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Revista de Nutrição

Print version ISSN 1415-5273On-line version ISSN 1678-9865

Rev. Nutr. vol.19 no.1 Campinas Jan./Feb. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S1415-52732006000100012 

NOTA CIENTÍFICA RESEARCH NOTE

 

Influência do hiperparatireoidismo secundário grave no estado nutricional de pacientes com insuficiência renal crônica

 

Influence of severe secondary hyperparathyroidism in the nutritional status of patients with chronic renal failure

 

 

Bárbara Santarosa Emo PetersI; Vanda JorgettiII; Lígia Araújo MartiniIII,1

IMestranda em Saúde Pública, Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIDisciplina de Nefrologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. São Paulo, SP, Brasil
IIIDepartamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715, Cerqueira César, 01246-904, São Paulo, SP, Brasil

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o efeito do paratormônio na ingestão alimentar e sua relação com a composição corporal de pacientes em programa de hemodiálise com hiperparatireoidismo secundário.
MÉTODOS: Foram avaliados 26 pacientes adultos, com média de idade de 47 ± 8 anos, divididos em dois grupos, de acordo com os níveis de paratormônio, e pareados por sexo. No grupo 1 (n=3) os níveis de paratormônio eram maiores que 300pg/ml (1.486±920pg/ml), e no grupo 2 (n=13), menores que 300pg/ml (199,8±122,2pg/ml). Todos os pacientes realizaram registro alimentar de três dias, medidas antropométricas e exames bioquímicos séricos para avaliar o metabolismo ósseo.
RESULTADOS: Os pacientes do grupo 1 apresentaram índice de massa corporal, porcentagem da circunferência muscular do braço, da prega cutânea triciptal e de gordura corpórea, significativamente menores que os pacientes do grupo 2 (p<0,05). Houve correlação negativa e significante entre o paratormônio e a gordura corporal (r=-0,6; p<0,05). Em adição, a análise de regressão linear múltipla mostrou que o paratormônio, junto com o tempo em diálise, explicam em 42% a diminuição da gordura corporal total. Quanto à ingestão de nutrientes e aos marcadores bioquímicos, com exceção do paratormônio, não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos. As ingestões de energia, proteína e cálcio estavam abaixo das recomendações para pacientes em diálise, e a ingestão de fósforo foi em média 11 ± 6mg/kg/dia e 15 ± 5mg/kg/dia, e considerada adequada para esta população.
CONCLUSÃO: Com ingestão alimentar semelhante, quanto maior o nível de paratormônio e o tempo em diálise, menor é a gordura corporal nos pacientes com hiperparatireoidismo secundário grave, o que mostra que níveis altos de paratormônio contribuem para alterações no estado nutricional nestes pacientes.

Termos de indexação: avaliação nutricional; diálise renal; hiperparatireoidismo; pacientes.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate parathyroid hormone effects in the nutritional status of hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.
METHODS: Twenty-six adult patients with a mean age of 47 ± 8 years were evaluated. The patients were divided into two groups according to their levels of parathyroid hormone and matched for gender. Patients in group 1 (n=13) presented parathyroid hormone levels above 300pg/ml (1486 ± 920pg/ml) and patients in group 2 (n=13) below 300pg/ml (199.8 ± 122.2pg/ml). The following parameters were also assessed: 3-day food diaries, anthropometric data and biochemical markers of bone metabolism.
RESULTS: Group 1 presented significantly lower body mass index, midarm muscle circumference, skinfold thickness and body fat compared with patients from group 2 (p<0.05). There was a negative and significant correlation between parathyroid hormone and total body fat (r=-0.6; p<0.05). In addition, in the multiple regression analysis, the parathyroid hormone and the time in hemodialysis explain in 42% the decrease in total body fat. Concerning nutrient intakes and biochemical markers, except for parathyroid hormone, there was no statistically significant difference between the two groups. All patients presented lower energy, protein and calcium intakes than those recommended for dialysis patients. Phosphorus intake was 11±.6 and 15±5mg/kg/day for groups 1 and 2, respectively, values considered adequate for this population.
CONCLUSION: In conclusion, elevated levels of parathyroid hormone and time in hemodialysis have a negative effect on total body fat and can influence the nutritional status of chronic renal failure patients.

Indexing terms: nutritional assessment; renal dialysis; hyperparathyroidism; patients.


 

 

INTRODUÇÃO

O hiperparatireoidismo secundário (HPT2) é uma complicação freqüente em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC)1-3, podendo acometer 5% a 25% dos pacientes portadores de IRC, incluindo os que se encontram em programa regular de hemodiálise (HD). Com a manutenção do programa dialítico, aproximadamente 50% dos pacientes podem desenvolver esta enfermidade4-7.

A característica principal dessa enfermidade é a hiperplasia das glândulas paratireóide e aumento da síntese e secreção do paratôrmonio (PTH), que são induzidos pela ocorrência de hipocalcemia, hiperfosfatemia, deficiência de calcitriol [1,25(OH)2D3], e da resistência esquelética à ação do PTH4,8. Seu quadro clínico é variado em conseqüência de alterações fisiopatológicas9, podendo ocorrer dores ósseas e musculares, prurido, calcificação das partes moles, calcifilaxia, fraturas, deformidades ósseas e osteoclastomas, perda de apetite, anormalidade no paladar e perda de peso em intensidade variável3,8,10.

Vários trabalhos11-16 têm demonstrado a alta prevalência de desnutrição energético - protéica em pacientes com IRC em tratamento dialítico, sendo um importante fator para o aumento da morbidade e mortalidade nestes pacientes. A desnutrição pode ocorrer devido a vários fatores, como anorexia, perda de nutrientes e catabolismo durante o processo de diálise, doenças concomitantes, acidose metabólica, intolerância à glicose, aumento do nível de citoquinas, inflamação crônica e alterações hormonais10,12,14. Níveis elevados de PTH, como os observados no HPT2, também contribuem nas anormalidades nutricionais encontradas nestes pacientes14.

Poucos estudos7,12 avaliaram os efeitos do HPT2 na composição corporal desses pacientes. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito PTH na ingestão alimentar e sua relação com a composição corporal de pacientes com IRC e HPT2.

 

MÉTODOS

Este estudo foi realizado com pacientes do Ambulatório de Osteodistrofia Renal da disciplina de Nefrologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Participaram deste estudo pacientes com HPT2 e IRC, em programa de hemodiálise. Nesse ambulatório são atendidos pacientes de diversas unidades de diálise da cidade de São Paulo e cidades vizinhas. Foram excluídos pacientes com doenças concomitantes, infecções recentes (<3meses), tuberculose (TB) em tratamento, doença intestinal, alcoolismo crônico, síndrome da imunodeficiência adquirida (HIV), doenças malignas, insuficiência cardíaca e pulmonar grave e insucessos de transplante renal nos últimos seis meses.

Foram avaliados 26 pacientes adultos com idade de 47±8 anos, sendo 9 mulheres e 17 homens. Os pacientes foram divididos em dois grupos, pareados por sexo, de acordo com o nível de PTH. O grupo 1 (n=13), constituído por pacientes com PTH acima de 300pg/ml (1486.±.920pg/ml), e o grupo 2 (n=13) constituído por pacientes com PTH abaixo de 300pg/ml (199,8 ± 122,2pg/ml). O tempo médio de HD dos pacientes do grupo 1 era de 10.±.2,2 anos e do grupo 2 de 4.±.1,4 anos. Os grupos foram divididos com estes valores de PTH pois, para pacientes com IRC em estágio 5, o K/DOQI de 2003 recomenda que o PTH sérico fique entre 150 e 300pg/ml17.

Todos os pacientes realizaram registro alimentar de três dias para a avaliação da ingestão alimentar (energia, proteína, cálcio e fósforo), medidas antropométricas (peso, altura, circunferência do braço e pregas cutâneas - bicipital, tricipital, abdominal e subescapular), e foram dosados exames bioquímicos séricos (cálcio total, cálcio iônico, fósforo e PTH).

Para a avaliação da ingestão alimentar, foi utilizado o registro alimentar de três dias. O próprio paciente ou o responsável anotaram em um formulário, especialmente desenhado, todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo de três dias, sendo dois dias durante a semana - um de hemodiálise e outro não, e um no final de semana.

As medidas antropométricas foram realizadas pelo mesmo examinador, no momento da consulta, no próprio ambulatório e no período interdialítico em todos os pacientes. Foi utilizado o peso seco, relatado pelo paciente. A estatura foi obtida por meio de uma barra metálica com escala em centímetros, acoplada na balança de plataforma. Estes dados foram utilizados para o cálculo do índice de massa corporal (IMC), que relaciona o peso pela altura, em metros ao quadrado. As pregas cutâneas foram obtidas utilizando o adipômetro Lange (Lange Skinfold Caliper) em triplicata, adotando-se o valor médio para a obtenção da porcentagem de gordura corporal, por meio da equação proposta por Durnin & Wormersley18. Para a obtenção da circunferência muscular do braço utilizamos uma fita métrica flexível e inelástica. Estas medidas foram realizadas no braço contrário à fístula arteriovenosa.

Os pontos de corte utilizados para classificação da adequação da PCT e CMB foram os propostos por Blackburn & Thorton19 e, para a porcentagem de gordura corporal, os valores propostos por Lohman20.

Para os cálculos dos valores de IMC, porcentagem da Circunferência Muscular do Braço (%CMB), da Prega Cutânea Triciptal (%PCT), de Gordura Corpórea (%GC), e a média das quantidades de energia, proteína, cálcio e fósforo consumidas pelo paciente, utilizamos o software Sistema de apoio e Decisão em Nutrição – versão 2.5 do Departamento de Informática em Saúde – Unifesp/EPM21.

As dosagens dos exames bioquímicos foram realizadas no laboratório do Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICHC-FMUSP). A análise do cálcio total empregou o método colorimétrico (valores normais: 8,4 a 10,2mg/dl) do fósforo sérico, o método colorimétrico (valores normais: 2,4 a 4,6mg/dl), e do PTH o método de ensaio imunoradiométrico (valores normais: 6 a 40pg/ml).

Para a análise estatística, foi utilizado o programa SPSS for Windows, versão 11.0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA). Os resultados são apresentados em média e desvio padrão. As variações encontradas foram consideradas significativas se p<0,05. Para a verificação da distribuição das variáveis estudadas, utilizou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov, e quando consideradas com distribuição normal, foram aplicados o teste "t" de Student e o Coeficiente de Correlacão de Pearson. Foi realizada também a análise de regressão linear múltipla, considerando como variável dependente a porcentagem de gordura corporal. O PTH e o tempo em diálise como variáveis independentes.

 

RESULTADOS

Na Tabela 1 estão as características gerais, a ingestão alimentar e os parâmetros bioquímicos dos pacientes participantes do estudo. Não há diferença com relação à idade média entre os grupos, porém os pacientes do grupo 1 estavam em diálise há mais tempo (10,0 ± 2,2 vs 4,3 ± 1,4 anos) e apresentavam menor IMC. Com relação à etiologia da doença renal, não existiam informações completas de todos os pacientes, porém a doença de base que poderia apresentar alguma alteração no estado nutricional seria o diabetes. Este foi encontrado em três pacientes do grupo 2, e nenhum paciente do grupo 1.

 

 

Comparando os dois grupos quanto à ingestão alimentar, não houve diferenças significantes (Figura 1). Entretanto a porcentagem de adequação da ingestão alimentar, em relação às recomendações pelo National Kidney Foundation - Disease Outcome Quality (NKF-DOQ), revelou que as ingestões de energia (grupo 1: 22,8.±.11,7kcal/kg/dia vs. grupo 2: 31,8.±.11,1kcal/kg/dia), proteína (0,9.±.0,5g/kg/dia vs 1,2.±.0,4g/kg/dia) e cálcio (358,3.±.176,2mg/dia vs 471,4.±.241,1mg/dia) estão abaixo das recomendações para pacientes em diálise (energia: 35kcal/kg/dia, proteína: 1,2g/kg/dia, cálcio: 1200mg/dia). Observa-se que a ingestão de cálcio dos alimentos não atingiu 50% da recomendação em nenhum dos grupos, a ingestão de fósforo foi, em média, 11.±.6 e 15.±.5mg/kg/dia (grupos 1 e 2, respectivamente), considerada adequada para esta população (17mg/kg/dia).

 

 

Com relação aos exames bioquímicos não houve diferença quanto ao cálcio total (9,5 ± 1,1 vs. 10,1.±.1,0), cálcio iônico (4,9.±.0,8 vs. 5,2.±.0,5) e fósforo sérico (6,6.±.1,5 vs. 6,0.±.1,8) entre os grupos. O PTH foi significantemente mais elevado no grupo 1 (1486,0.±.919,9 vs. 199,8.±.122,2).

Quanto às medidas antropométricas, avaliando individualmente os pacientes do grupo 1, observou-se predominância de algum grau de desnutrição, tanto em relação à CMB (85%), quanto em relação à PCT (70%). Ao avaliar a gordura corporal total (GCT), 38% dos pacientes encontravam-se com reservas diminuídas. Já no grupo 2, houve predominância de eutrofia em relação à CMB (62%) e à PCT (69%), e quanto à GCT, houve predominância de obesidade e sobrepeso. Ainda neste grupo, também houve presença de correlação negativa entre a %CMB e o PTH (r= - 0,62, p<0,05).

Na comparação entre os grupos, o grupo 1 apresentou índice de massa corporal (IMC), porcentagem da circunferência muscular do braço (% CMB), porcentagem da prega cutânea triciptal (% PCT) e porcentagem de gordura corporal (% GC), significantemente menores que os pacientes do grupo 2 (21.±.3 vs. 25.±.5; 84.±.8 vs. 95.±.16; 83.±.39 vs. 126.±.51; 21.±.9 vs. 29.±.5, respectivamente) (Figura 2). Além disso, foi observada uma correlação negativa entre o PTH e a porcentagem de gordura corporal (% GC, r= - 0,54, p<0,05) (Figura 3) no mesmo grupo.

 

 

 

 

No modelo de regressão linear múltipla, o PTH e o tempo em diálise em conjunto explicam 42% da variação da gordura corporal na amostra estudada (R2ajustado= 0,416, p=0,009) (Tabela 2).

 

 

DISCUSSÃO

Este trabalho teve como ponto mais relevante a correlação negativa entre PTH e a gordura corporal, refletindo o efeito catabólico que os elevados níveis contínuos de PTH exercem nestes pacientes. Além disso, o PTH e o tempo em hemodiálise são responsáveis por 42% da diminuição da gordura corporal na amostra estudada. Alguns trabalhos22-24 têm sugerido que elevados níveis de PTH podem, de forma direta ou indireta, exercer uma ação tóxica sobre o metabolismo energético e principalmente protéico, promovendo catabolismo protéico e balanço nitrogenado negativo. Existem evidências sugerindo que o PTH pode ser uma toxina urêmica, isto porque muitas das manifestações da síndrome urêmica podem ser produzidas pelo excesso de PTH23-28. Alterações no metabolismo lipídico também são observadas com a elevação dos níveis de PTH, podendo levar a alterações no metabolismo muscular, inibindo a produção, transporte e utilização de energia12,29. Rezende et al.12, comparando o estado nutricional de pacientes em HD com e sem HPT2, observaram que o nitrogênio uréico sangüíneo foi significantemente maior e que a taxa de catabolismo protéico foi mais elevada nos pacientes com HPT2, mesmo com semelhante ingestão protéica.

Neste estudo, observou-se que o grupo 1 apresentou valores de IMC, %CMB, %PCT e %GC, significativamente menores que os pacientes do grupo 2. Apesar de trabalhos mostrarem que a somatória das pregas cutâneas, método utilizado para a avaliação da composição corporal neste estudo, é uma técnica simples, não invasiva e de baixo custo, pode ser uma técnica propensa à falta de precisão, devido a alterações na hidratação e conseqüente turgor da pele13-16,30,31. Entretanto, estudo realizado por Kamimura et al.32, comparando três métodos de análise de composição corporal em pacientes em diálise (medidas das pregas cutâneas, impedância bioelétrica e raios infra vermelhos), demonstrou que as duas primeiras eram mais fidedignas que a última, mostrando que a técnica de pregas cutâneas é uma técnica simples, estável e útil para determinar a composição corporal destes pacientes. Esses mesmos autores33, comparando as pregas cutâneas, a impedância bioelétrica com o DEXA verificaram que os resultados de gordura corporal obtidos pelos três métodos não apresentaram diferença estatística entre si, mostrando, mais uma vez, que a técnica de pregas cutâneas é valida para a obtenção de dados de composição corporal desses pacientes.

Apesar de, no presente estudo, as medidas antropométricas não terem sido tomadas no momento pós-diálise, estas foram realizadas no momento interdiálitico em todos os pacientes, além disso os pacientes apresentavam-se estáveis, sem febre e não edemaciados. Portanto, desde que estas medidas sejam realizadas com os devidos cuidados, acreditamos que os resultados antropométricos refletem com fidedignidade o estado nutricional destes indivíduos.

O controle do fósforo sérico é muito importante em pacientes com HPT2, pois inibe diretamente a proliferação celular das glândulas paratireoides2,29. Uma das formas de manter os valores de fósforo sérico dentro dos limites de normalidade (2,4 a 4,6mg/dl) é por intermédio da restrição dietética, o que acaba entrando em conflito com a necessidade diária de ingestão protéica para estes pacientes, que são hipercatabólicos (1,0 a 1,2g/kg/dia)27,34,38, uma vez que os alimentos ricos em fósforo são também ricos em proteína. Neste trabalho a quantidade de energia, proteína e cálcio ingerida foi similar entre os dois grupos estudados, porém foi menor que as quantidades recomendadas pela National Kidney Foundation - Disease Outcome Quality. A ingestão de cálcio nestes pacientes foi deficiente pois, os alimentos ricos em cálcio, como leite e derivados, também são ricos em fósforo, levando os pacientes a diminuírem a ingestão destes alimentos. Este fato ressalta a importância de uma correta prescrição da utilização de suplementos. A quantidade de fósforo ingerida também foi similar entre os grupos, mas este se manteve dentro das recomendações para pacientes com HPT2, em torno de 500 a 700mg/dia ou 11 a 15mg/kg/dia. Esta ingestão dietética insuficiente pode também estar contribuindo para o deficiente estado nutricional detectado nesses pacientes, pois a dieta, além de ser hipocalórica, também era hipoprotéica.

 

CONCLUSÃO

Com a mesma ingestão alimentar, quanto maior o nível de PTH e o tempo em hemodiálise, menor será a gordura corporal nos pacientes com HPT2 grave. Portanto, altos níveis de PTH contribuem para os efeitos deletérios na composição corporal de pacientes renais crônicos e piora do seu estado nutricional.

 

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Recebido em: 10/5/2004
Versão final reapresentada em: 7/4/2005
Aprovado em: 28/4/2005

 

 

1 Correspondência para/Correspondence to: L.A. MARTINI.

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