Cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea versus sem circulação extracorpórea: uma metanálise

Resumos

Hay controversias en cuanto a los eventuales beneficios de la cirugía de revascularización miocárdica sin la técnica de circulación extracorpórea (SCEC) comparativamente a la revascularización miocárdica con circulación extracorpórea (CEC). Para obtener una perspectiva mejor sobre esa importante cuestión, fue realizada un metanálisis de ensayos clínicos randomizados, cotejando las dos técnicas. El objetivo de este estudio fue verificar cual es la técnica aplicada en la Cirugía de Revascularización Miocárdica, CEC o SCEC, que ofrece mejores resultados, por metanálisis de estudios randomizados publicados comparando CEC con SCEC. Se realizó una investigación bibliográfica informatizada en los motores de búsqueda PubMed, Embase, B-on y Science Direct, durante el período de marzo de 2009 a enero de 2010. Los estudios abarcados fueron recuperados de acuerdo con criterios predeterminados. La revisión sistematizada de estudios clínicos randomizados fue ejecutada, de forma de evaluar las diferencias entre ambas técnicas de revascularización (SCEC versus CEC) en la mortalidad y en la morbilidad. Los artículos seleccionados no incluyen pacientes de alto riesgo y evaluación longitudinal a largo plazo. El metanálisis incidió en nueve ensayos clínicos randomizados, correspondiendo a un total de 75.086 pacientes, y comparó la CEC a la SCEC. En lo que se refiere a la mortalidad, se observó reducción de 18% en el riesgo de mortalidad cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) y de 27% en el riesgo de ocurrencia de ACV en el postoperatorio (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor de la técnica quirúrgica SCEC. En relación a la ocurrencia de complicaciones asociadas al procedimiento, no fueron encontradas diferencias significativas entre ambas técnicas quirúrgicas, particularmente en lo que se refiere a la ocurrencia de complicaciones renales (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) y de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente). La revascularización miocárdica SCEC reduce significativamente la ocurrencia de eventos cardiovasculares mayores (mortalidad y ACV), comparativamente a la revascularización con CEC. Puente de Arteria Coronaria sin Circulación Extracorpórea, Revascularización Miocárdica, Complicaciones Intraoperatorias, Metanálisis.

Puente de arteria coronaria sin circulación extracorpórea; revascularización miocárdica; complicaciones intraoperatorias; metanálisis

There are controversies about the possible benefits of offpump coronary artery bypass grafting (OPCABG) compared to on-pump coronary artery bypass grafting (ONCABG). For a better perspective on this important issue, we performed a meta-analysis of randomized controlled trials, comparing the two techniques. The objective of this study was to verify which technique applied in Coronary Artery Bypass Surgery, OPCABG or ONCABG, provides better results through a meta-analysis of published randomized trials comparing the two techniques. We carried out a computer-based literature search in PubMed, Embase, B-on and Science Direct from March 2009 to January 2010. The studies covered were recovered according to predetermined criteria. A systematic review of randomized clinical trials was performed in order to evaluate the differences between the two revascularization techniques (OPCABG versus ONCABG) regarding mortality and morbidity. Selected studies did not include patients at high risk and long-term longitudinal evaluations. The meta-analysis focused on nine randomized clinical trials, corresponding to a total of 75,086 patients, and compared OPCABG to ONCABG. Regarding mortality, a reduction of 18% in the risk of cardiovascular mortality (OR: 0.82, 95%CI: 0.70 to 0.98, p = 0.03) and 27% in the risk of stroke postoperatively (OR: 0.73, 95%CI: 0.63 to 0.85, p = 0.0001) were observed, both in favor of OPCABG. Concerning the occurrence of complications associated with the procedure, no significant differences were found between the two surgical techniques, particularly with regard to the occurrence of kidney complications (OR: 0.97, 95%CI: 0.84-1.14, p = 0, 74) and sepsis (OR 0.98, 95%CI: 0.64-1.51, p = 0.93, respectively). Off-pump CABG significantly reduces the occurrence of major cardiovascular events (mortality and CVA) compared to on-pump CABG surgery.

Coronary artery bypass; off pump; myocardial revascularization; intraoperative complications; meta-analysis

ARTIGO DE REVISÃO

Cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea versus sem circulação extracorpórea: uma metanálise

Ana Sofia Godinho^I; Ana Sofia Alves^I; Alexandre José Pereira^I; Telmo Santos Pereira^II

^IEscola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, Castelo Branco

^IIEscola Superior de Tecnologia da Saúde de Coimbra, Coimbra, Portugal

^{Correspondência}

RESUMO

Há controvérsias quanto aos eventuais benefícios da cirurgia de revascularização miocárdica sem a técnica de circulação extracorpórea (SCEC) comparativamente à revascularização miocárdica com circulação extracorpórea (CEC). Para obter uma perspectiva melhor sobre essa importante questão, foi realizada uma metanálise de ensaios clínicos randomizados, cotejando as duas técnicas.

O objectivo do presente trabalho foi verificar qual a técnica aplicada na Cirurgia de Revascularização Miocárdica, CEC ou SCEC, que oferece melhores resultados, por metanálise de estudos randomizados publicados comparando CEC com SCEC.

Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, durante o período de março de 2009 a janeiro de 2010. Os estudos abrangidos foram recuperados de acordo com critérios predeterminados. A revisão sistematizada de estudos clínicos randomizados foi executada, de forma a avaliar as diferenças entre ambas as técnicas de revascularização (SCEC versus CEC) na mortalidade e na morbidade. Os artigos selecionados não incluem pacientes de alto risco e avaliação longitudinal a longo prazo.

A metanálise incidiu em nove ensaios clínicos randomizados, correspondendo a um total de 75.086 pacientes, e comparou a CEC à SCEC. No que diz respeito à mortalidade, observou-se redução de 18% no risco de mortalidade cardiovascular (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), ambos a favor da técnica cirúrgica SCEC. Em relação à ocorrência de complicações associadas ao procedimento, não foram encontradas diferenças significativas entre ambas as técnicas cirúrgicas, particularmente no que se refere à ocorrência de complicações renais (OR - 0,97; IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74) e de septicemia (OR - 0,98; IC95 - 0.64 - 1.51, p = 0,93, respectivamente).

A revascularização miocárdica SCEC reduz significativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade e AVC), comparativamente à revascularização com CEC.

Palavras-chave: Ponte de artéria coronária sem circulação extracorpórea, revascularização miocárdica, complicações intra-operatórias, metanálise.

Introdução

A circulação extracorpórea (CEC) como método de suporte em cirurgia cardíaca é, sob o ponto de vista histórico, relativamente nova. Entre os vários procedimentos de revascularização miocárdica (RM), apenas o método de Vineberg¹ demonstrou resultados promissores, tendo sido realizado sem o conhecimento da anatomia das artérias coronárias¹. Mais tarde, Rene Favaloro foi pioneiro na cirurgia de RM com o uso da veia safena, utilizando a CEC e a parada cardíaca². A familiaridade dos cirurgiões com os circuitos da CEC e o desenvolvimento das estratégias de proteção miocárdica levou à realização dos procedimentos de RM com essa técnica³.

Uma das mais importantes tendências dos anos 1990 foi a procura de métodos capazes de permitir a redução do trauma que acompanha os procedimentos da RM com a CEC. A primeira iniciativa nesse sentido foi a redescoberta dos procedimentos de RM sem o uso da CEC, inicialmente descritos por Kolesov^4-6, em 1967, mas popularizados apenas na penúltima década por Benetti^4,7, na Argentina, e por Buffolo^4,8, no Brasil.

Atualmente, a RM sem CEC adquiriu identidade própria, contudo, apesar das evidências da viabilidade e da segurança dessa técnica, a RM convencional continua a ser utilizada pela maioria dos cirurgiões⁴.

As doenças cardiovasculares constituem a principal causa de mortalidade⁹, sendo a doença coronária (DC) a quarta causa de anos de vida perdidos, razão pela qual constitui um importante problema de saúde pública¹⁰.

Hoje, estão disponíveis diversas opções terapêuticas no contexto da cardiopatia isquêmica. No que concerne às opções cirúrgicas, várias técnicas têm sido desenvolvidas, permanecendo controvérsias no que se refere aos benefícios das diferentes modalidades disponíveis¹¹.

A revascularização miocárdica com CEC ainda permanece como referencial nesse contexto; porém, limitações importantes são reconhecidas nessa técnica. Nas últimas duas décadas, apesar de um drástico aumento nos fatores de risco dos doentes, a morbidade e as complicações no pós-operatório têm diminuído significativamente. Essas melhorias são atribuídas aos avanços sistemáticos nas técnicas cirúrgicas, nas técnicas anestésicas e nas estratégias de proteção miocárdica^11,12. Apesar disso, as complicações neurológicas continuam a ser um risco para doentes submetidos à CEC. Contemporaneamente, o uso desse método ainda é reconhecido como principal causa de uma complexa resposta inflamatória sistémica orgânica (RISO), que contribui bastante para vários efeitos adversos no pós-operatório, a saber, complicações renais, pulmonares ou neurológicas, hemorragias, entre outras^13,14.

Ao longo dos últimos dez anos, houve grande interesse na realização de revascularização cirúrgica recorrendo à SCEC, impulsionado pelo reconhecimento dos efeitos prejudiciais da CEC^12-18. Nesse sentido, a SCEC vem ganhando alguma aceitação e tem se tornado um procedimento amplamente realizado, em uma tentativa de reduzir a morbidade e a lesão neurológica relacionada à CEC^12,19-25. Em contrapartida, segundo outros autores, a SCEC envolve riscos de instabilidade hemodinâmica intraoperatória e de revascularização incompleta, aumentando, assim, a mortalidade e a morbidade a longo prazo^26-31. No entanto, o real impacto clínico dessa técnica cirúrgica alternativa ainda permanece limitado pela escassez de estudos que comparem os dois métodos^26-31. Consoante Gerola e cols.³², não existem diferenças estatisticamente significativas no perigo de mortalidade e de morbidade em pacientes de baixo risco. Por outro lado, alguns estudos documentaram importantes efeitos da SCEC, embora as evidências disponíveis ainda não sejam suficientes para definir a eventual relevância dessa técnica na prática clínica, pelo que permanece a controvérsia quanto aos reais benefícios de seu uso^23-37.

Dessa forma, elaborou-se a metanálise de ensaios clínicos randomizados, comparando a CEC à SCEC, de forma a avaliar os benefícios relativos em termos de mortalidade, morbidade e complicações inerentes aos procedimentos.

Métodos

Pesquisa

Realizou-se uma pesquisa bibliográfica informatizada nos motores de busca PubMed, Embase, B-on e Science Direct, localizando artigos que contivessem as combinações das expressões: coronary artery bypass grafting, on-pump versus off-pump, complications, morbidity, mortality, cardiopulmonary bypass, revascularização miocárdica, CEC versus off-pump, complicações, morbidade, mortalidade, bypass cardiopulmonar. A pesquisa teve início no mês de março de 2009 e fim no mês de janeiro de 2010.

Critérios de inclusão

Analisaram-se os títulos e os resumos dos artigos, sendo incluídos na revisão todos aqueles que fizessem referência à cirurgia de revascularização miocárdica no contexto de CEC e de SCEC. Apenas foram considerados estudos com pacientes adultos submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica com e sem CEC. As pesquisas com animais constituíram critério de exclusão desta revisão, bem como trabalhos cujo idioma não fosse inglês, o espanhol ou o português.

Extração de dados

Os critérios de seleção dos métodos descritos foram aplicados aos 94 estudos que identificamos na pesquisa bibliográfica nos motores de busca mencionados acima. A partir de uma análise crítica por dois observadores independentes, em que se ocultou a identificação dos autores, os artigos foram admitidos ou não. Em uma primeira fase, os títulos e os resumos dos 94 estudos foram analisados, determinando a elegibilidade potencial para posterior avaliação. Recolheramos, assim, todos os estudos que estivessem em conformidade com os seguintes critérios: estudo prospectivo randomizado e estudo comparativo entre cirurgia de revascularização com ou sem CEC. Nessa primeira fase, verificou-se que 32 estudos estavam duplicados, 6 apresentavam procedimentos combinados, 11 eram estudos não aleatorizados, 6 não possuíam grupo SCEC e 5 não continham grupo com CEC, permanecendo apenas 34 estudos.

Em uma segunda fase, os 34 estudos selecionados foram avaliados mais detalhadamente, dos quais 19 continham dados insuficientes, 4 não cumpriram os critérios de inclusão, e 2 ainda estavam em curso. Permaneceram, então, 9 estudos, que apresentaram as características potencialmente adequadas para serem incluídos na metanálise. Desses artigos, foram retirados os seguintes endpoints: mortalidade, acidente vascular cerebral (AVC), complicações renais e septicemia.

Análise estatística

Os dados foram analisados pelo programa estatístico Review Manager Version 5.0 (Copenhagen, The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2008), utilizando modelos de efeitos fixos e efeitos aleatórios. A heterogeneidade foi avaliada pelo teste Q e complementada com o I², que indica a proporção da variabilidade entre os estudos, proporcionando uma medida de heterogeneidade^38-40.

Os resultados foram examinados como variáveis dicotômicas, para as quais o odds ratio (OR) e os intervalos com 95% de confiança (IC) foram calculados⁴¹. O critério de significância estatística utilizado foi um valor de p inferior ou igual a 0,05, para um intervalo de confiança de 95%.

Resultados

Estudos selecionados

Os critérios de seleção descritos foram aplicados aos 94 estudos examinados; porém, apenas nove artigos foram selecionados e avaliados de forma mais aprofundada. Foram publicadas todas as pesquisas incluídas, cujas características clínicas estão relatadas na Tabela 1 a seguir^42-50.

Metanálise

Mortalidade

A mortalidade foi relatada em sete estudos (23.163 pacientes, Figura 1)^42,44-48,50 e, segundo a análise realizada, foi significativamente menor no grupo sem CEC (OR = 0,82; IC95: 0,70 - 0,98; p = 0,03), existindo heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 24,51; p = 0,0004). O OR traduz uma redução de 18% no risco de mortalidade, a favor da técnica cirúrgica SCEC, tendo de ser valorizado com algum cuidado no contexto de heterogenia entre os estudos já referidos anteriormente.

Acidente vascular cerebral

A incidência de AVC foi mencionada em cinco estudos (64.713 pacientes, Figura 2)^{42,43,45,47,48}. A análise aplicada demonstrou que essa incidência foi significativamente menor no grupo sem CEC e que não existe heterogeneidade, ou seja, os estudos são homogêneos quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 3,86; p = 0,43). A metanálise mostrou uma importante diferença no risco de AVC, com OR de 0,73 (IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001), indicando uma redução de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório, a favor da SCEC.

Complicações renais

As complicações renais foram descritas em cinco estudos (59.410 pacientes, Figura 3)^43-45,47,50, e a análise aplicada demonstrou que existe heterogeneidade quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 10,01; p = 0,04). A metanálise mostrou não haver diferença significativa nas complicações renais, indicando um OR de 0,97 (IC95 - 0,84 - 1,14; p = 0,74).

Septicemia

A septicemia foi relatada em três estudos (58.457 pacientes, Figura 4)^43,44,47, os quais, segundo a análise realizada, são homogêneos quanto ao efeito global da amostra (Chi² = 3,09, p = 0,21). A metanálise mostrou não haver diferença significativa na septicemia (OR = 0,98; IC95 - 0,64 -1,51; p = 0,93).

Discussão

A SCEC é uma técnica cirúrgica com relevância no contexto atual, embora o uso e a difusão na prática clínica ainda careçam de sustentação científica, não obstante todo o aperfeiçoamento realizado ao longo dos últimos anos, a fim de reduzir a mortalidade e a morbidade no pós-operatório, atribuíveis à CEC^51-54. No entanto, devido às dificuldades na realização de estudos prospectivos randomizados nessa área e, consequentemente, ao reduzido número de doentes registrados, o poder estatístico dos estudos disponíveis é relativamente baixo. Além disso, a esse aspecto, assoma-se a baixa incidência de mortalidade e morbidade na população de doentes submetidos à revascularização miocárdica⁵⁵.

Nos últimos anos, publicaram-se diversos estudos, mas o número de ensaios clínicos randomizados disponíveis ainda é limitado^56-58. Assim, no que diz respeito aos endpoints fundamentais (morte e AVC), apenas os estudos randomizados com amostras de grandes dimensões conseguem demonstrar, conclusivamente, diferenças nos resultados entre os grupos de tratamento de doentes de baixo risco⁵⁴. Por outro lado, a casuística dos estudos tende a excluir os doentes de maior risco, porventura os mais suscetíveis a beneficiar-se da técnica SCEC, subsistindo, assim, dúvidas quanto à segurança dessa técnica nesse contexto^51,56-58. A isso, ainda se acresce a existência de estudos que efetivamente demonstram uma redução na mortalidade e na morbidade no operatório e no pós-operatório pela cirurgia de revascularização sem CEC em comparação à técnica de CEC. Entretanto, questiona-se a generalização dos resultados pela delicada validade externa dos estudos^26,51,57,58. Além da controvérsia já existente, alguns estudos ainda defendem que os doentes submetidos à SCEC apresentam maior risco de oclusão de bypass no pós-operatório. Dessa forma, discute-se a durabilidade da revascularização apoiada por essa técnica, não obstante haver o reconhecimento de que o risco de obstrução no primeiro ano é baixo e sobreponível nos dois procedimentos^58,59.

Com vistas a contribuir para o esclarecimento das principais questões que têm polarizado a discussão desse tópico, várias metanálises têm sido conduzidas, recorrendo aos dados disponíveis na literatura científica, com o objetivo central de fornecer fundamentos estatísticos adicionais que esclareçam o posicionamento da revascularização sem CEC relativamente à com CEC^54-57. O presente estudo é uma tentativa de contribuir para esse esclarecimento. Neste sentido, os resultados obtidos indicam uma vantagem clínica da SCEC, indicando uma redução de 18% no risco de mortalidade (OR - 0,82; IC95 - 0,70 - 0,98; p = 0,03) e uma redução de 27% no risco de ocorrência de AVC no pós-operatório (OR - 0,73; IC95 - 0,63 - 0,85; p = 0,0001). No que concerne à ocorrência de complicações no pós-operatório, a saber, septicemia e complicações renais, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas, apesar de grande parte dos estudos incluídos sugerir maior impacto da revascularização com CEC em nível renal. Esse aspecto tem expressão nos resultados obtidos na metanálise (OR - 0,97; IC95 - 0.84 - 1,14; p = 0,74), esboçando uma tendência sugestiva de menor risco de complicações associada à SCEC^29,57,60-62.

Outros indícios relevantes para essa problemática, previamente abordados em outros estudos, dizem respeito à necessidade de transfusão, ao tempo de internação e ao custo do procedimento cirúrgico. Nesse sentido, as evidências disponíveis atualmente indicam que a SCEC se caracteriza pela menor necessidade de transfusão sanguínea, pelo menor tempo de internação e, por conseguinte, pelo menor custo hospitalar^{45,46,48-50,55-57,63}. Esses aspectos foram bem reforçados em uma recente metanálise⁵⁴, na qual se demonstrou que a SCEC é menos dispendiosa em comparação à CEC. Ainda nessa linha, outro estudo⁶⁴ demonstrou que os custos dos doentes submetidos à SCEC foram significativamente menores quando comparados à CEC (SCEC 6.515 ± 926 € vs. CEC 9.872 ± 1.299 €; p < 0,0001). Essa diferença deve-se essencialmente à diminuição das complicações operatórias e à redução da permanência na unidade de cuidados intensivos. No entanto, deve-se considerar que os doentes, em um contexto de cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC que necessitem de transição emergente para a CEC, têm maior risco de mortalidade no pós-operatório e de falência múltipla de órgãos, em comparação aos doentes submetidos, inicialmente, à revascularização com CEC^43,65. Isso reforça a necessidade de selecionar bem os doentes para a técnica cirúrgica que mais bem se adeque ao perfil clínico individual.

Limitações

Os estudos incluídos na presente metanálise foram publicados entre 2002 e 2007, pelo que poderão traduzir realidades práticas não representativas das práticas cirúrgicas e anestésicas mais contemporâneas. Embora favoreçam, em termos globais, a SCEC, os resultados deverão ser interpretados com alguma cautela, na medida em que quatro dos nove estudos não continham informação quanto às características clínicas dos doentes incluídos no estudo.

Apesar de a presente metanálise delinear o panorama atual, também serve para destacar algumas das lacunas que permanecem. O mais notável é a falta de pesquisa clínica a longo prazo, bem como a falta de pesquisa em doentes de alto risco, pelo que se torna difícil posicionar a técnica de SCEC em termos de relevância clínica em doentes de alto risco cirúrgico⁵⁷.

Conclusão

A cirurgia de revascularização miocárdica com CEC, das duas técnicas cirúrgicas estudadas, é a mais antiga e a mais utilizada na prática clínica atual, e os avanços tecnológicos e cirúrgicos têm permitido que esse procedimento se apresente com baixíssima mortalidade e morbidade, havendo excelentes resultados. Por outro lado, a cirurgia de revascularização sem CEC, técnica mais recente, apresenta benefícios comparativos, na medida em que mantém excelentes resultados, mas com taxas de mortalidade, morbidade e complicações potencialmente menores, bem como com menores custos. Esses aspectos foram bem ilustrados na presente metanálise dos estudos randomizados disponíveis, demonstrando que a SCEC está associada à menor taxa de mortalidade e ao menor risco de ocorrência de AVC. Contudo, essa aparente superioridade clínica da SCEC em comparação à CEC na cirurgia de revascularização miocárdica ainda carece de demonstração em contextos clínicos particulares. Ambas as técnicas estão em evolução e apresentam vantagens e desvantagens específicas em determinados subgrupos de doentes⁶⁵, em que os riscos e os benefícios de ambas as abordagens precisam de ser considerados, de forma que a escolha da estratégia para o doente permita maximizar o benefício a longo prazo e minimizar os riscos a curto prazo^55,58.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica

Este artigo é parte de Licenciatura de Ana Sofia Gomes Godinho pela Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias.

Artigo recebido em 25/05/11; revisado recebido em 22/08/11; aceito em 05/09/11.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Fev 2012
• Data do Fascículo
  Jan 2012

Histórico

• Recebido
  25 Maio 2011
• Aceito
  05 Set 2011
• Revisado
  22 Ago 2011