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Brazilian Journal of Physical Therapy

versão impressa ISSN 1413-3555

Rev. bras. fisioter. vol.14 no.5 São Carlos set./out. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-35552010000500003 

REVISÃO SISTEMÁTICA

 

Revisão sistemática sobre os efeitos da reabilitação vestibular em adultos de meia-idade e idosos

 

 

Natalia A. RicciI; Mayra C. ArataniII; Flávia DonáIII; Camila MacedoIV; Heloísa H. CaovillaIV; Fernando F. GanançaIV

I Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de São Carlos (UFSCar), São Carlos (SP), Brasil
IIPrograma de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), São Paulo (SP), Brasil
IIIPrograma de Pós-Graduação em Reabilitação Vestibular e Inclusão Social, Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN), São Paulo (SP), Brasil
IV
Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, EPM, UNIFESP

Correspondência para

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Sistematizar os resultados de ensaios clínicos sobre reabilitação vestibular (RV) em indivíduos de meia-idade e idosos com distúrbios vestibulares.
MÉTODOS: A busca de publicações sobre a RV em indivíduos com distúrbios vestibulares foi realizada nas bases de dados LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertações. Foram selecionados ensaios clínicos aleatórios e controlados dos últimos 10 anos em língua inglesa, portuguesa e espanhola. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. A análise dos resultados dos estudos foi feita por meio de revisão crítica dos conteúdos.
RESULTADOS: Nove estudos foram revisados na íntegra, sendo a faixa etária dos participantes acima de 40 anos (n=4) e composta exclusivamente por idosos (n=5). Os achados de disfunção vestibular foram diversificados, sendo os mais comuns queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural (n=3) e queixa de vertigem ou tontura (n=3). A Escala Visual Analógica (EVA) foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular (n=4). A escala PEDro revelou que quatro dos artigos apresentaram delineamento de boa qualidade para a condução do estudo experimental. A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo de Cawthorne & Cooksey (n=4). Os estudos que compararam a RV com outro tipo de intervenção não apresentaram, na maioria dos desfechos analisados, diferença entre os grupos após a terapia.
CONCLUSÃO: Estudos aleatorizados controlados disponibilizaram evidências de efeitos positivos da RV em idosos e adultos de meia-idade com distúrbios vestibulares.

Palavras-chave: tontura; doenças vestibulares; reabilitação; idosos.


 

 

Introdução

A manutenção do equilíbrio postural é dependente da harmoniosa interação entre as informações dos sistemas sensoriais (visual, proprioceptivo e vestibular), o processamento do sistema nervoso central (SNC) e a adequada execução pelo sistema efetor (neuromuscular). A integração das informações sensoriais pelo SNC desencadeia dentre outros, os reflexos vestíbulo-ocular (RVO) e vestíbulo-espinhal que atuam na estabilização do campo visual e na manutenção da postura ereta durante a movimentação corporal e cefálica. Quando há conflito na integração das informações sensoriais, especialmente por disfunção vestibular, tornam-se frequentes os sintomas e sinais de perturbação do equilíbrio corporal1,2 .

A queixa de vertigem ou outras tonturas em indivíduos com disfunção vestibular manifestam-se, habitualmente, por meio de desequilíbrios posturais, aumento da oscilação corporal, redução do limite de estabilidade, distúrbio de marcha, quedas e redução da capacidade funcional2,3.

A tontura é a sensação de perturbação do equilíbrio corporal, enquanto a vertigem é uma sensação de desorientação espacial do tipo rotatória. A vertigem e outras tonturas de origem vestibular estão presentes em 5 a 10% da população mundial, sendo o sintoma mais comum após os 65 anos, atingindo 80% dos idosos atendidos em ambulatório geriátrico4. A tontura no idoso é considerada uma síndrome geriátrica, condição de saúde multifatorial, decorrente de alterações próprias do envelhecimento e/ou patológicas, a qual resulta em instabilidade e maior predisposição às quedas4. Entretanto, já aos 40 anos, é possível observar alterações microscópicas sinápticas no nervo vestibular; aos 50 anos há o aumento da degeneração dos receptores vestibulares nas cristas dos canais semicirculares e sáculo, e, aos 60 anos, dentre tantas alterações, pode-se citar o aumento do atrito das fibras nervosas do nervo vestibular e a redução da velocidade de condução do estímulo elétrico no nervo vestibular4.

A reabilitação vestibular (RV) é um recurso terapêutico aplicado em pacientes com distúrbios do equilíbrio corporal de origem vestibular. Sua proposta de atuação é baseada em mecanismos centrais de neuroplasticidade, conhecidos como adaptação, habituação e substituição, cujo objetivo é a compensação vestibular5. Os exercícios de RV visam melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação cefálica e ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes.

A RV apresenta efeitos positivos na melhora do equilíbrio estático e dinâmico, da marcha, do sentimento de autoconfiança, da qualidade de vida e na diminuição dos sintomas de tontura, ansiedade e depressão4,5. A RV pode promover a cura completa em 30% dos casos e diferentes graus de melhora em 85% dos indivíduos6. Existem diversos protocolos de RV na literatura, sendo os mais usados o de Cawthorne & Cooksey, de Herdman39, da Associação Italiana de Otoneurologia e de Norré. No entanto, há uma escassez de informações sobre a RV e a eficácia dos protocolos em adultos de meia-idade e idosos, tendo em vista as peculiaridades dessa população quanto aos problemas de ordem vestibular. Dessa forma, uma revisão sistemática da literatura auxiliaria no planejamento das intervenções ao disponibilizar uma síntese das evidências sobre os efeitos da RV como recurso terapêutico para tal população.

Esta revisão tem como objetivo sistematizar os resultados das pesquisas sobre a RV em indivíduos de meia-idade e idosos com distúrbios vestibulares a fim de esclarecer os efeitos desta intervenção.

 

Materiais e métodos

Para verificar o conjunto de publicações sobre o tema, realizou-se levantamento bibliográfico no mês de novembro de 2008, nas bases de dados eletrônicas LILACS, EMBASE, MEDLINE, SciELO, Cochrane, ISI Web of Knowledge e bibliotecas virtuais de teses e dissertações (Universidade de São Paulo (USP), Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP) e Universidade Estadual Paulista (UNESP). Utilizou-se, como estratégia de pesquisa, nas bases de dados, a combinação das palavras-chave: "aged" ou "elderly" ou "middle aged" ou "older people" e "vestibular diseases" ou "vestibular disorder" e "vestibular rehabilitation" ou "exercises" ou "balance training" ou "balance exercises" ou "virtual reality rehabilitation" ou "rehabilitation". As buscas foram limitadas por idioma (inglês, português e espanhol) e data de publicação (últimos dez anos-novembro/1998 a novembro/2008).

As publicações que resultaram da estratégia de seleção inicial foram analisadas, por dois avaliadores independentes, quanto aos seguintes critérios de inclusão para a revisão na íntegra: 1) amostra com idade acima de 40 anos, 2) sujeitos com disfunção vestibular, 3) processo de amostragem aleatória dos sujeitos, 4) presença de grupo assistido por RV e grupo controle ou com outra intervenção; 5) intervenção definida como exercícios de estimulação para restauração da função vestibular e equilíbrio corporal por meio da neuroplasticidade vestibular. Foram excluídos os estudos que apresentaram a média de idade da amostra sem especificar a faixa etária, devido ao primeiro critério de inclusão para a revisão na íntegra, e pesquisas com intervenções farmacológicas, eletrofisiológicas ou por manobras de reposicionamento sem a associação de exercícios vestibulares, devido ao quinto critério.

Os artigos selecionados para a revisão na íntegra foram analisados por meio de roteiro estruturado que contemplava os seguintes itens: características da amostra, desfechos primários e secundários, desenho metodológico, características da intervenção, resultados e efeitos da intervenção.

Os desfechos primários foram selecionados de acordo com a praticidade e relevância clínica em ambulatórios e centros de reabilitação, sendo estes a avaliação subjetiva da intensidade da tontura e do desequilíbrio corporal, testes clínicos para avaliar o equilíbrio e a marcha, e questionários e/ou escalas para mensurar o impacto das disfunções vestibulares nas atividades de vida diária. As medidas secundárias escolhidas foram os exames laboratoriais, que avaliam o equilíbrio corporal, marcha e acuidade visual, ultrassonografia doppler e escalas para avaliar sintomas secundários à vestibulopatia (ex.: depressão e ansiedade).

Para verificar a qualidade metodológica das pesquisas, foi consultada a Escala PEDro que consiste em 11 critérios sobre a validade interna e interpretação dos resultados de estudos experimentais na área da reabilitação7. A pontuação da escala é feita pela atribuição de um ponto na presença de indicadores da qualidade da evidência apresentada e zero ponto na ausência desses indicadores, sendo que o primeiro critério (critérios de seleção da amostra) não deve ser pontuado. Quanto maior a pontuação, mais adequado é o desenho do estudo e maior é a possibilidade de reprodutibilidade dos dados apresentados. As análises dos ensaios clínicos, com suas respectivas notas, estão disponíveis na base de dados PEDro e são feitas por pareceristas treinados7.

As discordâncias entre os pesquisadores nas fases de seleção e avaliação dos estudos foram solucionadas em consenso com o auxílio de um terceiro pesquisador que analisou as questões divergentes. Realizou-se a análise por revisão crítica dos conteúdos e confrontou-se com outras publicações sobre o assunto.

 

Resultados

Resultaram da busca inicial por meio das palavras-chave 105 estudos. Pela leitura do resumo, foram identificadas 28 pesquisas com características passíveis de entrarem para a revisão. Contudo, pela leitura na íntegra, 19 estudos não preencheram os critérios de inclusão devido à idade da amostra ser inferior à estipulada (n=14)8-21, falta de aleatorização na seleção dos sujeitos (n=4)22-25 e amostra com ausência de queixa ou de distúrbios vestibulares (n=1)26. Assim, nove estudos clínicos aleatórios controlados com intervenção por RV apresentaram os critérios determinados para esta revisão e foram selecionados para a análise crítica do conteúdo. A sinopse dos principais dados das publicações revisadas está exposta na Tabela 1.

Características das amostras

O tamanho das amostras variou de 1427 a 21528 sujeitos submetidos à intervenção por RV ou controle. Em quatro trabalhos, a faixa etária dos participantes foi acima de 40 anos (meia-idade e idosos)27,29-31 e, em cinco estudos, foi composta exclusivamente por idosos (acima de 60 anos)28,32-35. As amostras foram constituídas por participantes de ambos os genêros, porém com prevalência de mulheres28,29,31,33-35. Os dados de disfunção vestibular foram diversificados entre os estudos, sendo os mais comuns a queixa de desequilíbrio corporal ou instabilidade postural28,32,35, de tontura ou vertigem31,33,35. A topografia da disfunção vestibular foi pouco relatada, sendo a mais comum a hipofunção vestibular27,29. Para a obtenção do diagnóstico topográfico da síndrome vestibular, foram empregados a eletronistagmografia29,30,32 e outros exames, como audiometria tonal liminar28,32 , provas rotatórias27,29,33 e pesquisa de potenciais auditivos de tronco encefálico28. Não houve controle da dieta alimentar em nenhum dos estudos e, quanto ao uso de medicação antivertiginosa, somente um estudo27 restringiu a sua utilização durante o tratamento por RV.

Desfechos avaliados

Desfechos primários: A percepção subjetiva da sintomatologia da disfunção vestibular foi avaliada pela maioria dos estudos27,28,30-33,35, sendo a Escala Visual Analógica (EVA)27,31,32,35 o instrumento mais empregado para tal finalidade. Outros desfechos com destaque nas avaliações foram o equilíbrio corporal estático28,30-33,35 e dinâmico30,31,33,35. As escalas funcionais que analisam o impacto da tontura nas atividades de vida diária e qualidade de vida foram aplicadas em quatro estudos30,32-34, sendo o instrumento Dizziness Handicap Inventory (DHI) o mais usado30,33.

Desfechos secundários: Os testes laboratoriais utilizados foram a posturografia computadorizada28,32,35, plataforma de força para marcha29, teste computadorizado de acuidade visual27 e ultrassonografia intracraniana com mapeamento doppler28.

Desenho metodológico

Todos os estudos eram de caráter experimental, com seleção dos participantes de forma aleatória para a composição dos grupos. A eficácia da RV foi analisada pela comparação entre as medidas pré e pós intervenção por RV com o grupo controle27,28,30,31,33-35 ou com outro protocolo29,32 . Os estudos de Vereeck et al.30 e Hånsson, Mansson e Håkansson31 realizaram análise de seguimento após o período de intervenção.

A análise metodológica pela escala PEDRo revelou que quatro dos artigos27,30,33,35 apresentaram delineamento de boa qualidade para a condução do estudo experimental e, consequentemente, com elevada evidência científica (Tabela 2).

Protocolo de intervenção

A proposta de intervenção mais utilizada foi o protocolo de RV de Cawthorne & Cooksey28,32-34. A maioria dos estudos recomendou, por meio de orientações e cartilhas, que os exercícios fossem realizados no domicílio27-30,33. Em três estudos27,28,30, os exercícios eram realizados exclusivamente no domicílio, de três30 a cinco27 vezes ao dia, sendo realizadas visitas ao terapeuta semanalmente27 ou a cada três semanas30 para orientar a progressão do tratamento. Nos demais estudos28,29,33, a inserção dos exercícios domiciliares foi feita para complementar a terapia realizada no centro de reablitação. As sessões de terapia foram realizadas em grupo pela maioria dos estudos29,31,33-35, administradas semanalmente29,33 e duas vezes por semana31,34,35. O tempo total de aplicação dos protocolos de exercícios variou entre o mínimo de cinco34 e o máximo de 20 semanas28,30.

A maioria dos estudos comparou o protocolo de RV com grupo controle formado por aqueles que não realizavam qualquer tipo de exercício30,33-35 ou por aqueles que realizavam exercícios placebo27. No estudo de McGibbon et al.29, o grupo controle realizou o Tai Chi Chuan e no de Simoceli, Bittar e Sznifer32 , o protocolo de Tusa e Herdman para a comparação com o grupo de RV tradicional.

Efeitos da intervenção

Os estudos que compararam a RV com outro tipo de intervenção29,32 não apresentaram diferença entre os grupos após a terapia na maioria dos desfechos analisados. No estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32 , tanto o grupo no qual foi aplicado o protocolo de Cawthorne & Cooksey como o grupo do protocolo de Tusa e Herdman, para adpatação do RVO, tiveram melhora da EVA e da escala funcional, porém sem diferença nos limites de estabilidade à posturografia dinâmica após a intervenção. Na comparação entre os exercícios de RV e o Tai Chi Chuan29 também não foram verificadas diferenças entre os grupos nos parâmetros de função neuromuscular e estabilidade de tronco após a intervenção.

Em relação ao grupo controle, a proposta de intervenção por meio de exercícios no domicílio27,30 mostrou-se estatisticamente superior no ganho da acuidade visual dinâmica27, Time Up and Go Test (TUGT)30 e Dynamic Gait Index (DGI)30, porém não foi encontrada diferença significante para a estabilização do RVO27, marcha tandem30, equilíbrio estático30 e DHI30.

No estudo de Hånsson, Mansson e Håkansson31, no seguimento de três meses, o grupo de intervenção permaneceu com melhora significativa no apoio unipodal em relação ao grupo controle. Já o estudo30 que analisou os efeitos após seis meses e um ano da intervenção verificou que ambos os grupos (experimental e controle) atingiram seus níveis funcionais prévios e mantiveram os ganhos obtidos no período. Nesse estudo, verificou-se que, após cirurgia para retirada de neuroma acústico, o grupo controle, sem realizar exercícios, atingiu no seguimento os mesmos valores funcionais do grupo que realizou a RV no pós-operatório. Contudo, nas fases iniciais, a recuperação do grupo experimental idoso foi estatisticamente superior à do grupo controle.

Entre os estudos que utilizaram como intervenção o protocolo de Cawtorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação ao grupo controle no DHI33, na velocidade da marcha33, no número de casos anormais na posturografia28 e na escala de atividades de vida diária e desordens vestibulares34. Contudo, após a intervenção, não foram verificadas diferenças entre os grupos no limite de estabilidade32 , escala funcional32 , EVA32 , ultrassom doppler das artérias carótidas internas28, posição tandem33 e nas escalas psicocognitivas Vertigo Symptom Scale (VSS), Spielberger's Trait Anxiety Inventory (STAI-t) e Beck Depression Inventory (BDI)33.

Dos quatro estudos27,31,32,35 que avaliaram a sintomatologia de tontura pela EVA, dois32,35 verificaram melhora significativa após a intervenção. Quanto ao equilíbrio estático, houve melhora em dois31,35 dos seis estudos28,30-33,35 que analisaram esse desfecho, assim como na marcha29-31,33,35, em que somente dois trabalhos33,35 apresentaram resultados superiores ao controle após a intervenção.

Nenhum dos estudos revisados relatou efeitos adversos relacionados à intervenção por RV.

 

Discussão

Estudos randomizados com intervenção por RV específica para a população de meia-idade e idosa são restritos na literatura. Entretanto, apesar da escassez em números, os artigos selecionados nesta revisão mostraram evidências positivas da RV no controle postural, capacidade funcional e qualidade de vida de idosos e adultos de meia-idade com queixas ou diagnóstico de síndrome vestibular. Entretanto, a diferença metodológica entre eles torna difícil estabelecer o melhor protocolo, tempo de intervenção, entre outros parâmetros.

Embora quatro estudos tenham apresentado qualidade científica adequada pela escala PEDro, falta, nesses trabalhos, a ocultação na aleatorização, no mascaramento dos sujeitos, terapeutas e avaliadores. Isso pode levar a um viés dos efeitos encontrados pela intervenção e diminuir a evidência apresentada. O estudo de Simoceli, Bittar e Sznifer32 ainda não teve sua avaliação pela base PEDro, mas apresenta as mesmas dificuldades metodológicas dos demais. Além disso, o pequeno tamanho amostral de alguns estudos27,32,33,35 pode ser insuficiente para garantir a validade externa dos resultados. Devido à variabilidade nas avaliações e intervenções propostas não foi possível realizar a metanálise dos resultados.

Foram incluídos os trabalhos realizados tanto com adultos de meia-idade como idosos para permitir uma discussão mais ampla sobre os efeitos dessa intervenção, visto que as alterações estruturais e fisiológicas no sistema vestibular começam a surgir, de fato, aos 40 anos, isto é na meia-idade4. Diversos estudos foram excluídos por apresentarem amostras compostas por jovens, adultos e idosos. Tal fato evidencia a necessidade de pesquisas com amostras homogêneas, envolvendo exclusivamente a população idosa, por se tratar de um grupo com características físicas e funcionais peculiares.

A diversidade dos critérios de inclusão nos estudos dificultou a comparação entre as amostras. Agrupar pela topografia da síndrome vestibular pode ser incerto, uma vez que o idoso, mesmo com sintomas vestibulares, pode apresentar prova calórica normal6. Os exames complementares, como pesquisa de potenciais auditivos de tronco encefálico e audiometria tonal liminar, entre outros, não caracterizam os distúrbios vestibulares sobre os aspectos funcionais do equilíbrio corporal e, em idosos, apresentam pouca significância para a monitorização do tratamento clínico. Em contrapartida, considerar simplesmente as manifestações clínicas de tontura e instabilidade postural no diagnóstico do distúrbio vestibular não possibilita a reprodutibilidade do estudo devido à heterogeneidade de afecções que podem resultar nesses sintomas. Assim, agrupar idosos com somente uma etiologia de disfunção vestibular pode ser desafiador, visto que muitos deles têm mais do que um diagnóstico responsável pela manifestação da tontura6.

Apesar da dificuldade, trabalhar com amostras homogêneas permite maior controle dos vieses de confusão que podem interferir na análise da efetividade da RV. A adequada identificação da vestibulopatia e da sua causa são indispensáveis para a implementação do melhor tipo de tratamento6.

Estima-se que 20% dos idosos com disfunção vestibular apresentam vestibulopatia de origem vascular36. Os principais distúrbios circulatórios que podem causar comprometimento periférico ou central dos sistemas auditivo e vestibular são hiper ou hipotensão arterial, insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio, arritmias, hipersensibilidade dos reflexos dos seios carotídicos, estenose aórtica e aterosclerose36. A ultrassonografia intracraniana com mapeamento doppler foi utilizada em um dos estudos28 e identificou redução no fluxo sanguíneo das artérias carótida interna, oftálmica e basilar em idosos com queixas de tontura crônica e desequilíbrio corporal. Os autores observaram aumento significativo do fluxo sanguíneo na artéria carótida interna após a RV realizada por oito semanas.

Dentre os desfechos, a EVA foi o instrumento mais utilizado para avaliar a percepção subjetiva dos pacientes em relação ao grau ou à intensidade da tontura31,35, oscilopsia27, instabilidade postural35 e/ou desequilíbrio corporal27,28,32 . Outros instrumentos subjetivos empregados para mensurar o impacto da tontura na qualidade de vida e nas atividades de vida diárias em idosos foram DHI30,33, Disability Index32 , VSS33 e Escala de Atividade Diária e Disfunções Vestibulares34. As medidas objetivas, como os testes de equilíbrio, conseguem revelar maiores limitações no desempenho. Entretanto, as medidas subjetivas consideram a percepção do indivíduo frente ao impacto de sintomas de difícil quantificação objetiva, como é o caso da tontura no cotidiano.

O controle postural foi avaliado por meio de testes de equilíbrio estático30,31,33,35 e dinâmico30,31, escalas funcionais30 e pela posturografia computadorizada28,32,35. Os testes de equilíbrio estático (Romberg e suas versões sensibilizadas) são práticos e rápidos de serem aplicados, porém não avaliam os aspectos funcionais do equilíbrio corporal e mobilidade. Os testes dinâmicos e funcionais, como o DGI e o TUGT, utilizados em um dos estudos30, avaliam o desempenho do indivíduo em tarefas baseadas nas atividades de vida diária básica e instrumental, bem como características do equilíbrio, marcha e mobilidade. Embora os testes funcionais sejam úteis no delineamento do prognóstico funcional, pouco contribuem para determinar fraqueza ou encurtamento muscular ou incoordenação motora, sinais importantes no planejamento de um tratamento personalizado que pode refletir na efetividade da RV. Já a posturografia computadorizada é aplicada na avaliação laboratorial do equilíbrio corporal. Entre os desfechos avaliados em três estudos28,32,35 que utilizaram a posturografia computatorizada, destacaram-se o limite de estabilidade32 , a latência para o início do movimento32 , a excursão do centro de pressão28,35 e a influência da interação sensorial sobre o equilíbrio corporal28,35. A posturografia computadorizada complementa os testes convencionais para o estabelecimento do diagnóstico vestibular e tem valor na abordagem clínica, documentação e monitorização do tratamento dos distúrbios do equilíbrio corporal30.

A literatura27-35 é concordante em afirmar que os exercícios de RV personalizados ou em grupo, realizados na clínica e diariamente no domicílio, minimizam o conflito sensorial em idosos com tontura e desequilíbrio corporal. O fator idade não é considerado limitante para a resposta final do tratamento. Um estudo retrospectivo observou similaridade da efetividade da RV personalizada realizada em jovens e em idosos quanto à sintomatologia e qualidade de vida37.

Nos estudos analisados, não houve comparação da efetividade entre a intervenção por RV personalizada e em grupo, ou sob orientação domiciliar. No entanto, a forma mais utilizada foi o tratamento em grupo28,29,31,33-35 e com orientações domiciliares27-30,33. Tais estratégias de atendimento seriam mais adequadas tendo em vista a grande demanda e custos na prestação dos serviços de saúde à população idosa. Em revisão sistemática sobre a RV em adultos com disfunção vestibular periférica unilateral, os protocolos com enfoque na educação, demonstração e exercícios para casa apresentaram resultados satisfatórios38; entretanto, de acordo com Herdman39, os exercícios de RV personalizados levam à remissão dos sintomas em 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto os genéricos apresentam resolução completa em 64% dos casos.

As propostas de intervenção utilizadas pela maioria dos estudos foram o protocolo de Cawthorne & Cooksey28,32-34, exercícios de adaptação da Herdman39 e exercícios de equilíbrio corporal estático e dinâmico27,29-31,35. Essas propostas têm como objetivo promover a estabilização visual aos movimentos da cabeça, melhorar a estabilidade postural nas situações em que surgem os conflitos sensoriais, minimizar a sensibilidade à movimentação cefálica e melhorar o equilíbrio corporal estático e dinâmico. Entre os estudos28,32-34 que utilizaram como intervenção o protocolo de Cawthorne & Cooksey, houve melhora significativa em relação ao grupo controle no equilíbrio dinâmico, na posturografia e na escala de vida diária. Não foram verificadas diferenças entre os grupos após a RV no limite de estabilidade, posição tandem, EVA e nas escalas psicocognitivas. Esses resultados podem ser decorrentes da ausência, no protocolo de Cawthorne & Cooksey, de exercícios de manipulação da informação proprioceptiva com a visual, modificação da base de sustentação e outros componentes sensório-motores.

O período de aplicação dos protocolos de exercícios e a frequência das sessões variou amplamente entre os estudos, o que impossibilitou a determinação da melhor duração do tratamento a fim de garantir a efetividade da RV. Todavia, a maioria dos autores mostrou, após a RV, redução ou remissão dos sintomas tontura, oscilopsia ou instabilidade postural e desaparecimento gradual do desequilíbrio corporal estático e dinâmico.

Os exercícios de Tai Chi utilizados por McGibbon et al.29 mostraram-se efetivos na avaliação laboratorial da marcha em idosos com hipofunção vestibular em relação ao grupo submetido à RV. O Tai Chi é uma modalidade de ginástica chinesa de alta aderência entre os idosos e tem sido citado40,41 como capaz de incrementar, nessa população, ganhos de condicionamento físico, força e equilíbrio e prevenir quedas.

As consequências somatopsíquicas da tontura causadas por afecções vestibulares podem incluir angústia, ansiedade e ataques de pânico, medo de sair sozinho, interferência nas atividades diárias e sentimentos de estar fora da realidade, despersonalização e humor deprimido42 . Um dos estudos analisados revelou que a terapia cognitivo-comportamental associada à RV reduziu significativamente a tontura e melhorou a qualidade de vida em idosos vestibulopatas, quando comparados ao grupo que recebeu simplesmente a RV33.

Esta revisão sistemática sintetiza evidências sobre os efeitos da RV e instrumentos de avaliação do equilíbrio corporal que podem contribuir para subsidiar as ações clínicas de profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática baseada em evidências. Os estudos reforçam a sensibilidade do emprego de medidas e instrumentos comuns na prática clínica para avaliar os resultados da intervenção frente aos defechos primários e o uso de protocolos simples e com baixo custo como mais adequados para o tratamento dessa população. Contudo, novos estudos com desenhos metodológicos mais otimizados devem ser feitos para esclarecer algumas dúvidas que ainda existem sobre a RV, como o prognóstico frente a determinadas doenças, o tempo necessário para evitar recorrências da sintomatologia e a comparação com protocolos de multicomponentes do controle postural.

 

Referências bibliográficas

1. Massion J. Postural control systems in developmental perspective. Neurosci Biobehav Rev. 1998;22(4):465-72.         [ Links ]

2. Nashner LM, Black FO, Wall C. Adaptation to altered support and visual conditions during stance: patients with vestibular deficits. J Neurosci. 1982;2(5):536-44.         [ Links ]

3. Gazzola JM, Perracini MR, Ganança MM, Ganança FF. Fatores associados ao equilíbrio funcional em idosos com disfunção vestibular crônica. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006;72(3):983-90.         [ Links ]

4. Gazzola JM, Ganança FF, Perracini MR, Aratani MC, Dorigueto RS, Gomes CMC. O envelhecimento e o sistema vestibular. Fisioter Mov. 2005;18(5):39-48.         [ Links ]

5. Hansson EE. Vestibular rehabilitation: for whom and how? A systematic review. Adv Physiother. 2007;9:106-16.         [ Links ]

6. Ganança FF, Ganança CF. Reabilitação vestibular: princípios e técnicas. In: Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG, editores. Estratégias terapêuticas em otoneurologia. São Paulo: Atheneu; 2001. p. 33-54.         [ Links ]

7. PEDro - physiotherapy evidence database [homepage na Internet]. Sydney: School of Physiotherapy- University of Sydney, Inc.; c2008 [atualizada em 2008; acesso em 16 Out 2008]. Disponível em: http://www.pedro.org.au         [ Links ]

8. Enticott JC, Vitkovic JJ, Reid B, O'Neill P, Paine M. Vestibular rehabilitation in individuals with inner-ear dysfunction: a pilot study. Audiol Neurootol. 2008;13(1):19-28.         [ Links ]

9. Tanimoto H, Doi K, Katata K, Nibu K. Self-treatment for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior semicircular canal. Neurology. 2005;65(8):1299-300.         [ Links ]

10. Cohen HS, Kimball KT. Effectiveness of treatments for benign paroxysmal positional vertigo of the posterior canal. Otol Neurotol. 2005;26(5):1034-40.         [ Links ]

11. Chang WC, Yang YR, Hsu LC, Chern CM, Wang RY. Balance improvement in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Clin Rehabil. 2008;22(4):338-47.         [ Links ]

12. Venosa AR, Bittar RS. Vestibular rehabilitation exercises in acute vertigo. Laryngoscope. 2007;117(8):1482-7.         [ Links ]

13. Yardley L, Donavan-Hall M, Smith HE, Walsh BM, Mullee M, Bronstein AM. Effectiveness of primary care-based vestibular rehabilitation for chronic dizziness. Ann Intern Med. 2004;141:598-605.         [ Links ]

14. McGibbon CA, Krebs DE, Wolf SL, Wayne PM, Scarborough DM, Parker SW. Tai Chi and vestibular rehabilitation effects on gaze and whole-body stability. J Vestib Res. 2004;14(6):467-78.         [ Links ]

15. Kammerlind AS, Ledin TE, Odkvist LM, Skargren EI. Effects of home training and additional physical therapy on recovery after acute unilateral vestibular loss: a randomized study. Clin Rehabil. 2005;19(1):54-62.         [ Links ]

16. Pavlou M, Lingeswaran A, Davies RA, Gresty MA, Bronstein AM. Simulator based rehabilitation in refractory dizziness. J Neurol. 2004;251(8):983-95.         [ Links ]

17. Cohen HS, Kimball KT. Decreased ataxia and improved balance after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(4):418-25.         [ Links ]

18. Cohen HS, Kimball KT. Changes in a repetitive head movement task after vestibular rehabilitation. Clin Rehabil. 2004;18(2):125-31.         [ Links ]

19. Cohen HS, Kimball KT. Increased independence and decreased vertigo after vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(1):60-70.         [ Links ]

20. Teggi R, Caldirola D, Fabiano B, Recanati P, Bussi M. Rehabilitation after acute vestibular disorders. J Laryngol Otol. 2009;123(4):397-402.         [ Links ]

21. Barozzi S, Berardino F, Arisi E, Cesarini A. A comparison between oculomotor rehabilitation and vestibular electrical stimulation in unilateral peripheral vestibular deficit. Int Tinnitus J. 2006;12(1):45-9.         [ Links ]

22. Topuz O, Topuz B, Ardiç FN, Sarhus M, Ogmen G, Ardiç F. Efficacy of vestibular rehabilitation on chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin Rehabil. 2004;18(1):76-83.         [ Links ]

23. Angeli SI, Hawley R, Gomez O. Systematic approach to benign paroxysmal positional vertigo in the elderly. Otolaryngol Head Neck Surg. 2003;128(5):719-25.         [ Links ]

24. Hånsson EE, Månsson NO, Ringsberg KA, Håkansson A. Falls among dizzy patients in primary healthcare: an intervention study with control group. Int J Rehabil Res. 2008;31(1):51-7.         [ Links ]

25. Silveira SR, Taguchi CK, Ganança FF. Análise comparativa de duas linhas de pesquisa de tratamento para pacientes portadores de disfunção vestibular periférica com idade superior a sessenta anos. Acta ORL (online). 2003;21(1):2-10.         [ Links ]

26. Santos AC, Ferreira CP, Silva KC, Lima VVAF. Exercícios de Cawthorne e Cooksey em idosas: melhora do equilíbrio. Fisioter Mov. 2008;21(4):129-36.         [ Links ]

27. Herdman SJ, Hall CD, Schubert MC, Das VE, Tusa RJ. Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(4):383-9.         [ Links ]

28. Prasansuk S, Siriyananda C, Nakorn AN, Atipas S, Chongvisal S. Balance disorders in the elderly and the benefit of balance exercise. J Med Assoc Thai. 2004;87(10):1225-33.         [ Links ]

29. McGibbon CA, Krebs DE, Parker SW, Scarborough DM, Wayne PM, Wolf SL. Tai Chi and vestibular rehabilitation improve vestibulopathic gait via different neuromuscular mechanisms: preliminary report. BMC Neurology. 2005;5(3):1-12.         [ Links ]

30. Vereeck L, Wuyts FL, Truijen S, De Valck C, Van de Heyning PH. The effect of early customized vestibular rehabilitation on balance after acoustic neuroma resection. Clin Rehabil. 2008;22(8):698-713.         [ Links ]

31. Hånsson EE, Mansson NO, Håkansson A. Effects of specific rehabilitation for dizziness among patients in primary health care. A randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2004;18(5):558-65.         [ Links ]

32. Simoceli L, Bittar RSM, Sznifer J. Eficácia dos exercícios de adaptação do reflexo vestíbulo-ocular na estabilidade postural do idoso. Arq Int Otorrinolaringol. 2008;12(2):183-8.         [ Links ]

33. Johansson M, Åkerlund D, Larsen HC, Andersson G. Randomized controlled trial of vestibular rehabilitation combined with cognitive-behavioral therapy for dizziness in older people. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;125(3):151-6.         [ Links ]

34. Resende CR, Taguchi CK, Almeida JG, Fujita RR. Reabilitação vestibular em pacientes idosos portadores de vertigem posicional paroxística benigna. Rev Bras Otorrinolaringol. 2003;69(4):34-8.         [ Links ]

35. Kammerlind AS, Håkansson JK, Skogsberg M. Effects of balance training in elderly people with nonperipheral vertigo and unsteadiness. Clin Rehabil. 2001;15(5):463-70.         [ Links ]

36. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG. Introdução: as vestibulopatias periféricas, centrais e mistas. In: Silva MLG, Munhoz MSL, Ganança MM, Caovilla HH, editores. Quadros clínicos otoneurológicos mais comuns. São Paulo: Atheneu; 2000. p. 1-8.         [ Links ]

37. Whitney SL, Wrisley DM, Marchetti GF, Furman JM. The effect of age on vestibular rehabilitation outcomes. Laryngoscope. 2002;112(10):1785-90.         [ Links ]

38. Hillier SL, Holohan V. Vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. 2007;17(4):CD005397.         [ Links ]

39. Herdman SJ. Reabilitação vestibular. São Paulo: Manole; 2002.         [ Links ]

40. Pereira MM, Oliveira RJ, Silva MAF, Souza LHR, Vianna LG. Efeitos do Tai Chi Chuan na força dos músculos extensores dos joelhos e no equilíbrio em idosas. Rev Bras Fisioter. 2008;12(2):121-6.         [ Links ]

41. Li F, Harmer P, Fisher KJ, McAuley E. Tai Chi: improving functional balance and predicting subsequent falls in older persons. Med Sci Sports Exerc. 2004;36(12):2046-52.         [ Links ]

42. Enloe LJ, Shields RK. Evaluation of health-related quality of life in individuals with vestibular disease using disease-specific and general outcome measures. Phys Ther. 1997;77(9):890-903.         [ Links ]

 

 

Correspondência para:
Natalia Aquaroni Ricci
Rua Pacaembu, 257 apto 602, Jardim Paulistano
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e-mail: natalia_ricci@hotmail.com

Recebido: 19/05/2009 – Revisado: 13/10/2009 – Aceito: 12/12/2009

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