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Revista Brasileira de Epidemiologia

Print version ISSN 1415-790X

Rev. bras. epidemiol. vol.17 no.3 São Paulo July/Sept. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-4503201400030005 

Artigos Originais

Desigualdades intraurbanas na distribuição dos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis, Belo Horizonte, 2010

Deborah Carvalho Malta I   II  

Regina Ivata Tomie Bernal III  

Maria Cristina de Mattos Almeida IV  

Lenice Harumi Ishitani IV  

Anne Marielle Girodo IV  

Lucia Maria Miana Mattos Paixão IV  

Maria Tereza da Costa Oliveira IV  

Fabiano Geraldo Pimenta Junior IV  

Jarbas Barbosa da Silva Júnior I  

IDepartamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde - Brasília (DF), Brasil

IIUniversidade Federal de Minas Gerais - Belo Horizonte (MG), Brasil

IIIFaculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo - São Paulo (SP), Brasil

IVSecretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil

RESUMO

Objetivo:

Visando identificar diferenciais intraurbanos, foram analisadas prevalências dos principais fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis nos nove distritos sanitários de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Métodos:

Análise dos dados de inquérito telefônico realizado com 2.000 adultos em Belo Horizonte em 2010, empregando-se average linkage para análise de clusters entre os distritos sanitários, com base em variáveis sociodemográficas (escolaridade, cor da pele e estado civil). O estudo comparou as prevalências dos fatores de risco para doenças crônicas não transmissíveis entre os distritos sanitários.

Resultados:

Foram identificados quatro clusters. O cluster 4 (distrito sanitário Centro Sul) apresentou as melhores condições sociodemográficas, além de maior prevalência de fatores de proteção, como maior consumo de frutas, legumes e verduras, maior frequência de atividade física no tempo livre, uso de proteção de raios ultravioleta, maior proporção de ex-fumantes e menor prevalência de consumo de leite com gordura integral e carne com gordura aparente. Como fator de risco, o cluster 4 apresentou maior proporção de consumo abusivo de álcool. O cluster 1, com piores indicadores sociodemográficos, concentrou mais fatores de risco, como maior consumo de leite com gordura, baixo consumo de frutas, legumes e verduras regular e menos atividade física no tempo livre. Os indicadores de proteção mais frequentes no cluster 1 foram: consumo regular de feijão, café da manhã em casa e menor consumo abusivo de álcool.

Conclusão:

Foram encontradas diferenças intraurbanas na distribuição dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis, que podem apoiar o planejamento visando ações na busca de maior equidade em saúde.

Palavras-Chave: Fatores de risco; Doenças crônicas não Transmissíveis; Entrevista; Desigualdades em saúde; Promoção da saúde; Análise multivariada

INTRODUÇÃO

As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são as principais causas de morte no mundo e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida e alto grau de limitação nas atividades de trabalho e de lazer1. No Brasil, as DCNT foram responsáveis, em 2007, por 72% do total de mortes, com destaque para as doenças do aparelho circulatório, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes2.

Um pequeno conjunto de fatores de risco responde pela grande maioria das mortes por DCNT e por fração substancial da carga de doenças devido a essas enfermidades. Dentre esses fatores, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcoólicas, as dietas inadequadas e a inatividade física1 , 2.

Existem fortes evidências que correlacionam os determinantes sociais, como educação, ocupação, renda, gênero e etnia, com a prevalência de DCNT e os fatores de risco3 , 4.

A análise da distribuição das DCNT e seus fatores de risco aponta desigualdade, afetando mais intensamente países de média e baixa renda1, populações de baixa escolaridade e renda2 , 5 e populações vulneráveis6. A epidemia de DCNT tem afetado mais as pessoas de baixa renda, por serem mais expostas aos fatores de risco e terem menos acesso aos serviços de saúde1 , 4.

Os gastos familiares com as DCNT reduzem a disponibilidade de recursos para necessidades como alimentação, moradia, educação, entre outras, criando um círculo vicioso, aumentando o estado de pobreza das famílias3 , 7. Dessa forma, impactam economicamente as famílias, comunidades e a sociedade em geral, agravando as iniquidades e aumentando a pobreza7. Estima-se que, no Brasil, as DCNT possam afetar em torno de 1% do PIB3.

As abordagens da epidemiologia descritiva buscam analisar os padrões de distribuição de eventos de saúde e fatores de risco que afetam diferentes segmentos de populações em espaços diversificados. Dessa forma, possibilita identificar "diferenças" observáveis em incidências, prevalências de doenças, fatores de risco e outros indicadores de saúde. O achado dessas "diferenças" alimenta o desenvolvimento de hipóteses, análises epidemiológicas, decisões e intervenções8 , 9. Estudos têm apontado heterogeneidade entre regiões10, cidades e também dentro do espaço urbano, na distribuição da mortalidade infantil9 , 10, na diversidade da distribuição de fatores de risco, em indicadores de saúde em idosos11, dentre outros.

A análise das condições de saúde referenciadas territorialmente torna possível evidenciar as desigualdades intraurbanas. Desse modo, a concepção do espaço passa a ser compreendida não só em uma dimensão ecológica, natural ou administrativa, mas no espaço social historicamente constituído como expressão de transformações sociais e de formas sociais específicas de ocupação8 , 9 , 12. Essas análises territoriais podem apoiar políticas de promoção à saúde voltadas para grupos e regiões mais vulneráveis.

A pesquisa Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), conduzida pelo Ministério da Saúde, tem monitorado os fatores de risco na população brasileira e em 2010 foi preparada para representar os nove distritos sanitários (DS) no município de Belo Horizonte, Minas Gerais.

Visando identificar diferenciais intraurbanos, foram analisadas prevalências dos principais fatores de risco e proteção para DCNT nos nove DS, ou regiões administrativas de saúde, em Belo Horizonte, Minas Gerais.

Assim, pretende-se contribuir para a compreensão das desigualdades regionais e para o aperfeiçoamento do planejamento local no enfrentamento dessas doenças.

METODOLOGIA

A população do estudo foi composta por indivíduos moradores adultos (18 anos ou mais) de residências do município de Belo Horizonte, Minas Gerais, servidas por pelo menos uma linha telefônica fixa em 2010. O tamanho amostral foi estimado em cerca de 2.000 entrevistas, o que seria suficiente para estimar prevalência com erro entre 2 e 3%13.

A amostra foi obtida mediante sorteio de linhas telefônicas constantes no cadastro eletrônico disponibilizado pelas empresas de telecomunicações ao Ministério da Saúde. O procedimento de sorteio adotado, no município de Belo Horizonte, foi amostragem sistemática ordenada por regional de saúde. A amostra de 5.000 linhas foi subdividida em 25 réplicas de tamanho 200 cada, usando o mesmo procedimento de sorteio inicial. Cada réplica mantém a mesma distribuição de linhas por regional de saúde. As réplicas foram utilizadas até completar as 2.000 entrevistas. Esse procedimento visa facilitar tarefas operacionais incluindo substituição de linhas comerciais, linhas fora de serviço, não existentes e recusas. Para cada linha elegível, uma vez obtida a aquiescência dos seus usuários em participar do estudo, procedeu-se à enumeração dos indivíduos com 18 ou mais anos de idade que residem no domicílio e, a seguir, ao sorteio de um desses indivíduos para ser entrevistado. Aplicou-se então o questionário do VIGITEL que aborda temas como alimentação, atividade física, uso do tabaco, álcool, morbidade referida, exames preventivos, dentre outros14.

A taxa de cobertura de domicílios com telefone fixo foi estimada em 76% em Belo Horizonte15, por isso foram utilizados pesos de pós-estratificação para correções. Os pesos são o resultado da multiplicação de três fatores de ponderação: (a) inverso do número de linhas telefônicas no domicílio do entrevistado; (b) número de adultos no domicílio do entrevistado; (c) peso pós-estratificação, que objetiva igualar a composição sociodemográfica da amostra de adultos estudada pelo VIGITEL em cada cidade, distribuída em 36 categorias resultantes da sua estratificação segundo sexo (masculino, feminino), faixas etárias (18 - 24, 25 - 34, 35 - 44, 45 - 54, 55 - 64, 65 ou mais anos) e escolaridade (0 - 8, 9 - 11, 12 ou mais anos). Maiores detalhes da metodologia utilizada pelo VIGITEL podem ser consultados em outras publicações14.

Neste estudo foi adotada a população da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 200815 para corrigir vícios nas estimativas devido à exclusão de domicílios sem telefone fixo.

As análises dos dados foram realizadas com auxílio do aplicativo Stata 1116. A amostra sorteada foi proporcional ao número de linhas telefônicas por DS, confirmada por meio do teste de homogeneidade17.

Para identificar grupos homogêneos entre as regionais, foi empregada a técnica de análise de cluster hierárquica18, mediante o método average linkage. Foram utilizadas as frequências relativas das variáveis demográficas (escolaridade, cor da pele e estado civil), as frequências dos fatores de risco e de proteção e o número de moradores no domicílio, identificando-se clusters de DS.

As estimativas das variáveis provenientes do inquérito de 2010 em Belo Horizonte foram apresentadas em proporção (%) por DS, visando comparar as diferenças entre DS da capital.

Os fatores de risco estudados foram: fumantes, ex-fumantes, fumante passivo (relato de respirar fumaça de cigarro fumado por outro indivíduo em casa ou no trabalho); excesso de peso (índice de massa corporal ≥ 25 kg/m2); obesidade (índice de massa corporal ≥ 30 kg/m2); consumo de carnes com gordura visível (carne vermelha com gordura visível ou frango com pele); consumo regular de refrigerantes ou suco artificial (cinco ou mais dias por semana); inatividade física (indivíduos que não praticaram qualquer atividade física no tempo livre nos últimos três meses, não realizam esforços físicos intensos no trabalho, não se deslocam para o trabalho ou escola a pé ou de bicicleta e não realizam limpeza pesada de suas casas); consumo abusivo de bebidas alcoólicas (quatro ou mais doses para mulher e cinco ou mais doses para homem em uma mesma ocasião nos últimos 30 dias, considerando como dose de bebida alcoólica uma dose de bebida destilada, uma lata de cerveja ou uma taça de vinho); dirigir após consumo abusivo de álcool (dirigir após consumir álcool de forma abusiva); autoavaliação do estado de saúde ruim (avaliar seu estado de saúde como ruim) e morbidades referidas (diagnóstico médico prévio de hipertensão arterial, diabetes, asma, bronquite e enfisema). Os fatores de proteção foram: consumo regular de frutas, legumes e verduras (FLV) regular (cinco ou mais porções de FLV em cinco ou mais dias da semana); consumo recomendado de FLV (cinco ou mais porções diárias de FLV, em cinco ou mais dias da semana); consumo regular de feijão (cinco ou mais dias da semana); café da manhã (tomar café da manhã em casa); atividade física suficiente no tempo livre (prática de atividade de intensidade leve ou moderada por pelo menos 150 minutos semanais, ou atividades de intensidade vigorosa, por pelo menos 70 minutos semanais); ativos no deslocamento para trabalho, e/ou escola (caminhando ou de bicicleta, por 150 minutos ou mais semanais); proteção contra radiação ultravioleta e posse de plano de saúde.

O estudo não tem conflitos de interesse e o inquérito VIGITEL tem registro nº 13081. O estudo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CONEP). Nas entrevistas telefônicas, o consentimento livre e esclarecido é substituído pelo consentimento verbal obtido por ocasião dos contatos telefônicos com os entrevistados.

RESULTADOS

Na comparação entre a distribuição do cadastro de telefones fixos e da amostra sorteada por DS, o resultado do teste de homogeneidade mostrou que as duas distribuições são semelhantes (valor p de 0,12). Em 2010 foram realizadas 1.994 entrevistas, variando de 303 no DS Venda Nova a 145 no DS Pampulha.

O teste do χ2 mostrou que regional de saúde está associada às variáveis escolaridade, cor da pele, estado civil e número de moradores do domicílio. Usando essas variáveis na análise de agrupamento dos DS, o resultado da análise de cluster hierárquica mostrou que os DS podem ser agrupados (Figura 1). Usando como ponto de corte o valor igual a 8, na escala da distância dos clusters combinados, os nove DS foram agrupados em quatro clusters homogêneos baseados nas características selecionadas. Mediante uso do método average linkage foram identificados quatro grupos: (a) cluster 1: destacaram-se adultos com até oito anos de estudo, casados e autodeclarados como cor da pele parda. Nesse grupo encontram-se os DS Norte, Venda Nova, Barreiro, Nordeste e Noroeste; (b) cluster 2: encontram-se os DS Oeste e Leste; (c) nos clusters 3 (DS Pampulha) e (d) 4 (DS Centro Sul) predominaram adultos com escolaridade mais elevada e maior proporção de cor da pele branca.

Figura 1 Agrupamento de distritos sanitários segundo características sociodemográficas obtido mediante uso da técnica de análise de cluster hierárquico. Belo Horizonte, 2010. 

A população com 12 ou mais anos de estudo foi encontrada nos clusters 4 e 3 - DS Centro Sul (57%) e Pampulha (41,2%); enquanto que a população com menor escolaridade (0 a 8 anos de estudo) foi encontrada no cluster 1 (p < 0,01). Quanto à cor da pele branca, maiores proporções foram identificadas no DS Centro Sul (63%), e a raça/cor negra (pretos e pardos) foi mais frequente no cluster 1: DS Norte (76,5%), Venda Nova (76,1%), Nordeste (67,3%) e Noroeste (66,8%) (p < 0,01). O número de 1 a 2 moradores foi mais frequente nos DS Centro Sul (27,6%) e Pampulha (24,9%) (p < 0,05). Estado civil casado foi mais frequente em Venda Nova (58,3%), Barreiro (57,7%) e Nordeste (55,9%) (p = 0,04) (Tabela 1).

Tabela 1 Distribuição de frequência (%) das variáveis demográficas por distrito sanitário em Belo Horizonte. VIGITEL, Brasil, 2010. 

Variáveis Barreiro (n = 221) Centro Sul
(n = 303)
Leste (n = 218) Nordeste (n = 248) Noroeste (n = 296) Norte (n = 170) Oeste (n = 226) Pampulha (n = 145) Venda Nova (n = 167) Valor p
Sexo
Masculino 47,2 40,2 43,2 44,9 46,4 44,5 44,0 55,5 50,6 0,43
Feminino 52,8 59,8 56,8 55,1 53,6 55,5 56,0 44,5 49,4
Faixa etária (anos)
18 a 24 15,1 15,5 12,9 12,8 17,2 17,2 18,8 13,2 14,5 0,08
25 a 34 25,2 21,9 26,2 18,8 25,5 26,0 19,6 18,6 30,4
35 a 44 21,2 15,2 21,0 23,0 17,3 19,5 14,2 19,9 25,0
45 a 54 16,1 19,0 12,8 15,2 18,7 13,2 20,3 23,7 12,7
55 a 64 11,3 12,2 12,3 19,3 9,0 14,8 13,1 10,0 11,0
65 a 94 11,1 16,3 14,8 10,9 12,3 9,3 14,0 14,6 6,4
Faixa de escolaridade (anos de estudo)*
0 a 8 52,5 17,5 42,2 41,2 35,7 44,3 37,1 32,9 48,6 0,00
9 a 11 36,0 25,5 32,7 35,6 37,8 42,2 38,6 25,9 41,2
12 a 20 11,6 57,0 25,0 23,2 26,6 13,5 24,3 41,2 10,2
Cor da pele**
Branca 33,2 63,0 34,7 32,3 32,7 23,5 47,3 43,9 22,6 0,00
Preta 7,6 4,1 12,2 9,5 7,2 9,2 6,8 4,3 12,4
Parda 58,5 32,2 52,4 57,8 59,6 67,3 45,9 51,8 63,7
Estado civil***
Solteiro 32,0 39,7 45,9 33,7 40,6 37,4 37,3 37,8 36,3 0,04
Casado 57,7 47,2 37,6 55,9 47,3 49,1 47,5 48,5 58,3
Viúvo 6,6 6,8 10,2 5,6 6,0 6,7 9,2 5,7 1,4
Divorciado 3,6 6,0 6,3 4,1 4,7 5,0 5,9 7,7 3,7
Faixa do número de moradores no domicílio
1 a 2 15,4 27,6 18,7 16,8 18,1 15,6 22,9 24,9 15,2 0,05
3 a 4 53,1 48,5 49,6 54,0 48,4 54,2 42,4 54,0 56,7
5 a 11 31,6 23,9 31,7 29,2 33,6 30,2 34,7 21,2 28,2

*7 registros sem informação foram excluídos

**8 registros cor da pele outras e 4 sem informação foram excluídos

***15 registros sem informação foram excluídos.

A Tabela 2 mostra as frequências dos fatores de risco e proteção de DCNT segundo os DS. Para os fatores de risco e de proteção: fumantes, fumantes passivos, excesso de peso, obesidade, FLV recomendado, refrigerante cinco ou mais dias da semana, leite com teor integral de gordura, ativo no descolamento, inativo, direção perigosa, estado de saúde considerada ruim, hipertensão arterial, diabetes e asma, bronquite asmática, bronquite crônica ou enfisema não foram encontradas diferenças entre os DS. Foram realçados em negrito na Tabela 2 os valores que mostraram diferença estatisticamente significante.

Tabela 2 Frequência (%) de fatores de risco e proteção de doenças crônicas não transmissíveis em adultos por distrito sanitário em Belo Horizonte. VIGITEL, Brasil, 2010. 

Indicadores Barreiro (n = 221) Nordeste (n = 248) Noroeste (n = 296) Norte (n = 170) Venda Nova (n = 167) Leste (n = 218) Oeste (n = 226) Pampulha (n = 145) Centro Sul (n = 303) Belo Horizonte (n = 1994) Valor p**
Fumante 17,7 13,0 18,5 13,0 15,0 12,9 15,2 12,3 11,4 14,6 0,573
Ex-fumante 18,2 22,9 23,6 19,4 28,1 25,6 19,0 32,2 31,6 24,1 0,021
Fumante passivo 21,9 16,6 24,3 20,7 21,2 22,9 26,2 15,6 14,8 20,7 0,159
Excesso de peso 45,7 47,4 43,4 53,4 41,5 41,5 45,9 46,2 41,8 45,0 0,613
Obesidade 10,7 15,4 13,9 17,9 14,1 10,0 12,0 8,6 9,3 12,5 0,267
Frutas verduras e legumes recomendado 24,0 22,9 22,7 25,7 27,7 27,4 30,1 23,4 36,0 26,6 0,074
Frutas verduras e legumes regular 41,4 36,8 36,9 35,6 36,0 43,6 46,1 38,6 56,0 41,5 0,002
Consumo de feijão cinco ou mais dias por semana 86,1 80,7 81,4 85,4 85,5 85,2 78,0 81,1 67,2 81,0 0,001
Consumo de carnes com gordura visível 39,0 37,1 48,8 40,0 43,5 47,0 31,4 37,2 30,6 39,7 0,003
Refrigerante cinco ou mais dias da semana 22,9 27,8 29,0 26,7 23,7 32,3 29,4 25,0 28,4 27,5 0,672
Consumo de leite com teor integral de gordura 61,6 54,4 56,6 57,4 61,9 51,7 49,5 57,8 39,6 54,2 0,001
Pratica de atividade física suficiente no tempo livre 18,3 30,2 24,0 24,3 25,4 27,4 27,3 32,0 38,7 27,3 0,003
Ativo no deslocamento 22,1 16,6 17,7 19,7 23,3 15,8 16,9 20,2 21,9 19,2 0,615
Inativo 13,6 17,2 16,2 13,4 11,4 12,4 15,4 11,1 14,9 14,3 0,742
Consumo abusivo de álcool 15,5 15,4 17,9 16,0 20,5 26,2 19,7 25,1 33,7 20,8 0,001
Direção perigosa* 1,8 3,2 2,7 1,6 2,1 3,0 0,8 2,4 3,6 2,4 0,776
Estado de saúde considerado ruim* 4,2 3,5 4,0 3,4 5,8 3,9 4,1 4,4 1,5 3,8 0,777
Proteção contra a radiação ultravioleta 54,2 49,1 47,0 43,3 35,2 44,4 46,2 58,9 62,0 48,9 0,001
Hipertensão arterial 27,3 35,5 27,9 30,4 25,6 26,9 27,9 22,5 22,1 27,7 0,173
Diabetes* 4,4 6,3 8,5 6,8 5,6 8,2 6,4 9,3 4,8 6,6 0,520
Consumo de café da manhã em casa 20,7 23,0 22,8 15,9 19,9 10,2 12,8 14,4 16,2 17,8 0,023
Asma, bronquite asmática, bronquite crônica ou enfisema 8,6 8,8 8,7 7,4 9,7 4,9 10,0 10,0 7,5 8,4 0,992
Posse de plano de saúde 54,8 54,2 51,0 38,4 41,9 59,6 59,8 62,4 78,5 55,8 0,001

*Estimativa com baixo grau de confiabilidade

**teste de proporção entre os distritos sanitários Nota: Indicadores com p < 0,05; valores marcados em negrito apresentam diferenças estatisticamente significantes entre os distritos sanitários.

A prevalência de ex-fumantes na capital foi de 24,1%, e quando estratificada por DS apresenta diferenças estatisticamente significantes (valor p = 0,02): Pampulha com 32,2%, Centro Sul com 31,6% e Barreiro com 18,2%.

O consumo regular de FLV regular foi de 41,5% na capital e ao estratificar por DS notam-se diferenças significantes (p = 0,001) entre os DS Centro Sul (56%) e cluster 1: Norte (35,6%), Nordeste (36,8%), Venda Nova (36,8%) e Noroeste (36,9%). O consumo de feijão foi de 81% na capital e ao estratificar por DS observam-se diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS Barreiro (86,1%) e Centro Sul (67,2%). O consumo de café da manhã em casa foi de 17,8% na capital, com diferenças significantes (p = 0,023) entre os DS Nordeste (23,0%) e Leste (10,2%).

O consumo de leite com gordura foi de 54,2% na capital e ao estratificar por DS nota-se que há diferenças significantes (p = 0,001) entre os DS Centro Sul, com 39,6%, Venda Nova, com 61,9% e Barreiro, com 61,6%.

O consumo de carne com gordura visível foi de 39,7% na capital, e ao estratificar por DS nota-se que há diferenças (p = 0,003) entre os DS Noroeste (48,8%), Centro Sul (30,6%) e Oeste (31,4%).

A prática de atividade física suficiente no tempo livre foi de 27,3% na capital com diferenças significativas (p = 0,002) entre os DS Centro Sul (38,7%) e Barreiro (18,3%).

Consumiram álcool abusivamente 20,8% dos entrevistados da capital e foram encontradas diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS Centro Sul (33,7%), Barreiro (15,5%) e Nordeste (15,4%). A frequência de adultos que referiram se proteger contra a radiação ultravioleta foi de 48,9% e foram encontradas diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS, variando de 62,0% no DS Centro Sul a 35,2% no DS Venda Nova.

A proporção de adultos com posse de plano de saúde foi de 55,8%, sendo encontradas diferenças significantes (p < 0,001) entre os DS Centro Sul (78,5%) e Norte (38,4%) (Tabela 2). As prevalências de dirigir após consumo abusivo de bebida alcoólica e autoavaliação de saúde como ruim apresentam baixa precisão.

DISCUSSÃO

A análise que retrata a distribuição dos fatores de risco e proteção de DCNT por áreas espaciais dentro do espaço urbano, sub-regiões, é inédita no VIGITEL. Estudos apontam que análises ecológicas podem apoiar na definição de ações específicas para as populações social e territorialmente definidas8.

Estudo ecológico já conduzido em Belo Horizonte mostrou a importância da análise espacial na condução de políticas públicas que priorizam áreas de risco e podem contribuir na redução de desigualdades na mortalidade infantil em áreas de risco dos DS9.

A tradição de lidar com diferenciais intraurbanos em Belo Horizonte orientou a Secretaria Municipal de Saúde a criar o Índice de Vulnerabilidade à Saúde (IVS). Esse índice composto foi criado a partir de indicadores socioeconômicos e de saúde, classificando os setores censitários em estratos de risco baixo, médio e alto e passou a orientar o planejamento das ações de saúde19. Usando a metodologia do IVS, estudo realizado em Belo Horizonte por Braga et al.11 analisou indicadores de saúde, dentre eles fatores de risco de DCNT, segundo a distribuição da população em três áreas geográficas da cidade. Os autores encontraram associações significantes entre o estrato de risco elevado e condições de saúde, reforçando a importância da análise espacial na identificação de diferenciais intraurbanos20.

O estudo atual parte da premissa de que os fatores de risco de DCNT podem estar associados à desigualdade, e áreas de maior risco podem concentrar piores indicadores de saúde e fatores de risco. A urbanização rápida e não planejada tem sido atribuída à promoção de comportamentos não saudáveis, por limitar opções de alimentos saudáveis de baixo custo e em locais acessíveis, não ofertar ambientes propícios à atividade física e aumentar a exposição aos poluentes do ar (incluindo o fumo do tabaco), dentre outros21.

Indicadores já reconhecidos como determinantes das condições de saúde na definição dos clusters, dentre eles a escolaridade, foram utilizados neste estudo. Pessoas com alta escolaridade possuem mais informações, tendem a valorizar o cuidado com a saúde, bem como a adotar comportamentos mais saudáveis e a procurar mais serviços preventivos de saúde22. Além disso, a escolaridade tende a ser proxy de renda e, consequentemente, das melhores condições de saúde23. A cor branca também tende a ser associada à renda e escolaridade e, em geral, a melhores condições de saúde24.

O estudo atual agregou os DS em 4 clusters, segundo indicadores sociodemográficos, sendo que o cluster 4 (DS Centro Sul) apresentou melhores indicadores sociodemográficos e maiores frequências de fatores de proteção e menores frequências de fatores de risco para DCNT, oposto ao cluster 1, com piores indicadores.

Em relação ao fumo, estudo da Pesquisa do Tabagismo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008 (PETab)25 mostrou que há uma relação inversa entre o nível de renda e escolaridade e a prevalência do uso do tabaco e de ex-fumantes25. Essa mesma situação foi descrita em estudos de outros países, como Itália e África do Sul, que mostraram menores prevalências de fumantes em população com maior escolaridade e consequentemente, renda26 , 27. Braga et al.11 encontraram, em Belo Horizonte, prevalência mais alta do tabagismo em idosos em áreas de risco elevado, com nível socioeconômico/escolaridade mais baixa; o que é compatível com os achados referentes ao DS Centro Sul (cluster 4) que apresenta a menor prevalência de tabagismo e maior de ex-tabagistas, embora os valores não sejam estatisticamente significantes para o tabagismo.

O padrão alimentar saudável também foi mais frequente no DS Centro Sul (cluster 4), observando-se maior prevalência de consumo regular de FLV, menor frequência de consumo de leite integral, de carne com gordura visível e de leite com gordura. O consumo de feijão é maior no DS Barreiro e Venda Nova (cluster 1). Braga et al.11 mostraram consumo insatisfatório de FLV nas áreas com maior risco em Belo Horizonte. Dietas ricas em FLV estão associadas à redução da mortalidade, à diminuição do risco cardiovascular e à redução da incidência de diversos tipos de cânceres28. Estudos associam maior escolaridade a um melhor padrão alimentar29. Maior consumo de FLV em populações de maior escolaridade tem sido atribuído a maior acesso à informação, que contribui na adoção de hábitos saudáveis, além de maior acesso aos alimentos saudáveis, que tendem a ser mais caros29.

O VIGITEL tem mostrado que a população com maior escolaridade tem tido menor frequência de consumo de feijão, provavelmente por substituição de calorias de alimentos tradicionais por outros tipos de alimentos. A Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) também identificou menor consumo de feijão entre população de maior renda e escolaridade30.

O café da manhã consumido em casa mostrou diferença entre os DS, chamando a atenção a baixa frequência desse fator na cidade como um todo. O café da manhã tem sido considerado prática alimentar protetora de obesidade, pois tende a aumentar a saciedade, reduzindo o consumo de alimentos calóricos e a obesidade31.

A atividade física suficiente no tempo livre foi mais prevalente no DS Centro Sul e menor no DS Barreiro. A atividade física insuficiente é um fator de risco fundamental para a mortalidade, comparável ao tabagismo32. Pessoas que não são fisicamente ativas têm maior risco de mortalidade por qualquer causa em comparação com aquelas que exercem pelo menos 30 minutos de atividade física de intensidade moderada, na maioria dos dias da semana21 , 32. Níveis elevados de atividade física estão associados a escolaridade e renda32 , 33. Braga et al.11 encontraram menor frequência de atividade física nas áreas com maior risco socioeconômico.

O excesso de peso e a obesidade foram elevados em todo o município, sem diferenças entre os DS, servindo de alerta para a definição de políticas preventivas5 , 7.

O uso abusivo de álcool é um fator de risco múltiplo à saúde, incluindo doenças como hipertensão, cirrose, acidente vascular cerebral, neoplasias, além de acidentes de trânsito e violências34. O DS Centro Sul (cluster 4) apresentou a maior prevalência de uso abusivo de álcool, além de maior frequência em relação à associação álcool e direção. A associação entre consumo de bebida alcoólica de forma abusiva e indivíduos de elevado poder aquisitivo e escolaridade também já foi descrita34 , 35.

A hipertensão arterial constitui um importante marcador e é um fator de risco para doença cardíaca coronariana e cerebrovascular, insuficiência cardíaca, insuficiência renal, doença vascular periférica e outros danos aos vasos sanguíneos2. Não houve diferenças entre os DS quanto à hipertensão arterial. Quanto ao diabetes, trata-se de um importante fator de risco de doenças cardiovasculares e, em geral, maior frequência de diagnóstico de diabetes reflete o maior acesso à rede de serviços, a estrutura etária, sendo mais frequente em populações mais envelhecidas1 , 2.

Dentre os limites do VIGITEL, identificamos a cobertura de telefonia fixa em algumas regionais, embora a média da capital apresente cobertura elevada, acima de 73%, o que torna as estimativas populacionais do município estáveis. Além disso, são usados fatores de ponderação para correção das estimativas. Outras limitações foram: tratar-se de estudo transversal, não permitindo estabelecer relações temporais, e o tamanho da amostra nos DS Pampulha e Noroeste, resultando em estimativas de menor precisão, em especial em indicadores de baixa prevalência.

As explicações baseadas no modelo ecológico também têm limites na interpretação dos fenômenos complexos e não captam todas as diferenças dos territórios. Os DS podem ser internamente heterogêneos no aspecto socioeconômico e de infraestrutura urbana. Assim, os achados para os DS Centro Sul e Pampulha, que apresentaram melhores indicadores, ainda contêm grandes desigualdades internas no seu território e, no planejamento de ações, essas diferenças internas devem ser consideradas.

Além do mais, estudos ecológicos tratam de aproximação da realidade, assim, nem sempre a dimensão ecológica pode ser explicada ou diretamente atribuída aos resultados encontrados. Muitos dos achados aqui encontrados deverão ser confirmados, pois além das desigualdades sociais, diferenças aqui encontradas podem resultar de estrutura etária, gênero, acesso a serviços, dentre outros.

CONCLUSÃO

O delineamento do estudo foi adequado para estimar diferenciais intraurbanos em relação aos fatores de risco e proteção das DCNT representativos da população adulta, com acesso ao serviço de telefonia fixa, em um dos maiores centros urbanos do país.

Estudos de identificação de desigualdades no espaço urbano podem gerar evidências e possibilidades de superação, podendo ampliar discussões que levem ao desencadeamento de ações intersetoriais.

Os resultados aqui descritos, com diferenças entre DS, podem refletir situações socioeconômicas, de escolaridade, renda, distribuição etária e acesso ao serviço, resultando em concentração de fatores de risco para DCNT em determinadas regiões. As iniquidades sociais e as condições de vida constituem as principais barreiras ao avanço e à melhoria da situação de saúde e o presente estudo pode ser útil na definição de prioridades em saúde.

Os dados do VIGITEL podem contribuir na aproximação da vigilância dos fatores de risco de DCNT, aproximando-se da análise dos diferenciais de situação da saúde e das condições de vida dos diferentes setores da população. Estes estudos devem estar vinculados aos níveis decisórios, contribuindo com os esforços de tornar prioritários os setores e territórios mais desiguais20.

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Recebido: 11 de Janeiro de 2013; Revisado: 23 de Novembro de 2013; Aceito: 12 de Maio de 2013

Autor correspondente: Deborah Carvalho Malta Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde SAF Sul, Trecho 2, Lote 5/6, Torre I Edifício Premium, Sala 14, Térreo, CEP: 70070-600 Brasília, DF, Brasil. E-mail: deborah.malta@saude.gov.br

Conflito de interesses: nada a declarar

Fonte de financiamento: nenhuma.

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