O anti-CCP não é um marcador de gravidade da artrite reumatoide estabelecida: um estudo de ressonância magnética^☆

RESUMO

Introdução:

A presença do anti-CCP constitui importante ferramenta prognóstica da artrite reumatoide (AR), mas ainda se investiga sua relação com a atividade da doença e a a capacidade funcional.

Objetivos:

Estudar a relação do anti-CCP com os índices de atividade da doença, de capacidade funcional e de dano estrutural, por meio de radiografia convencional (RC) e de ressonância magnética (RM), em AR estabelecida.

Métodos:

Estudo transversal com pacientes com AR, com um a 10 anos de doença. Os participantes foram submetidos à avaliação clínica com pesquisa do anti-CCP. A atividade de doença foi avaliada por meio do Clinical Disease Activity Index (CDAI) e a capacidade funcional por meio do Health Assessment Questionnaire (HAQ). A análise da RC foi feita pelo índice de Sharp van der Heijde (SmvH) e da RM pelo Sistema de Pontuação de Imagem por Ressonância Magnética na Artrite Reumatoide (RAMRIS, Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Image Scoring).

Resultados:

Foram avaliados 56 pacientes, com mediana (IIq) de 55 (47,5-60,0) anos, 50 (89,3%) do sexo feminino e 37 (66,1%) anti-CCP positivos. As medianas (IIq) do CDAI, do HAQ, de SmvH e do RAMRIS foram de 14,75 (5,42-24,97), 1,06 (0,28-1,75), 2 (0-8) e 15 (7-35), respectivamente. Não houve associação do anti-CCP com o CDAI, com o HAQ e com os escores SmvH e RAMRIS.

Conclusão:

Nossos resultados não estabeleceram a associação do anti-CCP com a gravidade da doença. Até o momento, não podemos corroborar o anti-CCP como uma ferramenta prognóstica em AR estabelecida.

Palavras-chave:
Anti-CCP; Atividade de doença; Capacidade funcional; Dano estrutural

ABSTRACT

Introduction:

The presence of anti-CCP is an important prognostic tool of rheumatoid arthritis (RA). But research is still ongoing on its relationship with disease activity and functional capacity.

Objectives:

To study the relationship between anti-CCP and disease activity, functional capacity and structural damage indexes, by means of conventional radiography (CR) and magnetic resonance imaging (MRI), in cases of established RA.

Methods:

Cross-sectional study with RA patients with 1–10 disease duration. Participants underwent clinical evaluation with anti-CCP. Disease activity was assessed using the Clinical Disease Activity Index (CDAI), and functional capacity through the Health Assessment Questionnaire (HAQ). CR analysis was carried out by the Sharp van der Heijde index (SvdH), and MRI analysis by RAMRIS (Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Image Scoring).

Results:

We evaluated 56 patients, with a median (IqR) age of 55 (47.5–60) years; 50 (89.3%) participants were female and 37 (66.1%) were positive for anti-CCP. Medians (IqR) of CDAI, HAQ, SvdH and RAMRIS were 14.75 (5.42–24.97) 1.06 (0.28–1.75), 2 (0–8) and 15 (7–35), respectively. There was no association between anti-CCP and CDAI, HAQ and SvdH and RAMRIS scores.

Conclusion:

Our results have not established an association of anti-CCP with the severity of disease. To date, we cannot corroborate anti-CCP as a prognostic tool in patients with established RA.

Keywords:
Anti-CCP; Disease activity; Functional capacity; Structural damage

Introdução

A progressão da artrite reumatoide (AR) traz consigo um potencial evolutivo para diferentes graus de dano articular e de incapacidade funcional. Dessa forma, especial atenção deve ser dirigida à identificação de parâmetros indicadores de mau prognóstico, pois a definição do nível da intensidade terapêutica, idealmente, deveria ser baseada em fatores preditivos confiáveis de gravidade. Já se sabe que algumas características, quando presentes, se associam a uma pior evolução da doença, tais como, a presença do fator reumatoide em títulos elevados, do tabagismo e do HLA-DRB1*.^1,2

Em relação ao papel prognóstico do anti-CCP, embora muitos trabalhos sugiram que esses anticorpos estejam associados a doença mais grave e erosiva,^3-22 principalmente, em AR inicial, ainda não está clara a sua associação com a atividade de doença e com a capacidade funcional.^{9,19-21,23-30} Ressalta-se ainda a heterogeneidade metodológica dos trabalhos que analisaram a associação do anti-CCP com o dano estrutural. Embora a maioria tenha feito uso da radiografia convencional (RC) como meio de avaliação, foram usados diferentes sistemas de escore radiográfico. Adicionalmente, apenas um estudo fez uso também da ultrassonografia (US), em um pequeno subgrupo de pacientes.⁶ Faltam ainda estudos que tenham empregado a ressonância magnética (RM) com essa finalidade.

O presente estudo teve como objetivo investigar a associação da presença do anti-CCP com a gravidade da doença, avaliada por meio da atividade da doença, da capacidade funcional e do dano estrutural medido por meio da RC e da RM.

Pacientes e métodos

Trata-se de estudo transversal do qual participaram pacientes atendidos ambulatorialmente. Todos os participantes tinham diagnóstico de AR estabelecida segundo critérios ACR 1987 (do inglês American College of Rheumatology)³¹ ou da Academia Americana de Reumatologia/Liga Europeia contra o Reumatismo de 2010 (ACR/Eular 2010, do inglês American College of Rheumatology/The European League Against Rheumatism),³² com 18 ou mais anos de idade e com tempo de doença entre um e 10 anos.

Devido à possibilidade de realização de RM, foram excluídos do estudo os pacientes com clearance de creatinina menor do que 60 ml/min/1,73m², os portadores de próteses metálicas, aqueles com impossibilidade de acesso a mesa de exame e as gestantes. Também não fizeram parte do estudo os pacientes com passado de procedimento cirúrgico e/ou fratura em mãos.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa e, após a ciência, esclarecimento e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, os pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidos a avaliação clínica, com preenchimento de questionário específico, com dados demográficos e clínicos (tempo de doença, tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico, história de tabagismo, positividade para o fator reumatoide, presença de manifestações extra-articulares, tratamento, CDAI³³ e HAQ, validado para o português³⁴). Foi coletada amostra de sangue para pesquisa do anti-CCP com os métodos de segunda geração: teste de fluorenzimaimunoensaio EliA CCP® (Pharmacia Diagnostics, Germany) e ensaio quimioluminescente de micropartículas Architect anti-CCP (Abbott Laboratories, USA). Os pacientes foram então divididos em dois grupos, segundo a positividade do teste, de acordo com o valor de referência do kit usado (maior do que 10 U/ml para o fluorenzimaimunoensaio e maior do que 5 U/ml para a quimioluminescência).

A avaliação radiográfica foi feita por meio de RC de mãos e punhos, em incidência posteroanterior. Foram aceitas as radiografias feitas com diferença de tempo de até três meses, antes ou depois, da coleta dos dados. Para a análise, foi usado o método de SmvH,³⁵ somente de mãos e punhos.²¹

Um subgrupo de 35 pacientes foi encaminhado para a RM, em até quatro semanas após a entrevista, no aparelho GE 1,5 tesla Signa HDxT (GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA). Para a análise das ressonâncias, foi seguido o protocolo do RAMRIS,³⁶ para punho e metacarpofalangeanas, do grupo de Medidas de Desfechos em Ensaios Clínicos em Artrite Reumatoide (Omeract, do inglês, Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials). Os exames foram feitos na mão dominante, nas sequências coronal (T1 e T2 com supressão de gordura), axial (T1 antes e após o uso do contraste gadolínio endovenoso) e axial e coronal (T1 com saturação de gordura).

A análise das ressonâncias e das radiografias foi feita por um único radiologista, que desconhecia a condição clínica do paciente. Foi calculada a concordância intraobservador para o escore de SmvH e o coeficiente de correlação intraclasse calculado foi de 0,958. Não foi possível o cálculo do coeficiente intraclasse do RAMRIS, pois para isso é necessário o cálculo do componente de variação, o qual resultou em um valor negativo. Sendo assim, optou-se pelo cálculo do coeficiente de Spearmam e foi encontrado valor de 0,96.

O armazenamento dos dados e todas as análises estatísticas foram feitas com o software IBM Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, versão 19). Para as variáveis categóricas, foram apresentadas as distribuições de frequência e para as variáveis contínuas, as medidas de síntese numérica. A associação entre as variáveis categóricas foi analisada com o teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher. A normalidade das variáveis contínuas foi verificada com o teste de Shapiro-Wilk. Para variáveis sem distribuição normal a análise foi feita com o teste não paramétrico U de Mann-Whitney. Para se verificar a associação entre duas variáveis contínuas não normais foi usado o teste não paramétrico de Spearman. Considerou-se um nível de significância de 5%.

Resultados

De agosto de 2011 a agosto de 2013 foram avaliados 56 pacientes com diagnóstico de AR estabelecida. A tabela 1 resume o perfil demográfico, clínico, funcional e de imagem dos pacientes estudados.

Tabela 1
Características dos pacientes estudados

Variáveis	Medidas
Idade: Mediana (IIq)	55 (47,5-60,0)
Sexo feminino: n (%)	50 (89,3)
Tempo de doença em anos: Mediana (IIq)	6 (3-9)
Tempo entre doença e diagnóstico em anos: Mediana (IIq)	0 (0-1)
Fator reumatoide positivo: n (%)	31 (55,4)
Anti-CCP positivo: n (%)	37 (66,1)
Fuma ou já fumou: n (%)	25 (44,6)
Presença de nódulos reumatoides: n (%)	8 (14,3)
Presença de acometimento pulmonar: n (%)	6 (10,7)
Presença de síndrome de Sjögren: n (%)	2 (3,6)
Pacientes em uso de corticoides: n (%)	49 (87,5)
Pacientes em uso de DMARDs sintéticos: n (%)	43 (76,8)
Metotrexate: n (%)	15 (26,8)
Leflunomida: n (%)	5 (8,9)
Hidroxicloroquina: n (%)	3 (5,4)
Metotrexate/leflunomida: n (%)	9 (16,1)
Metotrexate/hidroxicloroquina: n (%)	9 (16,1)
Metotrexate/hidroxicloroquina/sulfassalazina: n (%)	1 (1,8)
Ciclosporina: n (%)	1 (1,8)
Pacientes em uso de DMARDs biológicos: n (%)	11 (19,6)
Adalimumabe: n (%)	4 (7,1)
Etanercept: n (%)	2 (3,6)
Infliximabe: n (%)	3 (5,4)
Tocilizumabe: n (%)	2 (3,6)
Pacientes sem DMARDs: n (%)	2 (3,6)
CDAI: Mediana (IIq)	14,7 (5,4-25,0)
Remissão (≤ 2,8): n (%)	8 (14,3)
Remissão e baixa atividade (≤ 10): n (%)	23 (41)
Moderada atividade (>10 ≤ 22): n (%)	17 (30,4)
Alta atividade (> 22): n (%)	16 (28,6)
HAQ: Mediana (IIq)	1,06 (0,28-1,75)
Normal (= 0): n (%)	9 (16,1)
Dificuldade leve a moderada (> 0 e ≤ 1): n (%)	19 (33,9)
Dificuldade moderada a intensa (> 1 e ≤ 2): n (%)	18 (32,1)
Dificuldade intensa a muito intensa (> 2 e ≤ 3): n (%)	10 (17,9)
Sharp van der Heijde a
Total: Mediana (IIq)	2 (0-8)
Erosão: Mediana (IIq)	1 (0-6)
Redução de espaço: Mediana (IIq)	1 (0-5,5)
RAMRIS b
Total: Mediana (IIq)	15 (7-35)
Erosão: Mediana (IIq)	8 (1-19)
Edema ósseo: Mediana (IIq)	6 (2-14)
Sinovite: Mediana (IIq)	4 (2-6)

• n, número de pacientes com artrite reumatoide; IIq, intervalo interquartil; anti-CCP, anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico; CDAI, índice clínico de atividade de doença; HAQ, questionário de avaliação de saúde; RAMRIS, Sistema de pontuação de imagem por ressonância magnética na artrite reumatoide; DMARDs, Disease modifying antirheumatic drugs
• ^a
  55 pacientes fizeram RC.
• ^b
  35 pacientes fizeram RM.

A análise univariada da associação das características demográficas e clínicas com a presença do anti-CCP mostrou que esse anticorpo se associou significativamente com o FR (OR de 6,6 com IC 95% de 1,9-22,9 e p < 0,01) e com o tabagismo (OR de 7,8 com IC 95% de 1,9-31,6 e p < 0,01).

A análise univariada da associação do anti-CCP com o CDAI, o HAQ, o SmvH e o RAMRIS está apresentada na tabela 2. Em relação à atividade de doença, o valor da mediana do CDAI foi maior no grupo dos pacientes com o anti-CCP positivo, mas a relação não foi significativa (p = 0,06). Por outro lado, ter o anti-CCP negativo não se associou com a ocorrência de remissão ou estado de baixa atividade de doença (OR:2,9 com IC 95% de 0,9-9 e p = 0,09). Os escores HAQ, SmvH (total, erosão e redução de espaço) e RAMRIS (total, erosão, edema ósseo e sinovite) não apresentaram associação com a presença do anti-CCP.

Tabela 2
Associação do anti-CCP com os índices de atividade de doença, de capacidade funcional e dano estrutural

Variáveis	Anti-CCP		Valor p OR (IC 95%)
	Negativo	Positivo
CDAI, mediana (IIq)	7,5 (4,2-21,4)	16,2 (5,7-31,4)	p = 0,06a
CDAI
Remissão e baixa atividade de doença, n (%)	11 (47,8)	12 (52,2)	p = 0,09b
Moderada e alta atividade de doença, n (%)	8 (24,2)	25 (75,8)	OR = 2,7 (0,9-9,0)
HAQ, mediana (IIq)	1 (0,25-1,50)	1,13 (0,31-2,00)	p = 0,49a
Sharp van der Heijde
Total, mediana (IIq)	1 (0-7)	3,5 (0-8)	p = 0,29a
Erosão, mediana (IIq)	1 (0-4)	2 (0-6,7)	p = 0,31a
Redução de espaço, mediana (IIq)	1 (0-4)	1 (0-2,7)	p = 0,39a
RAMRIS
Total, mediana (IIq)	14 (8,5-30,5)	23 (6,7-42,0)	p = 0,55a
Erosão, mediana (IIq)	8 (2-15)	10 (1,0-22,2)	p = 0,50a
Edema ósseo, mediana (IIq)	5 (2,0-12,5)	8 (2,7-16,0)	p = 0,37a
Sinovite, mediana (IIq)	3 (1,5-5,5)	4 (3,0-7,2)	p = 0,20a

• n, número de pacientes; Anti-CCP, anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico; CDAI, índice clínico de atividade de doença; HAQ, questionário de avaliação de saúde; RAMRIS, sistema de pontuação de imagem por ressonância magnética na artrite reumatoide.
• ^a
  Teste U de Mann-Witney.
• ^b
  Teste do qui-quadrado.

Na procura de um modelo multivariado que explicasse a variável anti-CCP, foi ajustado um modelo de regressão logística. Todas as variáveis que se correlacionaram com o anti-CCP com um valor p < 0,20 (sexo, tempo de diagnóstico, tabagismo, fator reumatoide, manifestações extra-articulares, nódulos reumatoides, acometimento pulmonar, CDAI e HAQ) foram usadas no ajuste do modelo inicial. No modelo final, o anti-CCP se relacionou apenas com o tabagismo e o fator reumatoide (p < 0,05). O modelo indicou que quem fuma ou já fumou tem 5,3 vezes mais chances de apresentar o anti-CCP positivo (IC 95% 1,2-22,9) e quem tem o FR positivo tem 4,4 vezes mais chances de apresentar o anti-CCP positivo (IC 95% 1,2-16,6). O modelo de regressão logística está apresentado na tabela 3.

Tabela 3
Regressão logística multivariada com relação ao anti-CCP

Variáveis	Beta	Erro padrão	OR	IC 95% OR	Valor p
Tabagismo	1,7	0,7	5,3	(1,2-22,9)	0,027
Fator reumatoide	1,5	0,7	4,4	(1,2-16,6)	0,027

Foi calculado o coeficiente de correlação de Spearman entre o CDAI e os índices de imagem (SmvH e RAMRIS) e não foi encontrada a associação entre eles. Dos 35 pacientes que fizeram a RM, 13 pacientes estavam em remissão ou em baixa atividade de doença (CDAI ≤ 10). Desses, 12 (92,3%) apresentavam edema e 12 (92,3%) sinovite e apenas dois apresentavam sinovite maior do que 5 mm (16,6%). A mediana (IIq) do índice total do RAMRIS foi de 21 (1,5-34,0), do índice de erosão foi de 9 (3,5-15,1), do índice de edema foi de 6 (3,5-12,5) e do índice de sinovite foi de 3 (2,1-5,7). Entre os 22 (95,6%) pacientes que se encontravam em moderada a alta atividade, 21 (95,6%) apresentavam edema e 21 sinovite. A mediana (IIq) do índice total do RAMRIS foi de 13 (6-31), do índice de erosão foi de 5 (1-17), do índice de edema foi de 5 (2-14) e do índice de sinovite foi de 3,5 (2-6). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os pacientes que estavam em remissão e em baixa atividade de doença e aqueles que estavam em moderada e alta atividade de doença, em relação com todos os índices do RAMRIS.

Discussão

O presente estudo analisou características do perfil demográfico, clínico, funcional e de imagem de brasileiros com AR estabelecida, a fim de se conhecer a relação do anti-CCP com a gravidade da doença.

Na população em estudo a frequência de positividade para o anti-CCP foi de 66,1%, semelhante à encontrada por Silva et al.¹⁸ em pacientes brasileiros com AR estabelecida. A positividade para o FR foi de 55,4%. Essa baixa prevalência pode ser explicada pela flutuação dos níveis do anticorpo durante o curso da doença em resposta ao tratamento¹⁹ ou pelo desenho do estudo, no qual a informação sobre a positividade do FR se baseou nos dados de registro médico. Sabe-se que os testes de anti-CCP e de FR são correlatos. Estudos já mostraram que a maioria dos pacientes com AR que têm o FR positivo é também anti-CCP positivo.^3,19 Assim, nosso estudo está de acordo com a literatura.

O tabagismo é o principal processo ambiental relacionado a AR, principalmente nos pacientes positivos para o HLA-DRB1. A citrulinação é induzida por substâncias do tabaco, o potencial mecanismo fisiopatológico desse processo.³⁷ O presente estudo mostrou importante associação do tabagismo com a positividade do anti-CCP. Esse resultado está de acordo com o encontrado por Pedersen et al.,^38,39 que avaliaram vários riscos ambientais relacionados ao anti-CCP e ao HLA-DRB1, e por Goeldner et al.,⁴⁰ que estudaram a associação do tabagismo com o anti-CCP em pacientes brasileiros com AR estabelecida.

A avaliação da atividade de doença no nosso trabalho foi feita pelo CDAI, que apresenta uma boa correlação com os demais índices de avaliação.^29,33,41 Nossos resultados mostraram que os pacientes anti-CCP positivos apresentaram valor de mediana do CDAI maior do que os anti-CCP negativos, porém com significância estatística limiar (p = 0,06). Nossos resultados estão de acordo com Choe et al.,²⁹ que avaliaram a associação dos níveis do anti-CCP com os índices de atividade DAS28, SDAI e CDAI, em pacientes com AR estabelecida e não encontraram associação significativa.

Uma vez que o estado de remissão ou a baixa atividade de doença é o principal alvo terapêutico,⁴² optou-se também pela análise da associação do anti-CCP com a ocorrência de remissão e baixa atividade de doença. Nossos resultados mostraram que ter o anti-CCP negativo não se associou com a ocorrência de remissão e baixa atividade de doença (p = 0,08). Mota et al.,³⁰ que avaliaram pacientes brasileiros com AR inicial, não encontraram relação entre negatividade para anti-CCP e remissão pelo o DAS28.

Em estudos prospectivos em AR inicial, Kastbom et al.²⁴ e Rönnelid et al.¹⁰ encontraram associação do anti-CCP com os níveis de VHS, de PCR e com o DAS28. Por outro lado, Nell et al.,⁹ apesar de terem encontrado pior resposta ao tratamento no DAS28 em pacientes soropositivos, após cinco e 10 anos de acompanhamento, mostraram que esse resultado não manteve significância estatística. Em AR estabelecida a atividade de doença se relaciona de forma irregular com a positividade para o anti-CCP.^19,20,23

Nosso estudo não encontrou associação entre o anti-CCP e o HAQ. A incapacidade funcional em AR inicial, avaliada pelo HAQ, parece não se associar à presença do anti-CCP.^24,26 O mesmo resultado já foi reportado na AR estabelecida.^19,23 Shidara et al.,²⁸ ao avaliar a associação do anti-CCP com uma versão japonesa do HAQ, encontraram associação significativa, mas o maior grau de incapacidade funcional decorrente da média de duração de doença de 20 anos traz questionamento sobre associação independente entre o anticorpo e o desfecho funcional da AR. No Brasil, Silva et al.,¹⁸ ao estudar 100 pacientes com AR estabelecida, com média de oito anos de doença, encontraram associação entre o anti-CCP e o HAQ, enquanto Mota et al.,²⁶ que avaliaram 65 pacientes com AR inicial em um estudo transversal, não encontraram tal associação.

A análise radiográfica é considerada um dos métodos mais objetivos de avaliação da gravidade da AR. O método de SmvH, embora seja o mais detalhado e o de mais difícil execução, é considerado o mais sensível e preciso na detecção de pequenas alterações ao longo do tempo.⁴³ Embora a literatura mostre associação entre a presença do anti-CCP e o dano estrutural medido por meio da RC na AR inicial,^3-15 quando se trata de AR estabelecida os resultados não foram tão conclusivos.^15–23 Ressalta-se que a maioria desses estudos usou o Larsen ou o Sharp como método de avaliação radiográfica. Hafström et al.,⁴⁴ em um estudo prospectivo, que analisou o papel do FR e do anti-CCP na progressão radiológica, com o método de SmvH, em pacientes com AR inicial, de acordo com o uso de prednisolona, encontraram que o FR e o anti-CCP só predizem progressão radiográfica naqueles pacientes que não fizeram uso do corticoide. O nosso trabalho também não estabeleceu a associação do anti-CCP com o dano estrutural avaliado pelo SmvH, na AR estabelecida e está de acordo com o estudo de Hafström et al., visto que 87,5% dos nossos pacientes ainda estavam em uso de prednisona. Por outro lado, Gandjbakhch et al.,⁴⁵ em um estudo prospectivo, ao analisar fatores envolvidos com a progressão radiográfica (SmvH), em um grupo de pacientes em remissão e baixa atividade de doença, também não encontraram associação significativa entre o anti-CCP e o dano estrutural. O índice de dano estrutural médio da nossa amostra, quando comparado com o de outros estudos em AR estabelecida que usaram o método de SmvH,^19,21 foi bem mais baixo. Isso sugere que nossa amostra foi formada por pacientes com doença menos grave e erosiva e/ou com boa resposta à intervenção terapêutica.

Do nosso conhecimento, este estudo foi o primeiro a analisar a associação do anti-CCP com o dano estrutural na AR, medido por meio da RM. Nossos resultados mostraram que não houve diferença estatisticamente significativa, nos parâmetros avaliados pela RM, entre os pacientes positivos e negativos para o anti-CCP. Os valores do escore RAMRIS para sinovite, edema ósseo e erosão, quando comparados com os de outros estudos,^46,47 foram menores e evidenciaram, mais uma vez, que nossa amostra foi formada por maioria de indivíduos com doença mais leve e menos erosiva. Ressalta-se que o uso da RM para a monitoração do tratamento com agentes biológicos pode selecionar pacientes em alta atividade de doença.

Pacientes em remissão e baixa atividade de doença podem, a despeito do controle clínico, apresentar sinais de atividade à RM^48,49 e essas alterações podem determinar progressão radiográfica futura.⁵⁰ Os resultados do presente estudo não indicaram associação entre a atividade da doença e os escores do RAMRIS. Por outro lado, 92,1% dos nossos pacientes que estavam em remissão ou em baixa atividade de doença apresentaram sinais de inflamação (edema e sinovite) à RM, embora somente dois deles (16,6%) tenham apresentado sinovite maior do que 5 mm. Segundo Gandjbakhch et al.,⁴⁵ em pacientes em remissão ou em baixa atividade, somente o índice de sinovite do RAMRIS se associa à progressão radiográfica, com ponto de corte de 5 mm. Dessa forma, acredita-se que 83,4% dos nossos pacientes em remissão e em baixa atividade de doença estejam protegidos. Sugere-se que pacientes em remissão ou em baixa atividade de doença, mas com presença de sinovite maior do que 5 mm à RM, têm o mesmo potencial de evolução radiográfica. É necessário que esses pacientes sejam acompanhados da mesma forma, independentemente da presença do anti-CCP.

Concluindo, na amostra avaliada, os resultados não estabeleceram a associação do anti-CCP com a gravidade da doença. A presença de variáveis de confusão, como o diagnóstico precoce e a adequada resposta à intervenção terapêutica, contribuiu para constituição de um grupo de portadores de doença menos grave e pouco erosiva. Acredita-se que a forma de seleção dos participantes do nosso estudo, no qual foram aceitos somente indivíduos com menos de 10 anos de doença e sem dificuldades para cumprir o protocolo de pesquisa, possa também ter limitado a exposição de todo o universo da AR. Ainda assim, esse resultado permite questionar se o anti-CCP teria menor influência no prognóstico em pacientes com perfil de doença mais favorável. Por outro lado, em decorrência do pequeno número amostral, o presente estudo pode ter falhado na detecção das diferenças mais significativas. Assim sendo, acredita-se que a avaliação de um número maior de indivíduos, possivelmente com distribuição multicêntrica, em estudos com delineamento prospectivo de longo período de observação e, se possível, com maior controle das variáveis de confusão, poderia contribuir para a resolução definitiva dessa questão. Até o momento, não podemos corroborar a indicação para a pesquisa do anti-CCP como uma ferramenta prognóstica em AR estabelecida.

• ☆
  Estudo conduzido no Ambulatório de Artrite Reumatoide, Serviço de Reumatologia, Santa Casa de Belo Horizonte, e no Programa de Pós-Graduação em Saúde do Adulto, Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Belo Horizonte, MG, Brasil.
• Financiamento
  O laboratório farmacêutico Roche doou os kits de anti-CCP. O instituto de imagens ECOAR doou as ressonâncias magnéticas.

Agradecimentos

Ao Dr. Renato Alvarenga Rezende, pela fundamental contribuição. Ao Dr. Paulo Madureira de Pádua, pelo incentivo e pela contribuição.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Jan-Feb 2017

Histórico

• Recebido
  28 Fev 2015
• Aceito
  17 Jul 2015