Morte Súbita no Brasil: A Epilepsia deve ser Lembrada

Fulvio Scorza Paulo José Ferreira Tucci Sobre os autores

Palavras-chave
Morte Súbita/prevenção & controle; Morte Súbita Cardíaca; Doença da Artéria Coronariana/mortalidade; Epilepsia/mortalidade

Atualmente, uma quantidade considerável de informações valiosas sobre o problema da morte súbita cardíaca (MSC) tem sido descrita. A incidência de MSC nos Estados Unidos varia entre 180000-400000 casos por ano11 Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, et al. Epidemiology of sudden cardiac death: clinical and research implications. Prog Cardiovasc Dis. 2008;51(3):213-28.. Martinelli e cols. demonstraram uma incidência de 21270 casos de MSC por ano na Região Metropolitana de São Paulo22 Martinelli M, Siqueira SF, Zimerman LI, Neto VA, Moraes AV Jr, Fenelon G. Sudden cardiac death in Brazil: study based on physicians' perceptions of the public health care system. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(11):1326-31.. Recentemente, Braggion-Santos e cols.33 Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Pazin-Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A. Sudden cardiac death in Brazil: a community-based autopsy series (2006-2010). Arq Bras Cardiol. 2015;104(2):120-7. descreveram as características da MSC em Ribeirão Preto, Brasil, de acordo com relatórios de autópsia. Na revisão de 4501 autópsias eles identificaram 899 casos de MSC (20%); a taxa foi de 30/100000 residentes/ano33 Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Pazin-Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A. Sudden cardiac death in Brazil: a community-based autopsy series (2006-2010). Arq Bras Cardiol. 2015;104(2):120-7.. A grande maioria dos casos de MSC envolveu doença arterial coronariana (64%). Com base nos conhecimentos científicos disponíveis relacionados com a MSC, é extremamente importante identificar novas áreas de investigação que possam melhorar a compreensão do problema e estabelecer medidas preventivas eficazes para minimizar ou até mesmo controlar a ocorrência de MSC.

Embora estudos tenham mostrado que o aumento no número de casos de MSC é causado por uma combinação de fatores22 Martinelli M, Siqueira SF, Zimerman LI, Neto VA, Moraes AV Jr, Fenelon G. Sudden cardiac death in Brazil: study based on physicians' perceptions of the public health care system. Pacing Clin Electrophysiol. 2012;35(11):1326-31.,33 Braggion-Santos MF, Volpe GJ, Pazin-Filho A, Maciel BC, Marin-Neto JA, Schmidt A. Sudden cardiac death in Brazil: a community-based autopsy series (2006-2010). Arq Bras Cardiol. 2015;104(2):120-7., um fator de risco igualmente importante para MSC não relatado e não explorado em cardiologia é a epilepsia. De fato, uma série de dados poderiam ser propostos para explicar esse fato.

A epilepsia afeta aproximadamente 65 milhões de indivíduos em todo o mundo e é uma das doenças neurológicas mais graves, crônicas e comuns44 Laxer KD, Trinka E, Hirsch LJ, Cendes F, Langfitt J, Delanty N, et al. The consequences of refractory epilepsy and its treatment. Epilepsy Behav. 2014;37:59-70.

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-77 Sander JW. The epidemiology of epilepsy revisited. Curr Opin Neurol. 2003;16(2):165-70.. Nos países em desenvolvimento e países pobres, a incidência da epilepsia é maior quando comparada com a de países desenvolvidos44 Laxer KD, Trinka E, Hirsch LJ, Cendes F, Langfitt J, Delanty N, et al. The consequences of refractory epilepsy and its treatment. Epilepsy Behav. 2014;37:59-70.

5 Banerjee PN, Filippi D, Allen Hauser W. The descriptive epidemiology of epilepsy -- a review. Epilepsy Res. 2009;85(1):31-45.

6 Forsgren L, Beghi E, Oun A, Sillanpää M. The epidemiology of epilepsy in Europe -- a systematic review. Eur J Neurol. 2005;12(4):245-53.
-77 Sander JW. The epidemiology of epilepsy revisited. Curr Opin Neurol. 2003;16(2):165-70.. A evolução prognóstica tem mostrado claramente que as convulsões são controladas com sucesso por medicamentos antiepilépticos disponíveis atualmente em cerca de dois terços dos indivíduos com epilepsia, o que resulta em um terço com epilepsia refratária44 Laxer KD, Trinka E, Hirsch LJ, Cendes F, Langfitt J, Delanty N, et al. The consequences of refractory epilepsy and its treatment. Epilepsy Behav. 2014;37:59-70.,88 Kwan P, Sander JW. The natural history of epilepsy: an epidemiological view. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75(10):1376-81.. Para esses pacientes, com convulsões descontroladas, a epilepsia deve ser considerada como uma condição maligna, uma vez que acarreta uma taxa de mortalidade 2 a 3 vezes mais elevada do que na população em geral99 Gaitatzis A, Sander JW. The mortality of epilepsy revisited. Epileptic Disord. 2004;6(1):3-13.. Assim, a morte súbita em epilepsia (SUDEP) é a causa mais frequente de morte relacionada com a epilepsia99 Gaitatzis A, Sander JW. The mortality of epilepsy revisited. Epileptic Disord. 2004;6(1):3-13.

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-1212 Hesdorffer DC, Tomson T, Benn E, Sander JW, Nilsson L, Langan Y, et al. Commission on Epidemiology; Subcommission on Mortality. Combined analysis of risk factors for SUDEP. Epilepsia. 2011;52(6):1150-9.. Por definição, SUDEP é uma morte súbita, inesperada, com ou sem testemunhas, não traumática e sem afogamento, em pessoas com epilepsia, com ou sem evidência de convulsão, nas quais o exame necroscópico não revela uma causa toxicológica ou anatômica da morte1313 Nashef L. Sudden unexpected death in epilepsy: terminology and definitions. Epilepsia. 1997;38(11 Suppl):S6-8.. Estudos epidemiológicos indicam que a SUDEP é responsável por 7,5% a 17% de todas as mortes na epilepsia, e tem uma incidência entre adultos entre 1:500 e 1:1000 pacientes/ano1414 Schuele SU, Widdess-Walsh P, Bermeo A, Lüders HO. Sudden unexplained death in epilepsy: the role of the heart. Cleve Clin J Med. 2007;74(Suppl 1):S121-7.. Os principais fatores de risco para a SUDEP incluem o número de convulsões tônico-clônicas generalizadas, convulsões noturnas, pouca idade no início da epilepsia, longa duração da epilepsia, demência, ausência de doença cerebrovascular, asma, sexo masculino, etiologia sintomática da epilepsia e abuso do álcool1212 Hesdorffer DC, Tomson T, Benn E, Sander JW, Nilsson L, Langan Y, et al. Commission on Epidemiology; Subcommission on Mortality. Combined analysis of risk factors for SUDEP. Epilepsia. 2011;52(6):1150-9.,1515 Hesdorffer DC, Tomson T. Sudden unexpected death in epilepsy: potential role of antiepileptic drugs. CNS Drugs. 2013;27(2):113-9.. A causa ou causas da SUDEP ainda são desconhecidas, mas um dos principais mecanismos propostos está relacionado com a desregulação autonômica, promovendo alterações cardíacas durante e entre as convulsões1616 Surges R, Taggart P, Sander JW, Walker MC. Too long or too short? New insights into abnormal cardiac repolarization in people with chronic epilepsy and its potential role in sudden unexpected death. Epilepsia. 2010;51(5):738-44.

17 Colugnati DB, Gomes PA, Arida RM, de Albuquerque M, Cysneiros RM, Cavalheiro EA, et al. Analysis of cardiac parameters in animals with epilepsy: possible cause of sudden death? Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4):1035-41.
-1818 Pansani AP, Colugnati DB, Sonoda EY, Arida RM, Cravo SL, Schoorlemmer GH, et al. Tachycardias and sudden unexpected death in epilepsy: a gold rush by an experimental route. Epilepsy Behav. 2010;19(3):546-7..

Nessa linha de raciocínio, os nossos dados experimentais esclareceram algumas possibilidades. Usando o modelo de pilocarpina de epilepsia do lobo temporal, avaliamos a frequência cardíaca de ratos com epilepsia in vivo e em uma preparação isolada ex vivo (preparação de Langendorff)1717 Colugnati DB, Gomes PA, Arida RM, de Albuquerque M, Cysneiros RM, Cavalheiro EA, et al. Analysis of cardiac parameters in animals with epilepsy: possible cause of sudden death? Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4):1035-41.. A frequência cardíaca basal in vivo em animais com epilepsia crônica (346 ± 7 bpm) foi mais alta do que em ratos controle (307 ± 9 bpm) 17. De qualquer forma, não foi observada diferença na situação isolada ex vivo (animais controle: 175 ± 7 bpm; epilepsia crônica: 176 ± 6 bpm), sugerindo que a modulação autonômica do coração é alterada em animais com epilepsia, explicando a permanência da frequência cardíaca basal aumentada nesses animais1717 Colugnati DB, Gomes PA, Arida RM, de Albuquerque M, Cysneiros RM, Cavalheiro EA, et al. Analysis of cardiac parameters in animals with epilepsy: possible cause of sudden death? Arq Neuropsiquiatr. 2005;63(4):1035-41.. Além disso, também avaliamos as respostas da frequência cardíaca durante o estágio 5 do modelo de kindling da amígdala, o estágio em que os animais desenvolvem convulsões generalizadas1818 Pansani AP, Colugnati DB, Sonoda EY, Arida RM, Cravo SL, Schoorlemmer GH, et al. Tachycardias and sudden unexpected death in epilepsy: a gold rush by an experimental route. Epilepsy Behav. 2010;19(3):546-7.,1919 Pansani AP, Colugnati DB, Schoorlemmer GH, Sonoda EY, Cavalheiro EA, Arida RM, et al. Repeated amygdala-kindled seizures induce ictal rebound tachycardia in rats. Epilepsy Behav. 2011;22(3):442-9.. Os animais não apresentaram diferenças significativas na frequência cardíaca basal; no entanto, a frequência cardíaca basal foi maior durante a fase 5 de kindling, possivelmente como resultado da ativação simpática causada pela condição epilética crônica1818 Pansani AP, Colugnati DB, Sonoda EY, Arida RM, Cravo SL, Schoorlemmer GH, et al. Tachycardias and sudden unexpected death in epilepsy: a gold rush by an experimental route. Epilepsy Behav. 2010;19(3):546-7.,1919 Pansani AP, Colugnati DB, Schoorlemmer GH, Sonoda EY, Cavalheiro EA, Arida RM, et al. Repeated amygdala-kindled seizures induce ictal rebound tachycardia in rats. Epilepsy Behav. 2011;22(3):442-9.. Como demonstrado em estudos anteriores2020 Devinsky O. Effects of seizures on autonomic and cardiovascular function. Epilepsy Curr. 2004;4(2):43-6., a intensa bradicardia no início de convulsão foi seguida por taquicardia de rebote1818 Pansani AP, Colugnati DB, Sonoda EY, Arida RM, Cravo SL, Schoorlemmer GH, et al. Tachycardias and sudden unexpected death in epilepsy: a gold rush by an experimental route. Epilepsy Behav. 2010;19(3):546-7.,1919 Pansani AP, Colugnati DB, Schoorlemmer GH, Sonoda EY, Cavalheiro EA, Arida RM, et al. Repeated amygdala-kindled seizures induce ictal rebound tachycardia in rats. Epilepsy Behav. 2011;22(3):442-9.. Além disso, a intensidade da taquicardia estava diretamente relacionada com o número de convulsões generalizadas, sugerindo que as convulsões tônico-clônicas generalizadas repetidas afetam o fluxo simpático1818 Pansani AP, Colugnati DB, Sonoda EY, Arida RM, Cravo SL, Schoorlemmer GH, et al. Tachycardias and sudden unexpected death in epilepsy: a gold rush by an experimental route. Epilepsy Behav. 2010;19(3):546-7.,1919 Pansani AP, Colugnati DB, Schoorlemmer GH, Sonoda EY, Cavalheiro EA, Arida RM, et al. Repeated amygdala-kindled seizures induce ictal rebound tachycardia in rats. Epilepsy Behav. 2011;22(3):442-9.. Por essa razão, uma explicação plausível é que a ativação simpática contínua e intermitente devido a convulsões sem controle é capaz de manter o ritmo cardíaco, modulando o coração no estado acelerado de forma permanente.

Considerando todas essas informações translacionais, torna-se claro que a mortalidade relacionada à epilepsia, particularmente a MSC, é uma questão de saúde pública. Assim, é fundamental que uma abordagem combinada e colaborativa seja implementada para resolver esse problema. Para isso, é extremamente necessária a existência de uma convergência real entre cardiologistas e neurologistas para avaliar e discutir cuidadosamente os registros do eletroencefalograma e eletrocardiograma, os resultados das imagem cardíacas e cerebrais e estudos histopatológicos detalhados, a fim de detectar ou prevenir a ocorrência de um evento fatal trágico entre os indivíduos com epilepsia.

  • Fontes de financiamento
    O presente estudo foi financiado por FAPESP, CNPq, Capes e Unifesp.
  • Vinculação acadêmica
    Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

Agradecimentos

Este estudo foi apoiado por: UNIFESP, FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo); CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico); CEPID/FAPESP; FAPESP/PRONEX e FAPESP/CNPq/MCT (Instituto Nacional de Neurociência Translacional).

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Ago 2015

Histórico

  • Recebido
    05 Fev 2015
  • Revisado
    18 Mar 2015
  • Aceito
    30 Mar 2015
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