Infecção de prótese vascular em cirurgia da aorta torácica: revisão da experiência e relato de caso tratado por técnica não convencional

RELATO DE CASO CASE REPORT

Infecção de prótese vascular em cirurgia da aorta torácica. Revisão da experiência e relato de caso tratado por técnica não convencional

Vascular prosthesis infection in thoracic aorta surgery. Review of the experience and a case report illustrating treatment with an unconventional technique

Ronaldo Ducceschi Fontes; Noedir Antônio Groppo Stolf; Júlio Cesar Marino; David Pamplona; Luis Francisco Ávila; Sérgio Almeida Oliveira

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Relatamos o caso de uma paciente de 37 anos de idade, que há cinco anos havia sido submetida à operação de Bental-de Bono em nosso serviço e retornou com dor de forte intensidade no toráx, sendo diagnosticada dissecção aguda de aorta do tipo III e tratada clinicamente. Um ano após esse episódio houve expansão dessa dissecção e a paciente foi submetida à cirurgia com interposição de prótese de dacron em aorta descendente. No pós-operatório imediato houve broncopneumonia esquerda e a paciente recebeu alta em boas condições e afebril. Após um mês da alta, retornou com febre e toxemia. Com diagnóstico de empiema pleural, foi submetida à toracotomia exploradora que não confirmou esse diagnóstico, havendo apenas intenso espessamento pleural. Quatro meses após a toracotomia exploradora, foram isolados Klebsiella pneumoniae e Enterobacter sp na hemocultura. A ressonância magnética revelou imagens compatíveis com infecção peri-prótese. Com esse quadro clínico e laboratorial foi indicada a remoção do enxerto e derivação axilo-bifemoral. A operação foi realizada com sucesso, a paciente recebeu alta em boas condições e continua fazendo controle ambulatorial e, atualmente, encontra-se com 57 meses de evolução sem complicações. São discutidos os métodos empregados para o diagnóstico e tratamento da infecção de prótese na cirurgia da aorta torácica.

ABSTRACT

We report the case of a 37-year-old-female patient who had undergone a Bentall procedure at our service and returned with intense chest pain and acute aortic dissection type III, which was diagnosed and clinically treated. One year after this episode, this dissection expanded, and the patient underwent surgery with interposition of a Dacron graft in the descending aorta. In the immediate postoperative period, the patient experienced left bronchopneumonia and was discharged afebrile and in good condition. One month after discharge, she returned with fever and toxemia. Pleural empyema was diagnosed, and she underwent an exploratory thoracotomy that did not confirm this diagnosis, but revealed intense effusion thickening. Four months after the exploratory thoracotomy, Klebsiella pneumoniae and Enterobacter sp were isolated in a blood culture. Magnetic resonance imaging revealed shapes compatible with perigraft infection. With this clinical and laboratory picture, graft removal was indicated as was axillo-bifemoral grafting. Surgery was successfully performed, the patient was discharged in good condition, and remains well after a 57-month follow-up without complications. The methods used for diagnosis and treatment of prosthesis infection in thoracic aorta surgery are discussed.

Durante os últimos anos, significante progresso foi conseguido no tratamento dos aneurismas e dissecções da aorta^1,2. Os avanços se referem às técnicas cirúrgicas, às próteses vasculares, no pós-operatório, antibioticoterapia, assim como nos métodos de investigação diagnóstica com a utilização da tomografia computadorizada e a ressonância magnética³.

Apesar desses avanços, os procedimentos cirúrgicos sobre a aorta ainda apresentam complicações pós-operatórias, eventualmente graves⁴. Dentre elas, uma das mais graves é a infecção do enxerto que determina grande morbidade e mortalidade³.

Alguns métodos podem ser empregados para tratar essa complicação com resultado favorável^3,5. Os autores relatam a experiência do Serviço com infecção em prótese vascular e enfocam o caso de paciente, que evoluiu com infecção da prótese no pós operatório da cirurgia de dissecção distal, com tratamento realizado por técnica cirúrgica alternativa.

Relato do Caso

Paciente do sexo feminino, de cor branca, com 37 anos de idade, portadora de síndrome de Marfan foi operada em 1985 para tratamento de ectasia ânulo-aórtica, através operação de Bental De Bono. Recebeu alta hospitalar em boas condições e estava em acompanhamento ambulatorial quando, em 1990, retornou com queixa de dor torácica de forte intensidade, sendo feito o diagnóstico de dissecção aguda de aorta tipo III de De Bakey.

Como não havia complicações, foi mantido o tratamento clínico até maio 1991, quando retornou com dor e foi avaliada através de radiografia do tórax, angiografia digital e tomografia computadorizada que revelaram dilatação da aorta torácica descendente com 80mm.

Indicado o tratamento cirúrgico e a paciente foi submetida à correção da dissecção, através de interposição de prótese de dacron em substitutição à aorta, descendente (fig. 1 A e ^B). A operação foi realizada, utilizando-se pinçamento simples da aorta entre a carótida esquerda e artéria subclávia esquerda. Verificou-se má qualidade dos tecidos no coto proximal e a proximidade do coto distal com o diafragma dificultou o acesso. Durante esse período a pressão liquórica foi monitorizada e mantida abaixo de 10 mmttg através de drenagem de 50ml de líquor.

A paciente evoluiu com broncopneumonia esquerda, sendo tratada com cefoxitina durante 15 dias, recebendo alta em excelentes condições clínicas.

Estava tendo boa evolução, quando um mês após retornou com quadro febril que na investigação sugeria empiema pleural. Submetida à toracotomia exploradora, que não confirmou o diagnóstico, mas apenas intenso espessamento pleural. Durante esse procedimento foi realizada punção do espaço peri-prótese, porém não houve saída de líquido.

Permanecendo internada para convalescença da toracotomia, a paciente manteve quadro febril com crises de bacteremia. Três meses após, foram isolados, Klebsiella pneumoniae Enterobacter sp em hemoculturas seriadas e iniciado tratamento com antibióticos, entretanto sem melhora do quadro. A investigação prosseguiu com utilização de ressonância magnética que revelou grande quantidade de trombos organizados no espaço peri-prótese e presença de pequena quantidade de ar (fig. 2). Esse quadro levou ao diagnóstico de infecção da prótese, e indicada a sua retirada e realização de derivação axilo-bifemoral devido às dificuldades esperadas. A operação foi realizada em 1991 com sucesso (fig. 3 A e ^B). A prótese de dacron foi retirada e os cotos aórticos proximal e distal foram fechados e realizada derivação axilo-bifemoral. A paciente foi mantida internada durante 45 dias recebendo antibióticos, a febre cedeu e a paciente teve melhora progressiva do estado geral até alta.

A paciente continua sendo acompanhada ambulatorialmente, encontra-se assintomática sete anos após, foi submetida a estudo angiográfico tardio que demonstrou a perviabilidade do enxerto e a aorta torácica exclusa (fig. 4). Faz uso contínuo de anticoagulante oral e betabloqueadores.

Discussão

A infecção de enxerto sintético em pós-operatório de cirurgia da aorta torácica é complicação pouco frequente. Ocorre entre 0,5 e 5% dos pacientes submetidos a esse tipo de operação^6,7.

Operações de grande porte, utilizadas para tratar aneurismas tóraco-abdominais ou mesmo nos abdominais que necessitem anastomoses com artérias torácicas e femorais, são potencialmente mais susceptíveis à infecção, principalmente quando existem lesões cutâneas infectadas em região inguinal, assim como o uso inadequado de cateteres venosos centrais^1,3.

O processo infeccioso pode ter início no local das suturas, provocando deiscência e formação de pseudo-aneurismas. Esses pseudo-aneurismas podem romper em cavidades ou em orgãos adjacentes, provocando hemoptise, hematêmese ou melena, de acordo com sua localização⁸.

A infecção de prótese aórtica manifesta-se pela presença de febre e dor torácica e deve-se fazer cuidadosa investigação do processo infeccioso. Investigação que deve consistir em uma série de exames complementares, que juntos, indicarão a conduta adequada. A primeira medida importante é tentar isolar o germe causador do processo, através de hemoculturas seriadas. Os germes mais frequentes em ordem decrescente são o Staficoco Aureus, S. Epidermidis, Streptococo, Enterobacter, E. Coli, Proteus e Pseudomonas. O tratamento clínico inclui a antibiotocoterapia especifíca por período minímo de 30 dias⁹.

Exames complementares através de imagens devem ser utilizados, e os mais indicados são a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, podendo-se observar a presença de ar e líquido no espaço peri-prótese. Outros métodos podem contribuir para o diagnóstico, tais como o estudo com radiosótopos; a aortografia, nos casos de suspeita de pseudo-aneurisma ou obstrução da aorta; a endoscopia digestiva, quando há suspeita de erosão no estômago, esôfago ou duodeno³.

Invariavelmente, o tratamento dessa complicação é cirúrgico, realizado em geral através de remoção e troca do enxerto, como também remoção do enxerto, seguida de derivação extra-anatômica e, eventualmente, envolve-se a prótese com enxertos vascularizados seguida de derivação extra-anatômica^3,4,10.

No nosso caso, o quadro clínico que sugeria infecção peri-prótese foi dificultado pela presença de imagem radiológica que sugeria a presença de empiema encistado em ápice do hemi-tórax esquerdo e fez a paciente ser submetida à toracotomia exploradora, previamente.

Após isolamento dos germes nas hemoculturas, associado ao quadro clínico e os exames através de imagens, a operação estava indicada. Entretanto, os riscos da terceira toracotomia, o quadro geral de desnutrição, a dificuldade de reconstrução com enxerto vascular a partir da aorta descendente doente e aorta ascendente com enxerto, a paraplegia, a intolerância a material sintético¹¹, antes do resultado positivo das hemoculturas, fizeram-nos aguardar demasiadamente para indicar a remoção do enxerto.

Acreditamos que o tempo aumentado de pinçamento e o sangramento, durante a primeira intervenção, tenham sido os fatores que contribuíram para o desenvolvimento da infecção e que outros métodos de investigação como cintilografia com leucócitos marcados poderíam auxiliar na precocidade do tratamento¹².

Concluímos que a incidência de infecção peri-prótese em operações para correção de aneurismas da aorta torácica é baixa e, no presente caso, a derivação axilo-bifemoral foi opção adequada com resultados imediato e tardio, excelentes.

Recebido para publicação em 25/11/02

Aceito em 10/3/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Abr 2004
• Data do Fascículo
  Mar 2004

Histórico

• Recebido
  25 Nov 2002
• Aceito
  10 Mar 2003