Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ): Predição do TDAH e TEA em Crianças

Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ): Prediction of ADHD and ASD in Children

Cuestionario de Capacidades y dificultades (SDQ): Predicción de TDAH y TEA en Niños

Resumo

Este estudo investigou o poder de predição das subescalas do Questionário de Capacidades e Dificuldades (SDQ) para o diagnóstico de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e transtorno do espectro autista (TEA) na avaliação de pais e professores. Participaram 108 crianças entre 4 e 12 anos (controles n=72) sendo o grupo clínico composto por crianças com diagnóstico psiquiátrico. Análises multivariadas de variância verificaram as similaridades e diferenças entre os grupos nas subescalas e modelos de regressão logística foram testados para analisar o poder de predição. Os grupos clínicos apresentaram dificuldades em todas as subescalas e as crianças com TEA diferiram-se das com TDAH apenas em sintomas emocionais. O comportamento pró-social foi preditivo para os dois transtornos. Especificidades e divergências foram encontradas no poder preditivo das demais subescalas para ambos os grupos e avaliações. Discute-se o potencial do SDQ para auxílio diagnóstico do TDAH e TEA em diferentes contextos.

Palavras-chave:
transtorno do déficit de atenção com hiperatividade; transtorno austístico; transtornos do comportamento infantil; questionário

Abstract

This study investigated the predictive power of the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) subscales for the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) and autistic spectrum disorder (ASD) in the evaluation of parents and teachers. Participants were 108 children between 4 and 12 years (controls n = 72) and clinical group presented psychiatric diagnosis. Multivariate analysis of variance verified the similarities and differences between the groups in the subscales, and logistic regression models to analyze the predictive power. Clinical groups presented difficulties in all subscales, and the children with ASD differed from those with ADHD only in emotional problems. Pro-social behavior was predictive for both disorders. Specificities and divergences were found in the predictive power of the other subscales for both groups and evaluators. We discuss the relevance of SDQ to aid diagnosis of ADHD and ASD in different contexts.

Keywords:
attention deficit disorder with hyperactivity; autism; childhood behavior disorders; questionnaires

Resumen

Este estudio investigó el poder predictivo de las subescalas del Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ) para el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y trastorno del espectro autista (TEA) en la evaluación de padres y profesores. Participaron 108 niños entre 4 y 12 años (controles n = 72), estando el grupo clínico compuesto por niños con diagnóstico psiquiátrico. Los análisis multivariados de varianza verificaron las similitudes y diferencias entre grupos en las subescalas y se generaron modelos de regresión logística para analizar el poder predictivo. Los grupos clínicos tenían dificultades en todas las subescalas y los niños con TEA se diferenciaban de los que tenían TDAH solo en los síntomas emocionales. Se encontraron especificidades y divergencias en el poder predictivo de las otras subescalas tanto para grupos como para evaluaciones. Este estudio indicó el potencial de SDQ para ayudar al diagnóstico de TDAH y TEA en diferentes contextos.

Palabras clave:
trastorno por déficit de atención con hiperactividad; autismo; trastornos de la conducta; cuestionario

Introdução

O Questionário de Capacidades e Dificuldades (Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ) é um instrumento voltado para o rastreamento de determinados problemas comportamentais e de saúde mental de crianças e adolescentes dos 2 aos 17 anos de idade. Apresenta três versões de preenchimento, podendo ser respondido por pais ou responsáveis, professores e pela própria criança (quando acima de 11 anos). O SDQ é composto por 25 itens, divididos igualmente em cinco subescalas, que avaliam sintomas emocionais, problemas de conduta, hiperatividade, problemas de relacionamento com colegas e comportamento pró-social (Goodman, 1997). O SDQ possui, ainda, uma versão estendida composta por um suplemento de impacto (qualitativa), que explora o prejuízo das dificuldades na vida da criança (Goodman, 1999).

O instrumento é de livre acesso e de fácil correção, disponível em mais de 40 idiomas (Goodman, 2001) e apresenta índices adequados de validade e fidedignidade, inclusive para a população brasileira (p. ex., Dos Santos & Celeri, 2018; Saur & Loureiro, 2012). Sendo uma escala de rastreio, o SDQ não possui finalidade diagnóstica, mas seus resultados podem auxiliar no esclarecimento de aspectos comportamentais da criança em diferentes contextos. Por isso, o SDQ tem sido utilizado em muitos estudos com o objetivo de rastrear problemas comportamentais e de saúde mental (p. ex., Dos Santos & Celeri, 2018; Ignachewski, Batista, Toni, & Pavoski, 2019). O SDQ também pode ser utilizado em pesquisas que estudam transtornos mentais específicos em crianças, por exemplo, transtorno do espectro autista, TEA (p. ex., Horiuchi et al., 2014) e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, TDAH (Algorta, Batista, Toni, & Pavoski, 2016). No presente estudo, utiliza-se o SDQ para investigar prováveis perfis de comportamento em crianças com um desses dois transtornos.

O TEA é caracterizado por prejuízos na comunicação e interação social e em padrões comportamentais restritos e repetitivos. Os sintomas se manifestam precocemente provocando prejuízos para o indivíduo em seu funcionamento do cotidiano (Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2014). Estima-se que 70% das pessoas com TEA tenham um transtorno mental comórbido, sendo que a comorbidade do TEA com o TDAH pode variar de 17% a 95% (Antshel, Zhang-James, & Faraone, 2013; Visser, Rommelse, Greven, & Buitelaar, 2016).

O TDAH é caracterizado por padrões de desatenção e/ou hiperatividade e impulsividade, presentes em diferentes contextos e prejudiciais no funcionamento e no desenvolvimento ao longo do ciclo vital (APA, 2014). Individualmente, o TDAH é o transtorno do neurodesenvolvimento mais comum e atinge cerca de 5% da população mundial, com variação entre 2% e 7% dependendo da metodologia do estudo (Sayal, Prasad, Daley, Ford, & Coghill, 2018).

A investigação de perfis sintomatológicos em escalas comportamentais e de saúde mental, como o SDQ, depende da avaliação de grupos de indivíduos com diferentes características diagnósticas de forma conjunta em uma mesma amostra (Bird, Gould, & Staghezza, 1993). Foram encontrados apenas três estudos que utilizaram o SDQ para avaliar conjuntamente amostras de crianças com sintomas de TDAH e TEA (Green, Sciberras, Anderson, Efron, & Rinehart, 2016; Russell, Rodgers, & Ford, 2013; Yamawaki et al., 2020). O estudo de Green et al. (2016) mostrou que os sintomas de TEA avaliados pelo Social Communication Questionnaire (SCQ) aumentaram a probabilidade de crianças com TDAH de apresentar problemas emocionais (avaliados por pais e professores) e problemas de conduta (avaliados pelos pais) avaliados pelo SDQ. Entre os controles, maiores escores no SCQ estiveram associados a maiores problemas emocionais e de relacionamento (avaliados pelos pais) e problemas de conduta (avaliados pelos professores). Entretanto, o SCQ perdeu o poder preditivo quando foram controlados fatores, como a idade, sexo, problemas internalizantes e externalizantes e fatores familiares.

Yamawaki et al. (2020) estudaram os problemas comportamentais e emocionais encontrados em meninos de 6 a 12 anos, que possuíam comorbidade de TEA e TDAH, em comparação a meninos diagnosticados com apenas um dos transtornos. Os pesquisadores demonstraram que as crianças com comorbidade apresentavam maiores riscos de desenvolver problemas emocionais e comportamentais, pois tiveram maiores escores nas subescalas de problemas de conduta, hiperatividade e problemas de relacionamento, e menores escores na subescala de comportamento pró-social.

O estudo mais completo encontrado foi o de Russel et al. (2013), que avaliaram cerca de 14.000 crianças de uma coorte britânica (The Millennium Cohort Study, MCS) reportadas pelos pais como apresentando ou não diagnóstico prévio de TDAH ou TEA. Os autores objetivaram observar o poder preditivo do SDQ (avaliado por pais e professores) sobre a presença de diagnóstico prévio de TDAH ou TEA e, secundariamente, observar a sobreposição sintomatológica das crianças de diferentes categorias diagnósticas nas subescalas do SDQ. Utilizando modelos de regressão logística, os autores evidenciaram que a subescala de hiperatividade, avaliada por pais e professores, e o suplemento de impacto, avaliado pelos pais, foram significativamente associados ao diagnóstico do TDAH. Em relação ao TEA, a maioria das subescalas foi preditiva, com exceção das subescalas de sintomas emocionais e comportamento pró-social (avaliadas por professores), de problemas de conduta (avaliada por pais) e problemas de relacionamento (avaliadas por pais e professores). Os autores concluíram que, apesar da sobreposição sintomatológica do TDAH e TEA, a subescala de hiperatividade e o suplemento de impacto foram bons preditores do diagnóstico de TDAH, enquanto a subescala de comportamento pró-social foi uma forte preditora para o TEA.

O uso de amostras com características clínicas heterogêneas pode contribuir para o refinamento de critérios diagnósticos, bem como promove a investigação de fatores etiológicos e de risco para determinados transtornos (Bird et al., 1993). Aliado a isso, investigar o potencial de uso de escalas de rastreio, como o SDQ, é importante para o contexto da pesquisa intercultural, por permitir elucidar os perfis de comportamento e de saúde mental de crianças pertencentes a diferentes subgrupos e comparar a resultados obtidos em diferentes países. Conforme dito, o SDQ é uma escala amplamente utilizada e disponível em diversos idiomas. Este estudo propõe investigar os perfis de desempenho de crianças com TDAH e TEA (sem comorbidades) e respectivos grupos de controle (sem nenhum desses transtornos) na avaliação de pais e professores no SDQ. Buscar-se-á explorar os perfis comportamental e de saúde mental produzidos pelas subescalas e investigar o nível de sobreposição (similaridades) e especificidades (diferenças) sintomatológicas nas subescalas do questionário, as com melhor poder de predição e o grau de concordância entre pais e professores nas avaliações.

Método

Caracterização da Pesquisa e Considerações Éticas

Este é um estudo transversal, do tipo caso-controle, descritivo e comparativo entre grupos. Os dados desta pesquisa fazem parte de dois estudos aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina (pareceres n.º 3.097.119 e n.º 3.171.569). Os estudos buscaram caracterizar o desempenho das funções executivas e de perfis comportamentais de crianças com TDAH e TEA em relação a crianças sem diagnóstico. Participaram somente crianças que tiveram anuência pelo Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado por seus pais ou responsáveis.

Amostra

A coleta de dados ocorreu em uma cidade do interior do Paraná, por meio de uma parceria realizada com o órgão que liga a Secretaria de Saúde e a Secretaria de Educação da cidade. Para composição dos grupos clínicos, o órgão forneceu uma lista com 59 crianças do município diagnosticadas previamente por psiquiatras da própria instituição com TEA (n = 33) ou TDAH (n = 26), que estavam incluídas no sistema de ensino regular da educação infantil ao 6^o ano do ensino fundamental. A partir dessa lista, foram aplicados os seguintes critérios de exclusão: faixa etária de 4 anos incompletos; ter diagnóstico/suspeita de deficiência intelectual (DI); apresentar comorbidades comportamentais ou de saúde relatadas. Por esses critérios, foram excluídas as crianças pequenas (14 do grupo TEA), uma que apresentava diagnóstico de DI (grupo TDAH) e duas que apresentavam comorbidades (ambas do grupo TDAH). Desse modo, entrou-se em contato com os pais das crianças restantes para autorização e entrevistas.

No momento das avaliações individuais com as crianças, três foram excluídas do grupo TEA (uma por ter mudado de cidade, uma por ter passado a frequentar educação especial e a outra porque, no momento da avaliação, não conseguiu realizar as tarefas). Já no grupo TDAH, três crianças foram excluídas porque as escolas não deram autorização para participação do grupo de controle. Assim sendo, a amostra do grupo clínico foi composta por 36 crianças, sendo 20 diagnosticadas com TDAH e 16 com TEA (sem comorbidades diagnosticadas). Todas as crianças estavam em tratamento (acompanhamento psiquiátrico e/ou psicopedagógico) na mesma instituição (com exceção de uma do grupo TEA, que realizava atendimento psiquiátrico particular). As crianças que estavam em tratamento medicamentoso para o TDAH (n = 18) não foram medicadas em até 24h antes da aplicação das tarefas.

Na composição do grupo de controle, para cada criança do grupo clínico, as professoras convidaram os pais de duas crianças da mesma turma, idade e sexo (com exceção de quatro crianças, nessa última variável), para dar anuência para participação no estudo. Assim, em uma proporção de 2:1, o grupo-controle foi composto por 72 crianças, sem diagnóstico prévio de TDAH ou TEA.

Instrumentos

Critério de Nível Socioeconômico Brasil

O questionário da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa é um instrumento utilizado para o cálculo do nível socioeconômico a partir do Critério Brasil. É composto por questões acerca do domicílio, acesso a serviços públicos e grau de escolaridade do chefe de família. A pontuação varia de 1 a 100, sendo distribuída nas classes A até D-E (Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa, 2015). As classificações de nível socioeconômico foram utilizadas para verificar o emparelhamento entre os grupos.

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven

É um teste que avalia inteligência não verbal em crianças composto por 36 itens divididos equitativamente em três séries (A, Ab e B). Os itens são compostos por figuras com uma fração omitida, que pode ser completada por apenas uma entre seis opções de resposta. Para respostas corretas, é atribuído um ponto e o escore máximo é, portanto, de 36 pontos (Raven, Raven, & Court, 2003). As classificações de inteligência foram utilizadas para verificar o emparelhamento entre os grupos.

Strenghts and Difficulties Questionnaire (SDQ)

O SDQ é um questionário composto por 25 afirmativas que considera o comportamento da criança nos últimos seis meses. As opções de resposta estão distribuídas em uma escala do tipo Likert, que varia entre falso (zero ponto), mais ou menos verdadeiro (um ponto) e verdadeiro (dois pontos). A exceção fica por conta de cinco itens cuja pontuação é invertida (itens 7, 11, 14, 21 e 25). O escore de cada subescala varia entre 0 e 10 e o escore total de dificuldades é a soma dos escores das subescalas SE, PC, HI e PR (0 a 40 pontos). O ponto de corte indicativo de dificuldades é 17 para versão do SDQ avaliado por pais e 16 para professores (Saur & Loureiro, 2012). Para fins desta pesquisa, utilizou-se apenas os escores das subescalas.

Procedimentos

Após a seleção inicial dos grupos clínicos, a equipe do órgão de saúde e educação entrou em contato com os pais para agendar uma reunião presencial, em que os objetivos da pesquisa foram explicados e as assinaturas dos TCLE coletadas. Nesse encontro, foram agendadas as entrevistas individuais com os pais das crianças do grupo clínico para a aplicação dos questionários. Com a composição desses grupos, a equipe entrou em contato com as escolas para a autorização das professoras, que selecionaram as crianças do grupo de controle e responderam aos questionários sobre os participantes de ambos os grupos. Para a participação no grupo de controle, foram realizados os mesmos procedimentos dos grupos clínicos (i.e., foi realizada uma entrevista nas escolas com os pais ou responsáveis para autorização e aplicação dos instrumentos). A avaliação individual com as crianças ocorreu nas próprias escolas, em aplicação única, com duração média de 30 a 40 minutos cada. Foram aplicados vários instrumentos e tarefas cognitivas, porém, para os fins desta pesquisa, serão reportados os dados do SDQ, Matrizes Progressivas Coloridades de Raven e Critério de Nível Socioeconômico Brasil.

Análise de Dados

Os dados foram analisados a partir de estatísticas descritivas e inferenciais separadamente para todas as subescalas respondidas por pais e pelos professores. Para verificar o emparelhamento dos grupos nas variáveis de controle (idade, sexo, nível socioeconômico e classificação de inteligência), foram realizadas análises univariadas de variância para as variáveis métricas e testes de qui-quadrado para as variáveis categóricas. Análises multivariadas de variância (MANOVA) foram realizadas para comparações entre os escores dos grupos nas subescalas do SDQ e testes de post-hoc (Bonferroni) apontaram as comparações emparelhadas. Análises gráficas dos escores nas subescalas foram realizadas por meio de boxplots, para uma inspeção visual do grau de concordância entre pais e professores nas avaliações.

Modelos de regressão logística foram gerados, tendo como variáveis preditoras as subescalas do SDQ e, como variável resposta os grupos TDAH x controle e TEA x controle. Para todos os casos, a variável de referência foi o grupo-controle (classificado como 0). A regressão logística reporta os efeitos em termos de razão de chance ou exponencial de beta, Exp(Β). Valores de Exp(Β) maiores que 1 indicam maior chance de pertencer ao grupo classificado como 1 na regressão logística (no caso do presente estudo, do grupo clínico). Valores abaixo de 0 indicam menor chance de pertencer a esse grupo. Assim, um Exp(Β) = 1,5 indica que o valor de uma determinada variável preditora aumenta em 1,5 vezes a chance de pertencer ao grupo 1, enquanto o Exp(Β) = 0,50 reduz pela metade essa chance (DeMaris, 2012).

Utilizou-se, para todos os casos, o valor crítico de p < 0,05 para que as diferenças fossem consideradas significativas. Nas comparações emparelhadas de testes que não apresentam análises de post-hoc, foram aplicadas correções de Bonferroni dividindo-se os valores de p pelo número de comparações para novo valor crítico. Por exemplo, para três comparações (p. ex., Controle x TEA; Controle x TDAH e TEA x TDAH) o novo valor crítico de p será 0,05/3 = 0,017. Foram reportados valores de η² (eta parcial) para os efeitos gerais nas ANOVAS e índices d de Cohen para as comparações emparelhadas significativas. No primeiro caso, a interpretação é 0,010 para efeito pequeno, 0,06 para médio e 0,14 para efeito grande. Para o índice d, os valores pequeno, médio e grande são, respectivamente, 0,20, 0,50 e 0,80 (Cohen, 1988). Foi utilizado o SPSS 23.0 para análise dos dados.

Resultados

As estatísticas descritivas da amostra e os resultados do emparelhamento dos grupos estão na Tabela 1. As crianças cursaram da educação infantil ao 6^o ano do ensino fundamental e a idade variou de 4 a 12 anos. Os grupos não se diferiram quanto à idade (F(2,105) = 0,985, p = 0,377) ou quanto à frequência de sexo (χ²(2) = 1,303, p = 0,521). O nível socioeconômico variou de A até D-E no grupo-controle; B2 até D no grupo TEA e de B2 até C2 no grupo TDAH. Não houve diferenças entre os grupos em termos de classificação socioeconômica (χ² (12) = 10,980, p = 0,531). No entanto, houve diferenças entre os grupos em termos das distribuições de classificação da inteligência não verbal avaliada pelo Raven (χ²(6) = 24,537, p < 0,001). Realizando-se comparações emparelhadas (com p valor corrigido para três comparações = 0,017), observou-se que as diferenças se deveram às comparações entre os grupos controle e TDAH (χ²(3) = 15,766, p = 0,001). Apesar disso, as análises estatísticas aqui reportadas não se alteraram com as diferenças na classificação da inteligência e, portanto, reportaremos os dados sem esse controle (dados sob requisição).

Tabela 1
Distribuição da Amostra em Termos das Variáveis de Controle do Estudo

Variáveis		Controle	TEA	TDAH	Comparação
Amostra	N	72	16	20	-
Idade	Média (D.P.)	7,68 (1,93)	8,38 (2,06)	7,50 (2,19)	NS
Sexo	Feminino	31,90%	18,70%	35,00%	NS
NSE	Moda	C1	C1	C1	NS
Raven	Percentis	Número de crianças (%)
	<5	0 (0%)	0 (0%)	4 (20%)	TDAH < Controle
	5 até 25	29 (40%)	11 (69%)	5 (25%)
	25 até 75	38 (53%)	5 (31%)	9 (45%)
	>75	5 (7%)	0 (0%)	2 (10%)

• Nota. NS = não significativo.

Os resultados da MANOVA para comparação entre os grupos das subescalas avaliadas por pais são apresentados na Tabela 2. O efeito geral é o resultado da comparação entre os três grupos em cada subescala do SDQ separadamente e ele foi significativo em todos os casos (p < 0,05), com efeitos maiores nas subescalas de sintomas emocionais, problemas de conduta e comportamento pró-social (respectivamente, η² = 0,211, η² = 0,230 e η² = 0,207). Análises de post-hoc mostraram que os grupos TEA e TDAH apresentaram maiores dificuldades nas subescalas sintomas emocionais, problemas de conduta e comportamento pró-social em relação ao grupo de controle. Ademais, o grupo de controle apresentou menor escore que o grupo TDAH na subescala de hiperatividade e que o grupo TEA na subescala de problemas de relacionamento. Em nenhuma das subescalas, os grupos TDAH e TEA se diferiram.

Tabela 2
Estatísticas Descritivas, Efeitos Principais e de Comparações Múltiplas (MANOVA) para as Subescalas do SDQ Preenchidas pelos Pais

Subescala	Grupo	Mínimo	Máximo	Média	D.P.	Efeito entre sujeitos	Comparações múltiplas
SE	Controle	0,00	9,00	3,62	2,36	F(2,102) = 13,630, p < 0,001, η2 = 0,211	C < TEA (d = 1,10)
	TEA	2,00	9,00	6,06	2,08		C < TDAH (d = 0,92)
	TDAH	0,00	10,00	6,05	2,91
HI	Controle	2,00	9,00	5,00	1,58	F(2,102) =5,381, p = 0,006, η2 = 0,095	C < TDAH (d = 0,75)
	TEA	3,00	8,00	5,94	1,44
	TDAH	3,00	8,00	6,11	1,37
PC	Controle	1,00	6,00	3,01	1,42	F(2,102) = 15,225, p < 0,001, η2 = 0,230	C < TEA (d = 1,08)
	TEA	3,00	7,00	4,38	1,09		C < TDAH (d = 0,88)
	TDAH	0,00	7,00	4,45	1,82
PR	Controle	2,00	9,00	5,30	1,52	F(2,102) = 4,979, p = 0,009, η2 = 0,089	C < TEA (d = 0,81)
	TEA	3,00	9,00	6,50	1,46
	TDAH	3,00	10,00	6,15	2,03
PS	Controle	4,00	10,00	8,90	1,25	F(2,102) = 13,286 p < 0,001, η2 = 0,207	C > TEA (d = - 1,01)
	TEA	1,00	10,00	6,50	3,12		C > TDAH (d = - 0,70)
	TDAH	1,00	10,00	7,65	2,28

• Nota. SE = sintomas emocionais; HI = hiperatividade; PC = problemas de conduta; PR = problemas de relacionamento; PS = comportamento pró-social; C = controles; TDAH = transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TEA = transtorno do espectro autista; D. P. = desvio-padrão; η2 = eta parcial ao quadrado; SDQ = strenghts and difficulties questionnaire; d = tamanho de efeito de Cohen.

Na Tabela 3, estão os resultados da MANOVA para a avaliação das professoras. Novamente, houve efeito geral em todas as subescalas do SDQ, exceto a subescala de problemas de relacionamento que apresentou efeito marginalmente significativo (p = 0,051). Efeitos maiores foram encontrados nas subescalas de sintomas emocionais, hiperatividade e comportamento pró-social (respectivamente, η² = 0,274, η² = 0,241 e η² = 0,232). A análise de post-hoc apontou que os grupos TEA e TDAH apresentaram maiores dificuldades nas subescalas hiperatividade e comportamento pró-social em relação ao grupo de controle. Na subescala Sintomas emocionais, o grupo TEA apresentou maior dificuldade, seguido pelos grupos TDAH e controle, respectivamente. Na subescala Problemas de conduta, o grupo TDAH apresentou maior escore do que o grupo de controle. Finalmente, não houve diferenças entre os grupos na subescala Problemas de relacionamento.

Tabela 3
Estatísticas Descritivas, Efeitos Principais e de Comparações Múltiplas (MANOVA) para as Subescalas do SDQ Preenchidas pelas Professoras

Subescala	Grupo	Mínimo	Máximo	Média	D.P.	Efeito entre sujeitos	Comparações múltiplas
SE	Controle	0,00	6,00	1,49	1,61	F(2,95) = 17,955, p < 0,001, η2 = 0,274	C < TDAH (d = 0,84)
	TEA	0,00	10,00	4,31	2,65		C < TEA (d = 1,28)
	TDAH	0,00	6,00	2,75	1,37		TDAH < TEA (d = 0,73)
HI	Controle	2,00	7,00	3,97	0,91	F(2,95) = 15,098, p < 0,001, η2 = 0,241	C < TEA (d = 0,96)
	TEA	2,00	8,00	5,25	1,65		C < TDAH (d = 1,15)
	TDAH	2,00	8,00	5,32	1,38
PC	Controle	0,00	7,00	2,39	1,22	F(2,95) = 7,883, p = 0,001, η2 = 0,142	C < TDAH (d = 0,95)
	TEA	2,00	6,00	3,19	1,28
	TDAH	2,00	7,00	3,85	1,79
PR	Controle	1,00	6,00	4,11	0,90	F(2,95) = 3,073, p = 0,051, η2 = 0,061	NS
	TEA	1,00	6,00	4,88	1,41
	TDAH	2,00	7,00	4,00	1,56
OS	Controle	3,00	10,00	8,73	1,77	F(2,95) = 14,311, p < 0,001, η2 = 0,232	C > TEA (d = - 1,09)
	TEA	0,00	10,00	5,94	3,15		C > TDAH (d = - 1,11)
	TDAH	1,00	10,00	6,15	2,76

• Nota. SE = sintomas emocionais; HI = hiperatividade; PC = problemas de conduta; PR = problemas de relacionamento; PS = comportamento pró-social; C = controles; TDAH = transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TEA = transtorno do espectro autista; D. P. = desvio-padrão; η2 = eta parcial ao quadrado; SDQ = strenghts and difficulties questionnaire; d = tamanho de efeito de Cohen.

A Figura 1 fornece uma inspeção visual das diferenças entre os escores do grupo de controle, TDAH e TEA na visão de pais (gráfico da esquerda) e professoras (gráfico da direita). De particular interesse para a nossa análise de concordância entre os avaliadores é a dispersão dos escores dos grupos. Enquanto na visão das professoras o grupo de controle mostra-se bastante homogêneo e com baixa variação (para cima ou para baixo) dos escores, os grupos TDAH e TEA apresentaram alta variabilidade. Já entre os pais, a variabilidade de respostas é grande mesmo entre o grupo de controle. Apesar disso, parece que pais e professoras apresentam visões mais semelhantes entre os grupos para as subescalas de sintomas emocionais e comportamento pró-social (conforme demonstrado pelos resultados da MANOVA). Note que o percentil 75 do grupo de controle na subescala sintomas emocionais não se sobrepõe ao percentil 25 dos demais grupos em ambas as avaliações de pais e professoras, assim como o percentil 25 da subescala de comportamento pró-social não se sobrepões aos percentis 75 desses grupos. Isso indica que pais e professores indicam menores sintomas emocionais e maiores comportamentos pró-sociais às crianças do grupo-controle do que do grupo clínico, o que pode indicar uma maior concordância entre pais e professoras nessas subescalas.

Figura 1
Diferenças entre os Escores do Grupo de Controle, TEA e TDAH na Avaliação de Pais e Professores

Nota. SE = sintomas emocionais; H = hiperatividade; PC = problemas de conduta; PR = problemas de relacionamento; PS = comportamento pró-social; C = controles; TDAH = transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TEA = transtorno do espectro autista.

Os modelos de regressão logística (Tabelas 4 e 5) evidenciaram que apenas algumas subescalas do SDQ foram significativas para predizer o grupo clínico em relação ao grupo de controle. O aumento dos escores na subescala problemas de relacionamento ou a redução no comportamento pró-social, na avaliação de pais e professoras, aumentou a probabilidade de pertencer ao grupo TEA em relação ao grupo de controle. Em ambas as avaliações, aumentos no escore da subescala de problemas de relacionamento elevaram mais de duas vezes a chance de a criança pertencer a esse grupo. Já com aumento dos escores na subescala de comportamento pró-social, houve quase a metade da chance de pertencer ao grupo TEA, e isso ocorreu de forma semelhante nas subescalas de pais e professoras (respectivamente, Exp(ß) = 0,467 e Exp(ß) = 0,576 para pais e professoras). Para o grupo TEA, ainda, um aumento dos escores em sintomas emocionais na avaliação das professoras aumentou a chance de pertencer ao grupo em 1,69 vezes.

Tabela 4
Modelo de Regressão Logística para Subescalas do SDQ Preenchidas pelos Pais

Modelo	Variável	Β	E.P.	Wald	Sig.	Exp(B)	95% C.I. para EXP(B)
							Inferior	Superior
TEA	Constante	-3,026	2,487	1,481	0,224	0,048	-	-
	SE	0,337	0,219	2,381	0,123	1,401	0,913	2,151
	HI	0,029	0,249	0,014	0,907	1,029	0,632	1,677
	PC	0,333	0,306	1,185	0,276	1,395	0,766	2,539
	PR	0,761	0,319	5,691	0,017	2,141	1,145	4,001
	PS	-0,762	0,233	10,746	0,001	0,467	0,296	0,736
TDAH	Constante	-2,640	2,315	1,300	0,254	0,071	-	-
	SE	0,240	0,149	2,597	0,107	1,272	0,949	1,703
	HI	0,077	0,236	0,106	0,744	1,080	0,680	1,717
	PC	0,515	0,241	4,546	0,033	1,673	1,042	2,686
	PR	0,273	0,207	1,735	0,188	1,314	0,875	1,971
	PS	-0,464	0,237	3,836	0,050	0,629	0,395	1,000

• Nota. SE = sintomas emocionais; HI = hiperatividade; PC = problemas de conduta; PR = problemas de relacionamento; PS = comportamento pró-social; C = controles; TDAH = transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TEA = transtorno do espectro autista; D. P. = desvio-padrão; SDQ = strenghts and difficulties questionnaire. Para todas as variáveis, graus de liberdade df = 1.

Tabela 5
Modelo de Regressão Logística para Subescalas do SDQ Preenchidas pelas Professoras

Modelo	Variável	Β	E.P.	Wald	Sig.	Exp(Β)	95% C.I. para EXP(B)
							Inferior	Superior
TEA	Constante	-2,154	2,552	0,713	0,399	0,116	-	-
	SE	0,525	0,212	6,104	0,013	1,690	1,115	2,563
	HI	0,167	0,324	0,266	0,606	1,182	0,626	2,231
	PC	-0,214	0,349	0,378	0,539	0,807	0,408	1,598
	PR	0,792	0,381	4,313	0,038	2,207	1,046	4,658
	PS	-0,551	0,217	6,458	0,011	0,576	0,377	0,882
TDAH	Constante	-2,867	2,596	1,219	0,269	0,057	-	-
	SE	0,338	0,208	2,641	0,104	1,402	0,933	2,108
	HI	0,779	0,289	7,25	0,007	2,180	1,236	3,843
	PC	0,039	0,287	0,018	0,893	1,040	0,592	1,825
	PR	0,079	0,29	0,074	0,786	1,082	0,613	1,909
	PS	-0,395	0,191	4,291	0,038	0,674	0,464	0,979

• Nota. SE = sintomas emocionais; HI = hiperatividade; PC = problemas de conduta; PR = problemas de relacionamento; PS = comportamento pró-social; C = controles; TDAH = transtorno de déficit de atenção/hiperatividade; TEA = transtorno do espectro autista; D. P. = desvio-padrão; SDQ = strenghts and difficulties questionnaire. Para todas as comparações, graus de liberdade df = 1.

Para o grupo TDAH, a subescala comportamento pró-social também foi preditora em ambas as avaliações, com redução semelhante da chance de pertencer a esse grupo em relação ao controle (respectivamente, Exp(ß) = 0,629 e Exp(ß) = 0,674 para pais e professoras). Ademais, o aumento de escores em problemas de conduta elevam em 1,6 vezes a chance de pertencer ao grupo TDAH na avaliação de pais e aumentos nos escores na subescala de hiperatividade aumentam em 2,1 vezes a chance de pertencer a esse grupo na avaliação das professoras.

Discussão

Este estudo investigou os perfis de desempenho no SDQ de amostras de crianças diagnosticadas com TEA e TDAH (sem comorbidades), em comparação com crianças sem diagnóstico, avaliados por pais e professoras. Trata-se de um dos poucos estudos que utilizou simultaneamente amostras de crianças com esses transtornos (Green et al., 2016; Russel et al., 2013; Yamawaki et al., 2020) e, até o presente, é o único estudo brasileiro com essa característica de amostra. Foi demonstrado que há uma grande sobreposição diagnóstica nas subescalas de dificuldade do SDQ entre as crianças dos grupos clínicos, indicando que o instrumento apresenta baixa especificidade para esses grupos. Apesar disso, algumas subescalas mostraram-se promissoras para a avaliação de dificuldades específicas desses grupos. Mesmo com poucos pontos de convergência entre as avaliações de pais e professoras, os resultados mostraram-se relevantes no que tange ao uso da escala para o auxílio e refinamento do diagnóstico e o rastreamento de problemas em múltiplos contextos, aspectos que serão discutidas na sequência.

As análises iniciais mostraram que o emparelhamento entre os grupos foi efetivo, sendo que os grupos não se diferiram na maioria das variáveis de controle. A exceção ficou por conta das comparações em termos de inteligência não verbal entre os grupos-controle e TDAH, diferença esta favorável ao primeiro grupo. Apesar disso, as análises gerais não sofreram alterações significativas com o controle da inteligência, optando-se aqui por reportar as análises sem o controle dessa variável (em função das análises de post-hoc). As diferenças que encontramos em termos de inteligência entre esses dois grupos estão de acordo com a literatura e sinalizam uma tendência de escores mais baixos entre crianças com TDAH nos testes cognitivos em relação às crianças comparáveis sem o transtorno (para uma metanálise, ver Pievsky & McGrath, 2018). É possível que os problemas atencionais das crianças com TDAH prejudique seu desempenho nos testes de inteligência (Jepsen, Fagerlund, & Mortensen, 2009). Desse modo, pode-se afirmar que os resultados reportados aqui não se devem ao efeito das variáveis potencialmente intervenientes avaliadas.

Do ponto de vista das diferenças quantitativas entre os grupos (MANOVAS), os resultados sinalizam uma concordância com a literatura que tem reportado maiores dificuldades no SDQ de crianças com TDAH (p. ex., May, Brignell, & Williams, 2020) e crianças com TEA (p. ex., Yamawaki et al., 2020) em relação a grupos de controle. As prevalências médias obtidas para o grupo TEA na avaliação de pais foram semelhantes às obtidas em coortes da Austrália e Inglaterra, com médias um pouco maiores para SE e PC (May et al., 2020). Na mesma direção, este estudo apresentou prevalências parecidas com o estudo de Hall et al. (2019), que avaliou crianças inglesas com e sem TDAH nas subescalas do SDQ, com resultados mais parecidos nas avaliações de professoras do que a de pais.

De forma semelhante aos resultados reportados pelo estudo populacional de Russel, Rodgers e Ford (2013), na presente pesquisa houve grande sobreposição entre os grupos clínicos nas subcategorias do SDQ, com escores que claramente refletem dificuldades desses grupos em relação aos controles (Figura 1). Um contraste interessante encontrado é que, enquanto no estudo de Russel et al. (2013) os sintomas nas subescalas de hiperatividade foram altos em ambos os grupos clínicos na avaliação de pais e professores, no presente estudo apenas na avaliação das professoras mostrou-se sensível a ponto de diferenciar simultaneamente as crianças com TDAH e TEA das crianças sem diagnóstico (Tabelas 2 e 3). Na amostra, a única subescala que separou os grupos clínicos entre si foi a de sintomas emocionais na avaliação das professoras (Tabela 3). A maior variabilidade encontrada para os escores dos grupos clínicos no SDQ (tanto entre as subescalas quanto dos grupos entre si), neste e no estudo de Russel et al. (2013), pode refletir uma característica distintiva do desempenho de grupos de pacientes em tarefas cognitivas, por exemplo, as que avaliam tempo (Bluschke, Zink, Mückschel, Roessner, & Beste, 2020; Merritt et al., 2018). Apesar desses estudos focarem o contexto da avaliação neuropsicológica, futuras pesquisas podem apontar se esses resultados (i.e., variabilidade) se estendem para as escalas de avaliação dos sintomas diagnósticos.

A análise de regressão mostrou que algumas subescalas do SDQ foram relevantes para predizer o grupo-clínico em relação ao grupo-controle, entretanto, pais e professores foram divergentes para essa predição. De convergências, na avaliação de pais e professores, a subescala de comportamento pró-social foi preditora de ambos os grupos clínicos em relação ao grupo de controle, e a subescala de problemas de relacionamento foi preditora do grupo TEA. Nas outras subescalas que apresentaram poder preditivo (sintomas emocionais, problemas de conduta e hiperatividade) a avaliação de pais e professores foi divergente. Tradicionalmente, pais e professores tendem a apresentar níveis moderados de concordância em diversos tipos de escalas comportamentais, como para o diagnóstico de TDAH (p. ex., Narad et al., 2015), TEA (p. ex., Lopata et al., 2016) assim como para avaliação de sintomas no SDQ (p. ex., Español-Martín et al., 2020). Entretanto, a discordância entre avaliadores pode revelar aspectos importantes como o envolvimento parental na educação dos filhos (Levinson, Neuspiel, Eisenhower, & Blacher, 2020). Por isso, é possível que o SDQ seja uma boa ferramenta para um rastreio de problemas comportamentais e de saúde mental em diferentes contextos.

Foi consenso entre pais e professores o poder preditivo da subescala PS (que avalia a socialização e a empatia da criança para com os outros) para a pertença em ambos os grupos clínicos e este resultado é condizente com a literatura que aponta que há uma tendência de crianças com TDAH e TEA de apresentarem prejuízos em aspectos da socialização (p. ex., Baribeau et al., 2015; Salley, Gabrielli, Smith, & Braun, 2015). Nesse sentido, as crianças com TDAH podem apresentar comportamentos sociais negativos relacionados com os sintomas de hiperatividade e impulsividade, como também ausência de comportamentos sociais positivos (p. ex., falta de habilidades pró-sociais), provavelmente relacionados aos sintomas de desatenção (Mikami, Miller, & Lerner, 2019). Já a manifestação dos prejuízos no comportamento pró-social de crianças com TEA são apresentados na forma da falta de comportamentos sociais positivos, por exemplo, falta de interação social (Mikami et al., 2019). Além disso, as crianças com TEA tendem a apresentar mais prejuízos nessa área do que as crianças com TDAH (Baribeau et al., 2015; Russel et al., 2013; Salley et al., 2015), visto que esses déficits são uma característica desse transtorno. Isso é corroborado com a predição por pais e professoras da subescala PR, que avalia como a criança interage com as pessoas em seu entorno, apenas do grupo TEA em relação ao grupo-controle (Tabelas 4 e 5).

Do ponto de vista das especificidades de predição, a subescala de hiperatividade, avaliada pelas professoras, e a subescala de problemas de conduta, avaliada pelos pais, foram preditoras exclusivas do grupo TDAH. É esperado que a subescala hiperatividade seja capaz de predizer o diagnóstico de TDAH, pois avalia comportamentos de desatenção e hiperatividade que são o cerne desse transtorno. Esse fato foi evidenciado por Goodman (2001) que, em uma amostra de 10,438 crianças britânicas entre 5 e 15 anos que tinham algum diagnóstico de transtorno mental, reportou que altos escores na subescala de hiperatividade aumentavam em 32,3 (pais) e 29,1 (professores) vezes a chance de a criança ter TDAH. Outros estudos, em que o SDQ foi preenchido apenas por pais também seguiram essa direção (Algorta et al., 2016; Overgaard, Madsen, Oerbeck, Friis, & Obel, 2019). Na amostra do presente estudo, os pais foram mais sensíveis aos problemas da conduta e os professores aos sintomas de atenção/hiperatividade. Estudos mostram que os pais tendem a atribuir mais sintomas de hiperatividade do que professores (como foi o caso do presente estudo, ver médias nas Tabelas 2 e 3), o que reduz a variabilidade na escala (p. ex., Murray et al., 2007; Papageorgiou, Kalyva, Dafoulis, & Vostanis, 2008). Outra possibilidade constitui as diferenças entre pais e professores nas percepções de comportamentos apropriados conforme o nível de desenvolvimento, em vez de verdadeiras diferenças na apresentação dos sintomas em casa e na escola (Amador-Campos, Forns-Santacana, Guàrdia-Olmos, & Peró-Cabollero, 2006). Desse modo, é possível que o ambiente mais estruturado proporcionado pela escola direcione o olhar dos professores para os sintomas da atividade e da atenção, da mesma forma que o ambiente menos estruturado de casa chame a atenção dos pais para a desobediência, característica de problemas da conduta.

Finalmente, a subescala de sintomas emocionais avaliada pelas professoras foi preditora exclusiva para o grupo TEA. Alguns estudos têm demonstrado o impacto dos aspectos emocionais das crianças com TEA nos problemas comportamentais desenvolvidos por elas (Fernandez-Prieto et al., 2020; Reyes, Factor, & Scarpa, 2020). Por exemplo, Reyes et al. (2020) demonstraram que crianças com TEA apresentam menor regulação emocional e expressão de emoções e um aumento na emotividade do que crianças com desenvolvimento típico. Além disso, apontaram que uma maior regulação emocional está associada com a diminuição de problemas com colegas e aumento de comportamento pró-social, enquanto a diminuição da emotividade está associada à diminuição de problemas comportamentais e emocionais. Já Fernandez-Prieto et al. (2020) demonstram que as funções executivas, particularmente vinculadas à regulação emocional e controle, mediaram as relações entre os problemas comportamentais e processos sensoriais nesse grupo de crianças. É necessário explorar em futuras pesquisas a maior sensibilidade das professoras aos problemas emocionais das crianças com TEA.

Conclusão

O presente estudo demostrou que algumas subescalas do SDQ são capazes de predizer o diagnóstico de TEA e TDAH pela avaliação de pais e professoras, o que indica o potencial da escala para auxílio e refinamento do diagnóstico desses transtornos e o rastreamento de problemas em múltiplos contextos. Como forças da pesquisa, pode-se citar a composição cuidadosa da amostra - composta por crianças com diagnóstico clínico e controles da mesma sala de aula - e a avaliação realizada por múltiplos informantes (pais e professoras). O uso de amostras simultâneas de crianças com TDAH e TEA é raro na literatura, apesar da constante comorbidade apresentada entre os transtornos. Entre as limitações, destacam-se fatores intrínsecos a pesquisas de caso-controle, quais são diferentes tipos de tratamento a que as crianças podem estar submetidas (comportamentais e medicamentosas), assim como possíveis diferenças de processo diagnóstico entre as crianças do grupo clínico (apesar de todas estarem em tratamento na mesma unidade de saúde). Ademais, não há garantias de que as crianças do grupo de controle de fato apresentem nenhum diagnóstico clínico ou subclínico, tendo estas sido selecionadas pela ausência das queixas comportamentais. Finalmente, a concordância entre os avaliadores foi investigada apenas de modo indireto, sendo que o uso de técnicas mais recentes que separam traços e métodos pode ser útil para desvendar as fontes dessas diferenças (p. ex., Nussbeck, Eid, & Lischetzke, 2006). Futuras pesquisas devem explorar a capacidade de predição do SDQ em outros grupos clínicos (p. ex., transtornos de conduta) e com outros tipos de delineamentos que possam responder às diferenças de percepção de sintomas por parte de pais e professores (p.ex., longitudinais ou intervenção).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  24 Jul 2023
• Data do Fascículo
  Apr-Jun 2023

Histórico

• Recebido
  10 Nov 2020
• Revisado
  23 Out 2021
• Aceito
  08 Mar 2022