Tratamento dos desarranjos da articulação radio-ulnal distal pela técnica de Sauvé-Kapandji. Resultados preliminares

Resumos

A retrospective study of 10 cases of derrangement of the distal radioulnar joint treated with the technique of Sauvé-Kapandji was carried out. Derrangements resulted from trauma (7), degeneration (2) and congenital disease (1) and the main preoperative complaints were pain, limitation of pronation and supination and deformity. The patients' average age by the time of the operation was 37.8 years (range: 19 - 68 years). All were submitted to clinical, functional and radiographic evaluation at 28.3 months after the operation on average, particular attention being paid to an anteroposterior X-ray view with the hand in a moderate hand grip effort. All patients improved from their complaints and the final results were considered satisfactory (excellent or good) in 8, and unsatisfactory (regular) in 2. The distal radioulnar arthrodesis healed uneventfully in 9 cases, independently from the type of fixation used. The X-ray view under strain showed that all patients presented dislocation of the ulna towards the radius, but this apparently did not interfere with function. It was concluded that Sauvé-Kapandji's technique is efficient to treat derrangements of the distal radioulnar joint, since it does not imply significant functional loss.

ARTIGO ORIGINAL

Tratamento dos desarranjos da articulação radio-ulnal distal pela técnica de Sauvé-Kapandji. Resultados preliminares

Nilton Mazzer^I; Cláudio Henrique Barbieri^II; Marcia Maradei Pereira Tuma Martins^III; Andrei Garcia de Souza^III

^IProfessor Associado

^IIProfessor Titular

^IIIMédico residente R4

RESUMO

Foi realizado um estudo retrospectivo de 10 casos de desarranjo da articulação radio-ulnal distal tratados pela técnica de Sauvé-Kapandji. Os desarranjos eram resultantes de trauma (7), degeneração (2) e doença congênita (1) e as principais queixas pré-operatórias eram a dor, limitação da prono-supinação e deformidade. A idade média dos pacientes na época da operação era de 37,8 anos. Os pacientes foram submetidos a avaliação clínico-funcional e radiografica com um seguimento pós-operatório médio de 28,3 meses, particular atenção tendo sido dada a uma incidência radiográfica anteroposterior sob esforço de preensão manual. Todos os pacientes obtiveram melhora de suas queixas e o resultado final foi considerado satisfatório (excelente e bom) em 8, e insatisfatório (regular) 2. A artrodese da articulação radio-ulnal consolidou em 9 casos, independentemente do tipo de fixação empregado. O exame radiográfico sob esforço mostrou que todos os pacientes apresentavam deslocamento radial da ulna, mas isso aparentemente não interferiu com a função. Concluiu-se que a técnica de Sauvé-Kapandji é eficiente para o tratamento dos desarranjos da articulação radio-ulnal distal, pois ela não implica em perda funcional importante.

INTRODUÇÃO

Os desarranjos da articulação radioulnal distal, seja qual for sua etiologia, comprometem significativamente a função do punho e da mão¹, uma vez que causam freqüentemente dor, limitação importante da prono-supinação e diminuição da força de preensão^1,2.

As etiologias predominantes dos desarranjos são as lesões traumáticas, degenerativas e congênitas. No primeiro grupo, as mais freqüentes são as seqüelas das fraturas da extremidade distal do rádio e as menos freqüentes, as da fratura de Galeazzi e de outras fraturas do antebraço^3,4, no segundo grupo, a artrite reumatóide^1,2,5, e no terceiro, menos freqüente que os dois primeiros, a doença de Madelung e outras^1,6.

O tratamento desses desarranjos, usualmente crônicos, continua sendo um desafio para os cirurgiões, em virtude da complexidade anatômica e funcional da articulação radio-ulnar distal². Várias técnicas foram propostas para restabelecer a movimentação perdida e aliviar a dor⁷, como por exemplo, as operações de Darrach¹ (ressecção da ulna distal), de Bowers⁸ (hemirressecção-interposição) e de Baldwin⁹ (ressecção do colo ulnar). A cirurgia de Darrach é melhor indicada apenas para os pacientes idosos, com expectativa de vida não muito longa, desde que o comprometimento da articulação radioulnar distal seja intenso. Já a de Bowers é reservada para pacientes adultos ou idosos que não tenham, porém, lesão importante da fibrocartilagem triangular⁷. A de Baldwin é, provavelmente, a menos freqüentemente indicada.

Sauvé e Kapandji, em 1936^2,3,10, descreveram a sua técnica, que consiste da fusão da articulação radio-ulnar distal, por cruentação das superfícies articulares e fixação com fios de Kirschner ou parafuso, adicionando a ressecção de um segmento de 10 a 20 mm da metáfise distal da ulna para que ai se desenvolva uma pseudo-artrose^2,7

A então chamada operação de Sauvé-Kapandji é indicada para tratar os desarranjos da articulação radio-ulnar distal das mais diversas etiologias, mas que resultem em incongruência, instabilidade e dor, refratárias ao tratamento não operatório^2,8,12. Ela é, também, um procedimento de salvação para tentativas prévias de tratamento cirúrgico mal sucedido, como a hemirressecção-interposição de Bowers⁹. As principais contra-indicações da operação são a artrite séptica ativa, o comprimento insuficiente da ulna, como, por exemplo depois de uma operação de Darrach ou de ressecção tumoral, e a ausência da cabeça do radio².

A operação de Sauvé-Kapandji ganhou muitos adeptos nos últimos anos, face aos bons resultados obtidos, principalmente pelo alívio da dor e pelo ganho da prono-supinação^8,11. Inúmeras vantagens têm sido relatadas, sobretudo quando comparadas à cirurgia de Darrach. Assim, a manutenção da cabeça da ulna propicia a manutenção dos contornos estéticos do punho e impede a luxação do tendão flexor ulnar do carpo, além do que a superfície articular distal da ulna, que é deixada intocada, conserva a transmissão fisiológica de forças entre a mão e o antebraço^2,3.

Por outro lado, a principal desvantagem, que se constitui também na complicação mais comumente relatada, é a instabilidade do segmento proximal da ulna^2,3. Esta, todavia, pode ser corrigida, no mesmo ato operatório ou tardiamente, pela fixação de uma tira distal do tendão flexor ou extensor ulnar do carpo, que é mantida na sua inserção original, ao coto proximal da ulna, através do seu canal medular. Mais raramente, pode ocorrer ruptura do tendão extensor comum dos dedos¹³.

O objetivo deste trabalho foi estudar retrospectivamente os pacientes operados pela técnica de Sauvé-Kapandji, todos portadores de seqüelas oriundas de diversas etiologias, comparando nossos resultados com os da literatura.

MATERIAL E MÉTODOS

No período de fevereiro de 1995 a abril de 1999 foram operados dez punhos em dez pacientes portadores de desarranjos da articulação radio-ulnar distal, pela técnica de Sauvé-Kapandji. Seis pacientes eram mulheres e quatro, homens, com idade média de 37,8 anos na ocasião da cirurgia (variação: 19 a 68 anos). O punho direito foi o acometido em sete casos e o intervalo médio entre o início dos sintomas e a intervenção cirúrgica foi de 23,7 meses (variação: 3 a 96 meses). (Tabela 1).

As patologias primárias que ocasionaram o desarranjo da articulação foram a seqüela de trauma, em sete pacientes, lesão degenerativa, em dois, e a paralisia obstétrica, em um. Dos sete casos de seqüela de trauma, cinco (números de ordem 1, 2, 4, 9 e 10) foram secundários a fraturas da extremidade distal do rádio, um (número de ordem 3), a fratura de Galeazzi, e um (número de ordem 5), a fratura diafisária dos ossos do antebraço.

Dos dois punhos com lesão degenerativa (número de ordem 7 e 8), um resultou de artrite reumatóide e o outro de impacto ulno-carpal, após artrodese total do punho. Apenas um paciente (número de ordem 6) teve a operação indicada por seqüela de patologia congênita (paralisia obstétrica), na qual o antebraço encontrava-se fixo em supinação e o punho em desvio radial e extensão.

As principais queixas que fundamentaram a indicação da cirurgia de Sauvé-Kapandji foram a limitação da prono-supinação, a dor às atividades habituais e a deformidade do punho.

Procedimento cirúrgico

Os pacientes foram operados sob anestesia regional (8) ou geral (2). A abordagem à articulação radio-ulnar distal foi feita através de incisão longitudinal dorsal sobre a ulna ou trirradiada. Inicialmente, era realizada a abertura da articulação, pela secção do ligamento radio-ulnar dorsal, seguindo-se a cruentação das superfícies articulares, até que se visualizasse o osso esponjoso, logo abaixo do osso subcondral. Em seguida, era feita a osteotomia de ressecção de um segmento de osso metafisário de, cujo comprimento médio foi de 11,7 mm (variação: 10 a 17 mm), na região do colo da ulna. Opcionalmente, a osteotomia era realizada antes da abertura, cruentação e fixação da articulação. Uma vez feita, ele permite o completo manuseio da cabeça da ulna, facilitanto o seu posicionamento que, idealmente, deve deixá-la na mesma altura da superfície articular radio-cárpica, prevenindo o choque com o osso piramida. Uma vez posicionada, a cabeça da ulna era fixada ao rádio, o que foi feito pela compressão interfragmentária com um parafuso de 3,5 mm de diâmetro, em quatro pacientes, com um parafuso associado a um fio de Kirschner, em outros quatro, e com dois fios de Kirschner paralelos, em dois. Procedimento associados foram realizados em cinco punhos, constando da estabilização do segmento proximal da ulna com uma tira do tendão extensor ulnar do carpo (2), artrodese total do punho (2) e osteotomia corretiva do rádio e tenólise dos tendões flexores (1). Enxerto ósseo foi empregado em apenas um caso, para melhorar o contato entre as superfícies articulares a serem artrodesadas, tendo sido usado como fonte o segmento ressecado da ulna.

No pós-operatório imediato, os pacientes foram imobilizados com uma tala gessada antebraquio-palmar por um período médio de 5,4 semanas (variação: 2 a 6 semanas), sendo depois encaminhados à fisioterapia.

Reavaliação dos pacientes

O período médio de seguimento na presente reavaliação foi de 28,3 meses (variação: 9 a 58 meses), tendo sido utilizado um protocolo baseado na avaliação clínica, incluindo a medida goniométrica da amplitude de movimentos do punho e antebraço, particularmente a prono-supinação, e a aferição da força de preensão manual, com um dinamômetro. A avaliação radiográfica realizada compreendeu as incidências convencionais (postero-anterior e lateral do punho) e de uma incidência postero-lateral com o paciente fazendo uma preensão manual, segurando um pêso de 2 Kg. As duas incidências postero-laterais foram realizadas com o membro superior totalmente em contato com a superfície da mesa radiográfica e o cotovelo fletido a 90°.

Além da avaliação objetiva clínico-radiográfica, foi realizada uma avaliação subjetiva, por parte tanto do paciente, como do médico, constando basicamente da satisfação com o resultado funcional e de eventuais queixas, desde que fundamentadas.

Os exames radiográficos obtidos foram avaliados segundo a técnida descrita por Nakamura e colaboradores¹⁴, modificada para os propósitos deste trabalho. Assim, eram medidas a falha ulnar, resultante da ressecção segmentar e correspondente à extensão da pseudoartrose criada, e a distância radio-ulnar, entre o ponto médio da diáfise da ulna, imediatamente proximal à irregularidade do coto, e o ponto médio da diáfise do rádio, na mesma altura (Figura 1). Essa distância foi medida nas incidências em postero-anterior convencional e com carga, e a diferença entre os dois valores obtidos foi denominado de deslocamento ulnar na direção do rádio, ou seja, é a quantificação da instabilidade da ulna no plano radio-ulnar.

Os resultados foram classificados como satisfatórios (excelente e bom) ou insatisfatórios (regular e mau), tendo sido esta uma determinação subjetiva, uma vez que a amostra de pacientes era pequena e heterogênea, em função das etiologia diversas apresentadas.

RESULTADOS

A avaliação final dos pacientes baseou-se fundamentalmente na sintomatologia remanescente, no retorno ou não às atividades anteriores e na opinião do paciente, levando-se também em consideração a gravidade da patologia de base.

Todos os pacientes obtiveram algum grau de melhora após a intervenção. Na avaliação global, oito pacientes tiveram resultados classificados de satisfatórios, sendo cinco excelentes e três bons, e dois pacientes tiveram resultados insatisfatórios, por terem sido considerados apenas regulares. Nenhum resultado foi considerado francamente mau.

Resultados clínicos

Dor: cinco pacientes não relataram mais nenhuma dor, enquanto que três referiram dor apenas aos esforços pesados, e apenas um aos esforços.

Mobilidade: a prono-supinação medida foi, em média, de 148°, ou 90% do normal, variando de 112° a 175° (67% a 100% do normal). A flexo-extensão do punho variou de 66° a 144° (40% a 90% do normal), com valor médio de 104°, ou 40% do normal, não tendo sido considerados aqui os pacientes com artrodese total punho (números de ordem 7,8 e 9). (Tabela 2).

Força de preensão: foi em média de 16 Kgf, representando 68% do lado normal contralateral. A variação foi de 4 a 30 Kgf, correspondentes, respectivamente, a 20% e 115% do normal. Em dois pacientes (números de ordem 7 e 8), a força superou a do lado oposto, uma vez que ambos apresentavam a mesma patologia no punho contralateral (doença de Kienböck e artrite reumatóide, respectivamente), ainda não tratado (Tabela 3).

Resultados radiográficos

A artrodese da articulação radio-ulnar distal ocorreu em 9 dos 10 punhos (Figura 2). No único caso em que não ocorreu (Figura 3, número de ordem 4), não foi realizado nenhum procedimento adicional, dada a ausência de dor ou instabilidade da cabeça da ulna.

Em todos os casos, a ressecção segmentar evoluiu para pseudo-artrose e esta falha ulnar mediu de 10 a 17 mm, com média de 11,7 mm (Tabela 4). A incidência em postero-anterior convencional demostrou que a distância radio-ulnar média foi de 18,8 mm (variação: 11 a 26 mm). Com a carga de 2 Kg, diminuiu para 12,75 mm, em média (variação: -5,5 a 21 mm). Dados esses valores, o deslocamento ulnar em direção do rádio foi observado em todos os pacientes, com valor médio de 6,05 mm (variação: 1 a 16,5 mm), traduzindo a instabilidade do coto proximal da ulna no plano radioulnar.

A presença da instabilidade do antebraço não foi motivo de queixa específica dos pacientes e aparentemente não influenciou nos resultados clínicosfinais (Tabela 4).

Complicações

Três pacientes apresentaram algum tipo de complicação. Num caso, houve infecção superficial, resolvida com antibioticoterapia sistêmica, e instabilidade dorsal assintomática do coto proximal da ulna (número de ordem 1). Em outro, (número de ordem 2), houve consolidação parcial da osteotomia da ulna que, todavia, não necessitou de re-intervenção. No terceiro, (número de ordem 7), ocorreu instabilidade dolorosa do coto proximal da ulna, para a qual foi indicado um procedimento de estabilização com uma tira do tendão extensor ulnar do carpo, ainda não aceita pela paciente.

Oito paciente retornaram às atividades habituais ou profissionais anteriores. Dos dois que não voltaram, um (número de ordem 10) alegou que a lesão, por ser no membro dominante, impedia-o de trabalhar. O outro (número de ordem 7) era portador de artrodese total de ambos os punhos e já não exercia nenhuma atividade habitual ou profissional, limitando-se às atividades pessoais de higiene e alimentação.

DISCUSSÃO

A técnica de Sauvé e Kapandji para o tratamento dos desarranjos da articulação radio-ulnar distal não é de aceitação universal. Entretanto, séries maiores do que a analisada neste trabalho têm mostrado que ele é eficiente para resolver aqueles problemas, com uma incidência relativamente baixa de complicações^1,3,4, e os resultados aqui obtidos ratificam esse fato, que tem sido aceito e divulgado na literatura.

O número de resultados satisfatórios aqui obtidos (8/10) se equivalem aos cerca de 80% relatados por Condamine e Aubriot¹, que avaliaram 69 pacientes, portadores de patologias de diversas etiologias e pertencentes a diferentes faixas etárias (2^a à 8^a décadas), tratados com a técnica de Sauvé-Kapandji.

Do mesmo modo que o relatado nas maiores séries^1,3,4, nos desarranjos da articulação radio-ulnar de origem traumática, o sintoma mais determinante na indicação da operação de Sauvé-Kapandji foi a limitação da prono-supinação, presente em cerca de 90% dos casos, enquanto que a dor só esteve presente em 43% dos casos. No que diz respeito a patologias degenerativas, como a da artrite reumatóide, a dor assume maior importância, como é comumente observado^1,5. Tal fato ocorreu no único paciente dessa patologia operado na presente série, cuja queixa principal era justamente a dor.

A aplicação da técnica de Sauvé-Kapandji para um caso de seqüela de paralisia obstétrica (número de ordem 6) teve como único objetivo o alivio a dor, particularmente em repouso. Tal objetivo foi atingido, e a dor passou a manifestar-se somente aos esforços excessivos. Não houve, ainda, nenhum ganho funcional ou estético, pois o paciente continuou com pouca movimentação e com o antebraço em supinação, ditados pela patologia de base e pela atrofia muscular pré-existente. Essa indicação foi, provavelmente, pioneira, visto que nenhum dos autores consultados referiu tal indicação.

A indicação e a execução adequadas desta técnica conduziram ao o alívio da dor e ao ganho de mobilidade, sobretudo da prono-supinação, possibilitando à maioria dos pacientes o retorno às suas atividades laborativas. É verdade, porém, que em alguns casos a persistência da dor aos esforços pesados, embora bem tolerada, restringiu algumas atividades, fato também observado por outros autores^1,5.

Os diferentes modos de fixação utilizados para a artrodese da articulação radio-ulnar distal não influenciaram na sua consolidação, uma vez que esta ocorreu na grande maioria dos casos (9/10). No único paciente em que ele não ocorreu, segundo o exame radiográfico, a ausência de sintomas levou à indicação de mera observação periódica sem sugestão de re-intervenção. Quanto ao uso de enxerto ósseo, sugerido por alguns autores², parece ser desnecessário, pois foi empregado uma única vez (número de ordem 8) e, mesmo assim, apenas para melhorar a adaptação da cabeça da ulna ao leito da superfície articular do rádio.

Em sintonia com o que tem sido relatado^1,2,3, a principal sede de complicações é o segmento proximal da ulna, que permaneceu instável em direção dorsal em dois dos dez pacientes (número de ordem 1 e 7), sendo que num deles era indolor. Naquele em que a instabilidade era dolorosa e anti-estética (número de ordem 7), a provável causa disso foi a falha ulnar muito ampla (17 mm). A exemplo do que ocorreu com a maior parte dos pacientes aqui analisados, existe a recomendação de que o segmento ressecado da ulna situe-se entre 10 e 12 mm de comprimento², além do que a região da ressecção deve permanecer dentro da faixa de origem do músculo pronador quadrado na ulna.

A instabilidade estática e dinâmica da ulna no plano radio-ulnar foi avaliada pela comparação entra as incidências radiográficas convencional e com carga, como proposto por Nakamura et al¹⁴. Observou-se então que em alguns casos, mesmo sem fazer carga, a ulna já apresenta uma pequena aproximação com o rádio. Todavia, ao fazer o esforço para segurar a carga de 2 Kg, o franco deslocamento da ulna na direção do rádio ocorreu em todos os casos, caracterizando uma instabilidade entre o rádio e a ulna, a qual não interferiu no resultado final. A relevância dessa investigação estava justamente em determinar a necessidade de se realizar rotineiramente um procedimento de estabilização da ulna, o que parece não ser o caso, considerando a ausência de sintomas, pelo menos no período pós-operatório estudado.

A consolidação parcial da pseudo-artrose ou re-ossificação da osteotomia da ulna é freqüentemente relatada, muitas vezes requerendo reintervenção para corrigí-la¹. Na presente série, tal fato foi observado em apenas um paciente (número de ordem 2), mas, talvez por envolver apenas 20% da pseudo-artrose, não chegou a bloquear a prono-supinação e não requereu re-intervenção.

A associação da operação de Sauvé-Kapandji com a artrodese total do punho não é relatada com freqüência. Na presente série, ela foi empregada em três pacientes (números de ordem 7, 8 e 9), tendo produzido resultados satisfatórios em dois, sobretudo por ter permitido quase total equivalência da prono-supinação em relação ao lado oposto. De fato, a artrodese total do punho, realizada por técnicas convencionais, como por exemplo a técnica A.O., não interfere com a articulação radio-ulnar, não corrigindo, portanto, eventuais bloqueios da prono-supinação. Concluiu-se disso que a associação entre aquelas duas técnicas pode ser útil nesses casos e deve ser indicada.

CONCLUSÃO

Apesar de a presente série ser relativamente pequena e conter casos de desarranjo da articulação radio-ulnar distal de diferentes etiologias, os resultados obtidos, ainda que preliminares, são animadores em relação à aplicabilidade da técnica de Sauvé-Kapandji e da sua eficácia para tratar problemas tão difíceis. Ficou confirmado que essa operação é uma valiosa, opção sobretudo para o tratamento de pacientes jovens portadores de seqüelas de traumatismos, para as quais procedimentos mais radicais, como o de Darrach, seriam mais incapacitantes. Sem estabelecer comparações com outros procedimentos, como por exemplo o de Bowers, a operação de Sauvé-Kapandji é uma arma terapêutica eficaz, cujo emprego deve ser preconizado para casos semelhantes àqueles aqui demonstrados. Entretanto, apesar de relativamente simples e de fácil execução, deve ser realizado com precisão para que os bons resultados se repitam.

Serviço de Cirurgia da Mão e do Membro Superior e Microcirurgia.

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

14048-900 Ribeirõ Preto SP BRASIL

• 1. Condamine J. L., Lebreton L.,Aubriot J. H.: L'intervention de Sauvé-Kapandji. Analyse et résultats de 69 cas. Ann. Chir. Main 11(1): 27-39, 1992.
• 2. Slater R. R., Szabo R. M.: The Sauvé-Kapandji Procedure. Tech. Hand Upper Limb Surg. 2(3): 148-157, 1998.
• 3. Mikkelsen S. S., Lindblad B. E., Larsen E. R., Sommer J.: Sauvé-Kapandji operation for disorders of the distal radioulnar joint after Colles' fracture. Acta Orthop. Scand. 68: 64-66, 1997.
• 4. Mestdagh H., Duquennoy A., Letendart J., Sensey J. J., Fontaine C.: Résultats à long terme du traitement des fractures-luxations de Galeazzi chez l'adulte. Ann. Chir. Main 2(2): 126-133, 1983.
• 5. Tran Van F., Obry Ch., Fardellone P., Deccoppman M., Vives P.: Réhabilitation du poignet dorsal rhumatoïde par l'intervention de Sauvé-Kapandji associée à une synovectomie-rélaxation-stabilisation. Ann. Chir. Main 12(2): 115-123, 1993.
• 6. Angelini L. C., Leite V. M., Faloppa F.: Surgical treatment of Madelung disease by the Sauvé-Kapandji technique. Ann. Chir. Main 15(4): 257-264, 1996.
• 7. Minami A., Suzuki K., Suenaga N., Ishikawa J.: The Sauvé-Kapandji procedure for osteoarthritis of the distal radioulnar joint. J. Hand Surg. 20A: 602-608, 1995.
• 8. Gonzalez Del Pino J., Fernandez D. L.: Salvage procedure for failed Bowers' hemiresection interposition technique in the distal radioulnar joint. J. Hand Surg. 23B: 749-753, 1998
• 9. Kersley J. B., Scott W.: Restoration of forearm rotation following malunited fractures: Baldwin's operation. J. Hand Surg. 15B: 421-424, 1990.
• 10. Ladd A. L., Huene D. S.: Reconstructive osteotomy for malunion of the distal radius. Clin. Orthop. 237: 158-171, 1996.
• 11. Usui M., Murakami T., Naito T., Wada T., Takahashi T., Ishii S.: Some problems in wrist reconstruction after tumor resection with vascularized fibular-head graft. J. Reconstr. Microsurg. 12: 81-88, 1996.
• 12. Blanco R., Blanco F.: The use of a bone peg in the Sauvé-Kapandji operation. J. Hand Surg. 19B: 221-223, 1994.
• 13. Wada T., Ogino T., Ishii S.: Closed rupture of a finger extensor tendon following the Sauvé-Kapandji procedure: a case report. J. Hand Surg. 22 A: 705-707, 1997.
• 14. Nakamura R., Tsunoda K., Watanabe K., Horii E., Miura T.: The Sauvé-Kapandji procedure for chronic dislocation of the distal radioulnar joint with destruction of the articular surface. J. Hand Surg. 17B: 127-132, 1992.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Jun 2006
• Data do Fascículo
  Mar 2001