Impacto ambiental dos dispositivos inalatórios nos cuidados respiratórios: uma revisão narrativa

RESUMO

As mudanças climáticas são uma ameaça enorme e presente para a saúde humana. Este artigo visa aprofundar o conhecimento sobre o impacto ambiental dos dispositivos inalatórios na pegada de carbono para pacientes e profissionais de saúde, fornecendo informações que permitem uma melhor escolha do tipo de dispositivo a ser prescrito para o tratamento da asma e da DPOC. Esta revisão narrativa e não sistemática foi realizada por meio de busca nas bases de dados PubMed, Google Acadêmico, SciELO e EMBASE de artigos publicados entre 2017 e 2022, escritos em português ou inglês, utilizando as palavras de busca “inhalation device” OR “environmental”. A revisão mostrou que o aquecimento global não pode ser abordado com foco em dispositivos inalatórios apenas. No entanto, os dispositivos que utilizamos para tratar doenças respiratórias como asma e DPOC, que são doenças agravadas pelas mudanças climáticas, também estão causando essa mudança. Portanto, profissionais de saúde, organizações de pacientes e indústrias devem assumir a liderança nas políticas de saúde para oferecer alternativas acessíveis aos inaladores contendo hidrofluoralcano.

Descritores:
Asma; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Saúde ambiental; Nebulizadores e vaporizadores

ABSTRACT

Climate change is a huge and present threat to human health. This article aims to deepen the knowledge about the environmental impact of inhaler devices on their carbon footprint for patients and health professionals, providing information that allows a better choice of the type of device to be prescribed for the treatment of asthma and COPD. This narrative and nonsystematic review was carried out by searching databases (PubMed, Google Scholar, SciELO, and EMBASE) for articles published between 2017 and 2022, written in Portuguese or in English, using the search words “inhalation device” OR “environmental.” The review showed that global warming cannot be addressed by focusing only on inhaler devices. However, the devices that we use to treat respiratory diseases such as asthma and COPD, which are diseases that are aggravated by climate change, are also causing that change. Therefore, health professionals, patient organizations, and industries should take a lead in health policies to offer affordable alternatives to inhalers containing hydrofluoroalkane.

Keywords:
Asthma; Pulmonary disease, chronic obstructive; Environmental health; Nebulizers and vaporizers

INTRODUÇÃO

As mudanças climáticas são uma ameaça enorme e presente para a saúde humana. Afeta desproporcionalmente os indivíduos mais pobres e vulneráveis, incluindo aqueles com doenças pulmonares pré-existentes. A emissão de gases de efeito estufa (GEE) desempenha um papel significativo na gênese das mudanças climáticas. Ações para minimizá-la devem ser realizadas para proteger as gerações atuais e futuras de seus piores efeitos.¹

Como resultado dessas ações, governos em todo o mundo se comprometeram a realizar mudanças legislativas para reduzir as emissões de GEE.² Embora a eficácia e a segurança dos tratamentos médicos sejam sempre uma prioridade, o setor de saúde tem contribuído significativamente para o aumento das emissões de GEE. Nos últimos anos, os impactos ambientais decorrentes de todos os aspectos da vida tornaram-se uma condição cada vez mais inevitável, e as terapias inalatórias não são exceção.³

A asma e a DPOC são as doenças respiratórias crônicas mais comuns e estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade em todo o mundo.⁴ Estima-se que haja pelo menos 300 milhões de pacientes com asma e 328 milhões de pacientes com DPOC.⁵

A via inalatória é a preferida para o tratamento da asma e da DPOC. Para isso, são utilizados inaladores, que são dispositivos que reduzem a morbidade e mortalidade associadas a ambas as doenças e melhoram significativamente a qualidade de vida dos pacientes.^6,7 Iniciativas globais preconizam a redução gradual de dispositivos inalatórios que utilizam gases fluorados como propelente em inaladores pressurizados dosimetrados (IPD), uma vez que tais dispositivos estão associados a impactos ambientais significativos.⁸

Três classes principais de dispositivos de terapia inalatória estão disponíveis para pacientes com asma e DPOC: IPD, inaladores de pó (IP) e inaladores de névoa suave (INS).⁹ A pegada de carbono desses dispositivos inaladores é distinta, sendo mais intensa com os IDP que com os IP e INS. Isso significa que novas abordagens devem ser consideradas para equilibrar as metas ambientais com a saúde e o bem-estar do paciente, mantendo uma gama diversificada de opções terapêuticas para pacientes e médicos.¹⁰

Este artigo visa aprofundar o conhecimento sobre o impacto ambiental dos dispositivos inalatórios na pegada de carbono para pacientes e profissionais de saúde, fornecendo informações que permitem uma melhor escolha do tipo de dispositivo a ser prescrito no tratamento de pacientes com asma e DPOC, visando reduzir seu impacto ambiental. Também visa informar os formuladores de políticas que desejam reduzir a pegada de carbono nos sistemas de saúde.

DISPOSITIVOS INALATÓRIOS

IPD

Até o início da década de 1990, os IPD que continham clorofluorcarbonos (CFC) como propelentes eram a forma mais comum de se administrar terapia inalatória a pacientes com asma e/ou DPOC. Em 1987, o Protocolo de Montreal,¹¹ que focou em substâncias capazes de destruir a camada de ozônio, recomendou a eliminação progressiva dos CFC, pois além de destruir a camada de ozônio, eles têm o potencial de contribuir para o aquecimento global já extremamente elevado.¹² Desde então, novas formas de terapia inalatória foram desenvolvidas para pacientes com asma e/ou DPOC.^13,14 No Brasil, como em todos os países que aderiram ao Protocolo de Montreal, utilizamos apenas hidrofluoralcano (HFA) como propelente para IPD.

O potencial de aquecimento global (PAG) dos gases indica quanto aquecimento um gás causa em um determinado período (tipicamente 100 anos) em comparação com o CO₂, que foi definido como PAG = 1; portanto, todos os outros gases têm valores maiores que esse.^15,16

O CFC costumava ser o propelente dos IPD e, mais recentemente, introduziu-se o HFA. O PAG do HFA é significativamente maior devido à sua composição: HFC-134a e HFC-227ea, cujos PAG são 1.300 e 3.350, respectivamente.⁶

Os MDI comumente prescritos para doenças respiratórias crônicas contêm hidrofluorcarbonos (HFC), que são poderosos gases de efeito estufa e causa significativa das mudanças climáticas. HFC em IPD (HFC-134a e HFC-227ea) são 1.000-3.000 vezes mais potentes que o CO₂ e persistem na atmosfera por 14 anos, causando feedbacks climáticos. Atualmente, o HFC-152a é um propelente em desenvolvimento que possui um PAG menor quando comparado aos existentes. Seu lançamento está previsto para 2025. No entanto, de acordo com a Emenda de Kigali ao Protocolo de Montreal,¹¹ espera-se que o HFC-134a, HFC-227ea e HFC-152a sejam eliminados entre 2020 e 2050. No entanto, os países são livres para escolher como eliminar esses HFC durante esse período.

Supõe-se que, devido aos altos valores de PAG de HFC-134a e HFC-227ea, o uso de HFC em IPD representou emissões diretas de aproximadamente 18.000 ktCO2eq em 2018, representando aproximadamente 0,03% do total de emissões globais de GEE naquele ano.¹⁷ Em termos de emissões de CO2eq, uma dose única de dois jatos de um IPD com HFC-134a é comparável a emissões de atividades cotidianas, como viajar dois quilômetros em um carro Seat Ibiza Ecomotive.^18,19

IP

Os IP são dispositivos que fornecem medicamentos em pó (ingrediente ativo misturado a excipientes) sem a necessidade de gás propelente. Eles são seguros e eficazes para a maioria dos pacientes, não contêm GEE e são ativados pela inspiração forçada do paciente. Assim, suas avaliações de ciclo de vida são substancialmente inferiores às dos IPD.^16,20

Evidências do mundo real mostram que a administração combinada de corticosteroides inalatórios e β₂-agonistas de longa duração em dose única diária usando um IP pode melhorar o controle da asma e a adesão ao tratamento, assim como reduzir a pegada de carbono resultante dos cuidados médicos. Além de simplificar a terapia, melhora o controle da asma e reduz as emissões de GEE. Se nos concentrarmos em pacientes com asma parcialmente controlada ou não controlada, que podem usar grandes quantidades de short-acting β2 agonists (SABA, β₂-agonistas de curta duração) por meio de um IPD, em vez de priorizar corticoides inalatórios por meio de IP, teremos uma oportunidade de ouro para tornar o tratamento da asma mais eficaz, seguro e ecologicamente correto.²¹

Pacientes que mudaram sua terapia de manutenção com IPD para uma terapia de manutenção com IP reduziram a pegada de carbono do inalador em mais da metade, sem perda do controle da asma. A pegada de carbono restante do inalador pode ser reduzida mudando os medicamentos de resgate de IPD para IP ou inaladores alternativos de resgate com menor pegada de carbono, se disponíveis.²²

As emissões de GEE pelo manejo da exacerbação da asma foram mais altas para eventos graves/com risco de vida, seguidas por exacerbações moderadas. O tratamento para reduzir a gravidade e a ocorrência de exacerbações, como uma terapia de controle eficaz e de longo prazo usando IP de baixa emissão, pode ajudar a mitigar essas emissões devido aos cuidados com a asma. Para exacerbações leves, o uso de IP pode eliminar as emissões associadas.²³ Além de um menor potencial de aquecimento global, os IP têm benefícios adicionais sobre os IPD em outros domínios e devem ser considerados como terapia de primeira linha quando clinicamente apropriados.²⁴

INS

Os INS são pequenos dispositivos portáteis que produzem aerossóis com diâmetro respirável a partir de formulações aquosas. Esses dispositivos de nova geração produzem um aerossol por mecanismos diferentes dos descritos para nebulizadores. Eles consistem na colisão de dois jatos de líquido para produzir um aerossol, em forçar o líquido através de pequenos orifícios com diâmetro de mícrons, em usar uma malha/placa vibratória ou através de outros novos mecanismos (por exemplo, efeitos eletro-hidrodinâmicos). A eficiência aprimorada e o menor tamanho de partícula do aerossol fornecido por esses dispositivos garantem que o aerossol gerado seja depositado profundamente nos pulmões. Atualmente, os INS são mais caros que os IPD e IP padrão.³

Nebulizadores também podem ser usados, embora sejam normalmente utilizados em um cenário de emergência ou em casos nos quais os pacientes não podem usar IPD ou IP devido a deficiências físicas ou cognitivas ou em pacientes que correm o risco de ter sintomas/exacerbações graves.⁶

É difícil fazer comparações precisas entre estudos sobre a pegada de carbono relacionada ao uso dos inaladores devido às diferentes metodologias empregadas. No entanto, em geral, todos os IP e INS têm uma pegada de carbono substancialmente menor do que a dos IPD. Outros benefícios ambientais podem vir com o uso de inaladores reutilizáveis e de produtos para tratamento mais longo (por exemplo, opções que durem 90 dias ao invés de 30 dias).

RECICLAGEM

Atualmente, menos de 1% dos dispositivos inalatórios são reciclados todos os anos. A sua reciclagem tem o potencial de eliminar todas as emissões associadas a seu descarte; no entanto, seria obrigatório reciclar entre 81% e 87% dos dispositivos inaladores atualmente em uso.¹⁶ Na prática clínica, essas taxas de reciclagem podem ser muito difíceis de ser alcançadas e exigem investimentos significativos e mudanças comportamentais; no entanto, se os esquemas de reciclagem fossem lançados agora, reduções ocorreriam em curto prazo.⁹

A reciclagem de inaladores em locais específicos como farmácias, ao contrário do descarte em aterros, deve possibilitar a reutilização de componentes de plástico ou alumínio e reduzir a emissão de CO₂.²¹

O descarte inadequado de dispositivos IPD com doses não utilizadas é especialmente preocupante, pois além de aumentar a carga de prescrição, os dispositivos em desuso continuam liberando GEE, que persistem na atmosfera por até 50 anos.^9,17

Em uma declaração de posicionamento sobre meio ambiente e saúde pulmonar,²¹ a British Thoracic Society destacou a importância de informar os pacientes sobre como evitar o descarte de inaladores em aterros sanitários com as seguintes recomendações:

• Ampliação dos esquemas de reciclagem e descarte para evitar que os gases propelentes remanescentes sejam lançados na atmosfera e evitar o desperdício de embalagens plásticas, e

• Informações sobre onde os esquemas de reciclagem e descarte estejam disponíveis, incluindo quais grandes redes de farmácias locais ofereceriam o serviço.

CUIDADOS MÉDICOS

O setor de saúde precisa reduzir as emissões de GEE para ajudar a mitigar as mudanças climáticas.²⁵ Para tanto, são necessárias alternativas ecológicas comprovadas e medicamente seguras.²⁶ De fato, a medicação escolhida deve ser adequada para cada paciente. A escolha final do dispositivo inalatório deve obedecer a diversos fatores, como a real eficácia das moléculas, fatores relacionados ao uso pelo paciente, custos, preferência do paciente, “costume e prática” do médico, avaliação clínica, educação adequada e programas de avaliação para garantir a técnica correta de uso do inalador.²¹ A escolha do paciente também pode ser melhorada aumentando-se a difusão de informações disponíveis ao público sobre o impacto ambiental de diferentes produtos inalatórios.^2,14,27,28

Pepper et al.²⁹ alertaram que há evidências de que a exposição em curto prazo ao ozônio pode causar morbidade em indivíduos com asma e sugeriram que exposições a níveis abaixo do padrão atualmente permitido³⁰ podem estar associadas ao aumento do uso de SABA.

Em uma entrevista com prescritores de inaladores, Walpole et al.³¹ relataram que apenas 9% conversam sobre o impacto ambiental dos inaladores com seus pacientes e apenas 13% sobre o descarte de inaladores. No entanto, 46% dos entrevistados disseram que educariam os pacientes sobre os impactos ambientais dos inaladores.

Embora sejam conhecidas algumas (des)vantagens práticas dos IPD e IP, cabe destacar que²⁰:

• O efeito de aquecimento global dos IPD é causado principalmente pelo seu uso (95-98%), não pela fabricação dessa classe de dispositivos inalatórios.

• Quantidades desconhecidas de gases propelentes podem permanecer no reservatório após o uso e, em tempo variável, serão liberadas na atmosfera.

• A maioria dos IPD não possui contadores de dose.

• Sem um contador de doses, pode ser difícil saber quantas doses restam no dispositivo.

• O uso inadvertido de IPD vazios pode levar a exacerbações evitáveis ou mesmo a internações hospitalares evitáveis.

• O descarte inadvertido de um IPD que ainda contém medicamento incorreria em custos desnecessários.

• A adesão às instruções quanto ao uso de inaladores pode ser problemática ao se trocar de dispositivo, porque nem todo paciente usa um IPD com o espaçador recomendado.

• Mudar para um IP pode melhorar a adesão às diretrizes, pois o uso de espaçador não é necessário.

• Alterações sem a educação suficiente do paciente podem resultar em falta de controle da doença, exacerbações e aumento do uso dos serviços de saúde.

SITUAÇÃO ATUAL

O uso de SABA via IPD representa uma parcela considerável do mercado total de inaladores. Eles são mais baratos que os IP, e seu uso excessivo é comum em vários países. Estudos recentes mostraram que a maioria dos inaladores com SABA para asma foram prescritos para pacientes com probabilidade de uso excessivo (≥ 3 inaladores prescritos por ano).^32,33

No Brasil, a real situação do uso de dispositivos inalatórios não é totalmente conhecida. A Tabela 1 mostra os números de dispositivos comercializados entre 2017 e 2021 de acordo com os agentes terapêuticos e dispositivos. Como podemos ver, houve um aumento nas vendas no período. Vale destacar a queda nas vendas de SABA em 2021,³⁴ ano que coincidiu com o pico da pandemia de COVID-19, quando o isolamento social foi mais efetivo.³⁵

Tabela 1
Medicamentos e dispositivos inalatórios (em unidades) utilizados no tratamento da asma e comercializados no Brasil.

Medicamento/DI	Anoa
	2017	2018	2019	2020	2021
SABA/IPD	6.659.604	8.734.188	8.913.888	9.071.179	7.767.193
LAMA/INS	956.267	1.078.453	1.252.303	1.507.886	1.539.340
IC+LABA/IPD (propelente HFA)	995.709	1.086.145	1.164.031	1.337.000	1.564.198
IC+LABA/IP	7.765.098	7.764.689	8.627.569	9.561.575	10.004.885

• Baseado em Walpole et al.31⁾ DI: dispositivo inalador; SABA: short-acting β2 agonists (β2-agonistas de curta duração); IPD: inalador dosimetrado pressurizado; LAMA: long-acting muscarinic antagonists (antagonistas muscarínicos de longa duração); INS: inalador de névoa suave; CI: corticoide inalatório; LABA: long-acting β2 agonists (β2-agonistas de longa duração); HFA: hidrofluoralcano; e IP: inalador de pó. ^aPeríodo entre 1º de julho e 30 de junho do ano seguinte.

Um alerta publicado recentemente indicou quanto CO₂ equivalente é liberado (pegada de carbono) pela ativação de dispositivos inalatórios por agente farmacológico³⁶ (Tabela 2).

Tabela 2
Quantidade de CO₂ equivalente liberado por jato [CO₂eq/jato (g)] de acordo com o agente farmacológico e dispositivo.

Produto	CO2eq/jato (g)
SABA (salbutamol)a	60,4
LAMA IP	18,75
LAMA INS	13,0
IC+LABA IP	18,75
IC+LABA IPD	163,5

• Baseado em Cabrera et al.33 e IQVIA Brasil.34. SABA: short-acting β2 agonists (β2-agonistas de curta duração); LAMA: long-acting muscarinic antagonists (antagonistas muscarínicos de longa duração); IP: inalador de pó seco; INS: inalador de névoa suave; CI: corticoide inalatório; e IPD: inalador dosimetrado pressurizado. ^aPropelente: hidrofluoralcano.

TABELAS DE COMPARAÇÃO DA PEGADA DE CARBONO

Dados sobre a real pegada de carbono de inaladores individuais são muito limitados; portanto, as tabelas a seguir fornecem valores indicativos, não as verdadeiras. A pegada de carbono em comparações estimou que a viagem média de um carro típico (9 milhas terrestres) produz 2.610 gCO2eq (ou 290 gCO2eq por milha). Os números são baseados nos valores médios de CO2eq por inalador estimados pelo PrescQIPP.³⁷ A Agência de Proteção Ambiental dos EUA estimou que, em 2020, o descarte e vazamentos de IPD contendo HFA foram responsáveis por gerar 2,5 milhões de toneladas métricas de CO2eq, o equivalente aproximado às emissões de 550.000 veículos de passeio conduzidos em um ano.³⁸ Mais objetivamente, a cidade de Uruguaiana, na fronteira entre Brasil e Uruguai na região sul do país, possui um programa público de atenção à saúde para pacientes com asma que calculou quantitativamente a dispensação de SABA via IPD em um ano (Tabela 3); portanto, podemos ter uma imagem de tal realidade.

Tabela 3
Dispensação de β₂ agonistas de curta duração via inalador dosimetrado pressurizado na cidade de Uruguaiana, Brasil.

Anoa	Pacientes assistidos	IPD, n	Jatos, n	CO2eq (kg)
2018	848	1.446	289.200	1.746,8
2019	1.313	2.459	491.800	2.970,5
2020	933	2.231	446.200	2.695,0
2021	1.276	2.761	552.200	3.335,3

• ^a
  De 1 de janeiro a 31 de dezembro.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O último relatório do Painel Internacional sobre Mudanças Climáticas³⁸ pediu “ação urgente para manter o aumento da temperatura média global abaixo de 1,5°C”, interrompendo a destruição da natureza. No entanto, permanece um incômodo reconhecimento de que a prestação de serviços de saúde tem contribuído para o aquecimento global.³⁹

O aquecimento global não pode ser abordado concentrando-se apenas em dispositivos inalatórios. No entanto, os medicamentos que usamos para tratar doenças respiratórias como asma e DPOC, que são doenças agravadas pelas mudanças climáticas, também estão causando mudanças climáticas.²⁷

Do ponto de vista da indústria e do governo, várias empresas farmacêuticas e organizações nacionais de saúde desenvolveram compromissos ‘Net Zero’ para atingir zero emissões de carbono em suas operações.³⁷ Para empresas que atualmente fabricam IPD contendo HFC, esses podem representar uma proporção substancial de toda a pegada de carbono da empresa.^3,40-44 Mais recentemente, números publicados indicam que o uso de IPD responde por 13% e 36%, respectivamente, das emissões totais de carbono da AstraZeneca e da GSK.^45,46 As empresas farmacêuticas devem considerar essas questões em seu planejamento estratégico para novos desenvolvimentos em terapia inalatória, como inaladores reutilizáveis ou produtos para tratamento mais longo (por exemplo, opções para 90 dias ao invés para 30 dias),⁴⁷ para que possam reduzir sua pegada de carbono.³

Concluindo, enquanto pudermos oferecer um tratamento seguro e eficaz a nossos pacientes, não podemos simplesmente ignorar a agressão ambiental que outros tratamentos podem causar. As organizações profissionais e de pacientes devem assumir a liderança nas políticas de saúde para oferecer alternativas acessíveis aos inaladores que contêm HFA. Seguindo as considerações de eficácia e segurança, dados abrangentes sobre a pegada de carbono das terapias inalatórias permitirão que pacientes e seus cuidadores tomem decisões informadas sobre o tratamento inalatório. As empresas farmacêuticas devem considerar essas questões em seu planejamento estratégico para novos desenvolvimentos em terapia inalatória. Formulários hospitalares e de planos de saúde também devem considerar os riscos ambientais dos propelentes inalatórios e priorizar as opções que não contenham HFA.

Responder à ameaça das mudanças climáticas exigirá inovação, liderança e uma perspectiva ampla, mas a ação é crucial se quisermos proteger a saúde de nossos pacientes.

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• Apoio financeiro:

  Nenhum.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Jan 2023
• Data do Fascículo
  2022

Histórico

• Recebido
  19 Jul 2022
• Aceito
  07 Nov 2022