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Revista Bioética

versão impressa ISSN 1983-8042versão On-line ISSN 1983-8034

Rev. Bioét. vol.26 no.1 Brasília jan./abr. 2018

http://dx.doi.org/10.1590/1983-80422018261231 

Pesquisa

Processos judiciais para aquisição de bomba de insulina em Ribeirão Preto

Raísa Gabrielle dos Santos Andrade1 

Ellen Cristina Barbosa dos Santos2 

Carla Regina de Souza Teixeira3 

Jéssica Magalhães Felipe Batista4 

Clarissa Cordeiro Alves Arrelias5 

Liudmila Miyar Otero6 

Plinio Tadeu Istilli7 

1. Graduada andraderaisa24@gmail.com – Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (EERP/USP), Ribeirão Preto/SP Brasil

2. Doutora ellenbarbosa@usp.br – Universidade Federal de Pernambuco, Recife/PE Brasil

3. Doutora carlarst@eerp.usp.br – EERP/USP, Ribeirão Preto/SP Brasil

4. Mestre jessica.batista@usp.br – EERP/USP Brasil

5. Mestre claarrelias@usp.br – EERP/USP, Ribeirão Preto/SP Brasil

6. Doutora lumamiyar@hotmail.com – Universidade Federal de Sergipe, São Cristóvão/SE Brasil

7. Doutorando ptistilli@usp.br – EERP/USP, Ribeirão Preto/SP, Brasil.


Resumo

Objetivou-se analisar ações judiciais individuais para a aquisição de bomba de insulina movidas por usuários do Sistema Único de Saúde em município do estado de São Paulo, mediante estudo exploratório-descritivo do tipo documental e estatístico, de caráter quantitativo. Foram identificados 40 (6,2%) processos relacionados a demandas por bombas de insulina do total de 636 processos. A maioria das ações foi impetrada por homens para pacientes na faixa etária entre 11 e 20 anos. Foram também identificadas ações para adquirir medicamentos e outros insumos, como glicosímetros, conjuntos de infusão e reservatórios de insulina. O estudo tem como intuito promover discussões sobre direitos e assistência integral da pessoa com diabetes mellitus. Assim, espera-se contribuir para o entendimento de como o processo de judicialização pode auxiliar os usuários a buscar novas perspectivas para o cuidado com a doença.

Palavras-Chave: Enfermagem; Diabetes mellitus; Direitos do paciente; Políticas públicas

Abstract

This exploratory, descriptive, documental and statistical article, with a quantitative approach, aims to analyze individual legal cases for the supply of insulin pump by users of the Sistema Único de Saúde (unified health system) in a municipality in the state of São Paulo, Brazil. We identified 40 (6.2%) cases demanding insulin pumps. Most of the cases were filed by men in the age group of 11 to 20 years. We also identified cases for the acquisition of drugs and other products such as glucometers and infusion sets, and insulin reservoirs. This study promotes discussions about the rights and integral care of people with diabetes mellitus. Thus, one hopes that it contributes to the understanding of how the process of judicialization can assist users in the search of new perspectives for the care of diabetes mellitus.

Key words: Nursing; Diabetes mellitus; Patient rights; Public policies

Resumen

Se tuvo como objetivo analizar las acciones judiciales individuales para la adquisición de la bomba de insulina por parte de los usuarios del Sistema Único de Salud, en un municipio del estado de São Paulo, mediante un estudio exploratorio-descriptivo, de tipo documental y estadístico, de carácter cuantitativo. Se identificaron 40 (6,2%) procesos relacionados con demandas de bombas de insulina de un total de 636 procesos. La mayoría de las acciones fueron impetradas por varones para pacientes en la franja etaria de entre 11 y 20 años. También se identificaron acciones para adquirir medicamentos y otros insumos, como glucómetros, equipos de infusión y reservorios de insulina. El estudio tiene como objetivo promover discusiones acerca de los derechos y de la asistencia integral de la persona con diabetes mellitus. Así, se espera contribuir a la comprensión acerca de cómo el proceso de judicialización puede ayudar a los usuarios en la búsqueda de nuevas perspectivas para el cuidado de la enfermedad.

Palabras-clave: Enfermería; Diabetes mellitus; Derechos del paciente; Políticas públicas

O diabete mellitus (DM) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) e tem se tornado significativo problema de saúde pública mundial. Em 2015, 415 milhões de pessoas no mundo apresentavam a doença e o número de mortes pelo diabetes chegou a cinco milhões. Projeções para o ano de 2040 preveem 642 milhões de pessoas afetadas 1.

No Brasil, um estudo multicêntrico avaliando a população urbana entre 30 e 69 anos, no final dos anos 1980, mostrou que a prevalência de DM era de 7,6% 2. Valores maiores foram verificados em estudos em Ribeirão Preto, onde foram obtidas taxas de 12,1% 3 e 15,02% 4. Atualmente, 10,2 milhões de brasileiros na idade adulta, entre 20 e 79 anos, têm diabetes, com predominância nacional de 9,3%. O número de óbitos nessa mesma faixa etária ficou acima dos 130 mil 1.

O acompanhamento do DM é baseado na mudança do estilo de vida, estimulando adoção de hábitos saudáveis associada a educação contínua. A meta principal deve ser a normoglicemia, por meio da busca de estratégias para manutenção em longo prazo 5. Por se tratar de doença com ampla cronicidade e com possibilidade de ocasionar complicações incapacitantes, muitas vezes requer o uso de medicamentos 5.

Nesse sentido, para o tratamento medicamentoso são utilizados antidiabéticos orais ou insulina, que podem ou não ser combinados. Os antidiabéticos orais são substâncias cuja finalidade é reduzir a glicemia, mantendo-a nos limites de normalidade. De acordo com seus mecanismos de ação, são divididos em classes, sendo indicados para tratar indivíduos com DM tipo 2. Já o uso de insulina está indicado tanto para o tratamento do DM tipo 1 quanto do DM tipo 2. Trata-se do hormônio que influencia e controla diversos processos fisiológicos e é conhecido pela ação na homeostase da glicose 5. Na maior parte das vezes, esses medicamentos são usados em grande escala e ao longo de toda a vida 5.

Para controle efetivo do DM, é necessário estabelecer políticas públicas relacionadas à criação de mecanismos que minimizem o aparecimento e o agravamento da doença, reduzindo custos 6. No Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) objetiva gerenciar, organizar, sistematizar e implementar ações em saúde, tendo como princípios básicos a universalidade do acesso aos serviços, a integralidade da assistência e a equidade na distribuição dos recursos 7. Na perspectiva do DM, o SUS desponta como ferramenta para políticas que a reorganizem a atenção quanto ao provimento de insumos necessários para controlar a doença 8.

Com relação ao fornecimento de medicamentos, muitos têm sido os esforços das entidades públicas em prover assistência farmacêutica. Esse fato é sustentado por formulações e revisões contínuas de políticas públicas. Estas se iniciaram em 1998, com a criação da Política Nacional de Medicamentos (PNM), que tinha a finalidade de garantir acesso a medicamentos considerados essenciais 9. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), cada país deve estabelecer seu catálogo de medicamentos essenciais, e essa seleção deve seguir critérios que assegurem as necessidades terapêuticas de determinada população 10.

No Brasil, a assistência farmacêutica é pautada pela Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), pelos fármacos de dispensação excepcional, além dos medicamentos disponibilizados por meio de programas para doenças específicas, como tuberculose, malária, diabetes, entre outras. A lista de medicamentos oferecidos é formulada segundo critérios rigorosos que consideram desde aspectos epidemiológicos até segurança e eficácia 11.

Quanto ao DM, em 2007 entrou em vigor a Lei 11.347/2006, que dispõe sobre a distribuição gratuita de medicamentos e insumos necessários à aplicação de insulina e ao monitoramento da glicemia capilar em usuários inscritos em programas de educação voltados à doença 12. Atualmente, o mercado apresenta ampla variedade de medicamentos, insumos e aparelhos para o cuidado do DM; entretanto, mesmo com essa disponibilidade, as dificuldades do usuário em seguir o tratamento proposto contribuem para o mau controle da doença, o surgimento de complicações crônicas e maior dependência do tratamento medicamentoso 13.

No final da década de 1970, os Sistemas de Infusão Contínua de Insulina (Sici), ou bombas de infusão de insulina, começaram a ser estudados pelo Diabetes Control Complications Trial (DCCT), sendo que a partir do final dos anos 1980, muitas pessoas com DM tipo 1 passaram a utilizá-las como recurso para manter controle rígido dos níveis glicêmicos 14. Surgem, então, como método de tratamento, os Sici ou bombas de insulina, aparelhos que possibilitam simular a fisiologia normal, com liberação contínua de insulina (basal) e por meio de pulsos (bolus) no período das refeições, ou para a correção de hiperglicemia, proporcionando grande flexibilidade ao estilo de vida, particularmente em relação aos horários de refeições. Entre as vantagens estão a absorção mais previsível, precisa e segura, com melhora do controle glicêmico e menor ocorrência de quadros de hipoglicemia, garantindo melhor qualidade de vida 15.

Para uso contínuo da bomba de insulina, é necessário considerar o custo de manutenção, visto que requer a troca de cateteres, tubos e reservatórios, além da aquisição da própria insulina e das fitas para monitorar a glicemia. Assim, muitas vezes a pessoa com DM precisa recorrer a vias alternativas, por meio de demandas judiciais contra as entidades públicas, com intuito de garantir acesso ao tratamento e seu direito a saúde. No Brasil, alguns estudos têm mostrado que as ações movidas contra o Estado para solicitação de medicamentos vêm crescendo nos últimos anos 16,17. Contudo, pouco tem sido verificado quanto ao fornecimento de outros insumos para o cuidado com o DM, como os análogos de insulina e bombas de insulina.

Dessa forma, este estudo teve por objetivo analisar as ações judiciais individuais para a obtenção de bombas de insulina movidas por usuários do SUS com DM, entre 2007 e 2013, contra o Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII) do estado de São Paulo e a Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto/SP.

Método

Trata-se de estudo exploratório-descritivo de tipo documental e estatístico e de caráter quantitativo. O universo do estudo foram os processos impetrados contra a Divisão de Farmácia e Apoio Diagnóstico da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto e o Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII) do estado de São Paulo, relativos ao pleito por bombas de insulina para tratamento de DM, entre janeiro de 2007 e dezembro de 2013. As variáveis do estudo foram relacionadas a elementos processuais, como: número do processo; ano de início; status da ação (julgada, não julgada, encerrada por falecimento do autor) e o condutor da ação (defensoria pública, escritório modelo ou escritório particular); e variáveis relacionadas aos usuários, como idade, município de domicílio e origem da prescrição médica (hospital universitário, federal, estadual, municipal, clínica conveniada ao SUS ou consultório particular), levantadas por instrumento de coleta de dados semiestruturado.

Os dados foram organizados e digitados em banco e importados para o programa Statistical Package for Social Sciences, versão 17.0. Para a análise estatística foi utilizada técnica descritiva por meio de média, desvio-padrão e porcentagem.

Resultados

Identificou-se que no período entre 2007 e 2013 foram abertos 636 processos judiciais para aquisição de medicamentos e insumos relacionados ao DM. Destes, 39 (6,2%) foram para bombas de insulina. A faixa etária predominante foi entre 11 e 20 anos (35,9%), como mostra a Tabela 1, e a maioria dos pleitos foi efetivada por homens (72,5%).

Tabela 1 Distribuição dos processos judiciais para fornecimento de bomba de insulina de pessoas com DM, entre 2007 e 2013, segundo faixa etária, Ribeirão Preto, 2016 

Faixa etária %
0-10 6 15,4
11-20 14 35,9
21-30 10 25,6
31-40 4 10,3
41-50 2 5,1
51-60 3 7,7

Os materiais mais procurados foram bomba de insulina (conjunto de infusão e reservatório de insulina), monitor contínuo de glicose e transmissor de dados MiniLink (Tabela 2). Verificou-se também que todas as solicitações para obter bombas de insulina foram prescritas em consultórios médicos particulares. Em relação ao ano de abertura das ações judiciais, identificou-se que dois processos foram iniciados em 2007, um em 2008, cinco em 2009, cinco em 2010, quatro em 2011, quinze em 2012 e oito em 2013.

Tabela 2 Distribuição das solicitações dos processos judiciais para fornecimento de bomba de insulina e outros materiais por pessoas com DM, entre 2007 e 2013, Ribeirão Preto, 2016 

Materiais pleiteados %
Insumo para BIC 40 100
Bomba de insulina 39 98
Monitor contínuo de glicose 30 75
Transmissor Minilink 30 75
Tiras Accu-Chek Performa 2 5
Agulhas descartáveis 1 3

Além das solicitações para fornecimento de bombas de insulina, foi possível identificar o pleito de outros insumos, como medicamentos e materiais. Dentre os medicamentos estão as insulinas Lispro e Aspart (Tabela 3).

Tabela 3 Distribuição das solicitações dos processos judiciais para fornecimento de análogos de insulina por pessoas com DM, entre de 2007 e a 2013, Ribeirão Preto, 2016 

Insumos pleiteados %
Insulina Lantus 1 3
Insulina Lispro 11 28
Insulina Aspart 17 43
Insulina Detemir 3 8
Insulina Glulisina 3 8
Aspart + Protamina 1 3

Discussão

Atualmente, a grande vantagem do uso da bomba de infusão é a flexibilidade oferecida ao usuário, gerando alto grau de aceitação e viabilizando a adesão ao tratamento de pessoas com DM. Na literatura há poucos estudos que tenham verificado demandas judiciais por bombas de insulina 18,19.

A maioria dos processos relacionados corresponde a solicitações por medicamentos e outros insumos, como mostram 170 processos contra a Secretaria Municipal do estado de São Paulo para obtenção de medicamentos, dos quais 37% eram referentes ao DM 19. A mesma pesquisa identificou que a maior parte das ações se referia a pessoas jovens, o que corrobora os achados deste estudo. Isso revela que a idade é compatível com a indicação de bombas de insulina para pessoas com DM tipo 1 20. Já em relação ao sexo, os dados divergem, pois a maior parte das ações levantadas foi efetivada por homens (72,5%), visto que outros estudos mostraram que as ações foram, em maior número, requeridas por mulheres 19,21.

Anteriormente, acreditava-se que apenas diabéticos no final da adolescência, familiarizados com o tratamento e, principalmente, motivados deveriam ser colocados em terapia com bomba de infusão de insulina. No entanto, as comparações entre o esquema de doses múltiplas injetadas e as bombas de infusão se mostram equivalentes tanto para o tratamento do DM1 como do DM2, em termos de melhora nos níveis de hemoglobina glicada ou de dose diária total de insulina. A diferença das formas de tratamento fica mais evidente quanto à incidência de hipoglicemia e ao grau de satisfação do paciente com o tratamento adotado, apesar de as bombas apresentarem melhor desempenho em crianças e adolescentes 20.

O tratamento intensivo com Sici está associado ao aumento do custo financeiro, quando comparado ao tratamento tradicional. Deve-se levar em conta também o valor dos insumos necessários para utilizar o aparelho. O custo inicial do aparelho com cateteres, seringas, agulhas, infusores, material para inserção do cateter e cintos de fixação do aparelho ao corpo é de cerca de 5 mil dólares 22.

Além do custo inicial, a manutenção do tratamento inclui insumos de bomba, insulina, bateria, entre outros materiais que têm custo anual de 1,5 mil dólares 23. No entanto, esses custos são justificados por estudos que têm demonstrado de forma unânime que o tratamento com bomba de insulina tem melhor custo-benefício ao paciente com DM, pois permite e facilita mudanças na dieta e nos exercícios. Além disso, melhora o controle metabólico, reduz episódios de hipoglicemia grave ou cetoacidose diabética, contribuindo, portanto, para maior qualidade de vida dos pacientes 22.

Em consonância às demandas por bombas de insulina, evidenciou-se que 100% dos processos solicitaram sistemas para bomba de infusão contínua (BIC), que são compostos pelo conjunto de infusão e o reservatório de insulina. Isso se justifica pelo fato de que a manutenção da bomba de infusão é onerosa, visto que esses conjuntos requerem trocas periódicas para o funcionamento adequado. Além disso, trinta processos (75%) pleitearam glicosímetros para monitoramento contínuo da glicose, caracterizada como metodologia eficaz para investigar as oscilações glicêmicas e importante ferramenta para o ajuste terapêutico em pessoas com DM 24. No que diz respeito às bombas de insulina, o glicosímetro pode fornecer em tempo real por radiofrequência (sem fio) a glicemia do usuário, tornando mais seguro o uso da bomba de infusão 20.

Sabe-se que esses dispositivos têm alto custo tanto para aquisição quanto para manutenção. No entanto, um estudo espanhol que comparou o tratamento com infusão contínua de insulina e o tratamento convencional em pessoas com DM1 verificou que o uso da bomba de insulina diminuiu o custo global da assistência ao usuário, pela relação custo-utilidade e pela redução de complicações presentes no tratamento ao longo da vida 25. Portanto, os usuários com DM, conhecendo seus direitos assegurados pela Constituição Brasileira, que garante o acesso a medicamentos, materiais para aplicação de insulina e monitoramento da glicemia capilar, previsto na legislação atual, têm recorrido ao sistema judicial para obter bombas de insulina mediante indicação clínica.

Esse processo é intitulado judicialização e pode ser genericamente considerado como fenômeno constituído pela influência do Poder Judiciário nas instituições políticas e sociais. A judicialização da saúde vem crescendo de forma significativa, com o incremento de ações contra o poder público 26. Quando o resultado das ações é favorável aos cidadãos, os sistemas de saúde são obrigados a assegurar o custeio do tratamento.

Alguns estudos nacionais têm verificado que grande parte dos bens de saúde pleiteados às cortes está relacionada à assistência farmacêutica 16,21. Além desses, outros abordaram ações que reivindicaram itens como alimentos, camas hospitalares, cadeiras de rodas, luvas descartáveis, seringas, sondas, fraldas descartáveis, glicosímetros, entre outros 16.

Evidenciou-se neste estudo que todas as bombas de insulina foram prescritas por médicos de consultórios particulares. Isso sugere que os pacientes que recorrem ao Poder Judiciário contam com melhores condições socioeconômicas, o que poderia colocar em questão a real impossibilidade de esses usuários financiarem seus tratamentos.

No entanto, nesta análise não foram correlacionados aspectos de perfil socioeconômico, dificultando, portanto, discussão mais aprofundada sobre o tema. Apesar disso, é impossível deixar de considerar em que medida o direito à saúde está condicionado à situação socioeconômica daqueles que pleiteiam o recebimento das bombas, que podem demandar providências judiciais, e como esse direito é negado aos demais segmentos da população que, por questões econômicas ou educacionais, não conseguem obter o mesmo tratamento.

Outro ponto que merece discussão é a necessidade de acompanhar o paciente que usa a bomba de insulina, o que torna imprescindível a atuação de equipe multidisciplinar que possua experiência com esse tipo de tratamento tanto no âmbito público quanto no privado. Outros pontos importantes são a atuação da equipe de educação terapêutica e o suporte familiar adequado.

Antes de indicar a terapia com bomba, o tratamento deve ser amplamente discutido, e de forma realista, com a família e o paciente, pois a incidência de abandono da terapia com bomba de infusão tende a ser maior em casos de pacientes menos informados 20. Por outro lado, as causas de abandono da terapia estão relacionadas a inabilidade para uso do equipamento, falta de suporte familiar e custos, bem como a distorção da imagem corporal, com sentimentos de fatores negativos pela visibilidade do equipamento 20. Dessa forma, estudos prospectivos com usuários de bombas de insulina devem ser realizados para aprofundar o conhecimento sobre o assunto.

Outro dado significativo deste estudo é a ocorrência de grandes demandas para obter medicamentos como Insulina Lispro (28%) e Aspart (43%), caracterizadas como insulinas ultrarrápidas, com início de efeito e concentração intensificados e duração de ação mais curta. Em estudo anterior, verificou-se bom controle glicêmico com o uso dessas substâncias, além de redução dos eventos hipoglicêmicos 27.

Esses dados corroboram a literatura de que os análogos de insulina mais utilizados na terapia com bomba de infusão subcutânea são as insulinas Aspart, Lispro e Glulisina, pois são as de ação mais rápida e de menor redução da glicose disponíveis para os dispositivos de infusão contínua. Além disso, estão associadas a menor taxa de hipoglicemia quando comparadas com a insulina regular humana 27.

Portanto, é fundamental que todos os profissionais de enfermagem, independentemente da área de atuação, conheçam as vantagens, as desvantagens e as particularidades da bomba de infusão, uma vez que usuários com DM podem necessitar de atendimento em qualquer um dos níveis de assistência oferecidos pelo SUS. De maneira mais específica, o enfermeiro deve estar amparado por estudos científicos que embasem suas intervenções em relação ao usuário com DM em uso de Sici, principalmente por seu papel de educador em saúde 28.

Por fim, destaca-se que a Constituição de 1988 garante a saúde como direito de todos e dever do Estado, mas mesmo assim os usuários do SUS precisam recorrer a ação judicial para garantir seu direito a saúde integral, igualitária e universal.

Considerações finais

Este estudo identificou 636 processos judiciais impetrados contra a Divisão de Farmácia e Apoio Diagnóstico da Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto/SP e o Departamento Regional de Saúde XIII (DRS XIII) do estado de São Paulo que pleiteavam medicamentos e insumos para controlar o DM. Desses, quarenta foram relacionados à aquisição de bombas de insulina, o que parece baixo ainda em relação à demanda judicial de pacientes com DM. Além desses, também foram verificadas demandas para medicamentos, como insulinas, e insumos, como conjuntos de infusão e reservatórios de insulina e glicosímetros.

Na literatura nacional há poucos estudos que tenham analisado processos judiciais para obtenção de bombas de insulina, e a maior parte dos trabalhos publicados se refere à aquisição de medicamentos. Por se tratar de tecnologia inovadora e ainda pouco difundida no SUS, devido ao alto custo, muitos usuários acabam por procurar auxílio jurídico para obtê-la.

Associado a isso, espera-se contribuir para o entendimento de como a judicialização pode auxiliar os usuários a buscar novas alternativas para o cuidado do DM. No entanto, neste estudo evidenciamos que a maioria das prescrições da bomba de insulina provém de consultórios particulares, provavelmente de pequena parcela da população com melhores condições socioeconômicas. Ou seja, esse processo gera altos custos para o SUS, mas não melhora a qualidade de vida de grande parte das pessoas com DM. Ressalte-se também que os pacientes que recebem esse subsídio precisam ser acompanhados por equipes preparadas para atender a suas demandas, o que implica equacionar outras necessidades.

Para que se tenha acesso a novas tecnologias no cuidado em DM é necessário, antes, o acesso à informação. Percebemos neste estudo que a falta de informação interfere na forma como se entende o direito a saúde, bem como na maneira como é reivindicado por meio da judicialização. Dessa forma, observamos o descompasso entre usuários do sistema de saúde pública que utilizam o serviço particular de saúde e os que recorrem somente ao SUS, pois aqueles buscaram acesso à bomba de insulina, enquanto estes provavelmente desconhecem seu direito e as inovações de tratamento para essa condição crônica.

Considera-se que as estratégias de informação qualificada aos pacientes, aliadas ao reconhecimento pelo Estado dos benefícios das bombas de insulina no que tange ao controle da doença e qualidade de vida dos usuários, poderiam servir de base para adotar o tratamento ao menos para alguns tipos de usuário, como adolescentes e jovens. Talvez o reconhecimento da efetividade do tratamento e sua consequente adoção pelo Estado brasileiro para o atendimento de adolescentes e jovens pudessem ajudar a barateá-lo e também a reduzir a quantidade de processos judiciais para sua obtenção.

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Recebido: 13 de Abril de 2017; Revisado: 4 de Outubro de 2017; Aceito: 21 de Novembro de 2017

Correspondência. Carla Regina de Souza Teixeira – Av. dos Bandeirantes, 3.900 CEP 14040-902. Ribeirão Preto/SP, Brasil.

Aprovação CEP-EERP/USP CAAE 52739515.8.0000.5393

Declaram não haver conflito de interesse.

Participação dos autores

Raísa Gabrielle dos Santos Andrade, principal redatora do artigo, propôs a estrutura preliminar do texto e articulou a argumentação. Ellen Cristina Barbosa dos Santos, principal contribuinte do artigo e crítica. Carla Regina de Souza Teixeira, crítica, sugeriu alterações e melhorias na fundamentação de argumentos. Jessica Magalhães Felipe Batista incluiu tópicos, revisou a bibliografia e recomendou melhorias no texto. Clarissa Cordeiro Alves Arrelias fez a revisão ortográfica e crítica. Liudmila Miyar Otero fez a revisão geral. Plinio Tadeu Istilli recomendou inclusões e supressões sobre formatação e estrutura.

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