SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.17 número1Vertebral artery groove anatomyOtto pelvis remodeling after total hip arthroplasty índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Acta Ortopédica Brasileira

versión impresa ISSN 1413-7852

Acta ortop. bras. vol.17 no.1 São Paulo  2009

http://dx.doi.org/10.1590/S1413-78522009000100011 

ARTIGO ORIGINAL

 

Hiperfosfatasemia transitória benigna da infância

 

 

Crésio Alves; Renata Arruti

Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

Endereço para Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Relatar uma série de casos de hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI).
DESCRIÇÃO: São descritas quatro meninas. A faixa etária variou de 11-45 meses (mediana: 13 meses). Ao diagnóstico, a fosfatase alcalina sérica estava aumentada de 1,1-6,1 vezes (mediana: 1,36 vezes) o valor de referência. O retorno à normalidade ocorreu entre 7-11 meses (mediana: 9 meses). Não havia evidência de doenças ósseas, hepáticas, endócrinas, ou uso de medicamentos associados à elevação da fosfatase alcalina. Uma paciente apresentou infecções de vias aéreas superiores precedendo o diagnóstico da hiperfosfatasemia. Alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase, cálcio, fósforo e magnésio estavam normais em todos. O paratormônio foi dosado em três crianças, estando normal em todas. Em dois pacientes, a investigação para hepatites A, B e C foi negativa. A fosfatase alcalina estava normal em três dos quatro pares de pais testados.
COMENTÁRIOS: HTBI é uma patologia autolimitada, benigna e de resolução espontânea, que acomete crianças abaixo de cinco anos, sem evidência clínica ou laboratorial de doença óssea, hepática ou endócrina subjacente. A etiologia é desconhecida. Esta possibilidade deve ser considerada no diagnóstico diferencial da hiperfosfatesemia para evitar exames e procedimentos desnecessários.

Descritores: Hipofosfatasia. Fosfatase alcalina. Criança


 

 

INTRODUÇÃO

A hiperfosfatasemia transitória benigna da infância (HTBI) acomete crianças menores de cinco anos de idade, sem evidência de doença óssea, hepática ou endócrina, sendo caracterizada pela elevação súbita e transitória da fosfatase alcalina sérica em uma criança sadia.1-3 A elevação da fosfatase alcalina pode alcançar níveis séricos 2-50 vezes superiores aos valores de referência para a idade.1,3 O retorno à normalidade ocorre num período médio de quatro meses.1,3 Sua etiologia ainda é desconhecida, porém a diminuição do clearance da enzima na circulação tem sido considerada o mecanismo mais provável.2-3 Existem relatos na literatura relacionando o aumento transitório da fosfatase alcalina a infecções de vias aéreas superiores ou febre com diarréia.4

O diagnóstico é habitualmente feito de modo acidental durante a solicitação de exames laboratoriais para outras condições.

Tendo em vista a natureza benigna desta condição e seus vários diagnósticos diferenciais, os quais podem ser de alto custo e invasivos, este artigo tem por objetivo descrever uma série de casos de HTBI.

 

RELATO DE CASOS

Entre junho de 2005 a junho de 2007, foram identificados, através de revisão de prontuários, quatro crianças com diagnóstico confirmado de HTBI atendidas no Ambulatório de Endocrinologia Pediátrica do Hospital São Rafael, Salvador - Bahia. A elevação inicial da fosfatase alcalina foi detectada pelos pediatras das crianças, em avaliação de rotina, que então nos encaminharam os pacientes para investigação etiológica. A avaliação clínico-laboratorial realizada nessas crianças seguiu o protocolo de nosso serviço para investigação de hiperfosfatasemia persistente. Todas as crianças eram do gênero feminino. A faixa etária variou de 11-45 meses (mediana: 13 meses). A fosfastase alcalina estava aumentada de 1,1-6,1 vezes (mediana: 1,36 vezes) e o retorno a normalidade ocorreu entre 7-11 meses (mediana: 9 meses) após o diagnóstico inicial. História clínica foi negativa para doenças ósseas, hepáticas, endócrinas, ou uso de medicamentos associados à elevação da fosfatase alcalina. Uma paciente apresentou infecções de vias aéreas superiores precedendo o diagnóstico da hiperfosfatasemia. Alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST), cálcio, fósforo e magnésio estavam normais em todos os pacientes. (Tabela 1) O paratormônio (PTH) estava normal em 3 pacientes (75%) no qual ele foi testado. Em dois pacientes, a investigação para hepatites A, B e C foi negativa. A fosfatase alcalina estava normal em três dos quatro pares de pais testados. (Tabela 2)

 

 

Os dados clínicos e laboratoriais foram obtidos respeitando o sigilo e confidencialidade da informação de acordo com os pressupostos que regulamentam a ética em pesquisa.

 

DISCUSSÃO

A fosfatase alcalina é produzida em vários tecidos, como: ossos, fígado, rins, intestino, pulmão, placenta, leito vascular, neutrófilos e linfócitos T ativados.2,3,5 Na população pediátrica, em condições fisiológicas, a fosfatase alcalina é formada por 85% de fração óssea e 15% de hepática.2

Ela representa um grupo de quatro isoenzimas (óssea, hepática, intestinal e placentária) que participam de importantes processos metabólicos como: formação óssea, transporte lipídico, transporte de fosfato renal e intestinal, transporte de imunoglobulinas da classe IgG na gestação e regulação dos canais de cloro pancreáticos.2-3

Os valores séricos variam de acordo com a idade, gênero e gravidez. Em lactentes nos primeiros três meses de vida e adolescentes o nível sérico pode ser de 3-6 vezes os valores de adulto.2,3,5 Por isto, é fundamental a descrição, pelo laboratório, de valores de referência de acordo com estes parâmetros.

As causas mais comuns para elevação patológica da fosfatase alcalina em pediatria são doenças osteoblásticas, raquitismo, hiperparatireoidismo, defeitos congênitos, hepatopatias, doença de Crohn, imunodeficiência, uso de antibióticos, quimioterápicos e anticonvulsivantes de metabolismo hepático (e.g., fenobarbital, valproato de sódio, sulfametoxazol-trimetropim), quimioterapia, linfoma e, menos frequentemente, doença de Crohn, infarto pulmonar e renal.6 Nenhum dos pacientes aqui relatados apresentou alguma destas condições.

Especula-se que a síntese excessiva da fosfatase alcalina na HTBI ocorra como parte da reação inflamatória de fase aguda ou da redução do clearance hepático devido ao aumento da sialilação.6-7 Infecções virais (e.g., citomegalovírus, adenovírus, rotavírus, enetrovírus, mononucleose), protozoárias e bacterianas intestinais e, infecção de vias aéreas superiores tem sido sugeridas como possíveis fatores desencadeadores.4,6,7 Carroll e Coackley8 relatam uma maior associação com gastrenterite (40-60%). Nenhum paciente dessa série apresentou infecção gastrintestinal. Infecção das vias aéreas superiores precedendo a elevação da FA foi reportada em um caso. Alguns autores relatam um maior número de casos no outono e inverno.8-10 Entretanto, o pequeno número de pacientes dessa série impede uma correlação sazonal. Os estudos em relação à predominância de determinado gênero são contraditórios, mostrando prevalência do sexo masculino em uns e ausência de associação em outros, talvez pelo pequeno número de casos relatados.8

O diagnóstico tradicional da HTBI utiliza os postulados de Kraut et al.11, que requer a presença dos seguintes critérios: idade < 5 anos, ausência de evidência de doença hepática, óssea ou renal; elevação da fosfatase alcalina em criança aparentemente sadia em torno de 2-50 vezes o valor normal e retorno aos valores normais em 4-6 meses, e aumento da fração hepática e óssea da fosfatase alcalina.2,3,12 Exceto pela identificação das isoenzimas da fosfatase alcalina, não realizada nesse estudo, todos os critérios para o diagnóstico de HTBI foram preenchidos. Entretanto, a separação das frações da fosfatase alcalina, sugerida por Kraut et al.11, não é essencial ao diagnóstico, uma vez que vários estudos, descrevendo pacientes com quadro típico de HTBI, não foram capazes de demonstrar o padrão enzimático típico de elevação da mobilidade eletroforética das frações hepática e óssea.5,6,8 Isto pode ter ocorrido por problemas metodológicos ou pela realização do exame quando a enzima já estava retornando ao normal.6 Do mesmo modo, não são necessárias investigações radiográficas ósseas de rotina a não ser se houverem evidências clínicas ou laboratoriais de doença óssea.2 Embora a HTBI ocorra predominantemente em crianças com idade inferior a 5 anos, existem relatos descrevendo adultos com esta condição.1

Em indivíduos com o quadro clínico sugestivo de HTBI a investigação laboratorial poderá ser restrita a determinações da: fosfafase alcalina, AST, ALT, GGT, cálcio, fósforo e magnésio. Além desses, outros exames podem ser solicitados na avaliação inicial: bilirrubinas, proteínas totais e frações, uréia, creatinina, hemograma e sumário de urina.2 Quando a faixa etária for atípica, quando o retorno à normalidade da fosfatase alcalina demorar mais de quatro meses ou na presença de sintomatologia de doença óssea, hepática, intestinal, endócrina ou renal, outras causas deverão ser investigadas.8 A dosagem do paratormônio (PTH), normal em três dos quatro pacientes testados, pode ser solicitada em casos selecionados. Dosagem da vitamina D, hidroxiprolina e osteocalcina (marcadores de remodelação óssea) não foram realizadas devido à ausência de sintomatologia de endocrinopatias ou doenças ósseas que justificasse sua solicitação. Apenas um estudo na literatura mostrou elevação da 25-hidroxivitamina D em pacientes com HTBI, especulando que a síntese aumentada da fosfatase alcalina poderia ser mediada por metabólitos da vitamina D.7 A fosfatase alcalina normal em três dos quatro pares de pais testados exclui possibilidade de hiperfosfatasemia familiar nesses casos.

Em conclusão, é importante considerar a possibilidade de HTBI quando da avaliação de hiperfosfatasemia sem uma causa óbvia, principalmente se o paciente tiver menos de cinco anos de idade, a fim de se evitar avaliações diagnósticas desnecessárias.

 

REFERÊNCIAS

1. Onica D, Torssander J, Waldenlind L. Recurrent transient hyperphosphatasemia of infancy in an adult. Clin Chem. 1992;38:1913-5.         [ Links ]

2. Pace AE, Osinde ME. Hiperfosfatasemia transitória benigna de la infância. Uma aproximación diagnóstica racional. Arch Argent Pediatr. 1999;97:383-90.         [ Links ]

3. Melo MCN, Carneiro NB, Tolaymat N, Paes FN, Bittencourt CN, Diniz-Santos DR, Silva LR. Hiperfosfatasemia transitória benigna na infância. Rev Cienc Med Biol. 2004;3:108-14.         [ Links ]

4. Suzuki M, Okazaki T, Nagai T, Töro K, Sétonyi P. Viral infection of infants and children with benign transient hyperphosphatasemia. FEMS Immunol Med Microbiol. 2002;33:215-8.         [ Links ]

5. Tolaymat N, de Melo MC. Benign transient hyperphosphatasemia of infancy and childhood. South Med J. 2000; 93:1162-4.         [ Links ]

6. Stein P, Rosalki SB, Foo AY, Hjelm M. Transient hyperphosphatasemia of infancy and early childhood: Clinical and biochemical features of 21 cases and literature review. Clin Chem. 1987; 33:313-8.         [ Links ]

7. Crofton PM. What is the cause of benign transient hyperphosphatasemia? A study of 35 cases. Clin Chem. 1988; 34:335-40.         [ Links ]

8. Carroll AJ, Coakley JC. Transient hyperphosphatasaemia: an important condition to recognize. J Paediatr Clin Health. 2001;37:359-62.         [ Links ]

9. Behúlová D, Bzdúch V, Holevá D, Vasilenková A, Ponec J. Transient hyperphosphatasemia of infancy and childhood: study of 194 cases. Clin Chem. 2000;46:1868-9.         [ Links ]

10. Kutílek S, Bayer M. Transient hyperphosphatasaemia of infancy and early childhood- clinical and laboratory data of 52 patients. J Paediatr Child Health. 2003; 39:157.         [ Links ].

11. Kraut JR, MetricK M, Maxwell NR. Isoenzyme studies in transient hyperphosphatasemia of infancy: tem new case and a review of the literature. Am J Dis Child.1985;139:746-40.         [ Links ]

12. Eboridou M, Skouli G, Panagopoulou P, Makedou A, Varlamis G. Acute laryngotracheobronchitis and associated transient hyperphosphatasemia: a new case of transient hyperphosphatasemia in early childhood. J Pediatr Child Health. 2006;42: 149-50.         [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência:
Rua Plínio Moscoso, 222/601
CEP 40157-190
Salvador - Bahia - Brasil
E-mail: cresio.alves@uol.com.br

Trabalho recebido em 07/11/07
aprovado em 19/01/08

 

 

Todos os autores declaram não haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.