Prevalência e fatores de risco para anemia em crianças pré-escolares do Estado de Alagoas, Brasil

The prevalence of and risk factors for anemia in preschool children in the State of Alagoas, in Brazil

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Prevalência e fatores de risco para anemia em crianças pré-escolares do Estado de Alagoas, Brasil

The prevalence of and risk factors for anemia in preschool children in the State of Alagoas, in Brazil

Regina Coeli da Silva Vieira; Haroldo da Silva Ferreira; Antonio Carlos Silva Costa; Fabiana Andréa Moura; Telma Maria de Menezes Toledo Florêncio; Zaira Maria Camerino Torres

Faculdade de Nutrição. Universidade Federal de Alagoas. Campus A.C. Simões, BR 104 Norte, Tabuleiro do Martins. Maceió, Alagoas, Brasil. CEP: 57.072-970. E-mail: [e-mail]

RESUMO

OBJETIVO: estimar a prevalência e os fatores de risco associados à anemia na população de pré-escolares do Estado de Alagoas, Brasil.

MÉTODOS: estudo transversal com amostra probabilística de 666 crianças de 6 a 60 meses de idade. Por meio de inquérito domiciliar, realizado de novembro de 2005 a fevereiro de 2006, coletaram-se dados antropométricos, ambientais, demográficos, socioeconômicos, de saúde, de utilização de serviços públicos e a presença de morbidades. A concentração de hemoglobina (Hb) foi mensurada em fotômetro HemoCue^®, considerando-se como anemia o nível <11 g/dL. Para identificar correlações usou-se o teste de Pearson. O teste X2 foi usado para analisar associações entre variáveis categóricas. A associação da anemia com as variáveis preditoras foi verificada por meio de análise de regressão logística múltipla. Adotou-se p<0,05 como nível crítico para definir significância estatística.

RESULTADOS: a prevalência de anemia foi de 45,0%. O nível de Hb se correlacionou de forma positiva e significativa à idade (r=0,44; p<0,01). A prevalência máxima ocorreu na faixa etária de 6 a 12 meses (75,2%). A análise multivariada identificou as seguintes variáveis associadas à anemia: idade da criança <36 meses (p<0,001) e domicílio com cinco ou mais pessoas (p=0,031).

CONCLUSÕES: a prevalência de anemia apresentou magnitude que a caracteriza como grave problema de saúde pública em Alagoas. As famílias mais numerosas e com crianças menores de três anos são aquelas que devem receber maior nível de atenção.

Palavras-chave: Anemia, Epidemiologia, Criança, Fatores de risco, Estudos transversais

ABSTRACT

OBJECTIVE: to estimate the prevalence and establish risk factors associated with anemia in children in the Brazilian State of Alagoas.

METHODS: a cross-sectional study with a probabilistic sample of 666 children aged between 6 and 60 months. Anthropometric, environmental, demographic, socio-economic data were collected during home visits, along with information on health, the use of public services and the existence of diseases. The concentration of hemoglobin (Hb) was measured using a HemoCue^® photometer, and a level of <11 g/dL was taken to indicate anemia. Pearson's test was used identify correlations and the X2 test to analyze associations between the category variables. The association of anemia with the predictor variables was confirmed by multiple logistic regression, with statistical significance set at p<0.05.

RESULTS: the prevalence of anemia was 45.0%. Hb levels were positively and significantly associated with age (r=0.44; p<0.01). The highest prevalence was found in the 6-12 month age-group (75.2%). Multivariate analysis identified the following variables associated with anemia: age <36 months (p<0.001) and a household with five or more occupants (p=0.031).

CONCLUSIONS: the degree of prevalence of anemia found indicates that this is a serious public health problem in the State of Alagoas. Larger families and those with children aged under three years should receive greater attention.

Key words: Anemia, Epidemiology, Child, Risk factors, Cross-sectional studies

Introdução

A anemia constitui um dos problemas nutricionais mais prevalentes do mundo.¹ Estima-se que cerca de dois bilhões de pessoas possuem níveis de hemoglobina inferiores aos limiares considerados normais, condição que acarreta consequências deletérias à saúde e ao desenvolvimento infantil.² Além da deficiência de ferro, que é a causa mais frequente de anemia, destacam-se outros fatores como as infecções agudas ou crônicas, outras deficiências de micronutrientes (especialmente folato, vitamina B12 e vitamina A) e doenças genéticas, tais como, a talassemia e a anemia falciforme.² Estima-se que de 50% a 90% de todos os tipos de anemia no mundo ocorram pela deficiência de ferro.³

Embora a anemia seja um problema de distribuição global que atinge inclusive os países desenvolvidos, as condições socioeconômicas desfavoráveis representam um importante fator de risco.⁴ No Brasil, é considerada o agravo nutricional de maior prevalência e cuja evolução, tem apresentado tendência positiva em pré-escolares.^4-6

Na Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN), realizada em 1989, o Estado de Alagoas, na Região Nordeste, apresentou as mais altas prevalências de desnutrição, com um percentual de 36,8% de crianças com déficit estatural, um valor bem mais elevado do que o observado no Estado de Santa Catarina (4,9%), na Região Sul do país.⁷ Com base nesses dados, conclui-se que, tal como o déficit estatural, a anemia possivelmente represente um importante problema de saúde pública em pré-escolares neste Estado. Pesquisa realizada por Santos et al.,⁸ com 426 escolares da rede pública de Maceió, revelou uma prevalência de anemia em torno de 10%. Outro levantamento realizado em préescolares da mesma cidade revelou níveis de prevalência de anemia próximos a 100%.⁹ Apesar da possível gravidade do problema nessa população, a falta de dados oriundos de estudos de base populacional no Estado tem dificultado o planejamento e a avaliação de impacto de programas de prevenção e controle. Esse estudo tem por objetivo estimar a prevalência e investigar os fatores de risco associados à anemia na população em idade pré-escolar do Estado de Alagoas.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal realizado em uma amostra representativa da população de crianças de 6 a 60 meses no Estado de Alagoas, Região Nordeste do Brasil, no período de novembro de 2005 a fevereiro de 2006.

O Estado possui cerca de três milhões de habitantes e caracteriza-se por apresentar os piores indicadores sociais no âmbito nacional¹⁰ sendo considerado o mais pobre do país, com renda per capita 52,6% abaixo da média brasileira, elevada concentração de renda, baixas coberturas de saneamento básico e elevados índices de analfabetismo.¹¹

Para o cálculo da amostra adotou-se como parâmetros uma prevalência de 40,6%, encontrada em crianças na mesma faixa etária no Estado de Pernambuco,¹² erro amostral de 3,5% e um intervalo de confiança de 95%. Considerando esses critérios, o tamanho da amostra calculado foi de 756 crianças.

O processo de amostragem foi em múltiplos estágios, em três etapas. Na primeira, foram sorteados 20 municípios por meio de amostragem sistemática com probabilidade proporcional ao tamanho (a cidade de Maceió, capital do Estado, foi sorteada seis vezes, haja vista que possui cerca de ⅓ da população estadual). Na segunda etapa, quatro setores censitários foram sorteados dentro de cada município e, na terceira etapa, procedeu-se uma seleção sistemática dos domicílios dentro de cada setor, a partir do sorteio de um ponto inicial da contagem. Assim, em cada setor censitário, um certo número de domicílios eram visitados consecutivamente até a identificação de nove crianças na faixa etária estabelecida.

Os dados (demográficos, antropométricos, ambientais, socioeconômicos, de saúde, de utilização de serviços públicos e presença de morbidades) foram coletados por estudantes do curso de Nutrição utilizando formulário pré-testado em estudo piloto. As crianças e suas mães tiveram suas medidas de massa corporal e estatura aferidas. A massa corporal foi obtida em balança eletrônica portátil, com capacidade para 180 kg e sensibilidade para 100g (Marte PP180^®). O comprimento das crianças menores de dois anos foi verificado na posição de decúbito dorsal em estadiômetro pediátrico. As crianças com idade superior a dois anos e as suas respectivas mães foram medidas em posição ortostática, utilizando estadiômetro vertical. Ambos os equipamentos eram dotados de fita métrica inextensível com sensibilidade de 0,1cm.

A coleta da amostra de sangue (uma gota), por meio de punção da polpa digital, e a aferição da concentração de hemoglobina foram realizadas por uma auxiliar de enfermagem. Toda a equipe de campo foi devidamente treinada e o trabalho realizado sob supervisão.

A determinação dos níveis de hemoglobina (Hb) foi realizada utilizando fotômetro HemoCue^®, teste diagnóstico considerado válido para estudos epidemiológicos.^2,13 Consideraram-se anêmicas aquelas cuja concentração de Hb fosse inferior a 11g/dL,² classificando-as da seguinte forma:¹⁴ anemia leve (9,0<Hb<11,0), anemia moderada (7,0<Hb<9,0) e anemia grave (Hb<7,0).

A avaliação socioeconômica, demográfica e ambiental foi procedida a partir do seguinte conjunto de variáveis: tipo de esgotamento sanitário, material predominante na construção da casa, número de cômodos da casa, acesso à água encanada, origem da água usada para beber, situação do domicílio, renda familiar total, renda per capita, número de membros da família, escolaridade materna, inscrição em programa assistencial do governo, sexo e posse de itens de consumo (televisão, fogão a gás, geladeira, máquina de lavar e automóvel), além de idade da mãe e da criança, idade em que a mãe teve o primeiro filho e a de ocorrência da menarca.

A avaliação das condições de saúde e utilização de serviços públicos foi realizada segundo a metodologia descrita por César et al.,¹⁵ tendo sido obtidas informações sobre problemas de saúde (diarréia e tosse) no momento da entrevista ou ocorridos nos últimos 15 dias, bem como sobre a ocorrência de problemas crônicos de saúde. Adicionalmente, obtiveram-se informações quanto à suplementação de vitamina A e internação hospitalar nos últimos 12 meses, realização de consulta pré-natal (sim ou não), utilização de creche e tipo de serviço de saúde utilizado.

As medidas das crianças foram combinadas para formar os índices peso-para-idade, estatura-paraidade e peso-para-altura, que foram expressos em escores Z. Para isso, utilizou-se o software Anthro, versão 2.0.2, que emprega o padrão antropométrico da World Health Organization-2006. A condição de déficit foi definida por Z < -2. O peso ao nascer (PN), obtido por observação direta no "cartão da criança", foi analisado de forma dicotômica: PN insuficiente (<3000g) e PN adequado (>3000g). As medidas das mães com idades iguais ou superiores a 19 anos foram utilizadas para compor o Índice de Massa Corporal (IMC, Kg/m2), adotando-se a seguinte classificação: Baixo peso (<18,5 Kg/m2), Normal (>18,5 a <25 Kg/m2), Sobrepeso (>25 a <30 Kg/m2) e Obesidade: (>30 Kg/m2).

Para a análise estatística, os dados foram digitados em dupla entrada independente em formulário criado no Epi-info, versão 3.3.2. Após comparação dos arquivos e correção de divergências, procederam-se às análises com auxílio do pacote estatístico SPSS, versão 13.0.

Na análise bivariada foram empregados o teste 't', para a comparação entre duas médias de Hb, ou ANOVA seguido do teste de Tukey, na comparação entre mais de dois grupos (variáveis contínuas). A indicação do uso de estatística paramétrica foi investigada por meio do teste de Kolmogorov-Smirnov e pelo teste de Levene. A associação entre anemia (variável categórica) e os fatores investigados foi testada pela aplicação do teste qui-quadrado. A magnitude da associação foi estimada pelo cálculo da razão de chances (RC) e seus respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). O coeficiente de correlação de Pearson foi utilizado para testar correlações simples. As diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando p<0,05.

Para identificar os fatores que se associaram de forma independente à prevalência de anemia, os dados foram submetidos à análise de regressão logística (teste Wald). As variáveis com mais de duas categorias foram transformadas em variáveis "dummy". Foram incluídas no modelo todas as variáveis independentes estudadas, exceto a "renda familiar" por ter apresentado alta correlação com a "renda per capita" (r>0,7), eliminando-se, assim, o problema da multicolinearidade. Adotou-se o procedimento "Enter" e consideraram-se associações estatisticamente significativas apenas aquelas que atingiram um p<0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas (Processo n.º 010102/03-55) e os dados foram coletados após autorização dos pais, explicitada por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados

Das 702 crianças selecionadas para o estudo, 15 não estavam presentes no domicílio e em 21 não se obteve autorização dos pais para participação. Assim, a amostra final foi de 666 indivíduos, representando 89,1 % do tamanho da amostra calculado.

A prevalência de anemia foi de 45,0% e o valor médio de hemoglobina foi 11,0 ± 1,53 g/dL. Um percentual de 34,4% das crianças apresentava anemia leve, 9,5% anemia moderada e 1,2% tinha quadro de anemia grave. Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes da prevalência de anemia (p=0,87) ou médias de Hb (p=0,64) entre meninos (n=317; 45,4%; 10,9 g/dL ± 1,57) e meninas (n=349; 44,7%; 11,0 g/dL ± 1,49).

Quanto à faixa etária, observou-se um aumento do nível de Hb em função da idade (r=0,44; p<0,001). As crianças anêmicas apresentaram menor média de idade que as não anêmicas. A prevalência de anemia mais elevada foi observada nas crianças de 6 a 12 meses e a menor nas maiores de 36 meses (Tabela 1). Estratificando a amostra em dois grupos etários: <24 meses e >24 meses, constatou-se que a chance de anemia no primeiro grupo foi mais do que cinco vezes em relação a do segundo grupo.

Um percentual de 69,5% das crianças residia na área urbana, sendo as residentes na área rural as que apresentaram a maior prevalência de anemia (p=0,003), conforme indicado na Tabela 1. Morar em municípios do interior, desde que na zona urbana, não aumentou a prevalência de anemia em relação à observada em crianças de Maceió (40,4% vs. 39,8%, respectivamente; p>0,05). Contudo, residir em áreas rurais desses municípios elevou significativamente a sua ocorrência (56,2%; p=0,001). A falta de esgotamento sanitário, água encanada e um menor número de cômodos no domicílio foram outras variáveis que se constituíram em fatores de risco para a anemia (p<0,05).

A renda familiar mediana foi de R$ 315,00 (trezentos e quinze reais). A maioria das famílias que compunham o decil superior de renda da amostra ganhava apenas cerca de três salários mínimos, evidenciando o baixo nível econômico dessa população. O salário mínimo vigente no Brasil em janeiro de 2006 era de R$ 300,00 (trezentos reais) correspondendo a, aproximadamente, US$ 133,30 dólares (US$ 1,00 = R$ 2,25).

Todos os indicadores socioeconômicos investigados (renda familiar total ou per capita e posse de itens de consumo) apresentaram associação com a prevalência de anemia (p<0,01), o mesmo ocorrendo em relação à escolaridade materna. Um maior número de membros na família também se constituiu em fator de risco importante (Tabela 2).

Quanto às condições de saúde, constatou-se que a anemia esteve associada à maior frequência de diarréia ou tosse (Tabela 3). Cerca de 90% das crianças não tinham frequentado creches nos últimos 12 meses, tendo-se observado menor prevalência de anemia entre as crianças que haviam frequentado tais estabelecimentos. Mais de 28% das crianças não haviam recebido a suplementação da vitamina A, sendo essas crianças as que apresentaram maior prevalência de anemia, independentemente do tempo decorrido desde o recebimento da dose de vitamina A. Apenas 10,5% das crianças tinham acesso a serviços de saúde particulares. Nestas, a frequência de anemia foi significativamente inferior à observada nas crianças assistidas por serviços públicos de saúde. Cerca de 14% das crianças tinham histórico de internação hospitalar nos últimos 12 meses, fato que também se constituiu em fator de risco para anemia (Tabela 3).

Em relação aos índices antropométricos estudados, não foram constatadas diferenças estatisticamente significantes entre as médias de hemoglobina, bem como entre as prevalências de anemia nas crianças com déficit (Z < -2) em relação às eutróficas.

O peso médio ao nascer foi de 3279 g ± 0,56, sendo a prevalência de baixo peso (<2500g) de 5,2% (n=52). As crianças que nasceram com peso insuficiente apresentaram prevalência de anemia mais elevada do que as nascidas com peso maior ou igual a 3000g, contudo tais diferenças atingiram significância apenas marginal (0,05 < p < 0,1).

Uma maior prevalência de anemia foi observada nas crianças cujas mães apresentassem uma das seguintes variáveis: idade em que teve o 1º filho igual ou inferior a 20 anos, baixa estatura e sobrepeso (Tabela 4).

Na análise multivariada, as variáveis que permaneceram estatisticamente associadas à anemia foram idade <36 meses (p<0,001) e domicílio com cinco ou mais pessoas (p=0,031) (Tabela 5). Essas duas condições aumentaram as chances de anemia em, respectivamente, 7,29 e 1,92 vezes. As variáveis incluídas no modelo final da regressão logística classificaram corretamente 68,9% dos indivíduos anêmicos.

Discussão

A prevalência de anemia encontrada, de 45,0%, superou em cinco pontos percentuais os níveis considerados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como grave problema do ponto de vista epidemiológico.¹⁶ Esse percentual de anemia foi cerca de duas vezes superior aos recentemente divulgados para o Brasil, de 20,9%, e para a Região Nordeste, de 25,5% na Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher,¹⁷ em 2006, mesmo ano da realização do presente estudo. Níveis igualmente elevados foram encontrados em Pernambuco (46,9%)¹⁸ e na Paraíba (36,4%),¹⁹ a partir de levantamentos realizados em amostras probabilísticas representativas dos pré-escolares dos respectivos Estados.

Concordando com dados de um levantamento realizado na zona da mata do Estado de Pernambuco, não se constatou diferenças nas prevalências de anemia entre meninos e meninas na população estudada.²⁰ Segundo Lima et al.,²⁰ o sexo não constitui um fator de risco de anemia em pré-escolares, havendo maior risco de anemia no sexo feminino a partir da menarca.

Na análise de regressão múltipla, a variável mais fortemente associada à prevalência de anemia foi idade inferior a 36 meses, tendo o risco de anemia sido maior do que sete vezes nessa faixa etária em relação às com idade entre 49 e 60 meses. Embora se reconheça que a utilização da razão de chances obtida por regressão logística possa superestimar o efeito de determinadas variáveis sobre desfechos com prevalências superiores a 10%,²¹ os dados da literatura são consistentes em apontar a força dessa associação.^22-24 Isto pode ser explicado pela maior velocidade de crescimento nessa faixa etária, alta frequência de desmame precoce, pelo atraso na introdução de alimentos ricos em ferro na dieta da criança e pela maior prevalência de doenças como a diarréia e infecções respiratórias.²³ Nas crianças com idades superiores a 35 meses a velocidade de crescimento torna-se mais lenta, ocorre um menor consumo de leite de vaca (o qual diminui a biodisponibilidade do ferro no trato digestivo) e maior ingestão de alimentos fontes de ferro que sejam do hábito familiar.²⁵

Estudo realizado em Pernambuco¹² encontrou maior prevalência de anemia entre as crianças das áreas rurais em comparação às residentes na área metropolitana do Recife. Esse diferencial seria justificado, segundo os autores, pela menor infraestrutura de serviços públicos na área rural, determinando pouco acesso a serviços de saúde, saneamento básico, água potável, renda, oportunidade de emprego, informação e educação. Na presente investigação residir em área rural perdeu significância como fator de risco para anemia após a análise multivariada. Possivelmente, em Alagoas, as condições de vida prevalecentes nas áreas urbanas não sejam tão diferentes daquelas observadas nas áreas rurais, o que explicaria esse resultado.

Concordando com os resultados de outros estudos,^18,22,26 observou-se que maior número de membros na família se associou à maior prevalência de anemia, provavelmente devido à fatores relacionado à menor renda per capita e, consequentemente, ao menor poder aquisitivo dessas famílias. Em trabalho realizado por Assunção et al.²² em menores de cinco anos, apenas a idade da criança e a renda familiar permaneceram como variáveis associadas à anemia após análise multivaridada. Maiores níveis de renda familiar associam-se positivamente com a concentração da Hb e negativamente com a prevalência de anemia, o mesmo ocorrendo em relação à escolaridade materna, tal como observado por Oliveira et al.¹² Segundo esses autores, a escolaridade do chefe da casa e/ou responsável pela criança presume uma utilização mais eficiente da renda e dos serviços públicos disponíveis. Assis et al.²⁵ acrescentam que contar com mais de um pré-escolar no domicílio contribuiria para maior dificuldade da família em prestar atenção adequada a essas crianças, sobretudo nos estratos de menor nível socioeconômico.

A desnutrição infantil, quando avaliada pela antropometria, se manifesta por meio do baixo peso ao nascer (<2500 g) e do déficit de crescimento (ponderal e/ou estatural). De acordo com Batista Filho e Rissin,²⁷ a assistência pré-natal adequada constitui uma medida efetiva de prevenção do baixo peso ao nascer, que agiria reduzindo o risco de deficiência de Hb nos primeiros meses de vida. Em estudos populacionais, o baixo peso ao nascer e a anemia estão quase sempre relacionados, pois o primeiro é fator importante na determinação do segundo. Além disso, as reservas de ferro ao nascer são proporcionais ao peso da criança, ou seja, menor peso ao nascimento representa menor reserva de ferro e maior risco para anemia.²⁵ No presente estudo, essa associação não atingiu significância estatística (p=0,08) após análise de regressão logística.

Conforme já referido, as crianças que não haviam recebido a suplementação da vitamina A apresentaram maior prevalência de anemia. A suplementação com ácido fólico, vitamina C e/ou vitamina A tem sido recomendada em regiões onde se supõe que essas deficiências contribuam para a ocorrência de anemia.¹² A deficiência de vitamina A representa problema de saúde pública para diversos países, incluindo o Brasil, especialmente na Região Nordeste, e pode levar à anemia, sendo de ocorrência relativamente comum em pré-escolares, corroborando a hipótese de que deficiências de micronutrientes ocorrem na forma de múltiplas carências, sobretudo as de ferro e de vitamina A. Lynch²⁸ demonstrou que a deficiência sérica de retinol afeta o transporte de ferro e resulta em uma condição com características de anemia ferropriva que só responde ao tratamento com ferro após suplementação de vitamina A. Desse modo, a suplementação de vitamina A pode se constituir em importante medida para a adequada eficácia no combate à anemia em regiões endêmicas. Estudo realizado na região semiárida de Alagoas revelou que 44,8% das crianças tinham hipovitaminose A.²⁹

Além da indisponibilidade de dados sobre consumo alimentar das crianças, este estudo apresenta como limitação a ausência de outros indicadores hematimétricos e bioquímicos como ferritina, capacidade de ligação do ferro, protoporfirina eritrocitária, entre outros, para caracterizar a provável etiologia do problema, embora haja consenso que prevalências maiores que 40% têm como causa mais provável a deficiência de ferro dietético.¹² Outra limitação provém do seu desenho metodológico (transversal), o que interfere na interpretação dos resultados na medida em que não é possível identificar se os fatores de risco foram antecedentes à anemia. Apesar desses óbices, esse estudo apresenta especial relevância por ter sido realizado com amostra adequada, representativa das crianças de um estado brasileiro, utilizando indicador epidemiologicamente válido para diagnóstico de anemia e, assim, disponibilizando informação útil para ações de planejamento do setor público, bem como constituindo um "base-line" para futuros estudos de tendência secular e/ou de avaliação de impacto de programas.

Os resultados apresentados permitem concluir que a anemia representa um importante problema de saúde pública em Alagoas, afetando proporção relevante de crianças, sobretudo, aquelas menores de 37 meses e que pertencem a famílias com cinco ou mais indivíduos. Não somente as precárias condições socioeconômicas explicam esses resultados, mas também a deficiência na assistência à saúde, características que devem nortear as políticas públicas de prevenção e controle.

Recebido em 5 de janeiro de 2009

Versão final apresentada em 28 de setembro de 2009

Aprovado em 21 de outubro de 2009

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  09 Abr 2010
• Data do Fascículo
  Mar 2010

Histórico

• Aceito
  21 Out 2009
• Recebido
  05 Jan 2009