROS AUTO-ANTICORPOS

Vários outros auto-anticorpos podem ocorrer na ES, embora em baixa freqüência e sem conotação de marcadores diagnósticos. O fator reumatóide é encontrado em 30% a 40% dos pacientes(47). Anticorpos anti-SS-A/Ro, caracte-risticamente associados ao lúpus eritematoso sistêmico e à síndrome de Sjogren, podem ocorrer em até 10% dos pacientes, estando associados com formas graves e progressão rápida, incluindo envolvimento renal e pulmonar(48).

Anticorpos contra componentes do complexo do spliceosome (Sm e snRNP) podem ocorrer em alguns pacientes com ES. Anticorpos anti-Sm foram relatados em 2% dos pacientes com ES e 0,4% dos pacientes com fenômeno de Raynaud isolado(9). Não se pode descartar que alguns desses pacientes representassem formas de superposição com LES. Anticorpos anti-snRNP em altos títulos estão associados à superposição ES/LES/PM, denominada doença mista do tecido conjuntivo(25,49), mas podem ocorrer também na ES isolada, com freqüência variando de 0% a 35%(47). Esta eventualidade é mais freqüente em pacientes japoneses, entre os quais os anticorpos anti-snRNP estão associados à maior incidência de hipertensão pulmonar e de neuropatia periférica(50).

Anticorpos anti-Ku são direcionados contra um heterodímero (p70/p80) ligador de DNA, sendo que a maior parte dos soros reconhece ambas as proteínas do dímero. Alguns soros com reatividade anti-Ku reagem também contra a unidade catalítica da proteinoquinase dependente de DNA. Os anticorpos anti-Ku são encontrados em 5% a 25% dos pacientes com superposição miosite/ES. Podem ser encontrados também em até 23% dos pacientes com hipertensão pulmonar primária, em 5% a 10% dos pacientes com LES, e mais raramente em outras doenças reumáticas auto-imunes. Esses auto-anticorpos podem ser detectados por imunodifusão dupla, immunoblot, ELISA e imunoprecipitação, sendo o último o de melhor desempenho.

Anticorpos anti-Jo-1 (anti-histidil-tRNA sintetase) e anti-PL-7 (antitreonil-tRNA sintetase) são característicos da poli-miosite, mas podem ser encontrados em uma pequena fração de pacientes esclerodérmicos, que em sua maioria apresentam superposição ES/PM.

Anticorpos anticardiolipina foram encontrados em 0% a 25% dos pacientes com ES(51,52) e anticorpos anti-62-glicoproteína I em 8%. Não têm sido encontradas manifestações da síndrome do anticorpo antifosfolípide nesses pacientes.

Anticorpos antimitocôndria, considerados específicos de cirrose biliar primária, foram encontrados em 7% dos pacientes com ES, não se podendo excluir uma associação subclínica nesses casos(53).

COEXISTÊNCIA DE AUTO-ANTICORPOS EM PACIENTES COM ES

Exceção feita aos anticorpos contra as RNA polimerases, a coexistência de mais de uma especificidade de auto-anticorpo em um mesmo paciente não é a regra em pacientes com ES. Este fenômeno contrasta com o cenário observado no LES e na síndrome de Sjogren, em que é freqüente a presença de dois ou mais auto-anticorpos distintos no soro de um mesmo paciente.

Em particular, a coexistência de anticorpos anticentrômero e anti-Scl-70 é extremamente rara, mas não impossível. Dick et al.(54) investigaram uma série de 173 pacientes com anticorpos anticentrômero e 118 pacientes com anticorpos anti-Scl-70 e encontraram apenas três casos de coincidência dos dois auto-anticorpos, mesmo com o uso de diversos métodos, como ELISA, imuno-difusão dupla e immunoblot. Amostras seriadas desses três pacientes mostraram que os níveis dos dois auto-anticorpos flutuaram longitudinalmente e de forma recíproca. Interessantemente, os três pacientes apresentaram o terreno imunogenético característico de cada um desses auto-anticorpos, ou seja, pelo menos um alelo com ausência de leucina na posição 26 e outro com a presença de tirosina na posição 30 de DQB1. Dois dos pacientes tinham a forma difusa e o terceiro tinha a forma limitada da doença. Interessantemente, o paciente com forma limitada era o único que não tinha telangiectasia e calcinose cútis. Na revisão de literatura feita por esses autores, 56 publicações referiam séries de pacientes testados para ambos os auto-anticorpos, resultando 5.423 pacientes, dos quais apenas 28 pacientes (0,52%) apresentaram simultaneamente ambos os auto-anticorpos(54).

 

AGRADECIMENTOS

Este trabalho contou com o apoio do Fundo de Auxílio à Pesquisa e Ensino em Reumatologia da Sociedade Brasileira de Reumatologia, e do Conselho Nacional para Desenvolvimento da Pesquisa (CNPq).

 

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Correspondência para
Luís Eduardo Coelho Andrade
Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM)
R. Botucatu 740, 3.° andar
São Paulo, SP CEP 04023-062
E-mail: luis@reumato.epm.br

Recebido em 12/01/2004
Aprovado, após revisão, em 15/03/2004.

 

 

* Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (Unifesp/EPM).